Chronische Harnverhaltung

See also the separate articles Benigne Prostatahyperplasie, Harnwegsobstruktion, Symptome des unteren Harntrakts bei Männern, Symptome des unteren Harntrakts bei Frauen, Voiding Difficulties and Akuter Harnverhalt.

Was ist eine chronische Harnverhaltung?

Harnverhalt beschreibt eine Blase, die sich nicht vollständig oder gar nicht entleert.¹

Some patients with chronic urinary retention do not have any symptoms. Other patients with chronic urinary retention may be able to urinate but experience lower urinary tract symptoms (LUTS), related to storage and voiding difficulties. This is in contrast to akuter Harnverhaltung, ein medizinischer Notfall, der schmerzhaft ist und bei dem der Patient trotz voller Blase nicht urinieren kann.

Chronische Harnverhaltung ist zwar nicht unmittelbar lebensbedrohlich, kann jedoch zu Hydronephrose und Nierenfunktionsstörungen führen und setzt den Patienten dem Risiko einer akuten auf chronische Retention aus, weshalb eine Diagnose und Behandlung erforderlich ist.

Die häufigste Ursache für chronische Harnverhaltung ist eine Blasenauslassobstruktion.

Wichtige Ursachen für eine Blasenauslassobstruktion

• Benigne Prostatahyperplasie (BPH) is by far the most common cause and is a common sequelae of male ageing.

• Prostatakarzinom can obstruct the urethra either by a direct mass effect (as in BPH) or by invasion of the wall.

• Medikamente causing bladder sphincter dysfunction include:²
  

  • Antispasmodika.

  • Antihistaminika.

  • Anticholinergika.

  • Botulinumtoxin (zur Behandlung einer überaktiven Blase verwendet).³

• Iatrogen - z.B. nach einer Kolposuspension.

• Kongenitale Deformitäten:
  

  • Primäre Blasenhalsobstruktion, nicht im Zusammenhang mit Deformitäten der Harnröhre.

  • Sekundäre Blasenhalsobstruktion aufgrund einer Deformität der Harnröhre (hintere Harnröhrenklappen), die zu einem Rückstau beim Wasserlassen und einer Blasenhalsvergrößerung führt.

  • Meatale Stenose ist eine angeborene Störung bei Jungen.

• Urethrale Strikturen resulting from:
  

  • Infektion - z.B. Tuberkulose, Gonorrhö.

  • Trauma - z.B. gebrochenes Becken, iatrogen.

• Chronische Harnverhaltung ist größtenteils eine Erkrankung, die Männer betrifft, da ihre häufigste Ursache BPH ist; es gibt jedoch eine bemerkenswerte Hintergrundinzidenz bei Frauen.

• Erfahrungen mit Harnspeicher- oder Entleerungssymptomen sind bei Männern mittleren Alters bis älteren Alters sehr häufig. Wenn sie jedoch an Schwere zunehmen, haben sie einen erheblich negativen Einfluss auf die Lebensqualität. Über 40% der Männer im Alter von 50 Jahren oder älter haben moderate bis schwere LUTS, aber viele suchen keine medizinische Hilfe und nehmen das Problem einfach hin. Nur 18% haben eine Diagnose von BPH.⁴

• Die Ursache für Harnverhalt bei Frauen ist in etwa einem Drittel der Fälle unbekannt, aber ungefähr die Hälfte ist auf das Fowler-Syndrom zurückzuführen (typischerweise bei Frauen in ihren 20ern bis 30ern zu sehen und wird als Versagen des Harnröhrenschließmuskels angesehen, sich angemessen zu entspannen).⁵

Die Symptome, falls vorhanden, treten normalerweise langsam auf und können aufgrund ihrer allmählichen Entwicklung unbemerkt bleiben. Die häufigeren sind unten aufgeführt:

• Häufiger Harndrang.

• Dringender Harndrang.

• Zögerlicher Harndrang.

• Schwacher Harnstrahl.

• Nachtropfen nach dem Wasserlassen.

• Nocturie.

• Neu auftretende Enuresis.

• Harninkontinenz.

• Ein Gefühl der unvollständigen Entleerung nach dem Wasserlassen.

• 'Doppeltes' oder wiederkehrendes Wasserlassen (Rückkehr zur Miktion aufgrund des Gefühls, 'noch einmal gehen zu müssen').

• Symptome, die mit einer Harnwegsinfektion übereinstimmen.

• Zunehmende Beschwerden im Unterbauch (kann auf intermittierende akute-auf-chronische-Retention hinweisen).

• Akuter Harnverhalt.

• Lethargie, Pruritus, wiederkehrende Infektionen, Bluthochdruck aufgrund chronischer Nierenerkrankung (selten bei Fällen von leichter bis mittelschwerer obstruktiver Uropathie).

Anzeichen

• Überprüfen Sie den Blutdruck als möglichen Indikator für eine Nierenfunktionsstörung.

• Abdominal and genitourinary examination:
  

  • Patienten mit langanhaltender signifikanter Harnverhaltung können eine tastbar vergrößerte Blase haben, die in der Regel nicht schmerzhaft ist.

  • Überprüfen Sie auf Vergrößerung der Nieren durch bimanuelle Palpation.

  • Eine digitale rektale Untersuchung sollte durchgeführt werden, um Hinweise auf Prostatomegalie und Anzeichen eines Prostatakarzinoms zu suchen.

  • Untersuchen Sie die äußeren Genitalien bei Kindern, Männern und Frauen, um Hinweise auf urethrale Anomalien zu finden, die eine Harnflussobstruktion verursachen - z.B. Harnröhrenstriktur, Phimose, Meatusstenose.

• Die neurologische Untersuchung sollte eine Rückenmarkskompression ausschließen und nach Hinweisen auf andere relevante neurologische Erkrankungen suchen.

Eine Vielzahl von Bedingungen kann chronische Harnverhaltung verursachen, am häufigsten durch Verhinderung des Blasenausflusses (siehe oben). Zusätzliche Ursachen für eine beeinträchtigte Entleerung der Blase sind Funktionsstörungen des Blasenmuskels oder seiner Innervation.⁶

• Urinanalyse - suchen Sie nach Anzeichen von Glukosurie, Infektion, Proteinurie oder Hämaturie.

• MSU für Urinmikroskopie und Kultur.

• Blutuntersuchungen:
  

  • U&Es/Kreatinin zur Suche nach Hinweisen auf chronische Nierenerkrankung. Sie können auch bei signifikanter Nierenfunktionsstörung normal sein, daher sollten Sie die Verwendung eines geschätzten GFR-Rechners in Betracht ziehen (abgekürzte MDRD-Berechnung - MDRD = Modification of Diet in Renal Disease Study) oder die Kreatinin-Clearance durch eine 24-Stunden-Urin-Sammlung überprüfen.

  • FBC, um Anämie bei chronischer Nierenerkrankung oder erhöhte weiße Blutkörperchen aufgrund einer Infektion auszuschließen.

  • Der Blutzucker sollte überprüft werden, wenn Diabetes eine osmotische Diurese verursachen und somit zu LUTS führen könnte.

  • Prostata-spezifisches Antigen (PSA): Informationen, Beratung und Zeit zur Entscheidung, ob sie einen PSA-Test wünschen, sollten bereitgestellt werden, wenn:⁷

    • LUTS deuten auf eine Blasenauslassobstruktion infolge einer benignen Prostatavergrößerung hin; oder

    • Die Prostata fühlt sich bei der digitalen rektalen Untersuchung abnormal an; oder

    • Der Mann macht sich Sorgen über Prostatakrebs.

• Miktionsprotokolle.

• Many further investigations may be used in secondary care to investigate the severity of urinary flow disruption and to establish the underlying cause. These include:
  

  • Ultraschall der Harnwege (einschließlich transrektal durchgeführtem Prostataultraschall ± Prostatabiopsie).⁷

  • MRT- oder CT-Bildgebung der Harnwege.

  • Bestimmung des Restharnvolumens nach dem Wasserlassen durch Katheterisierung (die Definition von signifikantem Restharn bleibt umstritten).⁸

  • Urodynamische Untersuchungen (uroflowmetry, cystometry).

  • Intravenöse Pyelographie ± Bildgebung des Restharnvolumens nach Entleerung.

  • Renale Radionuklid-Scan.

• A useful way of classifying the severity of patient symptoms (and deciding on the degree of intervention necessary to improve them) is use of the Internationaler Prostata-Symptom-Score (IPSS).

• Es ist ein gut validiertes Maß für die Schwere der Symptome, korreliert jedoch nicht unbedingt mit der Schwere der verursachenden Pathologie (insbesondere bei BPH).⁹

• Die Antwort auf die Lebensqualitätsfrage im IPSS ('Wenn Sie den Rest Ihres Lebens mit Ihrem aktuellen Harnzustand verbringen müssten, wie würden Sie sich dabei fühlen?') ist ein starker Indikator dafür, ob Interventionen angezeigt sind.⁴

Die Behandlung umfasst die Behandlung einer spezifischen zugrunde liegenden Ursache unter Berücksichtigung einer Katheterisierung und/oder Operation, falls erforderlich.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt Folgendes für Männer mit chronischem Harnverhalt:

• Erwägen Sie, eine selbst- oder betreuergesteuerte intermittierende Harnröhrenkatheterisierung anzubieten, bevor Sie eine Dauerkatheterisierung für Männer mit chronischer Harnverhaltung in Betracht ziehen.

• Führen Sie einen Serum-Kreatinin-Test und eine Bildgebung der oberen Harnwege bei Männern mit chronischer Harnverhaltung durch (Restvolumen größer als ein Liter oder Vorhandensein einer tastbaren/perkussiblen Blase).

• Katheterisieren Sie Männer mit eingeschränkter Nierenfunktion oder Hydronephrose infolge chronischer Harnverhaltung.

• Erwägen Sie, eine intermittierende oder dauerhafte Katheterisierung anzubieten, bevor Sie eine Operation bei Männern mit chronischer Harnverhaltung in Betracht ziehen.

• Erwägen Sie, Männern mit chronischer Harnverhaltung und anderen störenden LUTS, aber ohne Beeinträchtigung der Nierenfunktion oder Anomalien des oberen Harntrakts, eine Operation am Blasenausgang ohne vorherige Katheterisierung anzubieten.

• Erwägen Sie, bei Männern mit chronischer Harnverhaltung, bei denen Sie eine stark beeinträchtigte Blasenfunktion vermuten, eine intermittierende Selbst- oder Betreuerkatheterisierung anstelle einer Operation anzubieten.

• Setzen Sie die langfristige Katheterisierung bei Männern mit chronischer Retention fort oder beginnen Sie damit, für die eine Operation ungeeignet ist.

• Bieten Sie aktive Überwachung (Messung des Restharnvolumens nach dem Wasserlassen, Bildgebung der oberen Harnwege und Serumkreatinin-Test) für Männer mit nicht störenden LUTS infolge chronischer Retention an, die ihre Blase nicht entleert haben.

Weitere Maßnahmen

• Setzen Sie alle auslösenden/verschlimmernden Medikamente ab.

• General lifestyle advice such as:
  

  • Flüssigkeitsaufnahme regulieren und abendliches Trinken vermeiden.

  • Reduzierung des Alkoholkonsums.

  • Reduzierung des Tee- und Kaffeekonsums.

  • Vorbereitung zur Ermöglichung des Zugangs zu Toiletteneinrichtungen.

• Verwendung von Blasentraining und regelmäßiger Entleerung. Blasentraining ist weniger effektiv als eine Operation bei Blasenauslassobstruktion.

• Medikamentöse Therapie: kann eine Verbesserung der Symptome bieten, bis endgültigere Maßnahmen ergriffen werden können (falls dies möglich ist):¹⁰
  

  • BPA wird entweder chirurgisch oder medikamentös mit Alpha-Blockern behandelt.

  • Dutasterid und Finasterid sind Alternativen zu Alpha-Blockern, insbesondere bei Männern mit einer deutlich vergrößerten Prostata.

  • Tadalafil (ein Phosphodiesterase-5-Hemmer) kann auch bei der Behandlung von BPH eingesetzt werden.

  • NICE empfiehlt, dass Phosphodiesterase-5-Hemmer nicht ausschließlich zur Behandlung von LUTS bei Männern eingesetzt werden sollten.

• Chirurgie: Die Indikationen für eine Operation und die Art des chirurgischen Eingriffs hängen von der zugrunde liegenden Ursache der Harnverhaltung, der Wirksamkeit nicht-chirurgischer Maßnahmen und der Wahl des Patienten nach einer Diskussion über die potenziellen Vorteile und Einschränkungen jeder Option ab.

• Akuter Harnverhalt.

• Hypertrophie des Detrusormuskels und Bildung von Blasendivertikeln.

• Hydronephrosis due to chronic back pressure on kidneys, ultimately resulting in akutes Nierenversagen oder chronische Nierenerkrankung.

• Harninkontinenz due to overflow.

Dies ist stark variabel, abhängig von der zugrunde liegenden Ursache.

Bei BPH ist der allgemeine Trend, dass sich die Symptome im Laufe der Zeit verschlimmern. Dies trifft jedoch nicht auf alle Patienten zu. In der Placebo-Gruppe der MTOPS-Studie (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) betrug die Rate des gesamten klinischen Fortschreitens (gemessen an Faktoren wie Auftreten von akuter Harnverhaltung, Harninkontinenz, Niereninsuffizienz oder wiederkehrender Harnwegsinfektion) 17,4 % über die vierjährige Studiendauer.¹¹