Pulsuntersuchung

Es ist sehr einfach, die Kunst der klinischen Untersuchung zu übersehen, wenn neue Technologien so leicht eingesetzt werden können, um Diagnosen zu stellen. Eine systematische kardiovaskuläre Untersuchung kann schnell eine Diagnose liefern, ohne dass invasive oder teure Tests erforderlich sind. Eine solche routinemäßige Untersuchung kann eine unerwartete und rechtzeitige Diagnose aufdecken.

Historisch wurde von Ärzten erwartet, dass sie viele Diagnosen allein durch die Untersuchung des Radialpulses stellen. Auch heute noch kann eine gründliche Untersuchung des Pulses viele Informationen liefern und helfen, eine genaue Diagnose zu stellen.

Es ist wichtig, eine zuverlässige Routine zur Untersuchung des Pulses zu entwickeln und die Technik im Laufe der Karriere zu verfeinern und zu verbessern.

Anamnese

Wie bei jeder klinischen Untersuchung gibt es Aspekte der Anamnese, die besonders relevant für Abnormalitäten im Puls sind. Es gibt viele Symptome, die relevant sein können; einige Beispiele sind jedoch:

• Kardiovaskuläre Symptome einschließlich:

  • Brustschmerzen (at rest or on exertion).

  • Herzklopfen.

  • Synkope.

  • Claudicatio.

  • Müdigkeit oder Trägheit.

  • Atemnot bei Anstrengung.

• Alter (beeinflusst die Wahrscheinlichkeit von Arteriosklerose).

• Frühere Krankengeschichte (insbesondere von Schilddrüsen-, Herz-Kreislauf- und zerebrovaskulären Erkrankungen).

• Lebensstil und Beruf (die fitten und trainierten Athleten haben sehr niedrige Pulsraten).

• Medication (many drugs can affect the pulse, including beta-blockers and Digoxin).

Allgemeine Untersuchung

Beobachten Sie den Patienten während der Anamnese. Achten Sie auf:

• Besorgnis oder Angst.

• Atemnot.

• Zyanose.

• Blässe oder Anämie.

• Merkmale spezifischer Krankheiten, insbesondere solcher, die mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden sind:

  • Schilddrüsenerkrankung.

  • Erkennbare Syndrome.

• Pulsationen im Nacken:

  • Arterielle und venöse Pulsationen (juguläre Venenpuls) können im Hals sichtbar sein.

• Kopfbewegung:

  • Das de Musset-Zeichen (der Kopf nickt im Takt des Herzschlags - selten bei schwerer Aorteninsuffizienz zu sehen).

• Nehmen Sie die Hand des Patienten und beurteilen Sie:

  • Wärme (Fieber, Thyreotoxikose).

  • Schwitzen.

  • Tremor.

  • Nägel:

    • Es kann periphere Zyanose auftreten.

    • Keulenförmige Nägel (may indicate other disease, although clubbing can be congenital and benign).¹

    • Splitterblutungen (infektiöse Endokarditis).²

    • Koilonychie (kann auf Eisenmangel hinweisen).

    • Das Quincke-Zeichen ist die Pulsation des kapillaren Nagelbetts (bei dem sehr weiten Pulsdruck der Aorteninsuffizienz).

Arterial pulses can be examined at various sites around the body. Systematic examination normally involves palpating in turn radial, brachial, carotid, femoral and other distal pulses.

• Palpation of the abdominal aorta would also form part of this systematic examination (to identify abdominal aortic aneurysms for example).

• Andere Stellen können in besonderen Fällen auf Pulse untersucht werden - zum Beispiel die Schläfenarterie (bei Druckempfindlichkeit bei Arteriitis temporalis) und die Ulnararterie (wenn die Radialarterie nicht tastbar ist oder vor einem arteriellen Zugang an der Radialstelle).

Welcher Puls sollte untersucht werden?

Dies hängt von den Umständen ab und davon, ob es spezifische klinische Gründe gibt, einen bestimmten Puls zu untersuchen oder systematisch alle arteriellen Pulse zu untersuchen.

• Bei klinischen Untersuchungen ist es wichtig, dass der Student den Anweisungen folgt und Hinweise aus den vom Prüfer gestellten Fragen und der Art der Untersuchung entnimmt (zum Beispiel zwischen der Aufforderung, einen Puls zu untersuchen, und der Durchführung einer kardiovaskulären Untersuchung unterscheidet). Solche Untersuchungstechniken können entsprechend den Anforderungen der jeweiligen Prüfung geübt werden, um den Erfolg zu gewährleisten.

• Klinisch ist es traditionell, zuerst den Radialpuls zu untersuchen. Es gibt jedoch viel zu empfehlen, dies routinemäßig mit der Untersuchung der größeren Brachial- und Karotisarterien fortzusetzen, um die Beschaffenheit der Wand und insbesondere den Charakter des Pulses zu fühlen.

• Es gibt natürlich spezifische Gründe, alle Pulse an verschiedenen Stellen im Rahmen einer vollständigen und systematischen kardiovaskulären Untersuchung zu überprüfen. Wie immer wird es in der klinischen Praxis eine gewisse Selektivität geben, um Zeit in der Konsultation zu sparen.

Systematische Untersuchung der Pulse

Bewertung des Pulses

Die Pulse sind an verschiedenen Stellen zu spüren (wie in der obigen Tabelle angegeben). Im Allgemeinen:

• Palpieren Sie die Arterienwand mit den Spitzen von Zeige- und Mittelfinger. Die Spitzen sind sehr empfindlich. Einige empfehlen, die Palpation mit dem Daumen zu vermeiden (um nicht den eigenen Radialpuls im Daumen des Untersuchers fehlzuinterpretieren). Andere argumentieren jedoch, dass die kinästhetische Empfindlichkeit im Daumen besser ist, um den Pulscharakter zu erkennen, insbesondere in der Halsschlagader und der Oberarmarterie.

• Drücken Sie nicht zu fest, aus Angst, den Puls zu unterdrücken.

• Stellen Sie fest, ob die Wand weich und biegsam oder hart und sklerotisch ist.

• Identifizieren Sie die Qualitäten oder Merkmale des Pulses, indem Sie fragen:

  • What is the Pulsfrequenz?

  • What is the Pulsrhythmus?

  • What is the Charakter des Pulses?

Was ist die Pulsfrequenz?

• A normal pulse rate after a period of rest is between 60 and 80 beats per minute (bpm). It is faster in children. However, if tachycardia is defined as a pulse rate in excess of 100 bpm and Bradykardie is less than 60 bpm then between 60 and 100 bpm must be seen as normal.

• Ein unregelmäßiger oder langsamer Puls sollte über einen längeren Zeitraum gemessen werden. Als Richtlinie gilt, dass es unklug ist, eine regelmäßige Frequenz für weniger als 20 Sekunden zu messen (30 Sekunden sind vorzuziehen) und ein unregelmäßiger Puls sollte nicht für weniger als 30 Sekunden gemessen werden, vorzugsweise eine volle Minute.

• Bradykardie kann bei einem trainierten Sportler physiologisch sein, selbst wenn das Training viele Jahre zurückliegt.

• Paroxysmale Tachykardie kann von wenigen Minuten bis zu mehreren Stunden dauern. Sie könnte zu flüchtig sein, um während eines Anfalls eine EKG-Aufzeichnung zu ermöglichen, sodass nur eine klinische Untersuchung verfügbar ist.

• Paroxysmal Vorhofflimmern (AF) or, more rarely, atrial flutter, produces a ventricular rate that is dependent upon the refractory time of the A-V node.

• Re-entry tachycardia such as Wolff-Parkinson-White-Syndrom can produce a very fast rate in the region of 200 bpm.

• As a general rule, supraventrikuläre Tachykardie (SVT) produces a rate above 160 bpm and ventrikuläre Tachykardie (VT) below 160 bpm.

• Selbst bei jungen Menschen können sehr schnelle Herzfrequenzen von 200 Schlägen pro Minute oder mehr Herzversagen auslösen.

Was ist die Herzfrequenzvariabilität (HRV)?³

This is routinely measured in fetal monitoring as a marker of fetal health or distress, but there may be utility for the wider population. HRV is controlled by the sympathetic nervous system (SNS) and the parasympathetic nervous system (PNS). The SNS prepares the body for challenges by increasing the heart rate and blood pressure. The PNS supports the body’s recovery and relaxation after coping with those challenges, so the HRV value reflects the balance between the two.

Ein gut funktionierendes autonomes Nervensystem wird eine hohe HRV aufweisen (was eine gute Anpassung zeigt), während eine niedrige HRV auf eine abnormale, unzureichende Funktion des ANS hinweisen kann. Daher bietet die Messung der HRV eine indirekte Reflexion der Fähigkeit des ANS, sich an Herausforderungen anzupassen, die den Gesundheitszustand einer Person beeinflussen können. Mehrere Studien haben nahegelegt, dass HRV mit Stress, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Entzündungen in Verbindung steht.⁴⁵ Many factors such as age, sex, fitness, smoking, stress, or medication can also affect HRV.³

Was ist der Pulsrhythmus?

• Sinusarrhythmie tritt auf, wenn es zu einer Variabilität der Herzfrequenz mit der Atmung kommt. Sie beschleunigt sich beim Einatmen ein wenig und verlangsamt sich beim Ausatmen ein wenig. Dies kann bei Kindern und Jugendlichen recht ausgeprägt sein, ist jedoch über 30 Jahren selten. Bei körperlich fitten Personen kann sie etwas länger anhalten.

• Pulsus paradoxus:⁶

  • Der Puls verlangsamt sich bei der Inspiration bei Pulsus paradoxus und kann bei Perikarderguss, konstriktiver Perikarditis und schwerem Pneumothorax auftreten, insbesondere Spannungspneumothorax, schwerem Asthma und schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD).⁷

  • Unter normalen Umständen fällt der systolische Blutdruck beim Einatmen oft leicht, um weniger als 10 mm Hg; bei einem Pulsus paradoxus fällt er jedoch stärker.⁸ This fall can be used to assess the severity of cardiac tamponade.

• Unregelmäßigkeiten sind schwerer zu erkennen, wenn die Geschwindigkeit hoch ist.

• Beachten Sie, ob es regelmäßig unregelmäßig oder unregelmäßig unregelmäßig ist:

  • Variable heart block or premature ventricular excitation will cause either ein zusätzlicher Schlag oder ein ausgelassener. Eine vorzeitige ventrikuläre Kontraktion kann einen ausgelassenen Schlag verursachen, da der Ventrikel nicht genügend Zeit hatte, sich ausreichend zu füllen, und daher das Schlagvolumen niedrig ist. Der Schlag nach einem ausgelassenen Schlag, sei es aufgrund vorzeitiger Erregung oder Versagen des Ventrikels zu schlagen, kann stärker sein als die anderen, da der Ventrikel sich in der längeren Diastole mehr gefüllt hat. Diese Unregelmäßigkeit wird einem regelmäßigen Muster folgen.

  • A much more zufällige Unregelmäßigkeit is a feature of AF. If the rate is fast in AF, it may be difficult to note if the irregularity is random or even if there is irregularity at all. It may be helpful to measure the rate at both the cardiac apex and the wrist and in AF there is usually a deficit at the radial pulse. This is usually done with two people timing simultaneously but it can be done alone, not timing but merely noting if the rates differ. The rate in AF and the rarer atrial flutter depends upon the degree of A-V block but it can be very fast.

  • Es wurde vorgeschlagen, dass eine Möglichkeit, zwischen den Ursachen der Unregelmäßigkeit zu unterscheiden, darin besteht, den Patienten zu körperlicher Betätigung zu veranlassen, um die Pulsfrequenz zu erhöhen. Bei vorzeitiger ventrikulärer Erregung wird sie sich verringern oder verschwinden. Bei Vorhofflimmern wird die Unregelmäßigkeit zunehmen oder zumindest nicht abnehmen.

  • Kliniker verwenden normalerweise das EKG als zuverlässigeres Mittel zur Unterscheidung.

Was ist der Charakter des Pulses?

Beachten Sie schließlich den Charakter des Pulses. Dies umfasst eine Beurteilung des Pulsvolumens (die Bewegung, die durch den Puls auf den Finger übertragen wird) und das, was als 'Form der Pulswelle' beschrieben wurde. Der Pulscharakter muss im Zusammenhang mit der Pulsfrequenz interpretiert werden.

• Das Herzzeitvolumen ist das Produkt aus Schlagvolumen und Herzfrequenz. Daher kann ein langsamer Puls mit einem hohen Schlagvolumen verbunden sein, und da zwischen den einzelnen Auswurfphasen viel Zeit liegt, wird der Pulsdruck (der Unterschied zwischen systolischem und diastolischem Druck) hoch sein.

• Bei einem Schock wird der Puls schnell, aber schwach sein. Dies könnte auf Hypovolämie oder kardiogene Ursachen zurückzuführen sein. Bei einer Herzinsuffizienz ist eine der ersten Merkmale Tachykardie.

• A hyperdynamic circulation occurs in emotion, heat, exercise, anxiety, pregnancy, fever, anaemia and thyrotoxicosis. The pulse rate is raised but der Puls ist voll und pochend. Das Herzzeitvolumen ist hoch und der periphere Widerstand ist niedrig.

• Disease of the aortic valve will affect the nature of the pulse wave (therefore examination should include Herzauskultation):

  • Verwirrung Aortenstenose, the wave is slow to rise and the pattern of the arterial pressure is rather flat - der langsam steigende Puls.

  • Verwirrung Aorteninsuffizienz, das Schlagvolumen ist hoch, weil eine erhebliche Menge Blut in den Ventrikel zurückfließt und erneut gepumpt werden muss. Darüber hinaus lässt die inkompetente Klappe den arteriellen Druck in der Diastole deutlich abfallen. Daher kollabiert ein pochender, dynamischer Puls und führt zu einem sehr weiten Pulsdruck. Dies wird als kollabierender oder Wasserhammerpuls bezeichnet.⁹ The water hammer is a piece of Victorian engineering that is rarely seen these days. The collapse of the pulse pressure can be felt with even greater effect if the patient's hand is raised over his or her head so that the radial artery is palpated at a level rather above the heart. Severe aortic regurgitation, classical of syphilitic aortitis, can cause the head to jerk with each pulse (de Musset's sign).¹⁰

  • Bei milder Aortenstenose mit Reflux kann der festgestellte Puls zwei Spitzen aufweisen und langsam ansteigen. Dies ist der sogenannte Bisferiens-Puls.¹¹

Studien haben Marker der arteriellen Steifheit (zum Beispiel Pulswellengeschwindigkeit und Pulsdruck) mit dem Risiko für die Entwicklung von tödlichen und nicht-tödlichen kardiovaskulären Ereignissen in Verbindung gebracht.^{12 13}

Diese systematische Untersuchung des Pulses liefert eine Fülle von Informationen. Die systematische Untersuchung des Pulses bleibt ein wesentlicher Bestandteil der klinischen Praxis.

Examination of the rest of the cardiovascular system should give a very clear idea of the diagnosis or at least put the examiner in a position to make a rational request for further investigations. See also the separate Kardiovaskuläre Anamnese und Untersuchung article.