Chronischer Harnverhalt

Siehe auch die separaten Artikel Benigne Prostatahyperplasie, Harnwegsobstruktion, Symptome der unteren Harnwege bei Männern, Symptome der unteren Harnwege bei Frauen, Schwierigkeiten beim Wasserlassen und Akuter Harnverhalt.

Was ist ein chronischer Harnverhalt?

Harnverhalt beschreibt eine Blase, die sich nicht vollständig oder gar nicht entleert.¹

Einige Patienten mit chronischem Harnverhalt haben keine Symptome. Andere Patienten mit chronischem Harnverhalt können zwar urinieren, leiden aber unter Symptomen des unteren Harntrakts (LUTS), die mit Speicher- und Entleerungsproblemen zusammenhängen. Dies steht im Gegensatz zum akuten Harnverhalt, einem medizinischen Notfall, der schmerzhaft ist und bei dem der Patient trotz einer vollen Blase nicht urinieren kann.

Ein chronischer Harnverhalt ist zwar nicht unmittelbar lebensbedrohlich, kann aber zu Hydronephrose und Nierenfunktionsstörungen führen und birgt das Risiko eines akut-chronischen Harnverhalts, weshalb eine Diagnose und Behandlung erforderlich ist.

Ätiologie

Die häufigste Ursache für chronischen Harnverhalt ist eine Blasenauslassobstruktion.

Wichtige Ursachen einer Blasenauslassobstruktion

• Die gutartige Prostatahyperplasie (BPH) ist bei weitem die häufigste Ursache und eine häufige Folge des männlichen Alterns.

• Prostatakarzinom kann die Harnröhre entweder durch einen direkten Masseneffekt (wie bei BPH) oder durch eine Invasion der Wand verstopfen.

• Zu den Medikamenten, die eine Störung des Blasenschließmuskels verursachen, gehören:²
  

  • Antispasmodika.

  • Antihistaminika.

  • Anticholinergika.

  • Botulinumtoxin (zur Behandlung der überaktiven Blase).³

• Iatrogen - z. B. nach Kolposuspension.

• Angeborene Mißbildungen:
  

  • Primäre Blasenhalsobstruktion, die nicht mit Deformitäten der Harnröhre zusammenhängt.

  • Sekundäre Blasenhalsobstruktion aufgrund einer Verformung der Harnröhre (hintere Harnröhrenklappen), die zu einem Rückstau bei der Entleerung führt, und Blasenhalshypertrophie.

  • Die Meatalstenose ist eine angeborene Störung bei Jungen.

• Harnröhrenstrikturen als Folge von:
  

  • Infektion - z. B. Tuberkulose, Gonorrhöe.

  • Trauma - z. B. Beckenbruch, iatrogene Ursachen.

Wie häufig ist chronischer Harnverhalt?

• Der chronische Harnverhalt betrifft vor allem Männer, da seine häufigste Ursache die BPH ist; es gibt jedoch auch eine beachtliche Häufigkeit bei Frauen.

• Harnverhalt oder entleerungsbedingte Symptome sind bei Männern mittleren bis höheren Alters sehr häufig. Mit zunehmendem Schweregrad wirken sich diese Symptome jedoch erheblich negativ auf die Lebensqualität aus. Über 40 % der Männer im Alter von 50 Jahren oder mehr leiden unter mittelschweren bis schweren LUTS, aber viele suchen keine ärztliche Hilfe auf und nehmen das Problem einfach hin. Nur bei 18 % wird eine BPH diagnostiziert.⁴

• Die Ursache des Harnverhalts bei Frauen ist in etwa einem Drittel der Fälle unbekannt, aber etwa die Hälfte der Fälle ist auf das Fowler-Syndrom zurückzuführen (typischerweise bei Frauen zwischen 20 und 30 Jahren zu beobachten und vermutlich auf eine unzureichende Entspannung des Schließmuskels der Harnröhre zurückzuführen).⁵

Chronische Symptome der Harnverhaltung

Die Symptome, sofern vorhanden, treten in der Regel schleichend auf und werden aufgrund ihrer allmählichen Entwicklung möglicherweise nicht bemerkt. Die häufigsten Symptome sind im Folgenden aufgeführt:

• Häufigkeit des Urinierens.

• Harndrang.

• Unentschlossenheit beim Urinieren.

• Schlechter Urinstrahl.

• Tröpfeln nach der Miktion.

• Nykturie.

• Neu aufgetretene Enuresis.

• Harninkontinenz.

• Ein Gefühl der unvollständigen Entleerung nach der Miktion.

• Doppeltes" oder wiederholtes Entleeren von Urin (wiederholte Miktion aufgrund des Gefühls, wieder gehen zu müssen").

• Symptome, die auf eine Harnwegsinfektion hindeuten.

• Zunehmende Unterleibsbeschwerden (kann auf eine intermittierende akut-chronische Retention hinweisen).

• Akuter Harnverhalt.

• Lethargie, Juckreiz, rezidivierende Infektionen, Bluthochdruck aufgrund einer chronischen Nierenerkrankung (selten bei leichter bis mittelschwerer obstruktiver Uropathie).

Schilder

• Prüfen Sie den Blutdruck als möglichen Indikator für eine Nierenfunktionsstörung.

• Untersuchung des Abdomens und des Urogenitalsystems:
  

  • Bei Patienten mit lang anhaltendem, erheblichem Harnverhalt kann eine vergrößerte Blase tastbar sein, die in der Regel nicht schmerzhaft ist.

  • Prüfen Sie, ob die Nieren vergrößert sind, indem Sie sie bimanuell abtasten.

  • Eine digitale rektale Untersuchung sollte durchgeführt werden, um nach Anzeichen von Prostatomegalie und Anzeichen eines Prostatakarzinoms zu suchen.

  • Untersuchung der äußeren Genitalien bei Kindern, Männern und Frauen auf Anzeichen von Harnröhrenanomalien, die den Harnfluss behindern - z. B. Harnröhrenstriktur, Phimose, Meatusstenose.

• Bei der neurologischen Untersuchung sollte eine Kompression des Rückenmarks ausgeschlossen und nach Hinweisen auf andere relevante neurologische Erkrankungen gesucht werden.

Differentialdiagnose

Eine Vielzahl von Erkrankungen kann zu chronischem Harnverhalt führen, am häufigsten durch eine Behinderung des Blasenabflusses (siehe oben). Weitere Ursachen für eine gestörte Blasenentleerung sind Funktionsstörungen des Blasenmuskels oder seiner Innervation.⁶

Nachforschungen

• Urinanalyse - suchen Sie nach Anzeichen von Glykosurie, Infektion, Proteinurie oder Hämaturie.

• MSU zur Urinmikroskopie und -kultur.

• Blutuntersuchungen:
  

  • U&Es/Kreatinin, um Hinweise auf eine chronische Nierenerkrankung zu finden. Sie können auch bei erheblicher Nierenfunktionsstörung normal sein, so dass die Verwendung eines Berechnungsprogramms für die geschätzte GFR (abgekürzte MDRD-Berechnung - MDRD = Modification of Diet in Renal Disease Study) oder die Überprüfung der Kreatinin-Clearance durch 24-Stunden-Urinabnahme in Betracht gezogen werden sollte.

  • Blutbild zum Ausschluss einer Anämie bei chronischer Nierenerkrankung oder einer erhöhten Anzahl weißer Blutkörperchen aufgrund einer Infektion.

  • Der Blutzuckerspiegel sollte überprüft werden, wenn Diabetes eine osmotische Diurese verursacht und somit zu LUTS führen kann.

  • Prostata-spezifisches Antigen (PSA): Informationen, Beratung und Zeit, um zu entscheiden, ob sie einen PSA-Test machen wollen, sollten angeboten werden, wenn:⁷

    • LUTS deuten auf eine Blasenauslassobstruktion infolge einer gutartigen Prostatavergrößerung hin; oder

    • Die Prostata fühlt sich bei der digital-rektalen Untersuchung abnormal an; oder

    • Der Mann ist besorgt über Prostatakrebs.

• Entleerungstagebücher.

• In der Sekundärversorgung können zahlreiche weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um den Schweregrad der Harnabflussstörung zu ermitteln und die zugrunde liegende Ursache festzustellen. Dazu gehören:
  

  • Ultraschall der Harnwege (einschließlich transrektal durchgeführtem Prostata-Ultraschall ± Prostatabiopsie).⁷

  • MRT- oder CT-Bildgebung des Harntrakts.

  • Bestimmung des Restvolumens nach dem Urinieren durch Katheterisierung (die Definition von signifikantem Restharn nach dem Urinieren ist umstritten).⁸

  • Urodynamische Untersuchungen (Uroflowmetrie, Zystometrie).

  • Intravenöse Pyelographie ± Darstellung des Restharnvolumens nach der Entleerung.

  • Nieren-Radionuklid-Scanning.

Aufführung

• Eine nützliche Methode zur Klassifizierung des Schweregrads der Patientensymptome (und zur Entscheidung über das Ausmaß der zur Verbesserung der Symptome erforderlichen Maßnahmen) ist die Verwendung des Internationalen Prostatasymptom-Scores (IPSS).

• Er ist ein gut validiertes Maß für die Schwere der Symptome, korreliert jedoch nicht unbedingt mit der Schwere der ursächlichen Pathologie (insbesondere bei BPH).⁹

• Die Antwort auf die Frage nach der Lebensqualität im IPSS ("Wenn Sie den Rest Ihres Lebens mit Ihrer Harnwegserkrankung so verbringen müssten, wie sie jetzt ist, wie würden Sie sich dabei fühlen?") ist ein starker Prädiktor für die Entscheidung, ob Interventionen angezeigt sind.⁴

Behandlung der chronischen Harnverhaltung⁷

Die Behandlung umfasst die Beseitigung der zugrundeliegenden Ursache, wobei gegebenenfalls eine Katheterisierung und/oder eine Operation in Betracht gezogen wird.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt für Männer mit chronischem Harnverhalt folgende Maßnahmen:

• Erwägen Sie, Männern mit chronischem Harnverhalt einen intermittierenden Harnröhrenkatheter anzubieten, bevor Sie einen Dauerkatheter anlegen.

• Durchführung eines Serumkreatinintests und einer Bildgebung der oberen Harnwege bei Männern mit chronischem Harnverhalt (Restharnvolumen von mehr als einem Liter oder Vorhandensein einer tastbaren/perkussiblen Blase).

• Katheterisierung von Männern mit eingeschränkter Nierenfunktion oder Hydronephrose infolge eines chronischen Harnverhalts.

• Erwägen Sie bei Männern mit chronischem Harnverhalt vor einer Operation die Möglichkeit eines intermittierenden oder Dauerkatheterismus.

• Erwägen Sie, Männern, die unter chronischem Harnverhalt und anderen lästigen LUTS leiden, aber keine Beeinträchtigung der Nierenfunktion oder Anomalien der oberen Nierenwege aufweisen, eine Operation am Blasenausgang ohne vorherige Katheterisierung anzubieten.

• Erwägen Sie bei Männern mit chronischer Retention, bei denen Sie eine deutlich eingeschränkte Blasenfunktion vermuten, einen intermittierenden Selbst- oder Pflegekatheterismus anstelle einer Operation.

• Fortsetzung oder Beginn der Langzeitkatheterisierung bei Männern mit chronischer Retention, für die eine Operation nicht in Frage kommt.

• Aktive Überwachung (Messung des Restvolumens nach dem Urinieren, Bildgebung des oberen Trakts und Serumkreatinintest) bei Männern mit nicht störenden LUTS infolge chronischer Retention, deren Blase nicht entleert wurde.

Andere Maßnahmen

• Absetzen aller auslösenden/verschlimmernden Medikamente.

• Allgemeine Ratschläge zur Lebensführung wie:
  

  • Regulierung der Flüssigkeitsaufnahme und Vermeidung von abendlichem Trinken.

  • Reduzierung des Alkoholkonsums.

  • Reduzierung des Tee- und Kaffeekonsums.

  • Vorbereitung für den Zugang zu den Toiletten.

• Einsatz von Blasentraining und regelmäßiger Blasenentleerung. Blasentraining ist weniger wirksam als eine Operation bei Blasenauslassobstruktion.

• Medikamentöse Therapie: kann eine Verbesserung der Symptome bewirken, bis endgültigere Maßnahmen ergriffen werden können (sofern dies möglich ist):¹⁰
  

  • BPA wird entweder chirurgisch oder medikamentös mit Alpha-Blockern behandelt.

  • Dutasterid und Finasterid sind Alternativen zu Alphablockern, insbesondere bei Männern mit einer stark vergrößerten Prostata.

  • Tadalafil (ein Phosphodiesterase-5-Hemmer) kann ebenfalls zur Behandlung von BPH eingesetzt werden.

  • NICE empfiehlt, dass Phosphodiesterase-5-Hemmer nicht ausschließlich zur Behandlung von LUTS bei Männern eingesetzt werden sollten.

• Chirurgie: Die Indikationen für einen chirurgischen Eingriff und die Art des chirurgischen Eingriffs hängen von der zugrundeliegenden Ursache des Harnverhalts, der Wirksamkeit nicht-chirurgischer Maßnahmen und der Entscheidung des Patienten für eine Behandlung ab, nachdem die potenziellen Vorteile und Grenzen der einzelnen Optionen erörtert wurden.

Komplikationen

• Akuter Urinstau.

• Hypertrophie des Detrusormuskels und Bildung von Blasendivertikeln.

• Hydronephrose durch chronischen Nierenrückstau, der letztlich zu einer akuten Nierenschädigung oder chronischen Nierenerkrankung führt.

• Harninkontinenz aufgrund von Überlauf.

Prognose

Dies ist sehr unterschiedlich und hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.

Bei BPH verschlimmern sich die Symptome im Allgemeinen mit der Zeit. Dies ist jedoch nicht bei allen Patienten der Fall. In der Placebo-Gruppe der MTOPS-Studie (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) lag die Rate der klinischen Progression (gemessen an Faktoren wie akutem Harnverhalt, Harninkontinenz, Niereninsuffizienz oder rezidivierenden Harnwegsinfektionen) über die vierjährige Laufzeit der Studie bei 17,4 %.¹¹