Koronare Revaskularisierung

Für Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) gibt es drei Behandlungsmöglichkeiten:

• Medizinische Therapie und Änderung der Risikofaktoren: Dies ist die wichtigste Option für stabile Patienten mit geringem Risiko und sollte allen Patienten mit KHK angeboten werden. Siehe separate Artikel über kardiovaskuläre Risikobewertung und kardiale Rehabilitation. Bei Niedrigrisikopatienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit ist eine aggressive lipidsenkende Therapie bei der Verringerung der Häufigkeit ischämischer Ereignisse mindestens ebenso wirksam wie eine Angioplastie.

• Koronararterien-Bypass-Operation (CABG): Es hat sich gezeigt, dass die Überlebensraten im Vergleich zur medikamentösen Therapie bei bestimmten Patientengruppen besser sind. Siehe separater Artikel Koronararterien-Bypass-Transplantation.

• Perkutane Koronarintervention (PCI): Sie wird im Allgemeinen bei Patienten mit isolierter koronarer Herzkrankheit durchgeführt. Siehe separater Artikel Perkutane Koronarintervention.

Siehe auch die separaten Artikel Akutes Koronarsyndrom, Akuter Myokardinfarkt, Management des akuten Myokardinfarkts, Stabile Angina pectoris und Herzkatheterisierung.

Risikobewertung¹

Eine koronare Revaskularisation ist nicht ohne Risiken; daher ist es wichtig, das Risiko/Nutzen-Verhältnis vor der Revaskularisation zu bestimmen. Die Risikobewertung wird mit Hilfe von Scoring-Systemen vorgenommen. Es gibt eine Reihe verschiedener Scoring-Modelle - zum Beispiel:

• Das European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE): EuroSCORE ist ein ähnliches europäisches System zur Bewertung des kardialen Operationsrisikos, das auf einer großen Datenbank basiert. Es kann zur Vorhersage des Revaskularisierungsrisikos verwendet werden, unabhängig davon, ob eine Operation oder eine PCI in Betracht gezogen wird.

• Der SYNTAX-Score: Er prognostiziert die mit der PCI verbundenen Risiken und teilt die Patienten in diejenigen ein, die am ehesten mit unerwünschten Wirkungen zu rechnen haben. Zu den anderen Scoring-Systemen für PCI gehört der CathPCI-Risiko-Score des National Cardiovascular Database Registry (NCDR).

• Der Score der Society of Thoracic Surgeons und der Alters-, Kreatinin- und Ejektionsfraktions-Score: Beide werden zur Bestimmung des Operationsrisikos verwendet.

Besondere Überlegungen¹

Eine Reihe wichtiger Faktoren beeinflusst das wahrscheinliche Gleichgewicht zwischen Risiken und Nutzen. Dazu gehören:

• Rauchen: Rauchen wird mit einem schlechteren Langzeitüberleben nach einer CABG in Verbindung gebracht. Wer mit dem Rauchen aufhört, muss sich seltener einer erneuten Operation unterziehen oder erleidet einen Herzinfarkt.

• Diabetes mellitus: Die Patienten haben ein schlechteres Langzeitüberleben nach einer Revaskularisierung und ein höheres Risiko für eine erneute Stenose. Eine gute Einstellung von Diabetes und Bluthochdruck verringert die Rate des Fortschreitens der Gefäßerkrankung.

• Beeinträchtigte linksventrikuläre Funktion: Trotz höherer operativer Sterblichkeit haben sie auch einen größeren langfristigen Überlebensvorteil durch die Revaskularisierung als Menschen ohne beeinträchtigte linksventrikuläre Funktion.

• Fortgeschrittenes Alter: Das mit dem Eingriff verbundene Risiko steigt mit dem Alter rasch an.

• Geschlecht: Frauen haben möglicherweise eine höhere verfahrensbedingte Sterblichkeit als Männer² .

• Kürzlich erlittener Myokardinfarkt oder instabile Angina pectoris: Kürzliche koronare Ereignisse erhöhen das Verfahrensrisiko.

• Ungünstige Koronaranatomie: Eine ausgedehnte Erkrankung in den distalen Teilen der Koronararterien verringert den wahrscheinlichen Nutzen eines Eingriffs.

• Ergebnisse von Tests vor der Intervention: z. B. Myokard-Perfusions-Scanning oder kardiales MRT.

• Vorliegen einer chronischen Nierenerkrankung: Die CABG ist der PCI überlegen, wenn die eGFR zwischen 30-90 mL/min/1,73^m2 liegt. Bei schwerer chronischer Nierenerkrankung und Nierenerkrankungen im Endstadium oder Hämodialyse gibt es keine derartigen Belege, so dass die Entscheidung zwischen CABG und PCI vom einzelnen Patienten abhängt.

Jede Entscheidung sollte innerhalb eines multidisziplinären Teams getroffen werden, und die Patienten sollten eine aktive Rolle im Entscheidungsprozess übernehmen. Natürlich ist dies bei einem akut erkrankten Patienten möglicherweise nicht möglich.

Revaskularisierung bei stabiler Erkrankung oder stiller Ischämie¹

Dies ist erforderlich, wenn:

• Der Patient hat anhaltende Symptome (die medizinische Therapie sollte optimiert werden); und/oder

• Anatomische Erkrankung, die, wenn sie behandelt wird, die Prognose verbessert - z. B. Erkrankung des linken Hauptstamms oder der proximalen linken anterioren absteigenden Arterie oder ein großer Ischämiebereich.

Revaskularisierung bei akuten Koronarsyndromen ohne ST-Elevation^{1 3 4}

In dieser Gruppe wird eine Revaskularisation in der Regel sowohl zur Linderung der Symptome als auch zur Verbesserung der Ergebnisse durchgeführt. Dies ist die größte Gruppe von Patienten, die eine PCI benötigen, aber die Prognose ist sehr variabel. Daher werden beim akuten Koronarsyndrom auch Scoring-Systeme eingesetzt, um das Risiko-Nutzen-Verhältnis zu bestimmen.

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfiehlt die Verwendung des Global Registry of Acute Coronary Events score (GRACE score) bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom. Dieser bestimmt die langfristigen Risiken und hilft bei der Entscheidung, bei welchem Patienten eine invasive PCI durchgeführt werden sollte. Der GRACE-Score wird in einem separaten Artikel zum akuten Koronarsyndrom ausführlicher behandelt.

Der WSA empfiehlt:

• Dringende Koronarangiographie (innerhalb von 2 Stunden) bei Patienten mit sehr hohem Ischämierisiko.

• Frühzeitige invasive Strategie (innerhalb von 24 Stunden) bei Patienten mit mindestens einem Hochrisikokriterium.

• Eine invasive Strategie (innerhalb von 72 Stunden nach der Vorstellung), wenn mindestens ein mittleres Risikokriterium erfüllt ist oder die Symptome wiederkehren.

• Die Revaskularisierungsstrategie sollte auf dem klinischen Status und den Begleiterkrankungen sowie der Schwere der Erkrankung basieren.

• Bei kardiogenem Schock wird eine routinemäßige Revaskularisierung von Nicht-IRA-Läsionen während der primären PCI nicht empfohlen.

Das NICE empfiehlt, NSTEACS je nach Risiko des Patienten entweder mit Stents oder mit Medikamenten zu behandeln. Diese Behandlungen werden bei jüngeren Menschen recht häufig angewandt, bei älteren Menschen sind sie jedoch seltener. Die Ergebnisse einer Meta-Analyse, die sich mit der Behandlung von Menschen über 75 Jahren mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Elevation (NSTEACS) befasst, deuten darauf hin, dass eine routinemäßige invasive Therapie bei Menschen über 75 Jahren mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Elevation das Risiko, zu sterben, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, sowie die Notwendigkeit eines weiteren Eingriffs verringert. Im Vergleich zur medikamentösen Behandlung besteht jedoch ein höheres Risiko für schwere Blutungen, und die Autoren schlagen vor, dass das Verhältnis zwischen Risiken und Nutzen für diese Personengruppe klarer abgewogen werden muss.⁵ .

Revaskularisierung bei ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt¹

• Eine Reperfusionstherapie ist bei allen Patienten indiziert, bei denen die Zeit seit dem Auftreten der Symptome weniger als 12 Stunden beträgt und die ST-Strecken-Hebung anhält.

• Liegt keine ST-Strecken-Hebung vor, ist eine primäre PCI-Strategie bei Patienten mit Verdacht auf anhaltende ischämische Symptome, die auf einen MI hindeuten, und mindestens einem der folgenden Punkte angezeigt:

  • Hämodynamische Instabilität oder Schock.

  • Wiederkehrende oder anhaltende Brustschmerzen, die auf eine medizinische Behandlung nicht ansprechen.

  • Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen oder Herzstillstand.

  • Mechanische Komplikationen bei MI.

  • Akute Herzinsuffizienz.

  • Wiederkehrende dynamische ST-Segment- oder T-Wellen-Veränderungen, insbesondere mit intermittierender ST-Segment-Hebung.

• Eine primäre PCI-Strategie wird gegenüber der Fibrinolyse innerhalb der angegebenen Zeiträume empfohlen.

• Bei Patienten mit Symptombeginn nach mehr als 12 Stunden ist eine primäre PCI-Strategie angezeigt, wenn anhaltende Symptome oder Anzeichen auf eine Ischämie, hämodynamische Instabilität oder lebensbedrohliche Arrhythmien hindeuten.

• Eine routinemäßige primäre PCI-Strategie sollte bei Patienten erwogen werden, die erst spät (12-48 Stunden) nach Auftreten der Symptome vorgestellt werden.