Allmählicher Verlust des Sehvermögens

Der separate Artikel Verschwommenes Sehen behandelt den akuten Sehverlust.

Übersicht

Es gibt eine Reihe von Gründen, warum die Sehkraft eines Patienten allmählich nachlässt. Dies kann für manche Patienten sehr beunruhigend sein. Bei anderen ist der Sehverlust so subtil, dass er nur bei Routineuntersuchungen durch den Optiker festgestellt wird. Eine Sehbehinderung kann tiefgreifende Auswirkungen auf das psychosoziale Wohlbefinden haben.¹

Obwohl der Katarakt eine häufige Ursache für einen allmählichen Sehverlust bei älteren Patienten ist, müssen auch andere behandelbare Erkrankungen wie Riesenzellarteriitis, Makuladegeneration, Netzhautablösung und Glaskörperblutung in Betracht gezogen und bei Verdacht auf eine behandelbare Erkrankung dringend überwiesen werden.²

Bewertung

Geschichte

Eine routinemäßige Anamnese ist obligatorisch und führt Sie oft zu einer möglichen Ursache. Fragen Sie insbesondere nach:

• Die Art des Problems:
  

  • Unilateral versus bilateral.

  • Unscharfes Sehen: für das gesamte Gesichtsfeld, in der Nähe, in der Ferne oder beides.

  • Eingeschränktes Gesichtsfeld: wird oft bei Schwierigkeiten beim Autofahren festgestellt, wenn man mit Dingen am Rande des Gesichtsfeldes zusammenstößt

  • Eher verzerrtes als verschwommenes Sehen (z. B. Dellen in gedruckten Wörtern, Tür-/Fensterrahmen, Objekte, die kleiner oder größer erscheinen). Wenn dies der Fall ist, überprüfen Sie es mit einem Amsler-Gitter (siehe unten unter "Weiterführende Literatur und Referenzen"). Eine Verzerrung von geraden Linien deutet auf eine ernsthafte Makulapathologie hin und erfordert eine dringende Überweisung.

  • Gänzlich fehlende Teile des Gesichtsfeldes: zentral oder peripher; feststellen, wie der Rest des Sehvermögens aussieht.

• Beginn:
  

  • Notieren Sie, wann das Problem aufgetreten ist und ob es zu diesem Zeitpunkt wesentliche gesundheitliche Probleme gab.

  • Fragen Sie, wie die Sehschwäche zuerst bemerkt wurde. Ein einseitiger Sehverlust könnte unbemerkt geblieben sein, bis der Patient das andere Auge geschlossen hat.

• Verlauf: Fragen Sie, ob die Sehschärfe langsam und stetig abgenommen hat, ob sie schrittweise gesunken ist oder ob das Problem nur schubweise aufgetreten ist. Wenn es schubweise auftritt, denken Sie an transitorische ischämische Attacken (TIAs) oder ein drohendes akutes Winkelverschlussglaukom.

• Fragen Sie, ob es irgendwelche Begleitfaktoren gegeben hat. Zum Beispiel Schmerzen (diagnostisch sehr wichtig, siehe "Schmerzhafter Verlust", unten), Rötung oder visuelle Phänomene - z. B. Halos, Lichtblitze, neue Floater. Diese Symptome rechtfertigen in der Regel eine dringende Überweisung.

• Fragen Sie, ob es irgendwelche auslösenden Faktoren gibt. Fragen Sie insbesondere nach Veränderungen im Tagesverlauf und ob das Sehvermögen tagsüber oder nachts besser ist.

Weitere wichtige Aspekte der Anamnese sind die augenärztliche Vorgeschichte, die medizinische Vorgeschichte, die Familienanamnese, die Medikation und die Sozialanamnese:

• Wirkt sich das auf ihren Lebensstil aus?

• Gibt es Auswirkungen auf ihre Arbeit oder ihr Fahrverhalten?

• Bedeutet dies den Verlust ihres unabhängigen Lebens?

Prüfung

Wichtige Punkte, die bei der Prüfung zu beachten sind, sind:

• Die Sehschärfe der beiden Augen. Beachten Sie, ob sich die Sehschärfe durch eine Lochblende verbessert.

• Der rote Reflex: Eine Medientrübung (erscheint schwarz gegenüber dem roten Reflex) deutet auf ein Problem mit der Hornhaut, der Linse oder dem Glaskörper hin. Lokalisierung des Ortes der Trübung in Bezug auf die Pupille (Linse):
  

  • Verändern Sie langsam die Richtung des Lichts Ihres Ophthalmoskops.

  • Achten Sie auf die Richtung, in der sich die Trübung im Verhältnis zur Pupillenachse (Zentralachse) zu bewegen scheint.

  • Wenn es keine "Bewegung" der Trübung gibt, liegt sie innerhalb der Pupille (Linse).

  • Bewegt sich die Trübung in dieselbe Richtung, befindet sie sich vor der Linse (Hornhaut).

  • Bewegt sich die Trübung in die entgegengesetzte Richtung, befindet sie sich hinter der Pupille (hintere Linse oder Glaskörper).

  
  Ist das Medium klar, handelt es sich mit größerer Wahrscheinlichkeit um eine Störung der Netzhaut oder des Sehnervs.

• Wenn ein normaler Rotreflex vorhanden ist, sehen Sie sich den Augenhintergrund genau an.

• Führen Sie eine Funktionsprüfung des Gesichtsfelds, der Pupillen, des Sehnervs und der Makula durch.

• Verwenden Sie ein Amsler-Gitter, um nach Verzerrungen von geraden Linien zu suchen - falls vorhanden, deutet dies auf eine ernsthafte Makulapathologie hin und erfordert eine dringende Überweisung. Ein Raster finden Sie unter "Weitere Informationen und Referenzen" weiter unten.

Im separaten Artikel Untersuchung des Auges wird ausführlich erklärt, wie alle diese Tests durchgeführt werden. Ergänzen Sie Ihre Untersuchung durch eine Blutdruckkontrolle und einen Urinzuckertest. Eine neurologische Untersuchung kann notwendig sein, wenn alles andere völlig normal erscheint.

Interpretation der Ergebnisse - einige klinische Muster

Beachten Sie, dass sich die Sehnervenfasern am Chiasma opticum teilen und überkreuzen, was Ihnen helfen kann, den Ort der Sehstörung zu lokalisieren:

• Verlust des Sehvermögens auf einem Auge - das bedeutet, dass das Problem im Auge selbst oder im Sehnerv liegt , bevor er das Chiasma opticum erreicht.

• Verlust des Sehvermögens in beiden Schläfenfeldern (bitemporale Hemianopie) - tritt bei Läsionen auf, die das Chiasma opticum komprimieren (z. B. Hypophysentumor oder Kraniopharyngiom).

• Verlust des linken oder rechten Gesichtsfeldes (homonyme Hemianopie) - dies bedeutet, dass die Läsion irgendwo zwischen dem Chiasma opticum und dem Hinterhauptbein liegt.

Im Auge selbst:

• Ein chronisches Glaukom neigt zum Tunnelblick (Verlust des peripheren Gesichtsfeldes).

• Die Makuladegeneration verursacht einen Verlust des zentralen Sehens (Zentralskotom) und kann zu einer Verzerrung gerader Linien führen.

Ursachen für schleichenden Sehverlust

Schmerzloser Verlust³

• Brechungsfehler - zeichnet sich durch eine Verbesserung der Sehschärfe bei Verwendung einer Lochblende aus (wenn Sie keine spezielle Lochblende haben, genügt ein Loch in der Größe eines Kugelschreibers in einem steifen Stück Pappe). Wenden Sie sich an den Optiker.

• Grauer Star - Der Patient klagt häufig über Blendungserscheinungen bei Dunkelheit (und damit über Schwierigkeiten beim Autofahren in der Nacht) und darüber, dass Farben blasser erscheinen als früher. Es kann ein abnormaler roter Reflex auftreten, und in fortgeschrittenen Fällen kann der Graue Star mit bloßem Auge sichtbar sein (dies ist heutzutage immer seltener der Fall). Andere Aspekte der Untersuchung sollten normal sein, sofern nicht gleichzeitig eine Pathologie vorliegt. Routinemäßig überweisen.

• Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)⁴ - Verdacht auf AMD, wenn der Patient >50 Jahre alt ist und eines der folgenden Symptome aufweist, von denen in der Regel jeweils ein Auge betroffen ist:
  

  • Verzerrtes Sehen, bei dem gerade Linien krumm oder wellig erscheinen.

  • Schmerzloser Verlust oder Verschwommenheit des zentralen oder zentrumsnahen Sehens. Der Betroffene kann einen schwarzen oder grauen Fleck beschreiben, der sein zentrales Sichtfeld beeinträchtigt (Skotom).

  
  Es können verschiedene andere visuelle Symptome auftreten, oder AMD kann ein zufälliger Befund eines Augenarztes sein. Die Sehschärfe auf einer Snellen-Tafel kann normal oder vermindert sein. Bei der Betrachtung eines Amsler-Diagramms (oder Millimeterpapiers) können die Patienten Brüche, Welligkeit oder fehlende Teile der Linien sehen. Bei Verdacht auf AMD ist eine dringende Überweisung erforderlich (siehe Kasten "Dringende Überweisung bei Verdacht auf AMD" unten).

• Das chronische (primäre) Offenwinkelglaukom - wird in den meisten Fällen durch Vorsorgeuntersuchungen entdeckt. Wenn es so weit fortgeschritten ist, dass der Patient es als Erster bemerkt, kann nur noch wenig getan werden. Kennzeichnend sind ein fortschreitender peripherer Gesichtsfeldausfall und eine "Schröpfung" des Sehnervenkopfes (der zentrale Bereich des Sehnervenkopfes vergrößert sich und der periphere Rand wird dünner). Der Grad der Dringlichkeit hängt davon ab, wie weit die Schädigung fortgeschritten ist.

• Diabetische Retinopathie - Das Problem kann auf die diabetischen mikrovaskulären Probleme (d. h. Exsudate und Blutungen), auf assoziierte Pathologien (z. B. diabetischer Katarakt) oder auf nicht damit zusammenhängende Pathologien (z. B. Glaukom) zurückzuführen sein. Überweisen Sie umgehend (innerhalb einer Woche), da eine sofortige Behandlung eine Verschlechterung verhindern kann.

• Kompression des Sehnervs oder der Sehnervenbahn - selten, sollte aber in Betracht gezogen werden, wenn in der Vorgeschichte Kopfschmerzen aufgetreten sind und bei der Untersuchung neurologische oder endokrinologische Anomalien (z. B. Akromegalie) festgestellt wurden. Achten Sie auf einen relativen afferenten Pupillendefekt (der bei den oben genannten Erkrankungen in der Regel nicht vorliegt), einen blassen oder geschwollenen Sehnervenkopf (die Ränder sind nicht klar) und Gesichtsfelddefekte (wie unter "Beurteilung" oben erläutert).

• Medikamente, Toxine oder Ernährungsmangel⁵ - z.B.:
  

  • Amiodaron - verschiedene Auswirkungen auf das Auge

  • Antituberkulöse Medikamente - Ethambutol und Isoniazid (Sehnervenentzündung).

  • Hydroxychloroquin (Makulopathie).⁶

  • Systemische Steroide (Katarakt und Glaukom)

  • Phosphodiesterase-Hemmer (z. B. Sildenafil).

  • Andere Medikamente - Tetrazykline (benigne intrakranielle Hypertension), Isotretinoin, Tamoxifen (verschiedene mögliche Auswirkungen auf das Sehvermögen).

  • Alkohol, Rauchen und mangelhafte Ernährung - z. B:

    • Tabak-Alkohol-Amblyopie.⁷

    • Methanol-Vergiftung.⁸

    • Vitamin-A-Mangel (verursacht klassischerweise Nachtblindheit.⁹

• Hereditäre Netzhautdystrophien sind selten und treten je nach dem genauen Problem von der frühen Kindheit bis ins mittlere Alter auf. Einige schreiten schnell voran, andere sind sehr langsam. Zu den typischen Merkmalen gehören insbesondere schlechtes Nachtsehen und Lichtunverträglichkeit. Auch eine schlechte Bewegungswahrnehmung im peripheren Gesichtsfeld kann ein Merkmal sein. Fragen Sie nach ähnlichen Problemen bei Familienmitgliedern (die möglicherweise noch nicht diagnostiziert wurden). Kinder sollten schneller überwiesen werden als Erwachsene, für die eine Routineüberweisung in Ordnung ist. Diese Patienten benötigen eine genetische Beratung sowie Unterstützung, wenn die Prognose schlecht ist.

• Zerebrovaskuläre Erkrankungen(Schlaganfall oder TIA) - obwohl diese wahrscheinlich akut auftreten. Eine TIA, die einen Sehverlust verursacht, wird als Amaurosis fugax bezeichnet.

• Papillenödem - z. B. durch intrakranielle Hypertension.

Schmerzlicher Verlust

Dies ist sehr viel seltener und deutet eher auf eine schwerwiegendere Pathologie hin, wie z. B.:

• Ein fortschreitender neoplastischer (z. B. Aderhautmelanom) oder entzündlicher Prozess (z. B. Chorioretinitis).

• Ein systemisches Problem (z. B. Sarkoidose oder kollagene Gefäßerkrankungen).

• Läsionen am Sehnerv (z. B. Optikusneuritis, Granulom oder Neurom).

• Intrakranielle Pathologie oder Massen (können sich mit Kopfschmerzen oder mit endokrinen Symptomen bei einem Hypophysentumor präsentieren).

• Intrakranielle Hypertension (kann Kopfschmerzen verursachen).

Lassen Sie sich von der Krankengeschichte des Patienten, einer neurologischen und einer augenärztlichen Untersuchung sowie von Basis-Bluttests leiten (diese können gleichzeitig mit der Überweisung durchgeführt werden). Alle diese Patienten sollten überwiesen werden. Die Überweisung ist dringlicher als bei schmerzlosen Erkrankungen, und die Patienten sollten wirklich innerhalb weniger Tage untersucht werden.

Verweis

Patienten mit einer akuten Sehverschlechterung (über Stunden oder Tage) müssen sofort oder noch am selben Tag überwiesen werden - siehe den separaten Artikel Verschwommenes Sehen.

Bei Patienten mit schleichendem Sehverlust müssen die meisten zur Diagnose an einen Augenarzt überwiesen werden. Die Dringlichkeit der Überweisung hängt von der klinischen Situation ab - im Zweifelsfall sollten Sie mit einem Augenarzt sprechen.

Szenarien, die dringend der Aufmerksamkeit bedürfen, sind:

• Wenn das Sehvermögen durch eine sofortige Behandlung erhalten werden kann - zum Beispiel:
  

  • Verdacht auf AMD - insbesondere bei verzerrtem Sehen oder schnellen Veränderungen (siehe Kasten unten).

  • Diabetische Retinopathie.

• Bei Verdacht auf eine unheilvolle Pathologie.

• Wenn der Verlust zweiseitig ist.

• Bei Schmerzen, einem roten Auge oder zusätzlichen visuellen Symptomen, z. B. Blitzen.

• Wenn sich das Sehvermögen relativ schnell verschlechtert hat, fortschreitet oder eine neue Verschlechterung eintritt.

• Monokulare Patienten oder Patienten, die bereits auf einem Auge schlecht sehen. Jeder Sehverlust auf dem "guten" Auge erfordert eine dringende Untersuchung.

Dringende Überweisung bei Verdacht auf AMD³

Besteht kein Verdacht auf ein dringendes Problem und wurde der Patient nicht kürzlich einem Sehtest unterzogen, sollten Sie in Erwägung ziehen, den Patienten zunächst an einen Optiker zu überweisen - möglicherweise liegt einfach nur ein Refraktionsfehler vor.

Behandlung und Management von Sehkraftverlust

• Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass er nicht Auto fahren sollte und dass er die Fahrerlaubnisbehörde (Driver and Vehicle Licensing Agency, DVLA) informieren sollte, wenn sein Sehvermögen nicht den Kriterien für die Fahrtüchtigkeit entspricht.¹⁰

• Zu den möglichen Behandlungsoptionen für die Zukunft gehören bionische Geräte, die die Sehbahnen elektrisch stimulieren, und Stammzellentransplantationen.^{11 12}

• Krankenhauskliniken sollten rund um den Zeitpunkt der Diagnose Unterstützung und Nachsorge anbieten, auch wenn keine medizinische Behandlung für die Erkrankung verfügbar ist.³

Die Möglichkeit einer schweren Sehbehinderung ist für alle Menschen erschreckend. Für jüngere Menschen ergeben sich enorme Probleme in Bezug auf das Zusammenleben, das Studium und die Aufnahme einer Arbeit. Bei älteren Menschen kann die unabhängige Lebensführung gefährdet sein.

Es gibt eine Reihe praktischer Hilfen (Sehhilfen, Mobilitätstraining, pädagogische Unterstützung für Kinder), und es gibt viele Selbsthilfegruppen, die allgemeine (z. B. das Royal National Institute of Blind People (RNIB)) oder spezielle (z. B. die Macular Society) Hilfe anbieten können.

Weitere Informationen zur Behandlung und Unterstützung dieser Patienten finden Sie in den entsprechenden Artikeln (siehe Links oben) und im separaten Artikel Schwere und partielle Sehbehinderung.