Halsweh

Was ist eine Halsentzündung?

Halsschmerzen sind ein Symptom, das auf eine Entzündung der oberen Atemwege zurückzuführen ist. Im Wesentlichen sind vier Regionen betroffen: der Rachen, der Kehlkopf, die Mandeln und (selten) der Kehldeckel.

Wie häufig sind Halsentzündungen? (Epidemiologie)

Halsschmerzen sind eher ein Symptom als eine Diagnose, daher gibt es unterschiedliche Schätzungen der Häufigkeit. Das Symptom wird in jedem Fall wahrscheinlich zu wenig gemeldet, da es oft selbstlimitierend ist und ein Arzt nicht konsultiert wird.

Halsschmerzen sind in der Regel auf eine Virusinfektion zurückzuführen. Zu den häufigsten Viren gehören Rhinoviren, Coronaviren, Influenza- und Parainfluenzaviren sowie Adenoviren. In vielen Fällen werden Halsschmerzen mit einer Erkältung in Verbindung gebracht. Sie können auch ein Symptom der Grippe oder der infektiösen Mononukleose (Drüsenfieber) sein.

Der häufigste bakterielle Erreger ist der beta-hämolytische Streptokokkus der Gruppe A (GABS).¹ Bei Kindern machen sie 20-40 % der Fälle von Halsentzündungen aus, bei Erwachsenen etwa 10 %.² Asymptomatische nasale Übertragungen von Streptokokken der Gruppe A sind sehr häufig, vor allem bei sehr kleinen Kindern.³

Symptome einer Halsentzündung^{1 4}

Geschichte

Das Symptom der Schmerzen beim Schlucken kann von Fieber und Symptomen einer Infektion der oberen Atemwege wie Kopfschmerzen, Unwohlsein, Schnupfen und Husten begleitet sein. Bei einer Beteiligung des Kehlkopfes kann Heiserkeit auftreten.

Es sollte eine spezifische Anfrage gestellt werden:

• Dauer und Schweregrad der Symptome.

• Jegliche Selbstmedikation/freiverkäufliche Behandlung.

• Anamnese von Komorbiditäten, früheren Risikofaktoren, relevanter Vorgeschichte.

• Sich systemisch unwohl fühlen.

• Dysphagie.

• Ausschlag.

• Stridor.

• Status der Impfung.

• Verordnete Medikamente, insbesondere solche, die mit Neutropenie verbunden sind, wie Carbimazol, Clozapin und Sulfasalazin.

Prüfung

Die Untersuchung des Rachens mit einem Zungenspatel sollte bei Patienten mit Stridor nicht versucht werden, da eine Epiglottitis vorliegen kann und die Untersuchung eine Kehlkopfobstruktion hervorrufen kann. Sabbern, Vorbeugen und hohes Fieber können ebenfalls auf eine Epiglottitis hindeuten. Seit der Einführung der Impfung gegenHaemophilus influenzae Typ B (Hib) ist die akute Epiglottitis bei Kindern im Vereinigten Königreich extrem selten geworden.

In anderen Fällen von Halsschmerzen kann die Untersuchung des Rachens eine Rötung des Rachens und der Mandeln, eine Vergrößerung der Mandeln, das Vorhandensein von Exsudat und eine Vergrößerung der zervikalen Lymphdrüsen ergeben.

Die Unterscheidung zwischen einer viralen Halsentzündung und einer durch GABS verursachten Halsentzündung ist bei der Untersuchung schwierig. Die Centor-Kriterien wurden entwickelt, um eine bakterielle Infektion klinisch vorhersagen zu können:⁵

• Tonsillenexsudat.

• Empfindliche anteriore zervikale Lymphknoten.

• Abwesenheit von Husten.

• Vorgeschichte des Fiebers.

Je nachdem, wie viele dieser Anzeichen vorhanden sind, wird ein Centor-Score von 4 vergeben. Das Vorhandensein von drei oder vier dieser Anzeichen (Centor-Score 3-4) deutet darauf hin, dass die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient GABS hat, 32-56 % beträgt und dass eine Antibiotikatherapie von Vorteil sein kann. Umgekehrt haben Patienten, die 2 oder weniger Punkte erreichen, nur eine 3-17%ige Chance, GABS zu isolieren.

Ein scharlachartiger Ausschlag (roter, punktförmiger Hautausschlag, der sich in den Hautfalten abzeichnet), ein gerötetes Gesicht, eine Blässe der Zirbeldrüse und eine "Erdbeerzunge" deuten auf eine mögliche Streptokokkeninfektion hin. Wiederkehrende Halsschmerzen mit Fieber und Lymphadenopathie können auf Drüsenfieber hindeuten, insbesondere bei jungen Menschen.

Der Leitfaden des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zur Verschreibung von antimikrobiellen Mitteln bei akuten Halsentzündungen⁴ wird empfohlen, entweder den Centor-Score oder den FeverPAIN-Score zu verwenden. Die Kriterien für letzteren lauten wie folgt:

• Fieber in den letzten 24 Stunden.

• Eitrige Mandeln.

• Rasches Erscheinen (der Patient wurde innerhalb von drei Tagen nach Auftreten der Symptome behandelt).

• Stark entzündete Mandeln.

• Kein Husten oder Schnupfen.

Ein FeverPAIN-Wert von 4 oder 5 ist mit einer 62-65%igen Chance verbunden, GABS zu isolieren, während ein Wert von 0 oder 1 nur mit einer 13-18%igen Chance verbunden ist, GABS zu isolieren.

Es gibt keine Beweise dafür, dass bakterielle Halsentzündungen schwerer sind als solche, die durch Viren verursacht werden, oder dass die Dauer der Erkrankung in den meisten Fällen mit der Ursache zusammenhängt.¹

Differentialdiagnose ¹

• Coxsackievirus-Infektion (Hand-Fuß-Mund-Krankheit, Herpangina).

• Infektiöse Mononukleose.

• Bösartige Erkrankungen (Rachen, Mandeln, Kehlkopf).

• Kawasaki-Krankheit.

• Diphtherie (seit der Impfung sehr selten).

• HIV.

• Herpetische Pharyngitis.

• Pharyngitis durch Gonokokken oder Chlamydien.

• Iatrogene Ursachen wie Mukositis durch Chemo- oder Strahlentherapie und Neutropenie durch Medikamente wie Carbimazol oder Clozapin.

Nachforschungen¹

• Eine Untersuchung in der Primärversorgung ist in der Regel nicht erforderlich. Einige Behörden empfehlen eine Untersuchung, da dies die Überdiagnose von bakteriellen Halsentzündungen verringert. Im Kontext der britischen Allgemeinmedizin ist es jedoch unwahrscheinlich, dass die Ergebnisse von Abstrichen und Serumuntersuchungen einen großen Einfluss auf die unmittelbare Behandlung des Patienten haben werden. Wenn die Symptome und/oder Anzeichen jedoch länger andauern, schwerwiegend oder atypisch sind, sollte eine Untersuchung in Betracht gezogen werden; ein Abstrich kann sinnvoll sein, wenn ungewöhnliche Ursachen wie Gonorrhö oder Chlamydien vermutet werden.

• Rachenabstriche werden für Routineuntersuchungen von Halsentzündungen nicht empfohlen, können aber bei Hochrisikogruppen oder bei Behandlungsversagen hilfreich sein.

• Antigen-Schnelltests können hilfreich sein, aber Untersuchungen zeigen keinen eindeutigen Vorteil gegenüber der alleinigen Verwendung eines klinischen Scores.^{2 6} Sie sind derzeit in der Primärversorgung nicht flächendeckend verfügbar.

• FBC und Drüsenfieber-Screening-Test - diese Tests können bei Verdacht auf Drüsenfieber hilfreich sein.

• Antistreptolysin O (ASO)-Titer - diese können zum Ausschluss einer kürzlich erfolgten Streptokokkeninfektion bei Patienten mit systemischem Unwohlsein oder länger anhaltenden Symptomen nützlich sein.

Behandlung und Management von Halsentzündungen^{1 4}

Es ist zu bedenken, dass Halsschmerzen ein Symptom einer Grunderkrankung sind, und es sollte versucht werden, eine genaue Diagnose zu stellen, bevor eine Behandlung in Betracht gezogen wird. Weitere Einzelheiten finden Sie in den separaten Artikeln über Tonsillitis, Laryngitis und Epiglottitis.

Allgemein

• Versichern Sie den Menschen, dass Halsschmerzen in der Regel selbstlimitierend sind und mit oder ohne Antibiotikabehandlung innerhalb einer Woche abklingen.

• Raten Sie bei Bedarf zur Einnahme von Paracetamol und/oder Ibuprofen, um die Symptome von Schmerzen und Fieber zu lindern.

• Raten Sie zu einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr, um eine Dehydrierung zu vermeiden.

• Es wird darauf hingewiesen, dass manche Menschen medikamentöse Lutschtabletten, die ein Lokalanästhetikum und ein NSAID oder ein Antiseptikum enthalten, für nützlich halten; alternativ kann ein Salzwassergurgel verwendet werden. Es gibt einige Belege für die Verwendung einiger Lutschtabletten, aber nur wenige für Benzydamin-Gurgel und keine für Zink-Lutschtabletten, pflanzliche Heilmittel oder Akupunktur.^{7 8 9}

• Geben Sie Sicherheitsratschläge und raten Sie der Person, wiederzukommen, wenn sich die Symptome nicht bessern oder verschlimmern, und in diesem Fall dringend einen Arzt aufzusuchen:

  • Atembeschwerden oder Stridor entwickeln.

  • Fangen Sie an zu sabbern.

  • Entwickeln Sie eine gedämpfte Stimme.

  • Starke Schmerzen entwickeln.

  • Dysphagie entwickeln.

  • Sie sind nicht mehr in der Lage, ausreichend Flüssigkeit zu schlucken.

  • Sich systemisch sehr unwohl fühlen.

• Vergewissern Sie sich, dass Ihr Patient die Grenzen der Einnahme von Antibiotika versteht, insbesondere, dass:⁴

  • Im Durchschnitt verkürzen Antibiotika die Symptome nur um etwa 16 Stunden.

  • Den meisten Menschen geht es nach einer Woche besser, mit oder ohne Antibiotika.

  • Antibiotika können unerwünschte Wirkungen wie Übelkeit oder Durchfall haben.

  • Komplikationen bei einer Halsentzündung sind auch ohne Antibiotika ungewöhnlich.

Antibiotika

Das NICE hat hierzu kürzlich Leitlinien veröffentlicht und empfiehlt drei mögliche Optionen:^{4 1}

• Keine Antibiotika. In diesem Fall sollten die Betroffenen darauf hingewiesen werden, dass Antibiotika die Symptome wahrscheinlich kaum lindern und aufgrund von Nebenwirkungen sogar verschlimmern können. Sie sollten darauf hingewiesen werden, dass sie zu einer weiteren Untersuchung kommen sollten, wenn ihr Zustand anhält oder sich verschlimmert. Dies gilt für Personen mit einem Centor-Score von 0/1 oder einem FeverPAIN-Score von bis zu 2.

• Verspätete Antibiotika. Die Betroffenen sollten wie oben beschrieben darauf hingewiesen werden, dass Antibiotika derzeit nicht angezeigt sind, dass sie aber bei einer Änderung der Situation eingesetzt werden können. Sie können die Einnahme von Antibiotika in Erwägung ziehen, wenn sich die Halsschmerzen nicht innerhalb von 3 bis 5 Tagen bessern oder wenn sich die Symptome verschlimmern. Der Patient sollte die Möglichkeit haben, sich erneut untersuchen zu lassen, und er sollte darauf hingewiesen werden, dass er dies tun sollte, wenn sich die Symptome trotz der Einnahme des verschriebenen Antibiotikums weiter verschlimmern. Wenn keine der unten aufgeführten Merkmale für eine sofortige Verschreibung sprechen, sollte bei Personen mit Halsschmerzen und einem FeverPAIN-Score von 2/3 eine verzögerte Verschreibung in Betracht gezogen werden. Wenn Sie befürchten, dass das Rezept zu früh eingelöst wird, können Sie es nachdatieren oder direkt an eine Apotheke weitergeben, mit der Anweisung, es nicht vor einem bestimmten Datum abzugeben. Kein Antibiotikum ist auch für diese Gruppe eine gute Option.

• Möglicherweise sofortige Verschreibung von Antibiotika. Diese Option sollte für Personen in Betracht gezogen werden, die einen Centor-Score von 3/4 oder einen FeverPAIN-Score von 4/5 haben. Für diese Gruppe, bei der die Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Infektion im Rachen nur noch halb bis zwei Drittel beträgt, kann auch eine verzögerte Verschreibung sinnvoll sein. Die bereits erwähnte Information, dass Antibiotika die Symptome nur um 16 Stunden verkürzen, gilt auch für Personen mit einem hohen Centor- oder FeverPAIN-Score.

• Sofortige Verschreibung von Antibiotika. Diese Option sollte denjenigen angeboten werden, die sich systemisch unwohl fühlen, Anzeichen einer ernsteren Krankheit oder eines ernsteren Zustands aufweisen oder bei denen ein hohes Risiko für Komplikationen besteht. Personen, die eine schwere systemische Infektion haben oder bei denen es den Anschein hat, dass sie eine schwerwiegende Komplikation haben, wie z. B. eine Quinose, eine Zellulitis, einen parapharyngealen Abszess oder einen retroperitonealen Abszess, sollten an ein Krankenhaus überwiesen werden. Wenn die Atemwege nicht gesichert sind, sollte dies über den Notruf 999 (im Vereinigten Königreich) geschehen. Eine Einweisung kann auch angezeigt sein, wenn bei einem Kind der Verdacht auf die Kawasaki-Krankheit besteht oder wenn es aufgrund einer verminderten oralen Aufnahme dehydriert ist.

Es sollte mit den Patienten/Eltern/Betreuern besprochen werden, welche Strategie für den einzelnen Patienten am besten geeignet ist. Diese Entscheidung sollte auf einer klinischen Bewertung des Schweregrads und dem Vorhandensein oder Fehlen von Centor/FeverPAIN-Kriterien beruhen. Eine erneute Beurteilung sollte angeboten werden, wenn sich der Zustand nicht bessert oder verschlechtert.

Eine Cochrane-Überprüfung¹⁰ kam zu dem Schluss, dass Antibiotika die Symptome und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen bei der Behandlung von Halsschmerzen verringern, dass der absolute Nutzen jedoch bescheiden ist. Der natürliche Verlauf zeigt, dass die Symptome nach einer Woche bei 82 % der Patienten verschwunden sind - dies gilt sowohl für diejenigen, die positiv oder negativ auf GABS getestet wurden, als auch für diejenigen, die nicht getestet wurden. Die für ein positives Ergebnis erforderliche Anzahl an Behandlungen (NNTB) betrug 18 für das Verschwinden der Symptome nach einer Woche. In einer nicht getesteten Population lag die NNTB für die Symptomlinderung nach 3 Tagen bei 14,4.

Der Cochrane-Review stellte fest, dass die Evidenz zu Komplikationen in vielen Fällen veraltet ist (viele Studien stammen aus den 1950er Jahren) und dass Antibiotika zwar wahrscheinlich rheumatischem Fieber vorbeugen, es aber nur wenige neuere Studien gibt, die über dieses Ergebnis berichten, und dass die Häufigkeit von rheumatischem Fieber in Ländern mit hohem Einkommen im Laufe der Zeit zurückgegangen ist. Die Entscheidung, ob Antibiotika zur Verringerung des Risikos von rheumatischem Fieber eingesetzt werden sollen, kann anders ausfallen, wenn das medizinische Personal in einem Land mit niedrigerem Einkommen praktiziert, in dem rheumatisches Fieber häufiger vorkommt. Antibiotika verringerten das Risiko einer akuten Otitis media und einer Quinsy im Vergleich zur Kontrollgruppe, machten aber bei der akuten Sinusitis nur einen geringen oder gar keinen Unterschied zur Kontrollgruppe. Die NNTB für einen Fall von akuter Otitis media liegt bei etwa 200.

Wenn ein Antibiotikum erforderlich ist, sollte Phenoxymethylpenicillin für zehn Tage die erste Wahl sein, mit Erythromycin oder Clarithromycin für fünf Tage als zweite Wahl, wenn eine Allergie gegen Penicillin vorliegt. Amoxicillin oder Ampicillin sollten vor allem bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen vermieden werden, da sie, wenn es sich tatsächlich um Drüsenfieber handelt, einen Ausschlag hervorrufen, auch wenn keine Penicillinallergie vorliegt.

In den letzten Jahren wurde die Verabreichung einer einmaligen Dosis eines Kortikosteroids zur Behandlung von Halsentzündungen vorgeschlagen. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2020 ergab, dass bei Personen, die Steroide erhielten, die Wahrscheinlichkeit, dass die Symptome innerhalb von 24 Stunden vollständig verschwinden, 2,4-mal höher war und dass es keinen Anstieg der unerwünschten Ereignisse, der Wiederholungsraten oder Rückfälle und der Fehltage bei der Arbeit oder in der Schule gab. Die NNTB, um zu verhindern, dass eine Person nach 24 Stunden noch Schmerzen hat, betrug 5.

Zu den Einschränkungen der Studien gehörte die Tatsache, dass die meisten auch Antibiotika an alle Teilnehmer verabreichten, dass nur sehr wenige Kinder einbezogen waren und dass die meisten in den USA durchgeführt wurden. In der Übersichtsarbeit wurden Bedenken geäußert, dass der weit verbreitete Einsatz von Steroiden bei Halsschmerzen die Gefahr birgt, dass diese in der Regel selbstlimitierende Erkrankung medizinisch behandelt wird, was dazu führen kann, dass im Laufe der Zeit höhere kumulative Steroiddosen eingesetzt werden.¹¹

Verweis¹

Komplikationen¹

Eitrige Komplikationen

• Mittelohrentzündung.

• Sinusitis.

• Peritonsillarabszess (Quinsy).

• Zervikale Adenitis.

• Mastoiditis.

• Scharlach.

• Toxisches Schocksyndrom durch Streptokokken (selten).

• Lemierre-Syndrom (selten - akute Septikämie und Jugularvenenthrombose als Folge einer Infektion mit Fusobacterium spp.).

Nicht-supprimative Komplikationen

• Rheumatisches Fieber (in den Industrieländern selten, aber in den Entwicklungsländern noch recht häufig).

• Post-Streptokokken-Glomerulonephritis.

• Guttate Psoriasis - kann bei Vorliegen einer Streptokokkeninfektion ausbrechen.¹¹

Prognose¹⁰

90 % der Fälle von Halsschmerzen bessern sich innerhalb einer Woche (unabhängig davon, ob sie mit Antibiotika behandelt werden oder nicht) und unabhängig davon, ob die Ursache ein Virus oder Streptokokken sind. Bei 40 % sind die Symptome innerhalb von drei Tagen abgeklungen.