Scharlach

Synonyme: Scarlatina, Scarlatinella

Was ist Scharlach?

Scharlach ist eine Exotoxin-vermittelte Krankheit, die durch eine spezifische bakterielle Infektion mit einem erythrogene Toxine produzierenden Stamm von Streptococcus pyogenes - Beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A (GpA BHS) - verursacht wird. Scharlach kann eine Folge von Infektionen an anderen Stellen sein, einschließlich Wunden, Verbrennungen und postnatal (z. B. chirurgischer Scharlach und Wochenbettscharlach).

Pathophysiologie

• GpA-BHS kommen normalerweise im Nasen-Rachen-Raum vor, können aber auch Krankheiten verursachen, z. B. Pharyngitis, Hautinfektionen und Lungenentzündung.¹

• In den meisten Fällen entwickelt sich Scharlach aus einer Mandel- oder Racheninfektion, aber der Ausschlag wird seltener bei "Streptokokken" beobachtet.²

• GpA BHS sezernieren eine Vielzahl von hämolysierenden Enzymen und Toxinen, darunter die erythrogenen Toxine, die den charakteristischen Ausschlag bei Scharlach verursachen.³

• Die Übertragung von Mensch zu Mensch erfolgt hauptsächlich durch Tröpfcheninfektion. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 2-5 Tage, reicht aber von 1-7 Tagen.⁴

• Die Patienten sind sowohl während der akuten Krankheit als auch in der subklinischen Anfangsphase ansteckend. Die Ratschläge zum Ausschluss von der Schule sind unterschiedlich (siehe "Prävention", unten).

Wie häufig ist Scharlach? (Epidemiologie)⁵

Im 18. und 19. Jahrhundert traten in ganz Europa und den USA häufig Epidemien auf. Obwohl das Scharlachfieber im 20. Jahrhundert fast verschwunden war, kam es in mehreren Ländern, darunter auch im Vereinigten Königreich, in jüngster Zeit zu einem Wiederauftreten. Der Grund für diese neuen Ausbrüche bleibt jedoch unklar.⁶ Scharlach ist nach wie vor eine der zehn häufigsten Ursachen für infektiöse Todesfälle weltweit und verursacht jährlich etwa 500 000 Todesfälle.⁷

• In den 1800er Jahren gab es schwere Scharlach-Epidemien. Die Sterblichkeitsrate bei Scharlach betrug damals bis zu 150/100.000. Die Komplikationen, die Sterblichkeitsrate und die Inzidenz sind aufgrund von Antibiotika, verstärkter Immunität und verbesserten sozioökonomischen Bedingungen drastisch zurückgegangen.⁸ Sporadische Ausbrüche gibt es immer noch.⁹

• Das Altersprofil ist unverändert geblieben: 87 % der Kinder sind unter 10 Jahre alt, das Durchschnittsalter liegt bei 4 Jahren.¹⁰ Scharlach ist unter 2 Jahren ungewöhnlich, da mütterliche Antikörper gegen das Exotoxin vorhanden sind und eine vorherige Sensibilisierung fehlt.

• Die Infektionsrate steigt bei Überbelegung und engem Kontakt. In der Schulbevölkerung ist die Inzidenz höher.¹¹

• Die Inzidenz nimmt bei Erwachsenen mit der Entwicklung der Immunität ab.

• Die Inzidenz ist saisonal, wobei die meisten Fälle im Vereinigten Königreich in den Winter- und Frühlingsmonaten auftreten.

In der letzten gemeldeten Saison (vom 12. September 2022 bis zum 7. Mai 2023) gab es im Vereinigten Königreich 55.872 Meldungen von Scharlach. In der letzten vergleichbaren Hochsaison (von September 2017 bis September 2018) gab es im gesamten Jahr 30.768 Scharlachmeldungen.¹²

Scharlach-Symptome (Darstellung)⁵

• Die Inkubationszeit beträgt 2-4 Tage (Bereich 1-7 Tage). Der Ausbruch der Krankheit erfolgt in der Regel plötzlich mit Fieber. Der Ausschlag folgt 12-48 Stunden nach dem Fieber.

• Oft Prodromale mit Halsschmerzen, Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Bauchschmerzen und Myalgie. Tachykardie begleitet das Fieber.

• Der scharlachartige Ausschlag tritt am zweiten Tag der Erkrankung auf. Der Ausschlag weist die folgenden Merkmale auf:¹³
  

  • Tritt typischerweise zuerst am Hals, aber auch an der Brust und den Schulterblättern auf. Später sind dann der Rumpf und die Beine betroffen.

  • Der Ausschlag hat eine grobe Textur wie Sandpapier. Er ist punktförmig auf einem diffusen erythematösen Grund (d. h. punktförmige dunkelrote Flecken auf einer allgemeinen Rötung der Haut).

  • Die Blässe der Körperoberfläche ist offensichtlich. Der Bereich um den Mund ist ungewöhnlich blass im Vergleich zu dem umgebenden geröteten Gesicht. Dieser Effekt ist ausgeprägter als bei anderen Fiebern.

  • Der Ausschlag hält mehrere Tage an, kann aber nach einigen Tagen, nachdem er generalisiert ist, in den Hautfalten stärker hervortreten und konfluierende Petechien oder Linien aufweisen (Kapillarbrüchigkeit). Dieses Zeichen, das besonders in den Achselhöhlen und in der Leistengegend auftritt, ist das Pastia-Zeichen, und die Linien sind als "Pastia-Linien" bekannt.

  • Schon während des Fieberstadiums kann sich die Haut zu schälen beginnen (Desquamation). Diese Schälung, bei der oft Hautschuppen im Gesicht entstehen, hält mehrere Wochen an. Es betrifft auch die Fingerspitzen, die Zehen, die Achselhöhle, die Leiste und die Ohren. Es ist ein wertvolles Zeichen, wenn der Patient während der fieberhaften Phase nicht gesehen wurde.
    

    Kind mit Scharlach

    

    
    (Von www.badobadop.co.uk (Eigenes Werk) via Wikimedia Commons)

• Die Kehle kann einige der beschriebenen typischen Merkmale aufweisen:
  

  • Am Gaumen können sich kleine hämorrhagische Flecken befinden.

  • Die Tonsillen sind oft rot und ödematös.

  • Die Tonsillen können mit blassem Exsudat bedeckt sein.

  • Typisch ist eine begleitende zervikale Lymphadenopathie.

• Die Zunge hat ein charakteristisches Aussehen, das sich im Laufe der Krankheit entwickelt:
  

  • Zu Beginn, in den ersten beiden Tagen der Krankheit, können die Patienten eine "weiße Erdbeerzunge" haben . Die Zunge ist mit auffälligen roten Papillen bedeckt, die durch einen weißen "Pelz" zu sehen sind.

  • Nach etwa zwei Tagen geht das "Fell" verloren (Desquamation). Die Zunge sieht eher rau und rot aus, hat aber immer noch ausgeprägte Papillen. Dies wird als "Himbeerzunge" oder "rote Erdbeerzunge" bezeichnet.
    

    Erdbeerzunge

    

    
    (Von Afag Azizova (Eigenes Werk) via Wikimedia Commons)

Differentialdiagnose⁵

• Andere virale Exantheme:
  

  • Erythema infectosum (oder fünfte Krankheit).

  • Masern.

  • Röteln.

  • Roseola.

  • Andere unspezifische Viren.

• Infektiöse Mononukleose.

• Toxisches Schocksyndrom.

• Kawasaki-Krankheit.

• Erythema multiforme.

• Exfoliative Dermatitis.

• Pityriasis rosea.

• Staphylococcus-Syndrom der verbrühten Haut.

• Toxische epidermale Nekrolyse.

• Ausschläge durch Medikamente.

• Schwerer Sonnenbrand.

• Pflanzenallergien.

Nachforschungen⁵

Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. In Fällen, in denen die Diagnose schwierig ist, können jedoch Untersuchungen erforderlich sein. Dazu können gehören:

• Rachenabstrich und Kultur:⁴
  

  • Dieser Test hat eine Sensitivität von 90 % für das Vorhandensein von GpA BHS. Allerdings ist er weniger spezifisch, da bei gesunden Personen eine Trägerrate von 10-15 % besteht.

  • Es ist wichtig, die Rachenabstriche korrekt zu entnehmen und dabei Lippen, Zunge und Wangenschleimhaut auszusparen.

  • Abstrich der Tonsillen, des hinteren Pharynx und des Exsudats unter guter Beleuchtung.

• Antigen-Nachweiskits:
  

  • Für patientennahe Tests sind verschiedene Kits erhältlich. Antigen-Schnelltests (RATs) und "Streptokokken-Tests" verwenden Latex-Agglutination. Enzyme Linked Immunosorbent Assays (ELISA) sind teurer.

  • Sie werden beworben, um eine schnelle Diagnose und damit eine angemessenere Verabreichung von Antibiotika zu ermöglichen. Die Kosten und die unterschiedliche Sensitivität und Spezifität sind jedoch einige der Gründe für den begrenzten Einsatz.

• Streptokokken-Antikörpertests:
  

  • Sie weisen eine kürzlich erfolgte Infektion nach, sind aber bei einer akuten Infektion wertlos.

  • Sie haben einen Wert bei Patienten mit Komplikationen wie akuter Glomerulonephritis.

• FBC:
  

  • Typisch ist eine polymorphnukleare Lymphozytose.

  • In der zweiten Woche kann sich eine Eosinophilie entwickeln.

Scharlach-Behandlung

Die Ziele der Behandlung sind:

• Verkürzen Sie die Krankheit.

• Vorbeugung von Eiterungskomplikationen (z. B. Bildung von Peritonsillarabszessen, Mastoiditis, Zellulitis und Ethmoiditis).

• Verringern Sie das Risiko der Übertragung auf andere.

• Verhinderung des Fortschreitens anderer Komplikationen. Leider kann der frühzeitige Einsatz von Penicillin zwar das rheumatische Fieber reduzieren, aber nicht die poststreptokokkale Glomerulonephritis verhindern.

Medizinische Behandlung ⁵

• Antibiotika. Penicillin oder Azithromycin (bei Penicillin-Allergie) sind die Mittel der Wahl, die volle 10 Tage lang verabreicht werden. Es gibt keine dokumentierten Penicillin-resistenten GpA-BHS-Infektionen. Amoxicillin kann bei Kindern eingesetzt werden, wenn die Compliance mit Penicillin ein Problem darstellt.¹⁴

• Bei hohem Fieber mit ausgeprägter systemischer Toxizität kann die Dosis des Antibiotikums verdoppelt oder ein Zweitlinien-Antibiotikum (z. B. ein Cephalosporin) verwendet werden, doch sollte in solchen Fällen fachlicher Rat eingeholt werden.

• Ruhe und ausreichende Flüssigkeitszufuhr sollten gefördert werden.

• Zur Linderung der Symptome sollte Ibuprofen oder Paracetamol angeboten werden.

• Aspirin sollte bei Patienten, die jünger als 16 Jahre sind, vermieden werden.

Überweisung und sonstige Behandlung

• Eine wiederkehrende Infektion wäre eine Indikation für eine HNO-Überweisung.

• Schluckbeschwerden können einen Krankenhausaufenthalt mit intravenöser Flüssigkeitszufuhr und Antibiotika erforderlich machen.

• Die Behandlung von Komplikationen kann einen Krankenhausaufenthalt erfordern.

Die britische Gesundheitsbehörde empfiehlt, dass Kinder nach einer 24-stündigen Behandlung mit Antibiotika wieder zur Schule gehen können.¹⁵ Wird eine Antibiotikabehandlung abgelehnt, sollte der Patient ausgeschlossen bleiben, bis die Symptome abgeklungen sind.

Komplikationen¹³

Anzeichen für die Entwicklung von Komplikationen können anhaltendes Fieber, zunehmende Halsschmerzen oder Schwellungen sein.

• Lokale Verbreitung:
  

  • Zervikale Lymphadenopathie.

  • Sinusitis.

  • Mastoiditis.

  • Peritonsillarabszess.

• Entfernte Ausbreitung:⁴
  

  • Lungenentzündung.

  • Hirnhautentzündung.

  • Osteomyelitis.

  • Septische Arthritis.

  • Hirnabszess.

  • Intrakranielle Venensinusthrombose.

  • Septikämie.

  • Myokarditis (Toxin-vermittelt).

  • Toxischer-Schock-ähnliches Syndrom (Toxin-vermittelt).

• Zu den seltenen, aber gefürchteten Spätkomplikationen gehören rheumatisches Fieber (0,3 %) oder eine akute Nierenschädigung (poststreptokokkale Glomerulonephritis). ¹⁶

• Bei Kindern, die kürzlich Windpocken hatten, ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie während eines Scharlachausbruchs eine schwerere Infektion bekommen. Eltern sollten gewarnt werden, auf Zellulitis, hohes Fieber und Arthritis zu achten.¹⁴

• Geringfügige Spätfolgen:
  

  • Beau's Linien auf Nägeln.¹⁷

  • Telogener Haarausfall.

Prognose⁵

Scharlach verläuft in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle gutartig, wobei Ausschlag und Infektion innerhalb von etwa einer Woche abklingen. Jede Morbidität ist wahrscheinlich auf eitrige Komplikationen zurückzuführen, die am häufigsten bei unbehandelten Patienten auftreten.

Historisch

Zweiter in der historischen Reihenfolge der identifizierten klassischen Exantheme:

• Rubeola (Masern).

• Scharlach.

• Röteln (Röteln).

• Dukes-Krankheit (Coxsackievirus oder Echovirus) - wird nicht mehr als eigenständige Krankheit betrachtet.

• Fünfte Krankheit, das Erythema infectosum (Parvovirus B19).

• Exanthem subitum oder Roseola infantum (Humanes Herpesvirus 6 (HHV-6)).

Diese Krankheit, die früher mit den Masern verwechselt wurde, verdankt ihren endgültigen, unverwechselbaren Namen Thomas Sydenham (1624-1689), dem englischen Hippokrates und Vater der englischen Medizin.¹⁸