Untersuchung des Pulses

Es ist sehr leicht, die Kunst der klinischen Untersuchung zu übersehen, wenn neue Technologien so einfach zur Diagnosestellung eingesetzt werden können. Eine systematische kardiovaskuläre Untersuchung kann schnell eine Diagnose liefern, ohne dass invasive oder teure Tests erforderlich sind. Eine solche Routineuntersuchung kann zu einer unerwarteten und rechtzeitigen Diagnose führen.

Früher wurde von Ärzten erwartet, dass sie viele Diagnosen allein durch die Untersuchung des Radialpulses stellen konnten. Auch heute noch kann eine gründliche Untersuchung des Pulses viele Informationen liefern und zu einer genauen Diagnose beitragen.

Es ist wichtig, eine zuverlässige Routine für die Untersuchung des Pulses zu entwickeln und die Technik im Laufe der Karriere zu verfeinern und zu verbessern.

Geschichte

Wie bei jeder klinischen Untersuchung gibt es auch bei der Anamnese Aspekte, die für Anomalien des Pulses besonders relevant sind. Es gibt viele Symptome, die von Bedeutung sein können, aber einige Beispiele sind:

• Kardiovaskuläre Symptome einschließlich:

  • Schmerzen in der Brust (in Ruhe oder bei Anstrengung).

  • Herzklopfen.

  • Synkope.

  • Claudicatio.

  • Müdigkeit oder Lethargie.

  • Kurzatmigkeit bei Anstrengung.

• Alter (beeinflusst die Wahrscheinlichkeit einer Atherosklerose).

• Medizinische Vorgeschichte (insbesondere Schilddrüsen-, Herz-Kreislauf- und zerebrovaskuläre Erkrankungen).

• Lebensstil und Beruf (fitte und trainierte Sportler haben sehr niedrige Pulsraten).

• Medikamente (viele Medikamente können den Puls beeinflussen, darunter Betablocker und Digoxin).

Prüfung

Allgemeine Inspektion

Beobachten Sie den Patienten während der Anamneseerhebung. Achten Sie auf:

• Befürchtungen oder Ängste.

• Kurzatmigkeit.

• Zyanose.

• Blässe oder Anämie.

• Merkmale bestimmter Krankheiten, insbesondere derjenigen, die mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen einhergehen:

  • Schilddrüsenerkrankungen.

  • Erkennbare Syndrome.

• Pulsationen im Nacken:

  • Am Hals können arterielle und venöse Pulsationen (Jugularvenenpuls) sichtbar sein.

• Kopfbewegung:

  • Das de-Musset-Zeichen (der Kopf nickt im Takt des Herzschlags - selten bei schwerer Aortenregurgitation).

• Nehmen Sie die Hand des Patienten und beurteilen Sie ihn:

  • Wärme (Fieber, Thyreotoxikose).

  • Schwitzen.

  • Zittern.

  • Nägel:

    • Es kann eine periphere Zyanose auftreten.

    • Klumpenbildung der Nägel (kann auf eine andere Krankheit hinweisen, obwohl Klumpenbildung angeboren und gutartig sein kann).¹

    • Splitterblutungen(infektiöse Endokarditis).²

    • Koilonychie (könnte auf Eisenmangel hinweisen).

    • Das Quincke-Zeichen ist eine Pulsation des Kapillarnagelbetts (mit dem sehr hohen Pulsdruck der Aortenregurgitation).

Untersuchung des Pulses

Die arteriellen Pulse können an verschiedenen Stellen des Körpers untersucht werden. Bei der systematischen Untersuchung werden normalerweise der Reihe nach Radial-, Brachial-, Karotis-, Femoral- und andere distale Pulse getastet.

• Die Abtastung der Bauchaorta ist ebenfalls Teil dieser systematischen Untersuchung (z. B. zur Feststellung von Bauchaortenaneurysmen).

• Unter besonderen Umständen können auch andere Stellen auf Pulse untersucht werden, z. B. die Arteria temporalis (bei Druckempfindlichkeit bei Arteriitis temporalis) und die Arteria ulnaris (wenn die Arteria radialis nicht ertastet werden kann oder vor einem arteriellen Zugang an der Arteria radialis).

Welcher Puls sollte untersucht werden?

Dies hängt von den Umständen ab und davon, ob es spezifische klinische Gründe für die Untersuchung eines bestimmten Pulses oder für die systematische Untersuchung aller arteriellen Pulse gibt.

• Bei klinischen Prüfungen ist es wichtig, dass der Studierende die Anweisungen befolgt und Anhaltspunkte aus den Fragen des Prüfers und der Art der Untersuchung entnimmt (z. B. die Unterscheidung zwischen der Aufforderung, den Puls zu untersuchen, und der Durchführung einer kardiovaskulären Untersuchung). Eine solche Untersuchungstechnik kann entsprechend den Anforderungen der jeweiligen Untersuchung geübt werden, um den Erfolg zu gewährleisten.

• Klinisch ist es üblich, zuerst den Radialispuls zu untersuchen. Es spricht jedoch viel dafür, im Anschluss daran routinemäßig die größeren Arterien brachialis und carotis zu untersuchen, um die Beschaffenheit der Wand und insbesondere den Charakter des Pulses zu fühlen.

• Natürlich gibt es spezifische Gründe, alle Pulse an verschiedenen Stellen im Rahmen einer vollständigen und systematischen kardiovaskulären Untersuchung zu untersuchen. Wie immer in der klinischen Praxis wird es eine gewisse Selektivität geben, um Zeit in der Konsultation zu sparen.

Systematische Untersuchung der Pulse

Bewertung des Pulses

Die Impulse werden an den verschiedenen Stellen (wie in der obigen Tabelle angegeben) wahrgenommen. Im Allgemeinen:

• Tasten Sie die Arterienwand mit den Spitzen von Zeige- und Mittelfinger ab. Die Spitzen sind sehr empfindlich. Einige empfehlen, die Palpation mit dem Daumen zu vermeiden (Fehlinterpretation des eigenen Radialpulses, der im Daumen des Untersuchers pulsiert). Andere behaupten jedoch, dass die kinästhetische Sensibilität des Daumens besser ist, um den Pulscharakter zu erkennen (insbesondere bei der Arteria carotis und der Arteria brachialis).

• Drücken Sie nicht zu fest, um den Puls nicht zu verletzen.

• Stellen Sie fest, ob sich die Wand weich und biegsam oder hart und sklerotisch anfühlt.

• Ermitteln Sie die Eigenschaften oder Merkmale des Pulses, indem Sie fragen:

  • Wie hoch ist der Pulsschlag?

  • Was ist der Pulsrhythmus?

  • Was ist der Charakter des Pulses?

Wie hoch ist der Pulsschlag?

• Ein normaler Puls nach einer Ruhephase liegt zwischen 60 und 80 Schlägen pro Minute (bpm). Bei Kindern ist er schneller. Wenn jedoch eine Tachykardie als eine Pulsfrequenz von mehr als 100 Schlägen pro Minute und eine Bradykardie als weniger als 60 Schläge pro Minute definiert wird, muss ein Wert zwischen 60 und 100 Schlägen pro Minute als normal angesehen werden.

• Ein unregelmäßiger Puls oder ein langsamer Puls sollte über einen längeren Zeitraum gemessen werden. Als Richtwert gilt, dass ein regelmäßiger Puls nicht kürzer als 20 Sekunden (besser 30 Sekunden) und ein unregelmäßiger Puls nicht kürzer als 30 Sekunden, sondern besser eine ganze Minute lang gemessen werden sollte.

• Bradykardie kann bei einem trainierten Athleten physiologisch sein, auch wenn das Training viele Jahre zurückliegt.

• Paroxysmale Tachykardien können einige Minuten bis mehrere Stunden andauern. Sie kann zu flüchtig sein, um eine EKG-Aufzeichnung während eines Anfalls zu ermöglichen, so dass nur eine klinische Untersuchung möglich ist.

• Paroxysmales Vorhofflimmern (AF) oder, seltener, Vorhofflattern erzeugt eine ventrikuläre Frequenz, die von der Refraktärzeit des A-V-Knotens abhängt.

• Eine Re-Entry-Tachykardie wie das Wolff-Parkinson-White-Syndrom kann eine sehr schnelle Frequenz im Bereich von 200 bpm erzeugen.

• Als allgemeine Regel gilt, dass eine supraventrikuläre Tachykardie (SVT) eine Frequenz von über 160 bpm und eine ventrikuläre Tachykardie (VT) von unter 160 bpm aufweist.

• Selbst bei jungen Menschen kann eine sehr schnelle Herzfrequenz von 200 Schlägen pro Minute oder mehr eine Herzinsuffizienz auslösen.

Was ist die Herzfrequenzvariabilität (HRV)?³

Sie wird routinemäßig bei der Überwachung des Fötus als Indikator für die Gesundheit oder den Stress des Fötus gemessen, kann aber auch für die breite Bevölkerung von Nutzen sein. Die HRV wird durch das sympathische Nervensystem (SNS) und das parasympathische Nervensystem (PNS) gesteuert. Das SNS bereitet den Körper auf Herausforderungen vor, indem es die Herzfrequenz und den Blutdruck erhöht. Das PNS unterstützt die Erholung und Entspannung des Körpers nach der Bewältigung dieser Herausforderungen, so dass der HRV-Wert das Gleichgewicht zwischen diesen beiden Systemen widerspiegelt.

Ein gut funktionierendes autonomes Nervensystem weist eine hohe HRV auf (was auf eine gute Anpassung hindeutet), während eine niedrige HRV auf eine abnorme, unzureichende Funktion des ANS hinweisen kann. Die Messung der HRV gibt daher indirekt Aufschluss über die Fähigkeit des ANS, sich an Herausforderungen anzupassen, die den Gesundheitszustand einer Person beeinträchtigen können. Mehrere Studien haben ergeben, dass die HRV mit Stress, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Entzündungen in Zusammenhang steht.⁴⁵ Viele Faktoren wie Alter, Geschlecht, Fitness, Rauchen, Stress oder Medikamente können die HRV ebenfalls beeinflussen.³

Was ist der Pulsrhythmus?

• Eine Sinusarrhythmie liegt vor, wenn die Atemfrequenz mit der Atmung variiert. Sie beschleunigt sich bei der Einatmung ein wenig und verlangsamt sich bei der Ausatmung ein wenig. Dies kann bei Kindern und Jugendlichen sehr ausgeprägt sein, ist aber über 30 Jahren selten. Bei körperlich fitten Personen kann sie etwas länger andauern.

• Pulsus paradoxus:⁶

  • Der Puls verlangsamt sich bei der Inspiration (Pulsus paradoxus) und kann bei Perikarderguss, konstriktiver Perikarditis und schwerem Pneumothorax, insbesondere Spannungspneumothorax, schwerem Asthma und schwerer chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) auftreten.⁷

  • Unter normalen Umständen sinkt der systolische Blutdruck bei der Einatmung oft nur geringfügig um weniger als 10 mm Hg; beim Pulsus paradoxus fällt er jedoch um mehr als das.⁸ Dieser Abfall kann zur Beurteilung des Schweregrads der Herztamponade herangezogen werden.

• Unregelmäßigkeiten sind schwieriger zu erkennen, wenn die Rate schnell ist.

• Notieren Sie, ob sie regelmäßig unregelmäßig oder unregelmäßig unregelmäßig ist:

  • Ein variabler Herzblock oder eine vorzeitige ventrikuläre Erregung führen entweder zu einem zusätzlichen Schlag oder zu einem verpassten Schlag. Eine vorzeitige Ventrikelkontraktion kann zu einem fehlenden Schlag führen, weil der Ventrikel keine Zeit hatte, sich ausreichend zu füllen, so dass das Schlagvolumen niedrig ist. Der Schlag, der auf einen verpassten Schlag folgt, sei es aufgrund einer vorzeitigen Erregung oder eines fehlenden Schlags des Ventrikels, kann etwas stärker sein als die anderen, da sich der Ventrikel während der längeren Diastole stärker gefüllt hat. Diese Unregelmäßigkeit wird einem regelmäßigen Muster folgen.

  • Eine viel zufälligere Unregelmäßigkeit ist ein Merkmal von Vorhofflimmern. Wenn die Herzfrequenz bei Vorhofflimmern schnell ist, kann es schwierig sein, festzustellen, ob die Unregelmäßigkeit zufällig ist oder ob überhaupt eine Unregelmäßigkeit vorliegt. Es kann hilfreich sein, die Herzfrequenz sowohl an der Herzspitze als auch am Handgelenk zu messen, und bei Vorhofflimmern besteht normalerweise ein Defizit am Radialpuls. Normalerweise wird dies mit zwei Personen durchgeführt, die gleichzeitig messen, aber man kann es auch alleine tun, ohne die Zeit zu messen, sondern lediglich feststellen, ob die Werte voneinander abweichen. Die Frequenz bei Vorhofflimmern und dem selteneren Vorhofflattern hängt vom Grad des A-V-Blocks ab, kann aber sehr schnell sein.

  • Es wurde vorgeschlagen, dass eine Möglichkeit, zwischen den Ursachen der Unregelmäßigkeit zu unterscheiden, darin besteht, den Patienten dazu zu bringen, sich zu bewegen, um die Pulsfrequenz zu erhöhen. Bei vorzeitiger ventrikulärer Erregung wird sich die Unregelmäßigkeit verringern oder verschwinden. Bei Vorhofflimmern wird dies die Unregelmäßigkeit verstärken oder zumindest nicht verringern.

  • Kliniker verwenden normalerweise das EKG als zuverlässigeres Mittel zur Unterscheidung.

Was ist der Charakter des Pulses?

Schließlich ist der Charakter des Pulses zu beachten. Dazu gehört die Beurteilung des Pulsvolumens (die Bewegung, die der Puls auf den Finger überträgt) und das, was als "Form der Pulswelle" beschrieben wurde. Der Pulscharakter muss im Zusammenhang mit der Pulsfrequenz interpretiert werden.

• Das Herzzeitvolumen ist das Produkt aus Schlagvolumen und Herzfrequenz. So kann ein langsamer Puls mit einem hohen Schlagvolumen verbunden sein, und da zwischen den einzelnen Ausstößen viel Zeit vergeht, ist der Pulsdruck (die Differenz zwischen systolischem und diastolischem Druck) hoch.

• Bei einem Schock ist der Puls zwar schnell, aber schwach. Dies kann auf eine Hypovolämie oder eine kardiogene Störung zurückzuführen sein. Bei kongestiver Herzinsuffizienz ist eines der ersten Merkmale die Tachykardie.

• Ein hyperdynamischer Kreislauf tritt bei Emotionen, Hitze, Bewegung, Angst, Schwangerschaft, Fieber, Anämie und Thyreotoxikose auf. Die Pulsfrequenz ist erhöht, aber der Puls ist voll und füllig. Das Herzzeitvolumen ist hoch und der periphere Widerstand ist niedrig.

• Eine Erkrankung der Aortenklappe wirkt sich auf die Art der Pulswelle aus (daher sollte die Untersuchung auch eine Herzauskultation umfassen):

  • Bei einer Aortenstenose steigt die Welle nur langsam an und das Muster des arteriellen Drucks ist eher flach - der langsam ansteigende Puls.

  • Bei einer Aortenregurgitation ist das Schlagvolumen hoch, weil eine erhebliche Menge Blut in die Herzkammer zurücksinkt und erneut gepumpt werden muss. Außerdem lässt die inkompetente Klappe den arteriellen Druck in der Diastole deutlich abfallen. Daher kollabiert ein begrenzter, dynamischer Puls zu einem sehr breiten Pulsdruck. Dies wird als kollabierender Puls oder Wasserschlagpuls bezeichnet.⁹ Der Wasserschlag ist ein Stück viktorianischer Technik, das heute nur noch selten zu sehen ist. Der Zusammenbruch des Pulsdrucks ist noch deutlicher zu spüren, wenn die Hand des Patienten über den Kopf gehoben wird, so dass die Arteria radialis etwas oberhalb des Herzens ertastet wird. Eine schwere Aortenregurgitation, klassisch für eine syphilitische Aortenentzündung, kann ein Zucken des Kopfes bei jedem Puls verursachen (de Musset-Zeichen).¹⁰

  • Bei einer leichten Aortenstenose mit Reflux kann der festgestellte Puls zwei Spitzen aufweisen und langsam ansteigen. Dies ist der so genannte Bisferiens-Puls.¹¹

Studien haben Marker der arteriellen Steifigkeit (z. B. Pulswellengeschwindigkeit und Pulsdruck) mit dem Risiko für die Entwicklung tödlicher und nicht tödlicher kardiovaskulärer Ereignisse in Beziehung gesetzt.^{12 13}

Der nächste Schritt

Diese systematische Untersuchung des Pulses liefert eine Vielzahl von Informationen. Die systematische Untersuchung des Pulses bleibt ein wesentlicher Bestandteil der klinischen Praxis.

Die Untersuchung des übrigen kardiovaskulären Systems sollte eine sehr klare Vorstellung von der Diagnose vermitteln oder den Untersucher zumindest in die Lage versetzen, eine vernünftige Forderung nach weiteren Untersuchungen zu stellen. Siehe auch den separaten Artikel Anamnese und Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems.