Angiotensin-konvertierende Enzymhemmer

Synonyme: ACE-Hemmer, ACEIs, ACEs

Hintergrund¹

Angiotensin-konvertierende Enzymhemmer (ACE-Hemmer) hemmen die Umwandlung von Angiotensin I zu Angiotensin II, indem sie das Angiotensin-konvertierende Enzym (ACE) hemmen. Sie haben viele Anwendungsgebiete und werden im Allgemeinen gut vertragen.

Angiotensin II hat verschiedene Funktionen, darunter:

• Förderung der Vasokonstriktion - durch Stimulation des sympathischen Nervensystems und die Freisetzung von Aldosteron und Vasopressin.

• Renale Veränderungen - einige davon durch die Wirkung von Aldosteron (mit Salz- und Wasserretention) und andere, die direkt verursacht werden können - z.B. renale Vasokonstriktion.

• Kardiale und vaskuläre Umgestaltung - durch die Wirkung von Wachstumsfaktoren und erhöhten Nachlast.

Dies führt zu Bluthochdruck und den Komplikationen von Bluthochdruck, wie z.B. linksventrikuläre Hypertrophie. ACE-Hemmer induzieren eine Vasodilatation, die das Herzzeitvolumen verbessert (durch Reduzierung der Nachlast) und die renale Ausscheidung von Salz und Wasser fördert. Die meisten ACE-Hemmer sind Prodrugs, die in der Leber zu aktiven Metaboliten metabolisiert werden. Alle werden über die Niere ausgeschieden und erfordern eine sorgfältige Dosierung bei Nierenfunktionsstörungen.

Indikationen¹

Hypertonie

An ACE inhibitor may be the most appropriate initial drug for Bluthochdruck in younger white patients.

Patienten schwarzer afrikanischer oder afro-karibischer Herkunft, Personen über 55 Jahre und solche mit primärem Hyperaldosteronismus sprechen weniger gut an.

ACE-Hemmer sind besonders angezeigt bei Bluthochdruck bei Patienten mit Typ-1-Diabetes mit Nephropathie.

They may be used second-line for other patients if blood pressure (BP) is not adequately controlled on thiazide or a calcium-channel blocker (or if these drugs are not tolerated or are contra-indicated). See separate article Behandlung von Bluthochdruck.

Sie können den Blutdruck bei einigen Patienten sehr schnell senken, insbesondere bei denen, die eine Diuretikatherapie erhalten.

Herzinsuffizienz

ACE inhibitors are used in all grades of Herzversagen, normalerweise in Kombination mit einem Betablocker.

Kaliumpräparate und kaliumsparende Diuretika sollten vor der Einführung eines ACE-Hemmers abgesetzt werden, da das Risiko einer Hyperkaliämie besteht. Eine niedrige Dosis Spironolacton kann jedoch bei schwerer Herzinsuffizienz von Vorteil sein und kann zusammen mit einem ACE-Hemmer verwendet werden, vorausgesetzt, das Serumkalium wird sorgfältig überwacht.

Eine ausgeprägte Hypotonie bei der ersten Dosis kann auftreten, wenn ACE-Hemmer bei Patienten mit Herzinsuffizienz eingeführt werden, die bereits eine hohe Dosis eines Schleifendiuretikums (z. B. Furosemid 80 mg täglich oder mehr) einnehmen. Ein vorübergehender Entzug des Schleifendiuretikums verringert das Risiko, kann jedoch zu schwerem Rebound-Lungenödem führen. Daher muss bei Patienten mit hohen Dosen von Schleifendiuretika der ACE-Hemmer möglicherweise unter fachärztlicher Aufsicht eingeleitet werden.

Ein ACE-Hemmer kann in der Gemeinschaft bei Patienten eingeleitet werden, die eine niedrige Dosis eines Diuretikums erhalten oder die ansonsten nicht dem Risiko einer schweren Hypotonie ausgesetzt sind; dennoch ist Vorsicht geboten und es wird zunächst eine sehr niedrige Dosis des ACE-Hemmers verabreicht.

Siehe separaten Artikel Herzinsuffizienzmanagement.

Nach einem Myokardinfarkt (MI)

ACE inhibitors are used in the early and long-term management of patients who have had a Herzinfarkt. ACE-Hemmer können auch eine Rolle bei der Prävention anderer kardiovaskulärer Ereignisse spielen. ACE-Hemmer reduzieren ischämische Ereignisse, Mortalität und Krankenhausaufenthalte (Herzinsuffizienz oder weiterer Herzinfarkt) in dieser Patientengruppe.

Diabetische Nephropathie

Neben der Senkung des Blutdrucks reduzieren ACE-Hemmer die Albuminausscheidungsrate bei normotensiven Patienten mit Diabetes (Typ 1 und 2). Es gibt eine verringerte Sterblichkeit (alle Ursachen).²

Siehe auch den separaten Artikel über Diabetische Nephropathie.

Kontraindikationen¹

• Angioödem.

• Geschichte von Angioödem im Zusammenhang mit vorheriger ACE-Hemmer-Therapie.

• Hämodynamisch signifikante Nierenarterienstenose (kann fortschreitendes Nierenversagen verursachen).

• ACE-Hemmer sollten in der Schwangerschaft vermieden werden, es sei denn, sie sind unbedingt erforderlich. Sie können die Blutdruckkontrolle und Nierenfunktion des Fötus und Neugeborenen negativ beeinflussen. Auch Schädeldefekte und Oligohydramnion wurden berichtet.

• Stillen: Informationen zur Anwendung von ACE-Hemmern während des Stillens sind begrenzt.

• Die Kombination eines ACE-Hemmers mit Aliskiren ist bei Patienten mit Diabetes mellitus kontraindiziert.

• Die Kombination eines ACE-Hemmers mit Aliskiren (einem Renin-Inhibitor, der Angiotensinogen in Angiotensin I umwandelt) ist bei Patienten mit einer eGFR von weniger als 60 mL/Minute/1,73 m kontraindiziert².

Vorsichtsmaßnahmen¹

• Nierenfunktionsstörung: Hyperkaliämie und andere Nebenwirkungen von ACE-Hemmern treten häufiger bei Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion auf.

• Aortenstenose.

• Hyperkaliämie.

• Beware a very rapid fall of BP in volume-depleted patients, in patients with Hyponatriämie, bei salzarmen Diäten, bei Dialyse oder bei Herzinsuffizienz.

Wichtige Wechselwirkungen¹

Vermeiden Sie nach Möglichkeit Folgendes oder überwachen Sie es häufig:

• Die gleichzeitige Behandlung mit NSAIDs erhöht das Risiko von Nierenschäden.

• Kaliumsparende Diuretika (oder kaliumhaltige Salzersatzstoffe) erhöhen das Risiko einer Hyperkaliämie.

• Heparin, Ciclosporin und Epoetin erhöhen ebenfalls das Risiko einer Hyperkaliämie.

• Lithium - erhöhte Serumspiegel von Lithium.

ACE-Hemmer können bei volumenverarmten Patienten einen sehr schnellen Blutdruckabfall verursachen. Daher sollte die Behandlung mit sehr niedrigen Dosen begonnen werden. Wenn die Dosis des Diuretikums mehr als 80 mg Furosemid oder Äquivalent beträgt, sollte der ACE-Hemmer unter enger Überwachung begonnen werden und bei einigen Patienten muss möglicherweise die Diuretika-Dosis reduziert oder das Diuretikum mindestens 24 Stunden vorher abgesetzt werden (dies ist möglicherweise nicht möglich aufgrund des Risikos eines Lungenödems). Wenn die hochdosierte Diuretikatherapie nicht gestoppt werden kann, wird eine enge Beobachtung nach der Verabreichung der ersten Dosis des ACE-Hemmers empfohlen, für mindestens 2 Stunden oder bis der Blutdruck stabilisiert ist (siehe jedoch Indikationen für den Beginn unter fachärztlicher Aufsicht unten).

Kombinationstherapie mit zwei Medikamenten, die das Renin-Angiotensin-System beeinflussen (ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten und Aliskiren), wird aufgrund eines erhöhten Risikos für Hyperkaliämie, Hypotonie und Nierenfunktionsstörungen im Vergleich zur Verwendung eines einzelnen Medikaments nicht empfohlen. Patienten mit diabetischer Nephropathie sind besonders anfällig für die Entwicklung von Hyperkaliämie und sollten keinen ACE-Hemmer zusammen mit einem Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten erhalten.

Häufige Probleme

(Für eine vollständige Liste der Nebenwirkungen siehe einzelne Medikamente).

• Beeinträchtigte Nierenfunktion - insbesondere bei Patienten mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion oder Nierenarterienstenose - regelmäßige Überwachung sicherstellen (siehe 'Überwachung', unten).

• Hyperkaliämie (Kaliumpräparate und kaliumsparende Diuretika absetzen oder reduzieren, bevor ACE-Hemmer begonnen werden).

• Erstdosis-Hypotonie - minimieren Sie dies, indem Sie Schleifendiuretika 24 Stunden vor Beginn absetzen oder reduzieren und eine kleine Probierdose verabreichen und/oder die Tablette sofort vor dem Schlafengehen einnehmen. Erwägen Sie die Einleitung unter spezieller Aufsicht.

• Anhaltender trockener Husten (bei bis zu 10%) - erwägen Sie den Wechsel zu Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten.

Einleitung¹

Überprüfen Sie immer U&E und Kreatinin, bevor Sie beginnen. Beurteilen Sie den Patienten auf mögliche Probleme und überlegen Sie, ob ACE-Hemmer besser im Krankenhaus begonnen werden sollten - z. B. bei Patienten mit hohem Risiko für Erst-Dosis-Hypotonie, Hyperkaliämie oder Nierenversagen:

Beginnen Sie mit der niedrigsten Dosis vor dem Schlafengehen und steigern Sie langsam. Überprüfen Sie immer die geeigneten Dosierungen, indem Sie beispielsweise auf das BNF verweisen.

ACE-Hemmer sollten unter fachärztlicher Aufsicht und mit sorgfältiger klinischer Überwachung bei folgenden Personen eingeleitet werden:

• Mehrfache oder hochdosierte Diuretikatherapie (z. B. mehr als 80 mg Furosemid täglich oder Äquivalent).

• Gleichzeitige Einnahme von Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten oder Aliskiren.

• Hypovolämie.

• Hyponatriämie (Plasma-Natriumkonzentration unter 130 mmol/L).

• Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg).

• Instabile oder schwere Herzinsuffizienz.

• Hämodynamisch signifikante Behinderung des linksventrikulären Zu- oder Abflusses (z.B. Stenose der Aorten- oder Mitralklappe), die eine hochdosierte Vasodilatator-Therapie erhält.

• Bekannte renovaskuläre Erkrankung.

Überwachung

Überwachen Sie die Nierenfunktion, den Kaliumspiegel und den Blutdruck vor Beginn und regelmäßig während der Behandlung.

Die Nierenfunktion und Elektrolyte sollten überprüft werden, bevor ACE-Hemmer begonnen (oder die Dosis erhöht) werden, und während der Behandlung überwacht werden (häufiger, wenn die unten genannten Merkmale vorhanden sind).

Hyperkaliämie und andere Nebenwirkungen von ACE-Hemmern treten häufiger bei Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion auf, und die Dosis muss möglicherweise reduziert werden. Ein Spezialist sollte hinzugezogen werden, wenn die Nierenfunktion infolge der Behandlung mit einem ACE-Hemmer erheblich eingeschränkt ist.

Common reasons to stop ACE inhibitors

• Verschlechterung der Nierenfunktion.

• Anhaltender trockener Husten: Wechsel zu Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten.

• Hypotonie.

• Hyperkaliämie.