Mastoiditis

Was ist Mastoiditis?

Der Warzenfortsatz ist eine untere Verlängerung des Felsenbeins des Schädels und hat eine strukturelle Funktion als Ankerpunkt für die großen Muskeln des Halses. Er enthält mehrere Luftzellen, die sich nach dem Alter von etwa 2 Jahren aus einem einzigen Haupthohlraum (dem Antrum) entwickeln. Im Querschnitt hat es ein vakuoläres oder wabenförmiges Aussehen.

Die Paukenhöhle des Mittelohrs steht über einen kleinen Kanal, der durch das Felsenbein verläuft, mit dem Mastoid-Antrum in Verbindung. Die Luftzellen des Mastoids sind nach oben mit der mittleren Schädelgrube und nach hinten mit der hinteren Schädelgrube verbunden. Dies bedeutet, dass eine Vereiterung im Mastoid in seltenen Fällen zu einer Meningitis oder einem Hirnabszess führen kann. Weitere umliegende Strukturen sind der Gesichtsnervenkanal, der Sinus sigmoideus und der Sinus lateralis.

Mastoiditis tritt auf, wenn sich eine eitrige Infektion vom Mittelohr, das von Otitis media betroffen ist, auf die Luftzellen des Mastoids ausbreitet. Der infektiöse Prozess verursacht eine Entzündung des Mastoids und des umliegenden Gewebes und kann zu einer Zerstörung des Knochens führen.

Klassifizierung der Mastoiditis

• Die klassische oder akute Mastoiditis ist eine seltene Komplikation der akuten Otitis media (AOM).

• Akute Mastoiditis ist definiert als eine akute Entzündung des Mastoids mit Kolliquation des luftgefüllten Mastoidknochens.¹

• Die chronische, latente oder maskierte Mastoiditis tritt in chronischer oder subklinischer Form auf. Sie ist in der Regel mit einer chronischen eitrigen Otitis media oder einem Cholesteatom verbunden.

Spektrum der Mittelohrentzündung²

Otitis media (OM) ist ein Oberbegriff für eine Gruppe komplexer infektiöser und entzündlicher Erkrankungen des Mittelohrs. Alle OM beinhalten eine Pathologie des Mittelohrs und der Mittelohrschleimhaut. OM ist weltweit eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche, und ihre Komplikationen sind eine wichtige Ursache für vermeidbaren Hörverlust, insbesondere in den Entwicklungsländern.³

Es gibt verschiedene Subtypen der OM. Dazu gehören AOM, Otitis media mit Erguss (OME), chronisch eitrige Otitis media (CSOM), Mastoiditis und Cholesteatom. Sie werden im Allgemeinen als eigenständige Krankheiten beschrieben, aber in Wirklichkeit gibt es ein hohes Maß an Überschneidungen zwischen den verschiedenen Arten. Die OM kann als ein Kontinuum/Spektrum von Krankheiten betrachtet werden.

• AOM ist eine akute Entzündung des Mittelohrs, die durch Bakterien oder Viren verursacht werden kann. Eine Unterform der AOM ist die akute eitrige OM, die durch Eiter im Mittelohr gekennzeichnet ist. In etwa 5 % der Fälle kommt es zu einer Perforation des Trommelfells.

• OME ist ein chronisch entzündlicher Zustand ohne akute Entzündung, der oft auf eine langsam abklingende AOM folgt. Es handelt sich um einen Erguss von klebriger Flüssigkeit hinter einem intakten Trommelfell, ohne dass Anzeichen und Symptome einer akuten Entzündung vorliegen.

• Bei der CSOM handelt es sich um eine lang anhaltende eitrige Mittelohrentzündung, in der Regel mit einem anhaltend perforierten Trommelfell.

• Mastoiditis ist eine akute Entzündung der Knochenhaut des Mastoids und der Luftzellen, die auftritt, wenn sich die AOM-Infektion vom Mittelohr ausbreitet.

• Ein Cholesteatom entsteht, wenn verhornendes Plattenepithel (Haut) im Mittelohr als Folge einer Trommelfellretraktion vorhanden ist.

Wie häufig ist Mastoiditis? (Epidemiologie)

• Mastoiditis in akuter oder chronischer Form ist heute recht selten.

• In den Industrieländern liegt die Inzidenz bei 1,2-6,1 pro 100.000.⁴

• Es gibt jedoch eine steigende Inzidenz, die mit der zurückhaltenden Antibiotikatherapie der AOM, der unzureichenden Dosierung und Auswahl der Antibiotika sowie der zunehmenden Resistenz der Bakterien zusammenhängt.¹

• Da schwerwiegende Komplikationen selten sind, wird der routinemäßige Einsatz von Antibiotika bei akuter Mittelohrentzündung durch die mögliche Verringerung des Risikos dieser Komplikationen nicht als gerechtfertigt angesehen. Siehe den separaten Artikel Akute Otitis media bei Kindern.

Risikofaktoren für Mastoiditis

• Mastoiditis tritt häufiger bei Kleinkindern auf, wobei die Häufigkeit im Alter von 6-13 Monaten am höchsten ist.

• Patienten mit geschwächtem Immunsystem können anfälliger für Mastoiditis sein.

• Man geht davon aus, dass Kinder oder Erwachsene mit geistigen Behinderungen oder Kommunikationsschwierigkeiten für die Krankheit anfällig sind, möglicherweise weil sie ihre Symptome nicht mitteilen können.

• Das Vorhandensein eines Cholesteatoms ist ein Risikofaktor für eine spätere Mastoiditis.

Infektionserreger¹

• Streptococcus pneumoniae (am häufigsten isoliert).

• Streptococcus pyogenes.

• Staphylococcus spp.

• Haemophilus influenzae (dies ist recht selten).

• Pseudomonas aeruginosa (wird immer häufiger).

• Moraxella catarrhalis.

• Andere gramnegative Organismen (treten häufiger in chronischer Form auf).

• Mykobakterien (selten).

• Aspergillus und andere Pilze (selten).

Mastoiditis-Symptome

Eine frühzeitige Diagnose und schnelle Behandlung sind wichtig, um das Risiko von Komplikationen zu verringern.⁵

Akute (klassische) Mastoiditis

• Akute oder wiederkehrende Episoden von Otitis media in der Vorgeschichte.

• Intensive Otalgie und Schmerzen hinter dem Ohr.

• Fieber.

• Bei Säuglingen kann es zu Reizbarkeit, hartnäckigem Weinen und Fütterungsproblemen kommen.

• Schwellungen, Rötungen oder eine pelzige, zarte Masse hinter dem Ohr.

• Die Ohrmuschel kann nach vorne abstehen; hinter dem Ohr lässt sich manchmal eine Fluktuation feststellen (von hinten untersuchen).

• Es kann Ausfluss vorhanden sein und das Trommelfell kann perforiert sein.

• Das Trommelfell wölbt sich und ist gerötet.

• Dem Patienten geht es nicht gut.

Chronische Mastoiditis

• Tritt subtil oder subklinisch nach einer AOM-Episode oder mit einer chronischen eitrigen Otitis media in der Vorgeschichte auf.

• Wiederkehrende Anfälle von Otalgie und retro-auralen Schmerzen.

• Wiederkehrende Kopfschmerzen.

• Fieberschübe.

• Bei Säuglingen kann es zu Reizbarkeit, hartnäckigem Weinen und Fütterungsproblemen kommen.

• Das Trommelfell kann infiziert erscheinen oder normal sein.

• Es dürfen keine äußeren Anzeichen einer peri-mastoiden Entzündung vorliegen.

Weitere Punkte der Prüfung

• Suchen Sie nach Anzeichen für eine lokale neurologische Beteiligung. Es kann eine ipsilaterale Lähmung des VI. oder VII. Hirnnervs oder Schmerzen im Bereich des ophthalmischen Abschnitts des V. Hirnnervs vorliegen.

• Der Patient kann über Taubheit klagen, und es können Anzeichen für eine Schallleitungsschwerhörigkeit vorliegen (Rinne-Test negativ; Weber-Test - Schall lokalisiert/am lautesten im betroffenen Ohr).

Differentialdiagnose

• Otitis media oder externa.

• Trauma am Ohr/Mastoid.

• Vergrößerung der zervikalen Lymphknoten.

• Hirnhautentzündung.

• Zellulitis.

• Schwellung der Ohrspeicheldrüse.

• Knochenzysten oder -tumore.

• Basale Schädelfraktur.

• Andere Quelle einer intrakraniellen oder lokalisierten Sepsis.

• Pyrexie unbekannter Ursache.

Diagnose der Mastoiditis (Untersuchungen)⁶

• Das Blutbild kann eine Leukozytose aufweisen.

• ESR und CRP können erhöht sein.

• Es sollten Blutkulturen angelegt werden.

• Flüssigkeit kann durch perforierte Trommelfelle oder durch einen Eingriff (Tympanozentese) aus dem Mittelohr entnommen werden und sollte zur Gram-Färbung, Kultur und Säurefärbung eingesandt werden.

• Eine Schädelröntgenaufnahme des Mastoidbereichs ist in der Regel nicht hilfreich, kann aber eine Trübung der Mastoidluftzellen zeigen.

• Eine CT- und/oder MRT-Untersuchung kann die Diagnose unterstützen und auf intrakranielle Komplikationen hinweisen.⁷

• Bei Verdacht auf eine intrakranielle Ausbreitung sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt werden.

• Audiogramme während und nach einer Mastoiditis helfen dabei, den damit verbundenen Hörverlust zu quantifizieren und zu überwachen.

Behandlung der Mastoiditis

• Patienten mit Verdacht auf Mastoiditis sollten in der Regel in einem Krankenhaus behandelt werden.⁸

• Ein angemessener klinischer Verdacht und eine schnelle Diagnose sind wichtig, um die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen zu verringern.

• Die übliche Anfangstherapie besteht aus hochdosierten intravenösen Breitbandantibiotika, die mindestens 1-2 Tage lang verabreicht werden (z. B. mit einem Cephalosporin der dritten Generation).

• Danach werden in der Regel orale Antibiotika verabreicht, wobei nach 48 Stunden ohne Fieber mit der IV-Behandlung begonnen und diese mindestens 1-2 Wochen fortgesetzt wird.

• Paracetamol, Ibuprofen und andere Mittel können als fiebersenkende und/oder schmerzstillende Mittel verabreicht werden.

• Eine Myringotomie ± Einsetzen eines Paukenröhrchens kann in einigen Fällen als therapeutisches Verfahren oder zur Entnahme von Mittelohrflüssigkeit für Kulturen durchgeführt werden.

• Die sofortige Mastoidektomie ist in der Regel die Methode der Wahl zur Behandlung einer akuten Mastoiditis mit subperiostaler Abszessbildung.¹

• Ein chirurgischer Eingriff, in der Regel in Form einer Mastoidektomie ± Tympanoplastik, wird in der Regel ebenfalls vorgeschlagen, wenn dies der Fall ist:

  • Mastoid-Osteitis.

  • Intrakranielle Ausdehnung.

  • Koexistierendes Cholesteatom.

  • Begrenzte Besserung nach IV-Antibiotika.

• Mastoidektomie kann sein:

  • Einfach: infizierte Mastoid-Luftzellen werden entfernt.

  • Radikal: Das Trommelfell und die meisten Mittelohrstrukturen werden entfernt und die Eustachische Röhre wird verschlossen.

  • Modifiziert: Die Gehörknöchelchen und ein Teil des Trommelfells sind erhalten.

• Die Inzision und Drainage eines subperiostalen Abszesses ist ein weiteres Verfahren, das erforderlich sein kann.

• Bei Patienten mit intrakranieller Ausbreitung kann auch ein neurochirurgischer Eingriff erforderlich sein.

• In Fällen mit ungewöhnlichen Infektionserregern kann der Rat eines Spezialisten für Infektionskrankheiten hilfreich sein.

Komplikationen der Mastoiditis

Die Komplikationen der Mastoiditis sind mit der Einführung von Antibiotika deutlich zurückgegangen. Viele der folgenden Komplikationen sind heute sehr selten:

• Schallleitungs- und/oder Schallempfindungsschwerhörigkeit.

• Labyrinthitis.

• Osteomyelitis oder Knochenerosion.

• Ausdehnung auf das Jochbein (zygomatische Mastoiditis).

• Subperiostaler Abszess (Abszess zwischen Knochenhaut und Mastoidknochen, der wie ein abstehendes Ohr aussieht).

• Hirnnervenlähmungen (insbesondere V, VI und VII).

• Intrakranielle Ausbreitung, die zu extraduralem Abszess, zerebralem Abszess, subduralem Empyem und Meningitis führt.

• Intrakranielle venöse Sinusthrombose (z. B. laterale Sinusthrombose).

• Petrositis, die das Gradenigo-Syndrom verursacht (Lähmung des VI. Hirnnervs + tiefe trigeminale Gesichtsschmerzen + eitrige Otitis media).⁹

• Spasmus der Halsschlagader, Arteriitis, Verschluss, Ruptur oder metastatische septische Embolien, die zu einer intrazerebralen Infektion führen (alle sehr selten und mit den schwersten Fällen verbunden).

Prognose

• Die Prognose für die überwiegende Mehrheit der Fälle, die frühzeitig diagnostiziert werden, ist ausgezeichnet, und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen oder schwerem Hörverlust ist gering.

• In den meisten Fällen, in denen eine akute Mastoiditis aufgetreten ist, treten keine langfristigen otologischen Folgeschäden auf.¹⁰

• Komplizierte Fälle können jedoch immer noch zu einer erheblichen Morbidität oder sogar zum Tod führen.