Halsschmerzen

Was ist eine Halsentzündung?

Halsschmerzen sind ein Symptom, das durch eine Entzündung der oberen Atemwege verursacht wird. Vier Bereiche sind hauptsächlich betroffen - der Rachen, der Kehlkopf, die Mandeln und (selten) die Epiglottis.

Halsschmerzen sind eher ein Symptom als eine Diagnose, daher variieren die Schätzungen der Häufigkeit. Das Symptom wird in jedem Fall wahrscheinlich unterberichtet, da es oft selbstlimitierend ist und möglicherweise kein Arzt konsultiert wird.

Sore throats areusually due to a viral infection. Viruses commonly implicated include rhinovirus, coronavirus, influenza and parainfluenza viruses and adenovirus. In many cases, a sore throat is associated with der Erkältung. Es kann auch ein Symptom von Grippe, or of Infektiöse Mononukleose (Pfeiffer-Drüsenfieber).

Der häufigste bakterielle Erreger ist der Gruppe-A-beta-hämolytische Streptokokkus (GABS).¹ In children, it accounts for 20-40% of cases of sore throats; in adults around 10%.² Asymptomatic nasal carriage of Group A streptococci is very common, especially in very young children.³

Anamnese

Das Symptom der Schmerzen beim Schlucken kann von Fieber und Symptomen einer Infektion der oberen Atemwege wie Kopfschmerzen, Unwohlsein, Rhinitis und Husten begleitet sein. Heiserkeit kann auftreten, wenn der Kehlkopf betroffen ist.

Es sollte eine spezifische Anfrage gestellt werden zu:

• Dauer und Schwere der Symptome.

• Jegliche Selbstmedikation/Behandlung mit rezeptfreien Medikamenten.

• Verlauf von Begleiterkrankungen, früheren Risikofaktoren, relevanter Vorgeschichte.

• Sich systemisch unwohl fühlen.

• Dysphagie.

• Hautausschlag.

• Stridor.

• Impfstatus.

• Verschriebene Medikamente, insbesondere solche, die mit Neutropenie in Verbindung stehen, wie Carbimazol, Clozapin und Sulfasalazin.

Untersuchung

Examination of the throat using a tongue depressor should not be attempted in patients with stridor, as Epiglottitis may be present and examination may provoke laryngeal obstruction. Drooling, leaning forward and high temperature may also be suggestive of epiglottitis. Since the introduction of Haemophilus influenzae type B (Hib) vaccination, akute Epiglottitis ist bei Kindern im Vereinigten Königreich jetzt äußerst selten.

In anderen Fällen von Halsschmerzen kann eine Untersuchung des Rachens Rötungen des Pharynx und der Mandeln, eine Vergrößerung der Mandeln, das Vorhandensein von Exsudat und vergrößerte, empfindliche zervikale Lymphknoten zeigen.

Differentiating a viral sore throat from that caused by GABS on the basis of examination is difficult. The Centor-Kriterien were developed to help predict bacterial infection clinically:⁵

• Tonsillärer Exsudat.

• Empfindliche vordere zervikale Lymphknoten.

• Kein Husten.

• Fieber in der Vorgeschichte.

Ein Centor-Score wird aus 4 berechnet, je nachdem, wie viele dieser Anzeichen vorhanden sind. Das Vorhandensein von drei oder vier dieser Anzeichen (Centor-Score 3-4) deutet darauf hin, dass die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient GABS hat, bei 32 - 56% liegt und dass eine Antibiotikatherapie vorteilhaft sein kann. Im Gegensatz dazu haben Patienten, die 2 Punkte oder weniger erzielen, nur eine 3-17%ige Chance, GABS zu isolieren.

Ein scharlachähnlicher Ausschlag (rote punktförmige Hauteruption, auffällig in den Hautfalten), ein gerötetes Gesicht, periorale Blässe und eine 'Erdbeerzunge' deuten auf die Möglichkeit einer Streptokokkeninfektion hin. Wiederkehrende Halsschmerzen mit Fieber und Lymphadenopathie können auf Pfeiffersches Drüsenfieber hindeuten, insbesondere bei jungen Menschen.

Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zur Verschreibung von Antimikrobiotika bei akuter Halsentzündung⁴ advises the use of either the Centor score, or the FeverPAIN score. The criteria for the latter are as follows:

• Fieber in den letzten 24 Stunden.

• Eitrige Mandeln.

• Schnelle Behandlung (Patient wurde innerhalb von drei Tagen nach Auftreten der Symptome behandelt).

• Stark entzündete Mandeln.

• Kein Husten oder Schnupfen.

Ein FeverPAIN-Score von 4 oder 5 ist mit einer 62-65%igen Wahrscheinlichkeit verbunden, GABS zu isolieren, während ein Score von 0 oder 1 nur mit einer 13-18%igen Wahrscheinlichkeit verbunden ist, GABS zu isolieren.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass bakterielle Halsschmerzen schwerwiegender sind als solche, die durch ein Virus verursacht werden, oder dass die Dauer der Krankheit in den meisten Fällen in irgendeinem Zusammenhang mit der Ursache steht.¹

• Coxsackievirus infection (hand foot and mouth disease, herpangina).

• Infektiöse Mononukleose.

• Bösartigkeit (Rachen, Mandeln, Kehlkopf).

• Kawasaki-Krankheit.

• Diphtherie (very rare since immunisation).

• HIV.

• Herpetische Pharyngitis.

• Gonokokken- oder Chlamydien-Pharyngitis.

• Iatrogene Ursachen, einschließlich Mukositis durch Chemo- oder Strahlentherapie und Neutropenie durch Medikamente wie Carbimazol oder Clozapin.

• Untersuchungen in der Primärversorgung sind normalerweise nicht erforderlich. Einige Behörden empfehlen Untersuchungen, da dies die Überdiagnose von bakteriellen Halsschmerzen reduziert. Im Kontext der britischen Allgemeinpraxis ist jedoch die Bearbeitungszeit für Abstrich- und Serumresultate so lang, dass es unwahrscheinlich ist, dass die Ergebnisse einen großen Unterschied für die sofortige Behandlung des Patienten machen würden. Wenn jedoch Symptome und/oder Anzeichen langanhaltend, schwerwiegend oder untypisch sind, sollte eine Untersuchung in Betracht gezogen werden; ein Abstrich kann nützlich sein, wenn ungewöhnliche Ursachen wie Gonorrhö oder Chlamydien vermutet werden.

• Rachenabstriche werden nicht für die routinemäßige Untersuchung von Halsschmerzen empfohlen, können jedoch in Hochrisikogruppen oder bei Therapieversagen hilfreich sein.

• Schnelltests auf Antigene können hilfreich sein, aber Untersuchungen zeigen keinen klaren Vorteil gegenüber der alleinigen Verwendung eines klinischen Scores.^{2 6} They are currently not universally available in primary care.

• FBC und Screening-Test auf Drüsenfieber - diese können hilfreich sein, wenn Drüsenfieber vermutet wird.

• Antistreptolysin O (ASO) Titer - diese können nützlich sein, um eine kürzlich erfolgte Streptokokkeninfektion bei Patienten auszuschließen, die systemisch unwohl sind oder anhaltende Symptome haben.

It should be remembered that sore throat is a symptom of an underlying condition and efforts should be made to make an accurate diagnosis before considering treatment. For further details, see the separate Mandelentzündung, Laryngitis und Epiglottitis articles.

Allgemein

• Beruhigen Sie die Menschen, dass eine Halsentzündung in der Regel eine selbstlimitierende Erkrankung ist und sich normalerweise innerhalb einer Woche mit oder ohne Antibiotikabehandlung bessert.

• Empfehlen Sie die Verwendung von Paracetamol und/oder Ibuprofen, um bei Bedarf Symptome von Schmerzen und Fieber zu lindern.

• Empfehlen Sie eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, um Dehydration zu vermeiden.

• Empfehlen Sie, dass einige Menschen medikamentöse Lutschtabletten, die ein Lokalanästhetikum und NSAID oder Antiseptikum enthalten, als nützlich empfinden; alternativ kann eine Salzwassergurgel verwendet werden. Es gibt einige Hinweise auf die Verwendung einiger Lutschtabletten, aber wenig für Benzydamingurgeln und keine für Zinklutschtabletten, pflanzliche Heilmittel oder Akupunktur.^{7 8 9}

• Geben Sie Sicherheitsratschläge, indem Sie der Person raten, zurückzukehren, wenn sich die Symptome nicht verbessern oder verschlimmern, und dringend medizinischen Rat einzuholen, wenn sie:

  • Entwickeln Sie Atembeschwerden oder Stridor.

  • Beginnen Sie zu sabbern.

  • Entwickeln Sie eine gedämpfte Stimme.

  • Entwickeln Sie starke Schmerzen.

  • Entwickeln Sie Dysphagie.

  • Unfähig werden, ausreichend Flüssigkeit zu schlucken.

  • Systemisch sehr krank werden.

• Stellen Sie sicher, dass Ihr Patient die Einschränkungen der Antibiotikanutzung versteht, insbesondere dass:⁴

  • Im Durchschnitt verkürzen Antibiotika die Symptome nur um etwa 16 Stunden.

  • Die meisten Menschen fühlen sich nach einer Woche besser, mit oder ohne Antibiotika.

  • Antibiotika können Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Durchfall haben.

  • Komplikationen bei Halsschmerzen sind ungewöhnlich, selbst ohne Antibiotika.

Antibiotika

NICE hat kürzlich Richtlinien dafür veröffentlicht und empfiehlt drei mögliche Optionen:^{4 1}

• Keine Antibiotika. In diesem Fall sollte den Menschen geraten werden, dass Antibiotika wahrscheinlich wenig Einfluss auf die Symptome haben und aufgrund von Nebenwirkungen die Situation verschlimmern könnten. Es sollte ihnen geraten werden, für eine weitere Beurteilung zurückzukehren, wenn sich ihr Zustand nicht bessert oder verschlechtert. Dies gilt für Personen mit einem Centor-Score von 0/1 oder einem FeverPAIN-Score von bis zu 2.

• Verzögerte Antibiotika. Den Menschen sollte wie oben geraten werden, dass Antibiotika derzeit nicht angezeigt sind, aber dass sie verwendet werden können, wenn sich die Situation ändert. Sie können in Erwägung ziehen, das Antibiotikum zu verwenden, wenn sich die Halsschmerzen innerhalb von 3-5 Tagen nicht zu bessern beginnen oder wenn sich die Symptome verschlimmern. Sie sollten die Möglichkeit erhalten, zur erneuten Beurteilung zurückzukehren, und es sollte ihnen geraten werden, dies zu tun, wenn sich die Symptome trotz der Verwendung des Antibiotikarezepts weiter verschlimmern. In Abwesenheit von Merkmalen, die eine sofortige Verschreibung nahelegen, ziehen Sie eine verzögerte Verschreibung für Menschen mit Halsschmerzen und einem FeverPAIN-Score von 2/3 in Betracht. Wenn Sie befürchten, dass das Rezept zu früh verwendet werden könnte, kann es nachdatiert oder direkt an eine Apotheke mit der Anweisung gegeben werden, es vor einem bestimmten Datum nicht abzugeben. Kein Antibiotikum ist auch eine gültige Option für diese Gruppe.

• Mögliche sofortige Verschreibung von Antibiotika. Diese Option sollte für Personen in Betracht gezogen werden, die einen Centor-Score von 3/4 oder einen FeverPAIN-Score von 4/5 haben. Ein verzögertes Rezept kann auch für diese Gruppe geeignet sein, die immer noch nur eine halb bis zwei Drittel Wahrscheinlichkeit hat, eine bakterielle Infektion im Hals zu haben. Die zuvor gegebene Information, dass Antibiotika die Symptome nur um 16 Stunden verkürzen, gilt auch für Personen mit einem hohen Centor- oder FeverPAIN-Score.

• Sofortige Antibiotikaverschreibung. Diese Option sollte Personen angeboten werden, die systemisch unwohl sind, Anzeichen einer ernsteren Krankheit oder eines ernsteren Zustands aufweisen oder ein hohes Risiko für Komplikationen haben. Personen mit schwerer systemischer Infektion oder die eine signifikante Komplikation wie einen Peritonsillarabszess, Zellulitis, parapharyngealen Abszess oder retroperitonealen Abszess zu haben scheinen, sollten ins Krankenhaus überwiesen werden. Wenn die Atemwege nicht gesichert sind, sollte dies über den Notruf 999 (im Vereinigten Königreich) erfolgen. Eine Aufnahme kann auch angemessen sein, wenn bei einem Kind der Verdacht auf Kawasaki-Syndrom besteht oder bei Personen, die aufgrund verminderter oraler Aufnahme dehydriert sind.

Eine Diskussion mit Patienten/Eltern/Betreuern sollte stattfinden, um zu entscheiden, welche Strategie für die einzelnen Patienten am besten geeignet ist. Diese Entscheidung sollte auf einer klinischen Bewertung der Schwere und dem Vorhandensein oder Fehlen der Centor/FeverPAIN-Kriterien basieren. Eine erneute Bewertung sollte angeboten werden, wenn sich der Zustand nicht bessert oder sich verschlechtert.

Eine Cochrane-Übersicht¹⁰ concluded that antibiotics reduce symptoms and the likelihood of complications in the treatment of sore throat, but that the absolute benefits are modest. The natural history is of resolution of symptoms in 82% at one week - this includes those who are positive or negative for GABS and those who are untested. The number needed to treat for a beneficial outcome (NNTB) was 18 for symptom resolution at one week. In an unswabbed population, the NNTB for symptom resolution at 3 days was 14.4.

Die Cochrane-Überprüfung ergab, dass die Beweise für Komplikationen in vielen Fällen alt waren (mit vielen Studien aus den 1950er Jahren) und stellte fest, dass Antibiotika wahrscheinlich rheumatisches Fieber verhindern, es jedoch nur wenige neuere Studien gibt, die dieses Ergebnis berichten, und dass die Inzidenz von rheumatischem Fieber in einkommensstarken Ländern im Laufe der Zeit zurückgegangen ist. Die Entscheidung, ob Antibiotika zur Verringerung des Risikos von rheumatischem Fieber eingesetzt werden sollen, kann anders ausfallen, wenn der Gesundheitsfachmann in einem einkommensschwächeren Land praktiziert, in dem rheumatisches Fieber häufiger vorkommt. Antibiotika reduzierten die Wahrscheinlichkeit von akuter Mittelohrentzündung und Mandelabszess im Vergleich zur Kontrollgruppe, machten jedoch im Vergleich zur Kontrolle bei akuter Sinusitis wenig oder keinen Unterschied. Die NNTB, um einen Fall von akuter Mittelohrentzündung zu verhindern, liegt bei etwa 200.

Wenn ein Antibiotikum erforderlich ist, sollte Phenoxymethylpenicillin für zehn Tage die erste Wahl sein, mit Erythromycin oder Clarithromycin für fünf Tage als zweite Wahl, wenn eine Penicillinallergie in der Vorgeschichte vorliegt. Amoxicillin oder Ampicillin sollten vermieden werden, insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, da es bei einer Diagnose von Pfeifferschem Drüsenfieber zu einem Ausschlag kommen kann, selbst wenn keine Penicillinallergie vorliegt.

In den letzten Jahren wurde die Verwendung einer Einzeldosis eines Kortikosteroids als Behandlung für Halsschmerzen vorgeschlagen. Eine Cochrane-Übersicht aus dem Jahr 2020 ergab, dass Personen, die Steroide erhielten, 2,4-mal wahrscheinlicher eine vollständige Auflösung der Symptome innerhalb von 24 Stunden hatten und dass es keine Zunahme von unerwünschten Ereignissen, Rückfallraten oder Rückfällen und Fehltagen bei der Arbeit oder in der Schule gab. Die NNTB, um zu verhindern, dass eine Person nach 24 Stunden weiterhin Schmerzen hat, betrug 5.

Zu den Einschränkungen der Studien gehörte die Tatsache, dass die meisten auch allen Teilnehmern Antibiotika verabreichten, dass nur sehr wenige Kinder einbezogen wurden und dass die meisten in den USA durchgeführt wurden. Die Überprüfung äußerte Bedenken, dass der weit verbreitete Einsatz von Steroiden bei Halsschmerzen das Risiko birgt, diesen normalerweise selbstlimitierenden Zustand zu medizinieren, was dazu führen kann, dass im Laufe der Zeit größere kumulative Dosen von Steroiden verwendet werden, und wies darauf hin, dass weitere Forschung erforderlich ist, einschließlich derjenigen, die Komorbiditäten haben, die weitgehend von den untersuchten Studien ausgeschlossen wurden.¹¹

Eitrige Komplikationen

• Mittelohrentzündung.

• Sinusitis.

• Peritonsillarer Abszess (Angina).

• Zervikale Adenitis.

• Mastoiditis.

• Scharlach.

• Streptococcal toxic shock syndrome (selten).

• Lemierre's syndrome (rare - acute septicaemia and jugular vein thrombosis secondary to infection with Fusobacterium spp.).

Nicht-eitrige Komplikationen

• Rheumatisches Fieber (rare in developed countries but still quite prevalent in developing countries).

• Post-streptococcal Glomerulonephritis.

• Guttate Psoriasis - may flare up in the presence of a streptococcal infection.¹¹

90% der Fälle von Halsschmerzen bessern sich innerhalb einer Woche (unabhängig davon, ob sie mit Antibiotika behandelt werden oder nicht) und unabhängig davon, ob die Ursache viral oder streptokokkenbedingt ist. In 40% der Fälle haben sich die Symptome innerhalb von drei Tagen gelegt.