Primär sklerosierende Cholangitis

Was ist primär sklerosierende Cholangitis?

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine chronische cholestatische Erkrankung, die durch Entzündung und Fibrose der intra- und extrahepatischen Gallengänge gekennzeichnet ist und zu multifokalen Gallengangsstrikturen führt. Die Ursache der primär sklerosierenden Cholangitis ist nach wie vor unklar. Zu den Hypothesen gehören genetische Faktoren, Lymphozytenrekrutierung und -aktivierung, portale Bakteriämie und Gallensalztoxizität. Die sekundär sklerosierende Cholangitis umfasst Erkrankungen, bei denen Infektionen, Thrombosen, iatrogene Ursachen oder Traumata zu ähnlichen klinischen Merkmalen wie bei der PSC führen können¹ .

Epidemiologie und Begleiterkrankungen^{1 2}

• Die PSC ist eine seltene Krankheit mit einer Prävalenz von 0,2-16 pro 100.000.

• Die PSC betrifft in der Regel Männer mit einem mittleren Alter bei der Diagnose von 35 Jahren.

• Auf die PSC entfallen 10 % aller Lebertransplantationen im Vereinigten Königreich.

• Es besteht ein signifikanter Zusammenhang mit entzündlichen Darmerkrankungen, hepatobiliären Malignomen und kolorektalem Krebs³ .

Präsentation⁴

Symptome der primär sklerosierenden Cholangitis

• Kann asymptomatisch sein (mit abnormalen LFTs oder Hepatomegalie).

• Gelbsucht und Juckreiz.

• Abdominalschmerzen im rechten oberen Quadranten.

• Müdigkeit, Gewichtsverlust, Fieber und Schweißausbrüche.

• Es kann zu Komplikationen kommen (siehe "Komplikationen und ihre Behandlung", unten).

Schilder

• Gelbsucht.

• Hepatomegalie (kann bei der Vorstellung auch Splenomegalie aufweisen).

Spätere Stadien: Anzeichen von Leberzirrhose, portaler Hypertension oder Leberversagen.

Schweregrad

Die Child-Turcotte-Pugh-Skala, die zur Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung verwendet wird, umfasst folgende Punkte:

• Grad der Enzephalopathie.

• Vorhandensein oder Fehlen von Aszites.

• Serum-Albumin-Spiegel.

• Prothrombinzeit.

• Bilirubinspiegel.

Differentialdiagnose¹

• Vaskulär: Leberarterienthrombose, Biliopathie bei portaler Hypertension, Cholangiopathie im Zusammenhang mit einem Pfortaderkavernom, intraarterielle Chemotherapie, Cholangiopathie im Zusammenhang mit der Sichelzellkrankheit.

• Trauma: Trauma nach Cholezystektomie, abdominales Trauma.

• Infektionen: AIDS-bedingte Cholangiopathie, rezidivierende pyogenetische Cholangitis.

• Gutartig: intraduktale Steinerkrankung.

• Bösartigkeit: Cholangiokarzinom.

• Autoimmun: autoimmune sklerosierende Cholangitis, IgG4-bezogene sklerosierende Cholangitis, systemische Vaskulitis.

• Sonstige: rezidivierende Pankreatitis, sklerosierende Cholangitis bei einem kritisch kranken Patienten, mit totaler parenteraler Ernährung verbundene Cholangiopathie, Histiozytose X.

Nachforschungen^{4 5}

Blutuntersuchungen

• Abnormale LFTs sind üblich. Die häufigste Anomalie ist ein erhöhter Wert der alkalischen Phosphatase oder der Gamma-Glutamyltransferase (GGT).

• Die Transaminasewerte im Serum können normal oder bis zu einem Mehrfachen des Normalwerts erhöht sein.

• Bilirubin ist bei fortgeschrittener PSC erhöht.

• Serumalbumin und Prothrombinzeit (PTT) werden mit fortschreitender Krankheit abnormal.

• Die Spiegel von Immunglobulin G (IgG), IgM und der Globulinfraktion im Serum können erhöht sein.

• Es können auch eine Hypergammaglobulinämie, erhöhte IgM-Werte, perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (p-ANCA), Anticardiolipin-Antikörper (aCL) und antinukleäre Antikörper vorliegen.

Andere Untersuchungen

• Die Ultraschalluntersuchung ist die erste Untersuchung und kann eine Erweiterung der Gallengänge sowie Veränderungen an Leber und Milz zeigen; sie ist jedoch nicht diagnostisch für PSC.

• Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) ist heute das Standardverfahren zur Darstellung der intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge.

• Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) oder die transhepatische Cholangiographie können ebenfalls eine Rolle spielen, sind aber invasiv.

• Die MRT kann zum Ausschluss anderer Erkrankungen und zur Beurteilung des Gallensystems nützlich sein.

• Eine Leberbiopsie ist selten diagnostisch, kann aber für die Stadieneinteilung der PSC nützlich sein.

Aufführung

Histologisches Staging

Es gibt vier histologische Stadien der primär sklerosierenden Cholangitis:

Management der primär sklerosierenden Cholangitis⁶

Trotz jahrelanger Forschung sind medizinische Behandlungen bestenfalls in der Lage, die Symptome der primär sklerosierenden Cholangitis zu lindern. Viele Medikamente wurden untersucht und für unwirksam befunden, um das Fortschreiten der primär sklerosierenden Cholangitis aufzuhalten⁶ . Eine Lebertransplantation bleibt die einzige lebensverlängernde Behandlung für Patienten im Endstadium der Erkrankung.

Juckreiz

• Zu den Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit cholestatischem Pruritus gehören das Anionenaustauschharz Colestyramin, Rifampicin, der Opioidantagonist Naltrexon und der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Sertralin⁷ .

Ernährung

• Wie bei anderen Cholestase-Erkrankungen können Ergänzungsmittel für die fettlöslichen Vitamine (Vitamine A, D, E, K) erforderlich sein.

• Bei Kindern kann eine Ernährungsunterstützung erforderlich sein, um ein angemessenes Wachstum zu gewährleisten.

Verhinderung der Progression⁸

• Systematische Übersichten haben keinen Hinweis auf einen Nutzen von Kortikosteroiden oder Penicillamin ergeben.

• Ursodeoxycholsäure:
  

  • Dies führt zu einer deutlichen Verbesserung der Leberbiochemie und wird in der Regel gut vertragen.

  • Bisher konnte jedoch kein klinischer Nutzen nachgewiesen werden, und es hat sich gezeigt, dass hochdosierte Ursodeoxycholsäure (28-30 mg/kg/Tag) die Nebenwirkungsrate erhöht⁹ .

  • Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass es keine ausreichenden Beweise gibt, um die Verwendung von Gallensäuren bei der Behandlung von PSC zu unterstützen oder zu widerlegen¹⁰ .

• Vermeiden Sie Alkohol, der ein Risikofaktor für die Entwicklung eines Cholangiokarzinoms ist.

Chirurgische und endoskopische Eingriffe

• Strikturen, die eine rezidivierende Cholangitis verursachen, können durch Ballondilatation (endoskopisch oder perkutan) behandelt werden. Auch Stents werden eingesetzt.

• Chirurgische Drainageverfahren sind möglich, ändern aber wegen der intrahepatischen Komponente der Erkrankung die Prognose nicht. Es besteht ein postoperatives Risiko einer Cholangitis, und die Verfahren können eine spätere Transplantation erschweren.

• Eine Lebertransplantation ist eine wirksame Behandlung. Die Indikationen für eine Lebertransplantation sind ähnlich wie bei anderen Ursachen chronischer Lebererkrankungen, umfassen aber auch hartnäckigen Juckreiz und rezidivierende Cholangitis¹ .

Komplikationen und deren Behandlung

Biliäre Komplikationen

• Obstruktion der Gallenwege durch Steine oder Strikturen - mit endoskopischen oder Drainageverfahren behandeln (siehe "Chirurgische und endoskopische Eingriffe", oben).

• Bakterielle Cholangitis, akut oder chronisch - mit Antibiotika behandeln.

Zirrhose und damit verbundene Komplikationen

• Aszites.

• Portale Hypertonie.

• Ösophagusvarizen.

• Leberversagen - eine orthotope Lebertransplantation ist bei PSC-Patienten mit schwerer Zirrhose oder Leberversagen angezeigt.

Verwandte Krebsarten

• Sowohl Cholangiokarzinome als auch kolorektale Karzinome treten bei Patienten mit PSC häufiger auf¹ .

• Es wurde empfohlen, dass:
  

  • Die gesamte Koloskopie mit Biopsien sollte¹¹ :
    

    • Durchgeführt bei Patienten, bei denen die Diagnose einer PSC gestellt wurde, ohne dass eine entzündliche Darmerkrankung bekannt ist.

    • Jährliche Wiederholung bei PSC-Patienten mit Kolitis ab dem Zeitpunkt der Diagnose der PSC.

  • Bei Anomalien der Gallenblase sollte eine jährliche abdominale Ultraschalluntersuchung erwogen werden.

Prognose der primär sklerosierenden Cholangitis

• Die PSC ist eine fortschreitende Lebererkrankung, die durch Entzündung und Zerstörung der intrahepatischen und/oder extrahepatischen Gallengänge gekennzeichnet ist und zu Fibrose und schließlich zu Leberversagen, Zirrhose und einem erhöhten Risiko für bösartige Erkrankungen führt¹² .

• Die PSC kann in Typen mit kleinem oder großem Kanal eingeteilt werden, was die Prognose zu beeinflussen scheint¹³ :
  

  • Die PSC mit kleinem Kanal hat eine bessere Prognose und ein längeres transplantationsfreies Überleben.

  • Außerdem scheint ein Cholangiokarzinom bei einer kleinlumigen PSC unwahrscheinlich zu sein.

• Prognose nach Lebertransplantation:

  • Die Überlebensrate nach der Transplantation beträgt etwa 94 % nach 1 Jahr, 86 % nach 5 Jahren und 70 % nach 10 Jahren.¹ .

  • Eine Lebertransplantation ist jedoch keine Garantie für eine Heilung, da es in 20 % der Fälle zu einem Rückfall im Transplantat kommt.² .

Primär biliäre Cholangitis und primär sklerosierende Cholangitis

Die primäre biliäre Cholangitis (PBC) und die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) haben ähnliche Bezeichnungen, so dass es zu Verwechslungen kommen kann.

• In beiden Fällen handelt es sich um eine primäre Sklerose der Gallengänge:

  • Die PBC betrifft die kleinen interlobulären Gallengänge, die PSC die intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge.

• Die PBC tritt vorwiegend bei Frauen auf, die PSC vorwiegend bei Männern.

• Die PBC ist eine Autoimmunerkrankung, die mit dem Vorhandensein von antimitochondrialen Antikörpern zusammenhängt.

• Die Ursache der PSC ist unklar, obwohl es sich um einen entzündlichen Prozess handelt und ein Zusammenhang mit entzündlichen Darmerkrankungen besteht.

• Zur Beurteilung der Prognose wird das Mayo-Clinic-Scoring-System verwendet; die beiden Scoring-Systeme unterscheiden sich.

• Eine Lebertransplantation kann bei PBC und PSC heilend wirken. Beide haben eine signifikante Rezidivrate.