Verschwommenes Sehen

Was ist verschwommenes Sehen?

Wenn Patienten über verschwommenes Sehen klagen, muss zunächst genau geklärt werden, was sie meinen - es kann unterschiedliche Auffassungen davon geben, was verschwommenes Sehen ist. Anamnese und Untersuchung können in der Primärversorgung eine Reihe von Ursachen aufzeigen, aber zur Bestätigung/Diagnose oder Behandlung des Problems kann eine Überweisung an einen Augenarzt erforderlich sein.

Geschichte

Identifizieren Sie die vorliegende Beschwerde

• Unscharfes Sehen - ein einzelnes Bild, das undeutlich gesehen wird. Stellen Sie fest, ob dies in der Ferne, in der Nähe oder beides der Fall ist.

• Beeinträchtigung des peripheren Sehens - der Patient kann beschreiben, dass er beim Einparken des Fahrzeugs gegen Dinge stößt oder häufig streift.

• Veränderung eines klaren Bildes - z. B. Mikropsie/Makropsie (Bild erscheint kleiner oder größer) oder Metamorphopsie (verzerrtes Bild).

• Störung eines klaren Bildes (z. B. Floater, Lichtblitze - Photopsie).

• Diplopie - monokular (das Doppeltsehen bleibt bestehen, wenn das unbeteiligte Auge abgedeckt wird); binokular (das Sehen kehrt zum Normalzustand zurück, wenn ein Auge abgedeckt wird), horizontal, vertikal, schräg.

• Andere Sehstörungen - z. B. irisierendes Sehen (Halos, Regenbögen), Dunkeladaptionsprobleme oder Nachtblindheit (Nyktalopie), Farbsehstörungen.

Anamnese der vorliegenden Beschwerde

• Beachten Sie, ob es sich um eine einseitige oder zweiseitige Vereinbarung handelt.

• Fragen Sie, ob die Beschwerden plötzlich oder schleichend aufgetreten sind. Bei plötzlichem Auftreten fragen Sie, was der Patient zu diesem Zeitpunkt getan hat; fragen Sie, was er in letzter Zeit getan hat, das die Augen beeinträchtigt haben könnte - z. B. Heimwerken, Trauma. Wenn es schleichend war, fragen Sie, über welchen Zeitraum sich die Beschwerden entwickelt haben.

• Notieren Sie, ob es schon einmal passiert ist. Notieren Sie, wann und was passiert ist. Fragen Sie, ob es bereits diagnostiziert wurde.

• Stellen Sie fest, ob es irgendwelche Begleitfaktoren gibt. Beispiele hierfür sind andere oben beschriebene visuelle Phänomene, Schmerzen (unterscheiden Sie zwischen Augen- und Kopfschmerzen), assoziierte Augenbeschwerden (z. B. rote Augen, Ausfluss, abnormes Erscheinungsbild) oder systemische Beschwerden (z. B. Kopfschmerzen, andere neurologische Probleme, allgemeines Unwohlsein).

Andere wichtige Faktoren in der Geschichte

• Sonstige Augenanamnese - vermerken Sie, ob es sich um eine Verschlimmerung eines bereits bestehenden Zustands (z. B. Katarakt, der jetzt symptomatisch geworden ist) oder um einen neuen Zustand aufgrund eines kürzlich aufgetretenen Problems (z. B. Infektion nach Kataraktoperation) handeln könnte.

• Anamnese - viele systemische Erkrankungen wirken sich auf das Auge aus und können zu einer akuten oder chronischen Sehschwäche führen. Siehe auch den separaten Artikel Auge bei Systemerkrankung.

• Medikamente - einige Medikamente können toxisch für das Auge sein oder ein akutes Winkelschließungsglaukom auslösen.

• Familienanamnese - es ist hilfreich, über Atopie, Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen, bestimmte bösartige Erkrankungen und etwaige erbliche Syndrome Bescheid zu wissen.

• Sozialgeschichte - wichtig in vielerlei Hinsicht; z. B. ein Metallarbeiter mit Lichtbogenauge, ein älterer Mensch, dessen grauer Star es ihm schwer macht, allein zurechtzukommen, ein Lkw-Fahrer, der sich an die DVLA wenden muss.

Prüfung

Siehe auch den Artikel Untersuchung des Auges, in dem eine umfassende Beschreibung der Augenuntersuchung enthalten ist. Bei der Untersuchung geht es im Wesentlichen darum, die Struktur und die Funktion des Auges zu untersuchen.

Bewertung der Struktur

• Arbeiten Sie von vorne nach hinten, d. h. beginnen Sie mit den Augenlidern und untersuchen Sie den vorderen Augenabschnitt, die Linse und den Glaskörper bis hin zum Augenhintergrund so weit hinten, wie es die Ihnen zur Verfügung stehenden Instrumente erlauben. Vergessen Sie nicht, die Hornhaut zu testen (ein gerolltes Wattestäbchen, das die Hornhaut leicht berührt) und dann die Hornhaut erneut mit Fluoreszein zu untersuchen.

• Das Licht aus der Außenwelt muss eine Reihe von transparenten Medien durchqueren, um die Netzhaut zu erreichen, nämlich die Hornhaut, die (kristalline) Linse und den Glaskörper. Dies sind die visuellen Medien. Versuchen Sie zu entscheiden, ob die Sehmedien klar sind oder nicht - dies ist ein guter Anhaltspunkt für eine mögliche Diagnose. Wenn Sie keinen roten Reflex erhalten können, ist es wahrscheinlich, dass das Problem in einer oder mehreren dieser Strukturen liegt. Dabei kann es sich um ein intrinsisches Problem der Struktur (z. B. ein Hornhautödem infolge eines Hornhauttraumas) oder um ein weiter entferntes Problem (z. B. eine Linsentrübung aufgrund einer unkontrollierten Diabetes) handeln. Wenn Sie einen roten Reflex erhalten können, liegt das Problem wahrscheinlich eher auf der Ebene der Netzhaut oder des Sehnervs.

• Suchen Sie nach Anzeichen für ein Trauma, eine Infektion oder eine Entzündung (die sich im Allgemeinen als rotes Auge ± und damit verbundene Merkmale ± äußern) - lassen Sie sich von der Anamnese leiten.

Bewertung der Funktion

• Prüfen Sie die Sehschärfe. Dies ist bei allen Patienten für beide Augen obligatorisch. Die genaue frühere Sehschärfe wird wahrscheinlich nicht aufgezeichnet, aber notieren Sie die Stärke der Brille, falls sie getragen wird. Stellen Sie fest, ob die Sehschärfe durch eine Lochblende verbessert wird.

• Untersuchen Sie die Pupillen: Setzen Sie den Patienten in einen schwach beleuchteten Raum (um zu vermeiden, dass die Pupillenverengung durch das Raumlicht die durch die Taschenlampe hervorgerufene Verengung überlagert) und fordern Sie ihn auf, auf eine weit entfernte Wand zu blicken, um den Akkommodationsreflex zu überwinden. Verwenden Sie eine helle Lichtquelle, die von unten gerichtet sein sollte, um den Schatten der Nase zu vermeiden. Vergleichen Sie die beiden Augen (Größe und Form) und prüfen Sie, ob sie direkt auf Licht reagieren. Führen Sie den Test mit der schwenkbaren Taschenlampe durch, um einen relativen afferenten Pupillendefekt auszuschließen, und achten Sie auf eine Licht-Nah-Dissoziation.

• Führen Sie einen konfrontativen Gesichtsfeldtest durch - dabei wird das periphere Sehen untersucht.

• Beurteilung der Makulafunktion mit einem Amsler-Gitter - damit wird das zentrale Sehen untersucht.¹

• Achten Sie darauf, ob die äußeren Augenbewegungen vollständig sind.

Andere Untersuchung

Die Untersuchung richtet sich nach der Krankengeschichte und der Augenuntersuchung, kann aber auch eine vollständige neurologische Untersuchung, eine Untersuchung des Pulses auf Vorhofflimmern, ein Abhören der Halsschlagader und eine Überprüfung des Blutdrucks sowie eine Überprüfung des Urins auf Glukose umfassen.

Untersuchung

Dies hängt davon ab, was vermutet wird. Unter Umständen ist eine dringende Überweisung (am selben Tag) an einen Augenarzt für eine Spaltlampenuntersuchung und eine endgültige Diagnose erforderlich. Besteht der Verdacht auf eine Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis), sind dringende CRP- und Plasmaviskositätstests noch am selben Tag erforderlich, und eine Behandlung mit Steroiden kann in der Primärversorgung notwendig sein, wenn kein schneller Zugang zu einer Biopsie der Schläfenarterie möglich ist, was häufig der Fall ist. Die Steroidbehandlung sollte nicht aufgeschoben werden, um auf eine Biopsie zu warten.

Wenn das Verschwommensehen allmählich einsetzt und kein Verdacht auf einen akuten Notfall besteht, kann eine Untersuchung durch einen Augenarzt die erste Option sein.

Differentialdiagnose

Es ist hilfreich, mögliche Diagnosen nach Lateralität, Geschwindigkeit des Auftretens und damit verbundenen Schmerzen zu unterteilen. Dies dient der Orientierung und ist nicht absolut.

Das akute Winkelschließungsglaukom kann beide Augen betreffen, aber in der Regel tritt ein akuter Anfall immer nur an einem Auge auf. Die Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis) kann zunächst ein Auge betreffen, und zum Schutz des anderen Auges ist die sofortige Gabe von Steroiden unerlässlich. Chemikalien oder Fremdkörper im Auge können ein- oder beidseitig sein (manchmal sind die Symptome auf einer Seite so stark, dass die andere Seite vom Patienten oder Arzt erst bemerkt wird, wenn die schlimmsten Symptome abgeklungen sind - untersuchen Sie immer beide Augen).

Einseitig, plötzlich und schmerzhaft

• Trauma: Anamnese, begleitende Verletzungen, Entzündung ± Hyphäma.

• OrbitazellulitisZellulitis der Augenhöhle: Der Bereich um das Auge ist heiß, rot, geschwollen und empfindlich und der Patient fühlt sich unwohl.

• EndophthalmitisEndophthalmitis ist eine Entzündung des Auges, die mit einem akzidentellen oder chirurgischen Trauma in Verbindung gebracht wird, das neu oder alt sein kann, aber auch endogen sein kann. Achten Sie auf ein schmerzhaftes rotes Auge, verminderte Sehschärfe und ein Hypopyon.

• Probleme mit der Hornhaut: Trauma, Infektion, schweres trockenes Auge oder Expositionskeratopathie, Kontaktlinsenprobleme.

• Anterior Uveitis: rotes Auge, verbunden mit Photophobie, Kopfschmerzen - es kann sich um frühere Episoden handeln.

• Akut WinkelschließungsglaukomAkutes Glaukom: tritt häufig auf, wenn sich die Pupille mitten in der Erweiterung befindet (z. B. beim Fernsehen im Halbdunkel), häufig in Verbindung mit systemischem Unwohlsein (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen).

• Arteriöse anteriore Optikusneuropathie - Riesenzellarteriitis (temporale Arteriitis)(Patienten >50 Jahre) - die Schmerzen sind oft eher Kopfschmerzen als akute Augenschmerzen; weitere Merkmale sind Kieferkrämpfe, Empfindlichkeit der Kopfhaut, Polymyalgia rheumatica ± Anorexie, Gewichtsverlust, Fieber.

• Sehnervenentzündung(kann beidseitig auftreten) kann eine sehr schmerzhafte Form der Multiplen Sklerose sein - achten Sie auf Schmerzen, insbesondere beim Bewegen des Auges. Es können auch andere fokale neurologische Symptome auftreten.

• MigräneMigräne: Bei Flimmern treten die Kopfschmerzen oft erst dann auf, wenn die Sehstörung nachlässt oder verschwunden ist.

Einseitig, plötzlich und schmerzlos

Okulare Ursachen

• Glaskörperblutung: kann auch als plötzliches Floating auftreten. Sie kann als Folge einer diabetischen Retinopathie, eines Netzhautbruchs oder einer Netzhautablösung, eines Netzhautvenenverschlusses und gelegentlich einer hinteren Glaskörperablösung oder einer altersbedingten Makuladegeneration (AMD) auftreten. Auch bei Traumata, Subarachnoidal- oder Subduralblutungen, intraokularen Tumoren und der Sichelzellenanämie ist dies zu berücksichtigen. Sie kann auch in anderen, eher ungewöhnlichen Situationen auftreten.

• Zentral Verschluss der zentralen Netzhautarterie zeigt sich durch eine schmerzlose, fast sofortige Verringerung des Sehvermögens auf einem Auge.² Das Ausmaß der Sehbehinderung ist in der Regel sehr groß - es kann zu einem vollständigen Verlust kommen.

• Zentral Verschluss der Netzhautvenen äußert sich häufig durch Sehverlust oder verschwommenes Sehen, das oft beim Aufwachen beginnt.

• AMD - In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um die "trockene" Form, die mit einer fortschreitenden Abnahme der Sehschärfe einhergeht. In etwa 10 % der Fälle tritt jedoch die "feuchte" Form auf, bei der sich eine neovaskuläre Membran bildet, die zu Blutungen neigen kann, was zu einem dramatischen und raschen Verlust des Sehvermögens führt.

• Netzhautablösung führt eher zu einem "Vorhang" über dem Gesichtsfeld als zu verschwommenem Sehen.

• Intermediäre oder posteriore Uveitis - Bei dieser Form der Uveitis kommt es eher zu ausgeprägten Floatern ± verschwommenem Sehen als zu dem für die anteriore Erkrankung charakteristischen schmerzhaften roten Auge.

• Anteriore ischämische Optikusneuropathie - achten Sie auf einen relativen afferenten Pupillendefekt, einen blassen und ödematösen Sehnervenkopf, flammenförmige Blutungen und möglicherweise einen Gesichtsfelddefekt in der Höhe.

• Hydrops - ein akutes Hornhautödem kann bei einer Reihe von Erkrankungen wie Keratokonus auftreten.

• Zerebrovaskuläre Erkrankung - verursacht in der Regel Sehstörungen in beiden Augen, sollte aber in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient einseitig verschwommenes Sehen aufweist.

Systemische Ursachen

• Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis) - kann mit einem schmerzhaften oder empfindlichen Kopf einhergehen, aber das Auge ist in der Regel nicht schmerzhaft. In der Regel kommt es zu einem fortschreitenden, aber schnellen einseitigen Sehverlust und nicht zu Beschwerden über verschwommenes Sehen.

• Papillenödem - Die Schwellung des Sehnervenkopfes infolge eines erhöhten intrakraniellen Drucks kann eher Kopfschmerzen als Augenschmerzen verursachen. Die Sehstörungen sind in der Regel zunächst vorübergehend.

• Amaurosis fugax - dieser Zustand äußert sich typischerweise in Form eines Vorhangs vor dem Auge und kann mit intraokularen Embolien, Vorhofflimmern und Blutergüssen in der Halsschlagader einhergehen.

• Migräne Prodromale - diese können bei manchen Menschen ohne nachfolgende Kopfschmerzen auftreten. Er ist in der Regel einseitig, kann aber auch homonym auftreten.

• Toxische Krankheit - es ist offensichtlich, dass der Patient unter Fieber leidet und sich unwohl fühlt.

Beidseitig, plötzlich und schmerzhaft

Lichtbogenauge, wie bei Schweißern. Es ist wahrscheinlich, dass einige Stunden zuvor mit unzureichendem Schutz geschweißt wurde, und oft wird der Patient die Diagnose stellen.

Vorsicht vor bösartigem Bluthochdruck bei anfälligen Patienten, die eine rasch fortschreitende beidseitige (nicht notwendigerweise gleichmäßige) Trübung des Sehvermögens entwickeln. Die Schmerzen treten in der Regel in Form von Kopfschmerzen auf.

Beidseitig, plötzlich und schmerzlos

• Papillenödem.

• Zerebrovaskuläre Erkrankungen können zu einer Schädigung der Sehbahnen und des Sehnervenkopfes führen. Die Makula kann geschont werden, muss es aber nicht. Die Sehstörung ist oft homonym

• Medikamente - Anticholinergika, aber auch sedierende Medikamente wie Antipsychotika und Antikonvulsiva. Der Wirkungseintritt dieser Medikamente kann recht langsam sein.

• Refraktionsfehler verändern sich in der Regel über Jahre hinweg sehr langsam, bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus können sie sich jedoch schneller verändern. Auch Medikamente wie Steroide und Anticholinergika können diese Wirkung haben.

Einseitig oder beidseitig, allmählich und schmerzlos

• Glaukom - ist durch einen asymptomatischen, aber fortschreitenden peripheren Gesichtsfeldausfall gekennzeichnet, der in der Regel beidseitig und asymmetrisch ist.

• Refraktionsfehler - Hormonelle Veränderungen, wie sie z. B. während der Schwangerschaft auftreten, können den Refraktionsfehler beeinflussen, der sich jedoch wieder zurückbildet, sobald der Hormonspiegel wieder im Ausgangszustand ist. Auch das Fortschreiten von Hornhauterkrankungen wie Dystrophien oder Keratokonus kann zu einem allmählichen Sehverlust führen.

• Grauer Star - Der Patient kann auch über ein Nachlassen der Farben klagen (und von den Angehörigen auf eine Vorliebe für sehr helle oder knallige Farben hingewiesen werden!) Denken Sie an Katarakte bei Patienten mit Diabetes und solchen, die systemische Steroide und Immunsuppressiva einnehmen (z. B. Transplantationspatienten).

• AMD - trockene Form.

• Zystoide Makulaödem - kann als Folge einer Operation, einer Entzündung oder einer Gefäßerkrankung auftreten.

• Diabetische Makulopathie - eine Ischämie kann zu einer allmählichen Abnahme der Sehschärfe führen, während ein Ödem eher zu einer akuten Sehstörung führt.

• Genetische Erkrankungen - es gibt viele degenerative Erkrankungen, die zu einer Verschlechterung des Sehvermögens führen können. Diese können die Elemente der Sehmedien (z. B. die Hornhaut bei Keratokonus) oder die Netzhaut (z. B. die Best-Krankheit) betreffen.

• Medikamententoxizität - z. B. Hydroxychloroquin, Methanol, Ethambutol, und in jüngster Zeit wurde sie bei COX-2-Hemmern beschrieben.

• Andere toxische Stoffe - einschließlich der Exposition gegenüber Organophosphaten.

• Entzündliche Optikusneuropathien - diese stehen meist im Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen wie Sarkoidose, Vaskulitis oder Syphilis.

• Chronische Augenbelastung - wie bei übermäßiger Computernutzung unter ungünstigen Bedingungen - kann zu verschwommenem Sehen führen.

Einseitig, schleichend und schmerzhaft

Neoplastische oder entzündliche Erkrankungen der Augenhöhle und des Augapfels.

Medizinisch unerklärter Sehverlust

Dies kann unter vier Umständen geschehen:

• Eine organische Krankheit wurde nicht diagnostiziert.

• Der Patient hat verschwommenes Sehen als Teil eines Syndroms medizinisch unerklärlicher Symptome.

• Der Sehverlust ist psychosomatisch.

• Münchhausen-Syndrom (oder vorgetäuschte oder herbeigeführte Krankheit durch Pflegekräfte - früher bekannt als Münchhausen-Syndrom durch Stellvertreter).

Hinweis: Die Entscheidung, dass keine organische Grunderkrankung vorliegt, ist schwierig und ohne die Meinung eines Spezialisten nicht ratsam. Vielleicht fallen Ihnen einige Merkmale auf oder Sie sind sich einiger Aspekte der Situation des Patienten bewusst, die für Sie selbst die Frage aufwerfen, und je nach den Umständen kann es sich lohnen, diese dem augenärztlichen Team mitzuteilen. Dazu können gehören:

• Laufende Rechtsstreitigkeiten oder Schadensersatzforderungen.

• Jüngste oder andauernde stressige Ereignisse.

• Frühere, nicht diagnostizierte Episoden wurden in einem anderen Teil des Landes untersucht.

Beobachten Sie das Verhalten (Anzeichen von Selbstverletzung, ausgeprägtes Reiben der Augen) und überlegen Sie, ob die Navigation mit der festgestellten Sehschärfe übereinstimmt (in der Regel wird eine Sehschärfe von 6/12 oder keine Wahrnehmung von Licht angegeben).

Behandlung und Management von verschwommenem Sehen

Dies hängt von der Ursache ab - siehe die einzelnen Artikel über die Links. Wenn keine adäquate Diagnose gestellt werden kann, und oft auch dann, wenn eine solche gestellt werden kann, ist die Hilfe eines Augenarztes erforderlich. Als Faustregel gilt, dass akute, schmerzhafte Erkrankungen eine Überweisung am selben Tag rechtfertigen. Der Verdacht auf eine Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis) - bei der der Patient nicht unbedingt Augenschmerzen hat - und ein Verschluss der zentralen Netzhautarterie erfordern ebenfalls eine sofortige Überweisung.

Fahren

Informieren Sie sich über die Richtlinien der DVLA bezüglich der Fahrtüchtigkeit eines Patienten. Dies hängt von der Art des Sehproblems und der zugrunde liegenden Ursache ab.³