Tiefe Venenthrombose

Was ist eine tiefe Venenthrombose?¹

Ein venöser Thrombus tritt am häufigsten in den tiefen Venen der Beine oder des Beckens auf und wird dann als tiefe Venenthrombose (TVT) bezeichnet. Das Gerinnsel kann sich lösen und in die Lunge wandern, um eine Lungenembolie (LE) zu verursachen.

Eine tiefe Venenthrombose (TVT) kann sehr schwer zu diagnostizieren sein, aber eine frühzeitige Erkennung und angemessene Behandlung können viele Leben retten. Ein Thrombus entsteht entweder spontan oder wird durch Bedingungen wie Operationen, Traumata oder längere Bettruhe begünstigt. Er bildet sich normalerweise in den tiefen Venen der unteren Gliedmaßen, kann sich jedoch höher ausbreiten und in die Beckenvenen übergehen. Die enge Beziehung zwischen TVT und Lungenembolie (LE) ist so, dass der Begriff venöse Thromboembolie (VTE) oft verwendet wird, um beide Zustände abzudecken.

• Die jährliche Inzidenz von symptomatischer VTE beträgt 1-2 pro 1.000, von denen etwa zwei Drittel eine TVT sind. ²

• Die Inzidenz von TVT während der Schwangerschaft beträgt etwa 1 von 1.000 Lebendgeburten.

• Bei kritisch kranken Personen wurde eine Inzidenz von bis zu 37,2% berichtet.

• Zu den Haupt-Risikofaktoren für VTE gehören eine frühere DVT-Geschichte, ein Alter über 60 Jahre, Operationen, Fettleibigkeit, längere Reisen, akute Erkrankungen, Krebs, Immobilität, Thrombophilie und Schwangerschaft/Wochenbett.³

• Eine Studie ergab, dass 50-70% der Patienten leicht erkennbare Risikofaktoren hatten.⁴

Risikofaktoren für VTE ^{1 2}

• Frühere VTE-Geschichte. Eine frühere Episode von TVT ist der stärkste Risikofaktor für TVT mit einem fünffachen Anstieg gegenüber dem Basisrisiko.

• Familiäre Vorgeschichte von VTE.

• Krebs und Chemotherapie.

• Alter >60.

• Immobilisation. Dies kann ein dauerhaftes oder vorübergehendes Risiko sein. Beispiele sind nach einem Schlaganfall, Personen in Gipsverbänden nach Frakturen, Langstreckenreisen und postoperative Erholung. Größere Operationen, insbesondere wenn ein Eingriff am Bauch oder an den unteren Gliedmaßen durchgeführt wurde, sind eine häufige vermeidbare Ursache.

• Rauchen.

• Übergewicht oder Fettleibigkeit.

• Männliches Geschlecht.

• Erworben oder familiär Thrombophilie.

• Herzinsuffizienz.

• Krampfadern.

• Trauma an der Vene oder chronische geringgradige Verletzung (Vaskulitis, Stase, Chemotherapie).

• Die kombinierte orale Antibabypille und orale Hormonersatztherapie (transdermale Hormonersatztherapie erhöht nicht das Risiko für VTE).

• Schwangerschaft und das Wochenbett.

• Dehydratation.

• Antiphospholipid-Syndrom.

• Kürzliche Verletzung oder Krankenhausaufnahme.

• Fraktur oder Trauma der unteren Extremität.

Die Richtlinie des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) von 2018 zur Bewertung und Reduzierung des Risikos von im Krankenhaus erworbenen TVT oder PE bei Erwachsenen empfiehlt, dass alle Patienten bewertet werden sollten, um das Risiko von VTE und Blutungen zu identifizieren.⁵ Personen sollten so schnell wie möglich nach der Aufnahme ins Krankenhaus mit einem von einer nationalen britischen Stelle, einem professionellen Netzwerk oder einer begutachteten Fachzeitschrift veröffentlichten Instrument bewertet werden. Sie sollten das individuelle Risiko der Person für VTE gegen ihr Blutungsrisiko abwägen, wenn Sie entscheiden, ob eine pharmakologische Thromboseprophylaxe angeboten werden soll. Bei Verwendung einer pharmakologischen VTE-Prophylaxe sollte diese so schnell wie möglich und innerhalb von 14 Stunden nach der Aufnahme begonnen werden, es sei denn, in den populationsspezifischen Empfehlungen ist etwas anderes angegeben.

Die klinische Diagnose einer TVT kann sehr schwierig sein. Viele TVTs entwickeln sich zu einer Lungenembolie, ohne dass die TVT klinisch erkennbar ist. Bei Personen mit klassischen klinischen Anzeichen haben nur etwa ein Drittel eine TVT. Klassische Merkmale sind das Ergebnis einer Behinderung des venösen Abflusses:

• Gliederschmerzen und Druckempfindlichkeit entlang der Linie der tiefen Venen.

• Schwellung der Wade oder des Oberschenkels (normalerweise einseitig). Die Beteiligung der Iliakalbifurkation, der Beckenvenen oder der Vena cava führt zu einem Beinädem, das normalerweise beidseitig ist.

• Grübchenbildung bei Ödemen.

• Ausdehnung der oberflächlichen Venen.

• Erhöhung der Hauttemperatur.

• Hautverfärbung (Erythem oder gelegentlich violett oder zyanotisch).

• Eine tastbare Schnur (harte, verdickte tastbare Vene).

Cellulitis verschärft das Problem:

• Schwere Anzeichen einer TVT können einer Zellulitis ähneln.

• Sekundäre Zellulitis kann sich bei primärer TVT entwickeln.

• Primäre Zellulitis kann von einer sekundären TVT gefolgt werden.

• Oberflächliche Thrombophlebitis kann eine zugrunde liegende TVT verbergen.

Andere Diagnosen sollten in Betracht gezogen werden, einschließlich:

• Trauma.

• Oberflächliche Thrombophlebitis.

• Postthrombotisches Syndrom.

• Peripheres Ödem, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom.

• Venöse oder lymphatische Obstruktion.

• Arteriovenöse Fistel und angeborene Gefäßanomalien.

• Vaskulitis.

• Rupturierte Baker-Zyste.

• Zellulitis.

• Septische Arthritis.

• Kompartment-Syndrom.

Empfehlungen des National Institute for Health and Care Excellence (NICE)³

• Wenn ein Patient Anzeichen oder Symptome einer TVT zeigt, führen Sie eine Bewertung der allgemeinen Krankengeschichte und eine körperliche Untersuchung durch, um andere Ursachen auszuschließen.

• Bieten Sie Patienten, bei denen eine TVT vermutet wird und die wahrscheinlich ein zweistufiges DVT Wells-Score (siehe unten) entweder:
  

  • Ein Ultraschall der proximalen Beinvenen, der innerhalb von vier Stunden nach Anforderung durchgeführt wird und, falls das Ergebnis negativ ist, ein D-Dimer-Test (siehe unten); oder

  • Ein D-Dimer-Test und eine vorläufige 24-Stunden-Dosis eines parenteralen Antikoagulans (wenn ein Ultraschall der proximalen Beinvene nicht innerhalb von vier Stunden durchgeführt werden kann) und ein Ultraschall der proximalen Beinvene mit dem Ergebnis, das innerhalb von 24 Stunden nach Anforderung verfügbar ist.

• Wiederholen Sie den Ultraschall der proximalen Beinvenen 6-8 Tage später bei allen Patienten mit einem positiven D-Dimer-Test und einem negativen Ultraschall der proximalen Beinvenen.

• Bieten Sie Patienten, bei denen eine TVT vermutet wird und die einen unwahrscheinlichen Zwei-Stufen-TVT-Wells-Score haben, einen D-Dimer-Test an, dessen Ergebnis innerhalb von vier Stunden verfügbar ist, und wenn das Ergebnis positiv ist, bieten Sie entweder:
  

  • Ein Ultraschall der proximalen Beinvenen, der innerhalb von vier Stunden nach Anforderung durchgeführt wird; oder

  • Eine vorläufige 24-Stunden-Dosis eines parenteralen Antikoagulans (wenn ein Ultraschall der proximalen Beinvene nicht innerhalb von vier Stunden durchgeführt werden kann) und ein Ultraschall der proximalen Beinvene, der innerhalb von 24 Stunden nach Anforderung durchgeführt wird.

• Diagnostizieren Sie TVT und behandeln Sie Patienten mit einem positiven Ultraschall der proximalen Beinvenen.

Es sollte beachtet werden, dass die Primärversorgung in der Regel keinen Zugang zu einem D-Dimer-Test mit einem Ergebnis innerhalb von vier Stunden hat, und daher wird der D-Dimer-Test normalerweise nur in der Sekundärversorgung durchgeführt.

NB: Schwangere oder postpartale Frauen mit Symptomen und/oder Anzeichen einer VTE sollten zügig einer objektiven Untersuchung unterzogen werden und mit niedermolekularem Heparin (NMH) behandelt werden, bis die Diagnose durch objektive Tests ausgeschlossen wird, es sei denn, die Behandlung ist stark kontraindiziert. Es ist nicht möglich, das Risiko einer TVT in der Schwangerschaft anhand der üblichen Bewertungsmethoden genau einzuschätzen.

Erwägen Sie eine alternative Diagnose bei Patienten mit:

• Ein unwahrscheinlicher zweistufiger DVT Wells-Score und ein negativer D-Dimer-Test oder ein positiver D-Dimer-Test und ein negativer Ultraschall der proximalen Beinvenen.

• Ein wahrscheinlicher zweistufiger DVT Wells-Score und ein negativer Ultraschall der proximalen Beinvenen sowie ein negativer D-Dimer-Test oder ein wiederholter negativer Ultraschall der proximalen Beinvenen.

Risikobewertung

Verwenden Sie ein Bewertungssystem wie den diagnostischen Algorithmus von Wells, um die Vortestwahrscheinlichkeit zu beurteilen:

D-Dimere

• Dies sind spezifische quervernetzte Produkte des Fibrinabbaus und sind bei Patienten mit VTE erhöht. Die Sensitivität ist hoch, aber die Spezifität ist gering. Insbesondere Cellulitis, die mit ähnlichen Symptomen wie eine TVT auftreten kann, wird ebenfalls einen erhöhten D-Dimer-Wert verursachen.

• Hohe Konzentrationen treten bei anderen Erkrankungen auf, wie z.B. bei bösartigen Tumoren und Schwangerschaft sowie bei anderen Zuständen, in denen sich Blutgerinnsel bilden, wie nach einer Operation. Die Untersuchung eines möglichen VTE in der Schwangerschaft sollte immer in der Sekundärversorgung unter Verwendung eines multidisziplinären Protokolls erfolgen.⁶

• Mehrere D-Dimer-Tests sind verfügbar - z.B. ELISA-Tests oder der SimpliRED-Vollblut-Agglutinationstest, der für patientennahe Tests geeignet ist.

Definitive Untersuchungen⁷

Bildgebung wird normalerweise mit zweidimensionalem Ultraschall durchgeführt, kann aber auch durch Venographie, Computertomographie (CT) Venographie oder durch Magnetresonanztomographie erfolgen. Die Wahl des endgültigen Tests kann von lokalen Protokollen abhängen, da keiner perfekt ist. Alle diese Tests sind am empfindlichsten, wenn die TVT symptomatisch ist, wenn der Thrombus eine vollständige venöse Abflussobstruktion verursacht und wenn das Gerinnsel in den oberen Oberschenkel reicht. Falsch negative Ergebnisse sind am höchsten, wenn der Thrombus ausschließlich unterhalb des Knies oder oberhalb der Leiste liegt, wenn die Obstruktion unvollständig ist und wenn der Patient asymptomatisch ist.

• Duplex-Ultraschall ist die Erstuntersuchung der Wahl bei fast allen Patienten mit Verdacht auf TVT:
  

  • Seine Zuverlässigkeit hängt von der Fähigkeit des Benutzers ab.

  • Die Hauptachsenvenen der unteren Extremität sind gut dargestellt.

  • Es hat eine Sensitivität von 98,7% und eine Spezifität von 100% für oberhalb des Knies liegende TVT und eine Sensitivität von 85,2% und eine Spezifität von 98,2% für unterhalb des Knies liegende TVT, verglichen mit dem Goldstandard (invasive Phlebographie).

• Die Magnetresonanzvenographie und die CT-Venographie können nützliche Ergänzungen sein und dabei helfen, das Ausmaß der tiefen Venenthrombose (TVT) festzustellen.

• Die Kontrastvenographie war lange Zeit der 'Goldstandard' zur Diagnose von TVT, wird aber in der klinischen Praxis kaum noch verwendet:
  

  • Ein intravenöser (IV) Katheter wird in eine dorsale Vene des Fußes gelegt und Kontrastmittel wird in die Vene infundiert.

  • Ein Tourniquet um das Bein verschließt die oberflächlichen Venen und zwingt das Kontrastmittel in die tiefen Venen.

  • Ein positives Ergebnis neigt dazu, schlüssig zu sein, aber ein negatives Ergebnis ist weniger beruhigend. Es ist zeitaufwendig und erfordert viel technisches Geschick, um gute Ergebnisse zu erzielen.

  • Es ist hochinvasiv und hat erhebliche Morbidität und Mortalität, im Gegensatz zu den anderen diagnostischen Tests für TVT.

  • Bis zu 10% der Patienten entwickeln kurz nach einem negativen Venogramm eine neue Thrombose. Dies kann daran liegen, dass die ursprüngliche TVT übersehen wurde oder dass das intravenöse Kontrastmittel eine Thrombose auslösen kann, indem es eine Endothelverletzung verursacht.

  • Die Extravasation von Kontrastmittel in den Fußrücken kann zu Gewebeschädigungen führen.

  • Anaphylaktoide Reaktionen auf Kontrastmittel treten bei 3% der Patienten auf und können zum Tod führen.

Weitere Untersuchungen³

• Krebs ist ein Risikofaktor für VTE, und daher rät NICE, die Möglichkeit von Krebs in Betracht zu ziehen, wenn die VTE scheinbar ohne ersichtlichen Grund auftritt, d.h. es gibt keinen offensichtlichen Risikofaktor.

• Der Rat lautet, die Krankengeschichte und die Basis-Bluttests (einschließlich FBC, Nieren- und Leberfunktion sowie Gerinnung) zu überprüfen und eine körperliche Untersuchung anzubieten. Weitere Tests sollten nur durchgeführt werden, wenn Symptome oder Anzeichen darauf hindeuten.

• Erwägen Sie, bei Patienten, die eine unprovozierte tiefe Venenthrombose (TVT) hatten, auf Antiphospholipid-Antikörper zu testen, wenn geplant ist, die Antikoagulationstherapie zu beenden; die Ergebnisse dieser Tests können durch Antikoagulation beeinflusst werden und werden in der Regel nur in der Sekundärversorgung angefordert.

• Erwägen Sie Tests auf hereditäre Thrombophilie bei Patienten, die eine unprovozierte TVT oder Lungenembolie hatten und einen Verwandten ersten Grades haben, der eine TVT oder Lungenembolie hatte, wenn geplant ist, die Antikoagulationstherapie zu beenden.

• Eine vorübergehende therapeutische Antikoagulation sollte angeboten werden, wenn Ultraschallergebnisse nicht innerhalb von vier Stunden verfügbar sind bei Personen, bei denen eine TVT mit einem wahrscheinlichen Wells-Score vermutet wird, und bei Personen mit einem unwahrscheinlichen Wells-Score, wenn D-Dimer-Testergebnisse nicht innerhalb von vier Stunden verfügbar sind, oder bei Personen mit einem unwahrscheinlichen Wells-Score und einem positiven D-Dimer-Test, wenn Ergebnisse des Ultraschalls der proximalen Beinvenen nicht innerhalb von vier Stunden verfügbar sind.

• Ein Antikoagulans sollte gewählt werden, das fortgesetzt werden kann, wenn eine TVT bestätigt wird.

• Personen mit bestätigter proximaler TVT sollten zuerst Apixaban oder Rivaroxaban angeboten werden, und wenn diese nicht geeignet sind, sollte LMWH für mindestens fünf Tage angeboten werden, gefolgt von Dabigatran oder Edoxaban, oder LMWH gleichzeitig mit einem Vitamin-K-Antagonisten - z.B. Warfarin für mindestens fünf Tage.

• Komorbiditäten, Kontraindikationen und die Vorlieben der Person sollten bei der Wahl der Antikoagulationstherapie berücksichtigt werden.

• Dabigatran und Edoxaban sind ebenfalls Optionen zur Behandlung von TVT; die Behandlung sollte jedoch erst nach einer initialen parenteralen Antikoagulation für mindestens fünf Tage begonnen werden.

• Nach drei Monaten die Risiken und Vorteile der Fortsetzung der Antikoagulationstherapie für Patienten ohne aktive Krebserkrankung bewerten.

• Erwägen Sie, das Antikoagulans über drei Monate hinaus für Patienten mit unprovozierter proximaler TVT zu verlängern, wenn ihr Risiko für ein erneutes Auftreten von VTE hoch ist und kein zusätzliches Risiko für schwere Blutungen besteht.

• Erwägen Sie eine kathetergesteuerte thrombolytische Therapie für Patienten mit symptomatischer iliofemoraler TVT, die Symptome von weniger als 14 Tagen Dauer, einen guten Funktionsstatus, eine Lebenserwartung von einem Jahr oder mehr und ein geringes Blutungsrisiko aufweisen.

• Geben Sie Patienten, die eine Antikoagulationsbehandlung erhalten, eine 'Antikoagulantien-Warnkarte' und raten Sie ihnen, diese jederzeit bei sich zu tragen.

Weitere Maßnahmen

• Bieten Sie keine knielangen, abgestuften Kompressionsstrümpfe zur Vorbeugung des postthrombotischen Syndroms oder eines erneuten Auftretens von TVT an. Die Richtlinie deckt ihre Verwendung zur Behandlung von Beinsymptomen nach einer TVT nicht ab.

• Erwägen Sie einen Vena-cava-Filter bei Patienten mit proximaler TVT oder PE, die keine Antikoagulationstherapie erhalten können.³ Entfernen Sie den Filter der unteren Hohlvene, wenn der Patient für eine Antikoagulationstherapie in Frage kommt.

• Erwägen Sie die Verwendung von Vena-cava-Filtern bei Patienten mit proximaler TVT oder PE, die trotz adäquater Antikoagulation aufgetreten sind, oder wenn eine Antikoagulation kontraindiziert ist, oder wenn sie im Rahmen einer prospektiven klinischen Studie angeboten wird. Stellen Sie vor dem Einsetzen eines solchen Filters sicher, dass eine Strategie für dessen frühestmögliche Entfernung besteht.

• Die thrombolytische Therapie, die auf die Vene gerichtet ist und zunehmend direkt durch einen Katheter erfolgt (kathetergesteuerte Thrombolyse oder CDT), hat in Studien gemischte Ergebnisse gezeigt. Es scheint das Risiko eines postthrombotischen Syndroms erheblich zu reduzieren; es ist jedoch unklar, ob es das Risiko einer Lungenembolie oder eines erneuten Auftretens einer tiefen Venenthrombose verringert. ⁸

• Wenn ein Patient mit einer TVT vorstellig wird, versuchen Sie festzustellen, ob es eine offensichtliche Ursache gibt - z.B. Immobilisation oder Operation.

• Wenn keine offensichtliche Ursache vorliegt und der Patient unter 40 Jahre alt ist, suchen Sie nach Thrombophilie. Tests auf Thrombophilie werden normalerweise in der Sekundärversorgung durchgeführt.

• Wenn der Patient über 40 Jahre alt ist, denken Sie an Krebs.

• Viele Personen, die eine erste Episode von TVT oder LE haben, werden ein wiederkehrendes Ereignis erleben.⁹

• Ohne Antikoagulation wird das Risiko eines erneuten Auftretens von VTE (TVT oder LE) innerhalb von drei Monaten nach einer LE auf 50% geschätzt. Das Risiko eines erneuten Auftretens innerhalb des ersten Jahres nach einer VTE nach drei Monaten Antikoagulation wird auf 8% geschätzt.

• Die schwerwiegendste Komplikation einer TVT ist die Lungenembolie (LE). Das Risiko einer LE ist bei proximalen Thromben höher. Eine Thrombose der iliofemoralen Venen hat eine schlechtere Prognose mit einer erhöhten Inzidenz von späten klinischen Komplikationen wie dem postthrombotischen Syndrom.¹⁰

Postthrombotisches Syndrom ^{2 11}

• Das postthrombotische Syndrom ist eine chronische venöse Hypertonie, die zu Schmerzen, Schwellungen, Hyperpigmentierung, Dermatitis, Geschwüren, Gangrän und Lipodermatosklerose führen kann.

• Es kann sich nach einer tiefen Venenthrombose (TVT) entwickeln, aufgrund von Schäden an den tiefen Venen und ihren Klappen.

• Es betrifft bis zu 50% der Patienten nach einer TVT der unteren Extremität und kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen; etwa 5 - 10% derjenigen mit dem Syndrom entwickeln schwere Symptome, die Beinulzera einschließen können.

• Zu den mit dem Syndrom verbundenen Risiken gehören proximale TVT, höheres Alter, Fettleibigkeit, vorbestehende venöse Insuffizienz und die Schwere der Symptome beim Auftreten der TVT. Die Wahrscheinlichkeit eines postthrombotischen Syndroms steht nicht im Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Thrombophilie, unabhängig davon, ob die TVT provoziert wurde oder nicht, oder dem Geschlecht des Patienten.

• Perkutane Stentimplantation ist sicher und effektiv mit einer hohen Offenheitsrate und einer signifikanten Verringerung des klinischen Scores beim postthrombotischen Syndrom.¹²

• Es besteht ein geringes Risiko für ein postthrombotisches Syndrom bei Patienten mit asymptomatischer TVT.¹³

Siehe die separate Prävention von Venöser Thromboembolie Artikel.

• Personen mit bestätigter proximaler TVT sollten zuerst Apixaban oder Rivaroxaban angeboten werden, und wenn diese nicht geeignet sind: LMWH für mindestens fünf Tage, gefolgt von Dabigatran oder Edoxaban, oder LMWH gleichzeitig mit einem Vitamin-K-Antagonisten - z. B. Warfarin für mindestens fünf Tage.