Verschwommene Sicht

Was ist verschwommenes Sehen?

Wenn Patienten mit der Beschwerde über verschwommenes Sehen kommen, ist es zunächst notwendig, genau zu definieren, was sie damit meinen - es kann unterschiedliche Auffassungen darüber geben, was verschwommenes Sehen ist. Anamnese und Untersuchung können in der Primärversorgung eine Reihe von Ursachen aufdecken, aber eine Überweisung an einen Augenarzt kann zur Bestätigung/Diagnose oder zur Behandlung des Problems erforderlich sein.

Identifizieren Sie die vorliegende Beschwerde

• Verschwommene Sicht - ein einzelnes Bild, das unscharf gesehen wird. Bestimmen Sie, ob dies in der Ferne, in der Nähe oder beides ist.

• Abnahme des peripheren Sehens - der Patient könnte beschreiben, dass er gegen Dinge stößt oder beim Einparken des Autos häufig Schrammen verursacht.

• Veränderung eines klaren Bildes - z.B. Mikropsie/Makropsie (Bild erscheint kleiner oder größer) oder Metamorphopsie (verzerrtes Bild).

• Störungen bei einem klaren Bild (z. B. Mouches volantes, Lichtblitze - Photopsie).

• Diplopie - monocular (the double vision remains when the uninvolved eye is occluded); binocular (the vision returns to normal on covering one eye), horizontal, vertical, oblique.

• Andere Sehstörungen - z.B. irisierende Sicht (Halos, Regenbögen), Probleme bei der Dunkeladaptation oder Nachtblindheit (Nyktalopie), Farbsehstörungen.

Verlauf der aktuellen Beschwerden

• Notieren Sie, ob es einseitig oder beidseitig ist.

• Fragen Sie, ob es plötzlich oder allmählich aufgetreten ist. Wenn es plötzlich war, fragen Sie, was der Patient zu diesem Zeitpunkt gemacht hat; fragen Sie, was sie kürzlich getan haben, das die Augen beeinflusst haben könnte - z.B. Heimwerken, Trauma. Wenn es allmählich war, fragen Sie, über welchen Zeitraum es sich entwickelt hat.

• Notieren Sie, ob es schon einmal passiert ist. Notieren Sie, wann und was passiert ist. Fragen Sie, ob es diagnostiziert wurde.

• Ermitteln Sie, ob es irgendwelche begleitenden Faktoren gibt. Beispiele umfassen andere oben beschriebene visuelle Phänomene, Schmerzen (unterscheiden Sie zwischen Augenschmerzen und Kopfschmerzen), damit verbundene Augenbeschwerden (z. B. rotes Auge, Ausfluss, abnormale Erscheinungen) oder systemische Beschwerden (z. B. Kopfschmerzen, andere neurologische Probleme, allgemeines Unwohlsein).

Weitere wichtige Faktoren in der Geschichte

• Andere okulare Anamnese - beachten Sie, ob es sich um eine Verschlechterung einer bereits bestehenden Erkrankung handeln könnte (z. B. Katarakte, die jetzt symptomatisch geworden sind) oder um eine neue Erkrankung, die aus einem kürzlich aufgetretenen Problem resultiert (z. B. Infektion nach einer Kataraktoperation).

• Medical history - many systemic conditions affect the eye and may result in acute or chronic blurring of the vision. See also the separate Das Auge bei systemischen Erkrankungen article.

• Medikamente - einige Arzneimittel können toxisch für das Auge sein oder ein akutes Winkelblockglaukom auslösen.

• Familienanamnese - es ist hilfreich, über Atopie, Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen, bestimmte bösartige Erkrankungen und erbliche Syndrome Bescheid zu wissen.

• Sozialgeschichte - auf viele Arten wichtig; z.B. ein Metallarbeiter mit Lichtbogenauge, eine ältere Person, deren Katarakte es ihr erschweren, alleine zurechtzukommen, ein LKW-Fahrer, der die DVLA kontaktieren muss.

Please see also the Untersuchung des Auges article where there is a comprehensive description of eye examination. The essence of examination involves a look at the eye's structure and at its functioning.

Beurteilung der Struktur

• Arbeiten Sie von vorne nach hinten, d.h. beginnen Sie mit den Lidern und untersuchen Sie so weit zurück, wie es Ihre Instrumente erlauben, indem Sie das vordere Segment, die Linse und den Glaskörper bis zum Fundus betrachten. Vergessen Sie nicht, die Hornhautsensibilität zu testen (ein gerolltes Wattestäbchen, das leicht die Hornhaut berührt) und dann die Hornhaut mit Fluorescein erneut zu untersuchen.

• Licht aus der Außenwelt muss eine Reihe von transparenten Medien durchqueren, um die Netzhaut zu erreichen, nämlich die Hornhaut, die (kristalline) Linse und den Glaskörper. Dies sind die visuellen Medien. Versuchen Sie zu entscheiden, ob die visuellen Medien klar sind oder nicht - dies wird ein guter Hinweis darauf sein, was die Diagnose sein könnte. Wenn Sie keinen roten Reflex erhalten können, liegt das Problem wahrscheinlich in einer oder mehreren dieser Strukturen. Dies kann ein intrinsisches Problem der Struktur sein (z. B. Hornhautödem infolge eines Hornhauttraumas) oder das Ergebnis eines weiter entfernten Problems (z. B. Trübung der Linse aufgrund unkontrollierten Diabetes). Wenn Sie einen roten Reflex erhalten können, liegt das Problem eher auf der Ebene der Netzhaut oder des Sehnervs.

• Suchen Sie nach Anzeichen von Trauma, Infektion oder Entzündung (die sich in der Regel als rotes Auge ± mit assoziierten Merkmalen manifestieren) - lassen Sie sich von der Anamnese leiten.

Beurteilung der Funktion

• Überprüfen Sie die Sehschärfe. Dies ist bei allen Patienten in beiden Augen obligatorisch. Die genaue vorherige Sehschärfe wird wahrscheinlich nicht dokumentiert sein, aber notieren Sie die Stärke der Brille, falls getragen. Stellen Sie fest, ob die Sehschärfe durch ein Lochblende verbessert wird.

• Untersuchen Sie die Pupillen: Setzen Sie den Patienten in einen schwach beleuchteten Raum (um eine Pupillenverengung durch das Raumlicht zu vermeiden, die das Licht Ihrer Taschenlampe überlagert) und bitten Sie ihn, auf eine entfernte Wand zu schauen, um den Akkommodationsreflex zu überwinden. Verwenden Sie eine helle Lichtquelle, die von unten gerichtet sein sollte, um den Schatten der Nase zu vermeiden. Vergleichen Sie sie (Größe und Form) und beurteilen Sie die direkte Reaktion auf Licht; führen Sie den Schwenklichttest durch, um einen relativen afferenten Pupillendefekt auszuschließen, und achten Sie auf eine Licht-Nah-Dissociation.

• Führen Sie einen konfrontativen Gesichtsfeldtest durch - dieser untersucht das periphere Sehen.

• Bewerten Sie die Makulafunktion mit einem Amsler-Gitter - dies untersucht das zentrale Sehen.¹

• Beachten Sie, ob die äußeren Augenbewegungen vollständig sind.

Weitere Untersuchung

This is guided by your history and ocular examination but may include a full neurologische Untersuchung, Untersuchung des Pulses auf Vorhofflimmern, Abhören auf Karotisschwirren und Blutdruckmessung sowie Überprüfung des Urins auf Glukose.

Dies hängt davon ab, was vermutet wird. Es kann eine dringende (am selben Tag) Überweisung an einen Augenarzt für eine Spaltlampenuntersuchung und eine definitive Diagnose erfordern. Bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis (temporale Arteriitis) sind dringende, am selben Tag durchzuführende CRP- und Plasmaviskositätstests erforderlich, und eine Behandlung mit Steroiden kann in der Primärversorgung notwendig sein, wenn kein schneller Zugang zu einer Biopsie der temporalen Arterie möglich ist, was oft der Fall ist. Die Steroidbehandlung sollte nicht verzögert werden, um auf eine Biopsie zu warten.

Wenn der Beginn der verschwommenen Sicht allmählich ist und kein Verdacht auf einen akuten Notfall besteht, kann eine Überprüfung durch einen Optiker eine geeignete erste Option sein.

Es ist hilfreich, mögliche Diagnosen nach Lateralisierung, Geschwindigkeit des Auftretens und damit verbundenen Schmerzen zu unterteilen. Dies dient als Orientierung und ist nicht absolut.

Akutes Winkelverschlussglaukom kann beide Augen betreffen, aber normalerweise hat nur eines zur gleichen Zeit einen akuten Anfall. Riesenzellarteriitis (temporale Arteriitis) kann zunächst ein Auge betreffen, und der sofortige Beginn einer Steroidbehandlung ist entscheidend, um das andere Auge zu schützen. Chemikalien oder Fremdkörper im Auge können einseitig oder beidseitig sein (manchmal sind die Symptome auf einer Seite so intensiv, dass die andere vom Patienten oder Praktiker nicht bemerkt wird, bis die schlimmeren Symptome abgeklungen sind - immer beide Augen untersuchen).

Einseitig, plötzlich und schmerzhaft

• Trauma: Vorgeschichte, begleitende Verletzungen, Entzündung ± Hyphäma.

• Orbitalzellulitis: der Bereich um das Auge wird heiß, rot, geschwollen und empfindlich sein, und der Patient wird systemisch unwohl sein.

• Endophthalmitis: verbunden mit einem Unfall- oder chirurgischen Trauma, das kürzlich oder alt sein kann, aber auch endogen sein kann. Achten Sie auf das schmerzhafte rote Auge, die verminderte Sehschärfe und ein Hypopyon.

• Hornhautprobleme: Trauma, Infektion, schweres trockenes Auge oder Expositionskeratopathie, Kontaktlinsenprobleme.

• Anterior Uveitis: Rotes Auge verbunden mit Lichtempfindlichkeit, Kopfschmerzen - möglicherweise frühere Episoden.

• Akut Engwinkelglaukom: oft ausgelöst, wenn die Pupille halb erweitert ist (z.B. beim Fernsehen in schwach beleuchteten Bedingungen), häufig verbunden mit systemischem Unwohlsein (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen).

• Arteritic anterior optic neuropathy - Riesenzellarteriitis (temporale Arteriitis): (Patienten >50 Jahre alt) - der Schmerz ist oft mehr ein Kopfschmerz als ein akuter Augenschmerz; andere Merkmale umfassen Kieferklaudikation, Kopfhautschmerzen, Polymyalgia rheumatica ± Anorexie, Gewichtsverlust, Fieber.

• Optikusneuritis: (kann bilateral sein) kann eine sehr schmerzhafte Darstellung von Multipler Sklerose sein - achten Sie auf Schmerzen, insbesondere bei Augenbewegungen. Es können andere fokale neurologische Symptome auftreten.

• Migräne: Wenn es Flimmern gibt, tritt der Kopfschmerz oft auf, wenn die Sehstörung abklingt oder verschwunden ist.

Einseitig, plötzlich und schmerzlos

Augenbedingte Ursachen

• Glaskörperblutung: kann sich auch plötzlich präsentieren Floaters. It may arise as a result of diabetischer Retinopathie, a retinal break or detachment, Netzhautvenenverschluss and, occasionally, a posterior vitreous detachment or age-related macular degeneration (AMD). Also, consider it in trauma, Subarachnoidal oder subdural haemorrhage, intraocular tumours and Sichelzellenanämie. Es kann auch in anderen, ungewöhnlicheren Situationen auftreten.

• Zentrale Netzhautarterienverschluss presents with painless, almost instantaneous, reduction of vision in one eye.² The degree of visual impairment is usually very considerable - there may be a compete loss.

• Zentrale Netzhautvenenverschluss frequently presents with loss of vision or blurred vision, often starting on waking.

• AMD - in the majority of cases, this is the 'dry' form which is associated with a progressive decrease in visual acuity. However, in about 10% of cases, the 'wet' form occurs where a neovascular membrane forms which may be susceptible to bleeding, so causing a dramatic and rapid loss of vision.

• Netzhautablösung tends to produce a 'curtain' coming across the visual field rather than blurring of vision.

• Intermediate or posterior Uveitis - this tends to present with marked floaters ± blurring of vision rather than the painful red eye characteristic of anterior disease.

• Anteriore ischämische Optikusneuropathie - look for a relative afferent pupillary defect, a pale and oedematous optic disc, flame-shaped haemorrhages and possibly an altitudinal visual field defect.

• Hydrops - acute corneal oedema may arise in a number of conditions such as keratoconus.

• Zerebrovaskuläre Erkrankung - this usually causes visual disturbance in both eyes but should be considered when a patient presents with unilateral blurred vision.

Systemische Ursachen

• Riesenzellarteriitis (temporal arteritis) - may be associated with a painful or tender head but the eye is not usually painful. There is usually progressive but rapid unilateral loss of vision rather than a complaint of blurred vision.

• Papillenödem - optic disc swelling secondary to raised intracranial pressure may give rise to headache rather than eye pain. Visual abnormalities tend to be transient initially.

• Amaurosis fugax - this characteristically presents as a curtain across the vision and may be associated with intraocular emboli, atrial fibrillation and carotid bruits.

• Migräne prodrome - this may occur in some people without a following headache. It is usually unilateral but may progress to be homonymous.

• Toxische Erkrankung - it is apparent that the patient is pyrexial and unwell.

Beidseitig, plötzlich und schmerzhaft

Verblitzung, wie bei Schweißern. Es wird wahrscheinlich eine Vorgeschichte des Schweißens einige Stunden zuvor mit unzureichendem Schutz geben, und oft wird der Patient die Diagnose selbst stellen.

Vorsicht vor maligner Hypertonie bei anfälligen Patienten, die eine schnell fortschreitende beidseitige (nicht unbedingt gleichmäßige) Sehverschlechterung entwickeln. Schmerzen treten meist in Form von Kopfschmerzen auf.

Beidseitig, plötzlich und schmerzlos

• Papillenödem.

• Zerebrovaskuläre Erkrankung may lead to damage to the visual pathways and optic cortex. There may or may not be macular sparing. Visual disturbance is often homonymous

• Medikamente - anticholinergic drugs but also sedative drugs like antipsychotics and anticonvulsants. The onset of effect of these drugs can be quite slow.

• Refraktionsfehler neigen dazu, sich über Jahre hinweg sehr langsam zu verändern, aber bei schlecht kontrolliertem Diabetes mellitus können sie sich schneller ändern. Medikamente wie Steroide und Anticholinergika können ebenfalls diesen Effekt haben.

Einseitig oder beidseitig, allmählich und schmerzlos

• Glaukom - this is characterised by asymptomatic but progressive peripheral visual field loss which is usually bilateral but asymmetric.

• Refraktionsfehler - hormonal changes, such as occur during pregnancy, can affect the refractive error but this reverts on restoration of baseline hormone levels. Progression of corneal disease such as dystrophies or keratoconus can also cause gradual visual loss.

• Katarakte - the patient may also complain of dulling of colours (and may be noted by relatives to have a predilection for very bright or gaudy colours!). Think of cataracts in patients with diabetes and those on systemic steroids and immunosuppressants (eg, transplant patients).

• AMD - dry form.

• Cystoid Makulaödem - this may occur as a result of surgery, inflammation or vascular disease.

• Diabetische Makulopathie - ischaemia may lead to gradual decrease in visual acuity whereas oedema tends to result in more acute visual distortion.

• Genetische Erkrankung - there are many degenerative conditions that can cause blurring of the vision. These may affect the elements of the visual media (eg, the cornea in keratoconus) or the retina (eg, Best's disease).

• Medikamententoxizität - for example, hydroxychloroquine, methanol, ethambutol and, more recently, it has been described with COX-2 inhibitors.

• Andere toxische Mittel - including exposure to organophosphates.

• Entzündliche optische Neuropathien - these tend to be associated with systemic diseases such as Sarkoid, vasculitis or Syphilis.

• Chronische Augenbelastung - as with excessive use of computers under adverse conditions, may produce blurred vision.

Einseitig, schrittweise und schmerzhaft

Neoplastische oder entzündliche Erkrankung der Augenhöhle und des Augapfels.

Dies kann in vier Fällen auftreten:

• Eine organische Erkrankung wurde nicht diagnostiziert.

• Der Patient hat verschwommenes Sehen als Teil eines Syndroms medizinisch ungeklärter Symptome.

• Der Sehverlust ist psychosomatisch.

• Münchhausen-Syndrom (or fabricated or induced illness by carers - formerly known as Münchhausen's syndrome by proxy).

Hinweis: Es ist schwierig und nicht ratsam, ohne die Meinung eines Spezialisten zu entscheiden, dass keine zugrunde liegende organische Erkrankung vorliegt. Sie könnten einige Merkmale bemerken oder sich einiger Aspekte der Situation des Patienten bewusst sein, die in Ihrem eigenen Kopf Fragen aufwerfen, und je nach den Umständen könnte es sich lohnen, diese dem Ophthalmologie-Team zu erwähnen. Diese können umfassen:

• Laufende Rechtsstreitigkeiten oder Entschädigungsansprüche.

• Aktuelle oder laufende stressige Ereignisse.

• Frühere, nicht diagnostizierte Episoden, die in einem anderen Teil des Landes untersucht wurden.

Beobachten Sie das Verhalten (Anzeichen von Selbstverletzung, starkes Augenreiben) und überlegen Sie, ob die Navigation mit der aufgezeichneten Sehschärfe übereinstimmt (typischerweise zwischen 6/12 und keiner Lichtwahrnehmung berichtet).

Dies hängt von der Ursache ab - siehe die separaten Artikel über Links. Wenn keine ausreichende Diagnose gestellt werden kann, und oft auch wenn eine gestellt werden kann, ist die Hilfe eines Augenarztes erforderlich. Als Faustregel gilt, dass akute, schmerzhafte Zustände eine Überweisung am selben Tag erfordern. Ein Verdachtsfall von Riesenzellarteriitis (temporale Arteriitis) - bei dem der Patient nicht unbedingt Augenschmerzen hat - und ein Verschluss der zentralen Netzhautarterie erfordern ebenfalls eine schnelle Überweisung.

Fahren

Überprüfen Sie die Richtlinien der DVLA bezüglich der Fahrtauglichkeit eines Patienten. Dies hängt von der Art des Sehproblems und der zugrunde liegenden Ursache ab.³