Agoraphobie

Was ist Agoraphobie?¹

Agoraphobie wird oft als Angst vor offenen Räumen verstanden. Eine bessere Definition ist jedoch die Angst davor, sich in einer Situation (oft mit Menschen) zu befinden, in der es schwierig ist, zu entkommen, oder in der keine Hilfe verfügbar ist. Eine solche Situation führt in der Regel zu einer Panikattacke.

Es gibt drei grundlegende Elemente:

• Phobie.

• Vermeidung von Situationen, die die Angst hervorrufen könnten.

• Schwere Angstzustände.

Es kann sich um eine Reihe von Phobien handeln, die sich überschneiden können - z. B. die Anwesenheit von Menschenmengen oder das Alleinreisen. Sobald sich die Patienten in der auslösenden Situation befinden, entwickeln sie plötzliche und starke Ängste - die Angst ist das, was sie zu vermeiden versuchen. Einige Patienten können ihr tägliches Leben (mit Schwierigkeiten) weiterführen, während andere schwer betroffen sind und sogar arbeitsunfähig werden können.

Wie häufig ist Agoraphobie? (Epidemiologie)

• Epidemiologische Daten sind im Vereinigten Königreich nur schwer zu finden. Eine englische Studie aus dem Jahr 2021, an der 7 403 Erwachsene teilnahmen, untersuchte die psychiatrische Komorbidität bei posttraumatischen Belastungsstörungen und stellte fest, dass bei 17,9 % dieser Patienten auch eine Agoraphobie diagnostiziert wurde.²

• In einer 2017 durchgeführten Studie mit 65- bis 84-Jährigen in fünf europäischen Ländern und Israel wurde festgestellt, dass 4,9 % der Befragten an Agoraphobie leiden.³

• Die Panikstörung ist eng mit der Agoraphobie verwandt und hat eine Lebenszeitprävalenz von 1-5 %.⁴

• In einer amerikanischen Studie wurde festgestellt, dass Agoraphobie die am wenigsten verbreitete Angststörung ist.⁵

• Die meisten Studien stellen fest, dass Frauen bei Angststörungen überwiegen, aber es gibt auch Studien, die besagen, dass Männer und Frauen inzwischen in ähnlicher Weise von Agoraphobie betroffen sind.¹

• Das häufigste Erscheinungsalter liegt vor 35 Jahren.

• Die 12-Monats-Prävalenz der Panikstörung/Agoraphobie beträgt etwa 6 %.⁶

• Laut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Version 5 (DSM-5) sind 1,7 % der Allgemeinbevölkerung von Agoraphobie betroffen.¹

Diagnose der Agoraphobie⁷

Panikattacken und Agoraphobie werden unterdiagnostiziert, weshalb ein hoher Verdachtsindex erforderlich ist. Im DSM-IV wurde Agoraphobie nicht als eigenständige Entität anerkannt, sondern als eine Form der Panikstörung eingestuft. Das DSM-5 definiert Agoraphobie als:¹

• Ausgeprägte Furcht oder Angst vor zwei oder mehr der folgenden fünf Gruppen von Situationen:

  • Öffentliche Verkehrsmittel - z. B. Reisen in Autos, Bussen, Zügen, Schiffen oder Flugzeugen.

  • Freiflächen - z. B. Parkplätze, Marktplätze oder Brücken.

  • In Geschäften, Theatern oder Kinos zu sein.

  • In einer Schlange stehen oder sich in einer Menschenmenge aufhalten.

  • Alleine außerhalb des Hauses in anderen Situationen sein.

Die Person fürchtet oder vermeidet diese Situationen, weil sie denkt, dass eine Flucht schwierig sein könnte oder im Falle panikartiger Symptome keine Hilfe zur Verfügung steht. Die agoraphobischen Situationen lösen fast immer Angst oder Beklemmung aus. Die Situationen werden aktiv vermieden, erfordern die Anwesenheit eines Begleiters oder werden mit ausgeprägter Angst oder Beklemmung ertragen.

Die Furcht oder Angst steht in keinem Verhältnis zur tatsächlichen Gefahr, die von der agoraphobischen Situation ausgeht. Die Furcht, Angst oder Vermeidung ist anhaltend, typischerweise über sechs Monate oder länger. Die Furcht, die Angst oder das Vermeiden verursachen klinisch signifikanten Leidensdruck oder funktionelle Beeinträchtigungen.

Hohe Raten agoraphobischer Vermeidung wurden auch bei Menschen mit Psychosen, sozialen Ängsten, Panikstörungen und posttraumatischen Belastungsstörungen (PTSD) festgestellt.⁸

Differentialdiagnose¹

Die Differentialdiagnose umfasst:

• Soziale Angststörung.

• Generalisierte Angststörung.

• Depressionen, posttraumatische Belastungsstörung (PTSD).

• Körperliche Erkrankungen, die dazu führen, dass man das Haus nur ungern verlässt - z. B. eine koronare Herzkrankheit.

Management von Agoraphobie

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören psychologische und pharmakologische Behandlungen. Alle Patienten sollten über ihre Erkrankung, die Wirksamkeit (einschließlich der zu erwartenden Zeit bis zum Einsetzen der therapeutischen Wirkung) und die Verträglichkeit der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten, die erschwerenden Faktoren und die Anzeichen eines Rückfalls aufgeklärt werden.⁷

Es gibt keine hochwertigen, eindeutigen Beweise, die eine bestimmte psychologische Therapie gegenüber anderen unterstützen.⁹ Es gibt auch keine stichhaltigen Beweise für die relative Wirksamkeit von psychologischen Therapien und pharmakologischen Behandlungen.¹⁰ Die Langzeitergebnisse nach CBT sind möglicherweise weniger günstig als bei anderen Angststörungen.¹¹

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt ein abgestuftes Behandlungskonzept.¹²

Schritt 1: Erkennung und Diagnose

Dies wurde bereits im einleitenden Abschnitt und im Abschnitt "Diagnose" behandelt.

Schritt 2: Behandlung durch den Hausarzt

Allgemein

• Versuchen Sie, eine Beziehung zu dem Patienten aufzubauen.

• Versichern Sie ihnen, dass Sie sie unvoreingenommen behandeln und ihre Vertraulichkeit und Privatsphäre respektieren werden.

• Erkundigen Sie sich nach den Sorgen der Betroffenen, um herauszufinden, wie sich die Krankheit auf ihr Leben auswirkt.

• Versichern Sie ihnen, dass die Entscheidungsfindung ein gemeinsamer Prozess ist, und versuchen Sie, eine gemeinsame Einigung darüber zu erzielen, wie das Problem am besten gelöst werden kann.

• Bereitstellung von Informationen (mündlich und schriftlich) in einer für den Patienten und seine Familie/Betreuer verständlichen Form. Dazu gehören Kontaktnummern und Informationen darüber, was zu tun ist und wer in einer Krise kontaktiert werden sollte, sowie lokale und nationale Selbsthilfeorganisationen und Selbsthilfegruppen, insbesondere wo sie mit anderen Menschen mit ähnlichen Erfahrungen sprechen können.

• Raten Sie dazu, angstauslösende Substanzen zu vermeiden - z. B. Koffein.

• Es ist wichtig, Alkohol- oder Drogenmissbrauch als Faktor auszuschließen und diese Probleme, falls vorhanden, zu behandeln. Eine erneute Untersuchung nach erfolgreicher Behandlung der substanzbezogenen Probleme wird zeigen, ob es sich um eine echte Panikstörung handelt. Das Ansprechen auf pharmakologische/psychologische Therapien ist bei Alkohol-/Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit wahrscheinlich gering.

Bieten Sie die folgenden Maßnahmen an (gemäß NICE in der Reihenfolge - entsprechend der Evidenzbasis - der Wirksamkeitsdauer):

• Überweisen Sie zu einer kognitiven Verhaltenstherapie (CBT). Die CBT kann bei älteren Patienten ebenso wirksam sein wie bei jüngeren Menschen.¹³

• Aufklärung - dem Patienten helfen, das Problem zu verstehen.

• Änderung der Lebensweise - Verzicht auf Alkohol, illegale Drogen und Stimulanzien.

• Selbsthilfegruppen - mit Schwerpunkt auf Entspannung und Atemübungen.

Medikation

Die folgenden Empfehlungen wurden vom NICE für die Behandlung von Panikstörungen - mit oder ohne Agoraphobie - gegeben:¹²

• Antidepressiva haben sich als wirksam erwiesen, um die Amplitude der Panik zu verringern, die Häufigkeit der Panikattacken zu reduzieren oder sie zu beseitigen und die Lebensqualität dieser Patientengruppe zu verbessern.

• Bieten Sie einen für diese Indikation zugelassenen SSRI als Erstbehandlung an, es sei denn, es besteht eine Kontraindikation.

• Ziehen Sie Imipramin oder Clomipramin in Erwägung, wenn nach 12 Wochen keine Besserung eingetreten ist und eine weitere Medikation angezeigt ist(Hinweis: Keine der beiden Substanzen ist für diese Indikation im Vereinigten Königreich zugelassen, also dokumentieren Sie Ihre Zustimmung).

• Überprüfen Sie den Patienten nach zwei Wochen, um die Nebenwirkungen und die Wirksamkeit zu kontrollieren, sowie nach 4, 6 und 12 Wochen.

• Wenn nach 12 Wochen eine Besserung eingetreten ist, setzen Sie die Behandlung nach Erreichen der optimalen Dosis für 6 Monate fort.

• Wenn das Medikament länger als 12 Wochen eingenommen wird, sollte es in Abständen von 8 bis 12 Wochen überprüft werden.

• Beachten Sie die Zusammenfassung der Produktmerkmale der einzelnen Arzneimittel für weitere Überwachungsanforderungen.

• Verwenden Sie nach Möglichkeit selbst ausgefüllte Fragebögen, um die Ergebnisse zu überwachen.

• Am Ende der Behandlung wird der SSRI schrittweise abgesetzt, je nach Wunsch des Patienten; eine monatliche Überwachung auf Rückfälle erfolgt so lange, wie es für den Einzelnen angemessen ist.

Selbsthilfe

• Geben Sie dem Patienten Informationen zu Büchern, die auf CBT-Prinzipien beruhen; geben Sie Kontaktinformationen zu verfügbaren Selbsthilfegruppen. Geben Sie mit Erlaubnis des Patienten Informationen über Selbsthilfegruppen an Angehörige oder Betreuer weiter, die nützlich sein können, um das Unterstützungsnetz des Patienten und die Patienten selbst zu stärken. Es gibt Hinweise darauf, dass Selbsthilfemaßnahmen eine wirksame Option für Menschen mit Panikstörungen sind.¹⁵

• Fördern Sie Bewegung als Teil einer guten allgemeinen Gesundheit. Es gibt einige Belege für eine Verringerung der Angstsymptome nach sportlicher Betätigung. Eine systematische Übersichtsarbeit legt nahe, dass die Wirkung nicht so groß ist wie die von Antidepressiva, aber sie könnte eine nützliche Ergänzung sein.¹⁶

• Überwachen Sie den Patienten regelmäßig, in der Regel alle 4-8 Wochen, vorzugsweise anhand eines selbst ausgefüllten Fragebogens.

Schritt 3

Beurteilen Sie den Zustand neu und erwägen Sie eine andere Maßnahme.

Schritt 4

Wenn zwei Interventionen erfolglos waren, sollte eine Überweisung an spezialisierte psychosoziale Dienste in Betracht gezogen werden. Die fachärztliche Behandlung kann die Behandlung komorbider Erkrankungen, strukturierte Problemlösung, andere Arten von Medikamenten und die Behandlung in Tertiärzentren umfassen.

Wann sollte ein Hausarzt eine dringende Überweisung in Betracht ziehen?

Erwägen Sie eine dringende Überweisung an die psychosozialen Dienste, wenn dies der Fall ist:

• Gefahr der Selbstverletzung oder des Selbstmords.

• Signifikante Komorbidität, wie z. B. Drogenmissbrauch, Persönlichkeitsstörung oder komplexe körperliche Gesundheitsprobleme.

• Selbstvernachlässigung.

Die Behandlung kann manchmal dadurch erschwert werden, dass der Patient aufgrund seines Zustands das Haus nicht verlassen kann, um sich behandeln zu lassen. Wenn keine Optionen ausgewählt werden können, die zu Hause durchgeführt werden können (z. B. Selbsthilfebehandlung), sollte der Patient mit den psychosozialen Diensten sprechen. Möglicherweise gibt es örtliche Möglichkeiten (z. B. häusliche Therapie durch eine gemeindepsychiatrische Krankenschwester), die zur Verfügung stehen.

Die kürzlich entwickelte automatisierte CBT in virtueller Realität hat vielversprechende Ergebnisse gezeigt und ist für den NHS kostengünstig.¹⁷

Weitere Einzelheiten zur Behandlung finden Sie im separaten Artikel Panikstörung.

Prognose¹

Die Erkrankung ist in der Regel langfristig, und Rückfälle nach der Behandlung sind häufig. Die Heilungschancen sind besser, wenn keine psychiatrischen Begleiterkrankungen vorliegen.