Agoraphobie

Was ist Agoraphobie?¹

Agoraphobie is often thought of as a fear of open spaces. However, a better definition is a fear of being in a situation (often involving people) where escape is difficult, or help is not available. Being in this type of provoking situation usually leads to an anxiety attack.

Es gibt drei Grundelemente:

• Phobie.

• Vermeidung von Situationen, die die Angst auslösen könnten.

• Starke Angst.

Es kann eine Reihe von Phobien umfassen, die sich überschneiden können – z.B. die Angst vor Menschenmengen oder das Alleinreisen. Sobald die Patienten sich in der auslösenden Situation befinden, entwickeln sie plötzliche und schwere Angstzustände – die Angst ist das, was sie zu vermeiden versuchen. Einige Patienten können ihr tägliches Leben (mit Schwierigkeiten) weiterführen, während andere stark betroffen sind und sogar handlungsunfähig werden können.

• Epidiologische Daten im Vereinigten Königreich sind schwer zu finden. Eine englische Studie aus dem Jahr 2021 mit 7.403 Erwachsenen untersuchte die psychiatrische Komorbidität bei posttraumatischer Belastungsstörung und stellte fest, dass 17,9 % dieser Patienten ebenfalls die Diagnose Agoraphobie hatten.²

• Eine Studie aus dem Jahr 2017 bei 65- bis 84-Jährigen in fünf europäischen Ländern und Israel ergab, dass Agoraphobie bei 4,9 % der Bevölkerung vorkommt.³

• Panikstörung steht in engem Zusammenhang mit Agoraphobie und hat eine lebenslange Prävalenz von 1-5 %.⁴

• Eine amerikanische Studie ergab, dass Agoraphobie die am wenigsten verbreitete Angststörung ist.⁵

• Die meisten Studien zeigen eine Überrepräsentation von Frauen bei Angststörungen, aber einige sagen, dass Männer und Frauen jetzt gleichermaßen von Agoraphobie betroffen sind.¹

• Das häufigste Alter bei der Präsentation liegt vor 35 Jahren.

• Die 12-Monats-Prävalenz von Panikstörung/Agoraphobie liegt bei etwa 6 %.⁶

• Das Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen, Ausgabe 5 (DSM-5), gibt an, dass Agoraphobie 1,7 % der Allgemeinbevölkerung betrifft.¹

Panikattacken und Agoraphobie sind unterdiagnostiziert, daher ist eine hohe Verdachtsrate erforderlich. DSM-IV erkannte die Agoraphobie nicht als eigenständige Erkrankung an und klassifizierte sie als Form der Panikstörung. DSM-5 definiert Agoraphobie als:¹

• Deutliche Angst oder Unruhe in Bezug auf zwei oder mehr der folgenden fünf Situationsgruppen:

  • Öffentliche Verkehrsmittel – z. B. Reisen mit Autos, Bussen, Zügen, Schiffen oder Flugzeugen.

  • Offene Flächen – z. B. Parkplätze, Marktplätze oder Brücken.

  • In Geschäften, Theatern oder Kinos sein.

  • In der Schlange stehen (Warteschlange) oder in einer Menschenmenge sein.

  • Allein außerhalb des Hauses in anderen Situationen.

Die Person fürchtet oder meidet diese Situationen aufgrund von Gedanken, dass eine Flucht schwierig sein könnte oder Hilfe im Falle von panikähnlichen Symptomen nicht verfügbar sein könnte. Die agoraphobischen Situationen lösen fast immer Angst oder Unruhe aus. Die Situationen werden aktiv vermieden, erfordern die Anwesenheit eines Begleiters oder werden mit ausgeprägter Angst oder Unruhe ertragen.

Die Angst oder die Angstzustände sind im Verhältnis zur tatsächlichen Gefahr, die durch die agoraphobische Situation besteht, unangemessen. Die Angst, die Angstzustände oder das Vermeiden sind anhaltend und dauern in der Regel sechs Monate oder länger. Die Angst, die Angstzustände oder das Vermeiden verursachen klinisch signifikanten Leidensdruck oder eine Beeinträchtigung der Funktion.

High rates of agoraphobic-type avoidance have also been found in people with Psychose, soziale Angst, Panikstörung und posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS).⁸

Die Differenzialdiagnose umfasst:

• Soziale Angststörung.

• Generalisierte Angststörung.

• Depression, Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS).

• Physische Erkrankungen, die die Bereitschaft, das Zuhause zu verlassen, verringern – z.B. koronare Herzkrankheit.

Behandlungsoptionen umfassen psychologische und pharmakologische Therapien. Alle Patienten sollten über ihre Erkrankung, Wirksamkeit (einschließlich der erwarteten Zeit bis zum Beginn der therapeutischen Effekte) und Verträglichkeit der Behandlungsoptionen, auslösende Faktoren und Anzeichen eines Rückfalls aufgeklärt werden.⁷

Es gibt keine hochwertigen, eindeutigen Belege, die eine psychologische Therapie gegenüber den anderen bevorzugen.⁹ There is also no strong evidence regarding the relative effectiveness of psychological therapies and pharmacological treatment.¹⁰ Long-term outcomes after CBT may be less favourable than other anxiety-related disorders.¹¹

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt einen gestuften Behandlungsansatz.¹²

Schritt 1: Erkennung und Diagnose

Dies wurde im Einleitungsteil und im Abschnitt „Diagnose“ oben behandelt.

Schritt 2: Behandlung durch den Hausarzt

Allgemein

• Versuchen Sie, eine Beziehung zum Patienten aufzubauen.

• Versichern Sie ihnen, dass Sie sie wertfrei behandeln und ihre Vertraulichkeit sowie Privatsphäre respektieren werden.

• Erkunden Sie ihre Sorgen, um eine Vorstellung davon zu bekommen, wie die Erkrankung ihr Leben beeinflusst.

• Versichern Sie ihnen, dass die Entscheidungsfindung ein gemeinsamer Prozess ist, und versuchen Sie, eine gemeinsame Vereinbarung über den besten Weg zur Bewältigung des Problems zu erzielen.

• Bereitstellung von Informationen (mündlich und schriftlich) auf eine Weise, die der Patient und ihre Familie/Pflegepersonen verstehen können. Dies sollte Kontaktinformationen und Hinweise dazu enthalten, was im Notfall zu tun ist und wen man kontaktieren sollte, sowie lokale und nationale Selbsthilfeorganisationen und Unterstützungsgruppen, insbesondere dort, wo sie mit anderen in ähnlichen Situationen sprechen können.

• Empfehlen Sie, angstfördernde Substanzen zu vermeiden – z. B. Koffein.

• Es ist wichtig, Alkohol- oder Drogenmissbrauch als Faktor auszuschließen und diese Probleme bei Vorliegen zu behandeln. Eine Neubewertung nach erfolgreicher Behandlung der substanzbezogenen Probleme wird zeigen, ob es sich um eine echte Panikstörung handelt. Die Reaktion auf pharmakologische/psychologische Therapien ist wahrscheinlich gering, wenn Alkohol- oder Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit vorliegen.

Bieten Sie die folgenden Interventionen an (aufgelistet nach NICE in der Reihenfolge – basierend auf der Evidenz – nach Dauer der Wirksamkeit):

• Überweisung zur kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). KVT kann bei älteren Patienten genauso wirksam sein wie bei jüngeren Menschen.¹³

• Aufklärung – Helfen Sie dem Patienten, das Problem zu verstehen.

• Lebensstiländerungen – Vermeiden Sie Alkohol, illegale Drogen und Stimulanzien.

• Selbsthilfegruppen – Fokus auf Entspannungs- und Atemübungen.

Medikation

Die folgende Empfehlung wurde von NICE für die Behandlung von Panikstörungen – mit oder ohne Agoraphobie – ausgesprochen:¹²

• Antidepressiva haben sich als wirksam erwiesen, um die Intensität von Panikattacken zu verringern, die Häufigkeit zu reduzieren oder die Attacken ganz zu eliminieren, sowie die Lebensqualität dieser Patientengruppe zu verbessern.

• Bieten Sie zunächst einen für diese Indikation zugelassenen SSRI an, sofern keine Gegenanzeigen vorliegen.

• Erwägen Sie Imipramin oder Clomipramin, wenn nach 12 Wochen keine Besserung eintritt und eine weitere Medikation angezeigt ist (NB: Keines ist für diese Indikation im Vereinigten Königreich zugelassen, daher ist eine dokumentierte Einwilligung erforderlich.

• Überprüfen Sie den Patienten nach zwei Wochen auf Nebenwirkungen und Wirksamkeit sowie nach 4, 6 und 12 Wochen.

• Wenn nach 12 Wochen eine Verbesserung eingetreten ist, setzen Sie die Behandlung für 6 Monate nach Erreichen der optimalen Dosis fort.

• Wenn Medikamente länger als 12 Wochen verwendet werden, Überprüfung alle 8 bis 12 Wochen.

• Folgen Sie der Zusammenfassung der Produktmerkmale der einzelnen Medikamente für weitere Überwachungsanforderungen.

• Verwenden Sie, wo möglich, selbst ausgefüllte Fragebögen zur Überwachung der Ergebnisse.

• Am Ende der Behandlung das SSRI schrittweise absetzen, entsprechend den Wünschen des Patienten; monatlich auf Rückfälle überwachen, solange es für die jeweilige Person angemessen ist.

Selbsthilfe

• Geben Sie dem Patienten Informationen zu Büchern, die auf CBT-Prinzipien basieren; stellen Sie Kontaktinformationen zu verfügbaren Selbsthilfegruppen bereit. Mit Zustimmung des Patienten können Sie Angehörigen oder Pflegepersonen Informationen zu Unterstützungsgruppen geben, die das Unterstützungsnetzwerk des Patienten stärken können, ebenso wie den Patienten selbst. Es gibt Hinweise darauf, dass Selbsthilfeinterventionen eine wirksame Option für Menschen mit Panikstörung sind.¹⁵

• Fördern Sie Bewegung als Teil einer guten allgemeinen Gesundheit. Es gibt Hinweise darauf, dass sich die Angstsymptome nach Bewegung verringern. Eine systematische Übersichtsarbeit deutete darauf hin, dass die Wirkung nicht so groß ist wie bei Antidepressiva, aber sie könnte eine nützliche Ergänzung sein.¹⁶

• Den Patienten regelmäßig überwachen, in der Regel alle 4-8 Wochen, vorzugsweise mit einem selbst ausgefüllten Fragebogen.

Schritt 3

Bewerten Sie den Zustand erneut und ziehen Sie eine weitere Maßnahme in Betracht.

Schritt 4

Wenn zwei Interventionen ohne Erfolg angeboten wurden, ziehen Sie eine Überweisung an spezialisierte psychiatrische Dienste in Betracht. Die spezialisierte Behandlung kann die Behandlung von Begleiterkrankungen, strukturiertes Problemlösen, andere Arten von Medikamenten und Behandlungen in tertiären Zentren umfassen.

Wann sollte ein Hausarzt eine dringende Überweisung in Betracht ziehen?

Erwägen Sie eine dringende Überweisung an die psychische Gesundheitsversorgung, wenn:

• Ein Risiko für Selbstverletzung oder Suizid.

• Deutliche Komorbiditäten wie Substanzmissbrauch, Persönlichkeitsstörungen oder komplexe körperliche Gesundheitsprobleme.

• Selbstvernachlässigung.

Die Behandlung kann manchmal dadurch erschwert werden, dass die Erkrankung des Patienten ihn daran hindert, das Haus zu verlassen, um eine Behandlung zu erhalten. Wenn keine Optionen gewählt werden können, die zu Hause durchgeführt werden können (z. B. Selbsthilfe), sprechen Sie mit den psychischen Gesundheitsdiensten über den Patienten. Es könnten lokale Möglichkeiten bestehen (z. B. häusliche Therapie durch eine gemeindenahe psychiatrische Pflegekraft), die verfügbar sind.

Jüngst entwickelte automatisierte Virtual-Reality-KBT hat vielversprechende Ergebnisse auf kosteneffiziente Weise für den NHS gezeigt.¹⁷

For more details on management, see the separate Panikstörung article.

Die Erkrankung ist meist langfristig, und Rückfälle nach der Behandlung sind häufig. Die Heilungschancen sind besser, wenn keine psychiatrischen Begleiterkrankungen vorliegen.