Fragile Frakturen

Fragilitätsfrakturen sind für eine erhebliche Morbidität und Mortalität verantwortlich, und ihre Prävention und Behandlung erfordern eine multidisziplinäre Zusammenarbeit.

Was ist eine Fragilitätsfraktur?

Fragilitätsfrakturen sind Frakturen, die durch mechanische Kräfte verursacht werden, die normalerweise nicht zu einer Fraktur führen würden. Sie werden von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Kräfte quantifiziert, die einem Sturz aus einer Stehhöhe oder weniger entsprechen.¹ Wirbelfrakturen können auch ohne Sturz auftreten.

Eine osteoporotische Fraktur ist eine Fragilitätsfraktur, die als Folge von Osteoporose aufgetreten ist.

Osteoporose ist ein Hauptrisikofaktor für Fragilitätsfrakturen, aber auch andere Ursachen können eine Rolle spielen:

• Fortschreitendes Alter.

• Andere Erkrankungen, die die Knochenfestigkeit beeinträchtigen, wie Akromegalie oder Osteogenesis imperfecta.

• Neigung zu Stürzen aufgrund von Gleichgewichtsstörungen oder Muskelschwäche.

Osteoporose wird durch eine verringerte Knochenmineraldichte (BMD) definiert, die mittels Dual Energy X-ray Absorptiometry (DXA) gemessen wird. Aufgrund der geringen Sensitivität dieser Methode treten die meisten osteoporotischen Frakturen bei Menschen auf, die keine Osteoporose im Sinne des T-Scores haben.²

Siehe auch die separaten Artikel über Osteoporose (Ursachen, Symptome und Behandlung) und Osteoporose-Risikobewertung und Primärprävention.

Wie häufig sind Fragilitätsfrakturen?²

• Etwa 1 von 2 erwachsenen Frauen und 1 von 5 Männern erleidet im Laufe ihres Lebens eine oder mehrere Fragilitätsfrakturen (eine Fraktur mit geringem Trauma, die durch einen Sturz aus Stehhöhe oder weniger verursacht wird).

• Häufige Stellen für Fragilitätsfrakturen sind die Wirbelkörper, die Hüfte, die distale Speiche, der proximale Oberarmknochen und das Becken.

• Im Vereinigten Königreich liegt die Prävalenz eines Schenkelhals-BMD-T-Scores ≤-2,5 bei Personen im Alter von 50 Jahren und älter bei 6,8 % bei Männern und 21,8 % bei Frauen. Die Mehrheit der Menschen, die eine Fragilitätsfraktur erleiden, hat jedoch einen Schenkelhals-BMD-T-Score von über -2,5, was zeigt, dass neben der Knochenmineraldichte auch viele andere Faktoren zum Frakturrisiko beitragen.

• Derzeit treten im Vereinigten Königreich jedes Jahr etwa 549 000 neue Fragilitätsfrakturen auf, darunter 105 000 Hüftfrakturen, 86 000 Wirbelbrüche und 358 000 andere Frakturen (Becken, Rippen, Oberarm, Unterarm, Schienbein, Wadenbein, Schlüsselbein, Schulterblatt, Brustbein und andere Oberschenkelbrüche). 33 % werden von Männern erlitten.

Ursachen von Fragilitätsfrakturen

Fragilitätsfrakturen können durch kleine Stürze oder leichte Traumata verursacht werden. Wirbelfrakturen treten häufig ohne einen ursächlichen Sturz auf und können Folge einer normalen Tätigkeit wie Bücken, Heben oder Niesen sein.

Risikofaktoren³

Ermittlung von Hochrisikogruppen zur Bewertung des Fragilitätsfrakturrisikos. Zu diesen Gruppen sollten gehören:

Alle Frauen im Alter von 65 Jahren und älter und alle Männer im Alter von 75 Jahren und älter.
Alle Frauen im Alter von 50-64 Jahren und alle Männer im Alter von 50-74 Jahren, die einen der folgenden Risikofaktoren aufweisen:

• Eine frühere osteoporotische Fragilitätsfraktur.

• Derzeitige oder kürzlich erfolgte häufige Einnahme von oralen Kortikosteroiden.

• Geschichte der Stürze.

• Niedriger Body-Mass-Index (weniger als 18,5 kg/m2).

• Raucher.

• Alkoholkonsum von mehr als 14 Einheiten pro Woche.

• Eine sekundäre Ursache der Osteoporose, einschließlich:

  • Hypogonadismus bei beiden Geschlechtern, einschließlich unbehandelter vorzeitiger Menopause (Menopause vor dem 40. Lebensjahr), Behandlung mit Aromatasehemmern (wie Exemestan) oder Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten (wie Goserelin).

  • Endokrine Erkrankungen, einschließlich Diabetes mellitus, Morbus Cushing, Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus und Hyperprolaktinämie.

  • Erkrankungen, die mit Malabsorption einhergehen, wie entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie und chronische Pankreatitis.

  • Rheumatoide Arthritis und andere entzündliche Arthropathien.

  • Hämatologische Erkrankungen wie das Multiple Myelom und Hämoglobinopathien.

  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

  • Chronisches Leberversagen.

  • Chronische Nierenerkrankung.

  • Unbeweglichkeit.

Personen, die jünger als 50 Jahre sind und einen der folgenden Risikofaktoren aufweisen

• Derzeitige oder häufige Einnahme von oralen Kortikosteroiden.

• Unbehandelte vorzeitige Menopause.

• Eine frühere Fragilitätsfraktur.

Personen, die jünger als 40 Jahre sind und einen der folgenden Risikofaktoren aufweisen

• Derzeitige oder kürzliche Einnahme von hochdosierten oralen Kortikosteroiden in Höhe von 7,5 mg Prednisolon täglich oder mehr über einen Zeitraum von drei Monaten oder mehr.

• Frühere Fragilitätsfrakturen der Wirbelsäule, der Hüfte, des Unterarms oder des proximalen Humerus.

• Mehrfache Fragilitätsfrakturen in der Vorgeschichte.

Erwägen Sie eine Bewertung des Frakturrisikos bei Personen, die die folgenden Medikamente einnehmen, insbesondere bei Vorliegen anderer Risikofaktoren:

• Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer.

• Antiepileptika - insbesondere enzyminduzierende Medikamente wie Carbamazepin.

• Aromatasehemmer, wie Exemestan.

• Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten, wie z. B. Goserelin.

• Protonenpumpenhemmer.

• Thiazolidindione, wie z. B. Pioglitazon.

Symptome einer Fragilitätsfraktur¹

Die häufigsten Fragilitätsfrakturen treten an den Wirbeln, der Hüfte (proximaler Oberschenkelknochen) und dem Handgelenk (distale Speiche) auf. Andere betroffene Stellen sind das Becken, die Rippen, der Arm und die Schulter. Die Vorstellung in der Notaufnahme erfolgt in der Regel mit akuten Schmerzen nach einer Verletzung; Wirbelkörperkompressionsfrakturen können jedoch als Ursache für sich verschlimmernde Rückenschmerzen unerkannt bleiben. Es heißt, dass bis zu zwei Drittel dieser Wirbelbrüche zum Zeitpunkt ihres Auftretens unerkannt bleiben.⁴

Nach einer Fraktur können Mobilität und Unabhängigkeit beeinträchtigt sein, was in einigen Fällen zu drastischen Veränderungen im Leben führt, und es kann zu Vertrauensverlust, Angst, Depression und verminderter Lebensqualität kommen.

Kompressionsfrakturen können verursachen:⁵

• Schmerzen und Morbidität im Zusammenhang mit hochdosierten Analgetika.

• Verlust von Höhe.

• Atemprobleme.

• Verlust der Mobilität.

• Gastrointestinale Symptome.

• Schlafschwierigkeiten.

• Symptome einer Depression.

In den Leitlinien der Nationalen Osteoporosegesellschaft für die wirksame Erkennung von Wirbelbrüchen wird auf die Unterdiagnose von Wirbelbrüchen hingewiesen. Hierfür gibt es eine Reihe von Gründen:²

• Im Gegensatz zu anderen Fragilitätsfrakturen ist nur eine Minderheit der Wirbelfrakturen auf einen Sturz zurückzuführen.

• Die Symptome eines Wirbelbruchs werden von Patienten und medizinischem Fachpersonal häufig auf eine andere Ursache zurückgeführt.

• Die Notwendigkeit einer Bildgebung der Wirbelsäule bei Patienten mit Risikofaktoren für Osteoporose, die neue Rückenschmerzen haben, wird oft nicht erkannt.

• Wenn die Bildgebung für andere Indikationen als Rückenschmerzen durchgeführt wird, wird die Wirbelsäule während des Berichtsprozesses möglicherweise nicht systematisch untersucht.

• Bei der Meldung von Wirbelfrakturen kann eine unklare und verwirrende Terminologie verwendet werden.

• Der überweisende Arzt kann den Befund einer Wirbelfraktur als nebensächlich im Zusammenhang mit dem Grund für die ursprüngliche Überweisung betrachten und seine klinische Bedeutung nicht erkennen.

Behandlung von Fragilitätsfrakturen⁶

Die Behandlung von Fragilitätsfrakturen erfordert Zusammenarbeit und multidisziplinäre Betreuung. Die Behandlung der akuten Verletzung kann einen orthopädischen Eingriff erfordern, aber auch ältere fragile Menschen können während und nach der Operation eine stationäre medizinische Versorgung, Physiotherapie und Beschäftigungstherapie als Teil der Rehabilitation während der Aufnahme und nach der Entlassung benötigen. Hausärzten kommt eine entscheidende Rolle zu, wenn es darum geht, Frakturen als Fragilitätsfrakturen zu erkennen und die Sekundärprävention zu managen sowie vor dem Auftreten von Frakturen Risikopersonen zu identifizieren und primärpräventive Maßnahmen zu erwägen. Rheumatologen und Endokrinologen sind häufig ebenfalls in die Primär- und Sekundärprävention eingebunden.

Zu den Komponenten des Managements gehören die folgenden:

Behandlung der akuten Verletzung

Schmerzlinderung, Behandlung von chronischen Begleiterkrankungen, Flüssigkeitsmanagement, Stabilisierung der Fraktur und chirurgische Eingriffe können erforderlich sein. Bei der Entscheidung über die chirurgische Behandlung sollten die Komorbidität und der Zustand vor der Fraktur berücksichtigt werden. Ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, werden in der Regel präoperative Untersuchungen durchgeführt, um Komplikationen oder eine Verschlimmerung bestehender Erkrankungen zu verhindern:

• Röntgenaufnahme der Brust.

• EKG.

• FBC, Blutgruppen- und Gerinnungsuntersuchungen.

• Nierenfunktion.

• Glukose.

• Bewertung der kognitiven Funktion.

Spezifische Informationen zur Behandlung dieser Verletzungen finden Sie in den separaten Artikeln über Handgelenksfrakturen und Oberschenkelbrüche. Die meisten Wirbelbrüche werden in der Gemeinschaft mit Schmerzlinderung und Physiotherapie behandelt und erfordern keine Einweisung. Vertebroplastie und Kyphoplastie sind chirurgische Optionen für diejenigen, die auf konservative Maßnahmen nicht ansprechen.⁵ Die perkutane Vertebroplastie wurde in einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 als nicht sinnvoll eingestuft.⁷

Verbindung zum medizinischen Team

Bei älteren Menschen, die mit einer Fragilitätsfraktur eingeliefert werden, ist eine Beurteilung durch einen Geriater ratsam, um die Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit der Verletzung und der nachfolgenden Operation zu verringern. Zu den Komponenten der postoperativen Versorgung sollten gehören:

• Schmerzkontrolle.

• Gegebenenfalls Antibiotikaprophylaxe.

• Überwachung des Blutbildes und Korrektur der postoperativen Anämie, falls erforderlich.

• Routineuntersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Komplikationen oder einer Verschlimmerung bestehender Begleiterkrankungen.

• Regelmäßige Bewertung der kognitiven Funktion.

• Prävention und Management von Dekubitus.

• Überwachung des Ernährungszustands und der Nierenfunktion.

• Überwachung der Darm- und Blasenfunktion und ggf. Behandlung von Problemen.

• Wundversorgung.

• Frühzeitige Mobilisierung.

Rehabilitation und Bildung

Frühzeitige Physiotherapie und Übungen zur Muskelstärkung, Maßnahmen zur Sturzprävention, Gleichgewichtstraining usw. spielen nach Frakturen eine Rolle. Eine Überprüfung der Medikation kann pharmakologische Faktoren aufdecken, die zu Stürzen neigen. Die Aufklärung über veränderbare Risikofaktoren (Rauchen, Gewicht, Alkohol, Ernährung, Bewegung usw.) ist wichtig, ebenso wie die Aufklärung über Behandlung, Behandlungsdauer und Nachsorge.

Bewertung des Risikos künftiger Fragilitätsfrakturen

Dabei sollten die Risikofaktoren bewertet und gegebenenfalls eine DXA-Untersuchung in Betracht gezogen werden. In den europäischen Leitlinien wird empfohlen, nach allen Fragilitätsfrakturen eine DXA-Untersuchung der Lendenwirbelsäule und Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule in Betracht zu ziehen. In den Osteoporose-Leitlinien des Vereinigten Königreichs gibt es unterschiedliche Auffassungen darüber, ob bei Fragilitätsfrakturen eine DXA-Untersuchung durchgeführt oder eine Behandlung ohne weitere Untersuchungen eingeleitet werden sollte. Die Leitlinien des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) raten zu einer DXA-Untersuchung nach einer Fragilitätsfraktur und zu einer Behandlung, wenn Osteoporose bestätigt wird, während die Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) vorschlagen, dass über 75 Jahren bei einer Fragilitätsfraktur von einer Osteoporose-Diagnose auszugehen ist und eine entsprechende Behandlung eingeleitet werden sollte.^{1 8} Instrumente zur Bestimmung des Frakturrisikos, wie der FRAX®-Score und der QFracture®-Score, können bei der Bewertung des Frakturrisikos und bei der Entscheidung über die Behandlung hilfreich sein.⁹ Idealerweise würde dies nach der Behandlung im Krankenhaus geschehen, aber in der Realität wird diese Bewertung oft vom Hausarzt vorgenommen.

Behandlung einer geringen Knochendichte

Achten Sie auf eine angemessene Kalziumzufuhr und einen ausreichenden Vitamin-D-Status und verschreiben Sie bei Bedarf Nahrungsergänzungsmittel. Die Kalziumzufuhr kann mit einem der zahlreichen Online-Tools ermittelt werden.¹⁰ Bei älteren Menschen, die ans Haus gebunden sind oder in einem Pflegeheim leben, kann davon ausgegangen werden, dass sie eine Vitamin-D-Ergänzung benötigen. Wenn eine ausreichende Kalziumzufuhr von mehr als 1000 mg/Tag, aber ein Mangel an Vitamin D besteht, sollte die Verschreibung von 10 Mikrogramm (400 Einheiten) Vitamin D ohne eine volle Ersatzdosis Kalzium in Betracht gezogen werden. Bei Personen, die weniger als 1000 mg/Tag Kalzium mit der Nahrung aufnehmen, sollten 10 Mikrogramm (400 Einheiten) Vitamin D zusammen mit mindestens 1000 mg Kalzium täglich verordnet werden (z. B. in Form von zwei Calcichew D3®-Tabletten - 500 mg Kalzium, 5 Mikrogramm Colecalciferol). Die Sicherheit der Kalziumergänzung wird noch erforscht, aber es wurde kein Risiko festgestellt, wenn Kalzium mit Vitamin D kombiniert wird, und bisher gibt es Hinweise darauf, dass die Kombination von Kalzium und Vitamin D sicher und bei der Vorbeugung von Knochenbrüchen wirksamer ist als Vitamin D allein.¹¹

Wird durch einen Risikorechner, der die BMD-Messung mit klinischen Risikofaktoren kombiniert, ein hohes Risiko für zukünftige Frakturen ermittelt, sollte eine Behandlung zur Verbesserung der BMD in Betracht gezogen werden. Die derzeitigen Optionen sind:²

• Bisphosphonate. Alendronat und Risedronat können täglich oder wöchentlich oral verabreicht werden. Ibandronat wird jeden Monat oral oder dreimonatlich per Injektion verabreicht. Zoledronsäure wird jährlich per Infusion verabreicht.

• Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper, der die Osteoklastenaktivität (und damit den Knochenabbau) reduziert und durch halbjährliche subkutane Injektionen verabreicht wird. Das NICE hat es für die Sekundärprävention bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko zugelassen, die die speziellen Anweisungen für die Verabreichung von Alendronat oder Risedronat nicht befolgen können oder eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für diese Behandlungen haben.¹²

• Strontiumranelat sollte nur zur Behandlung schwerer Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und Männern mit hohem Frakturrisiko eingesetzt werden, bei denen eine Behandlung mit anderen zugelassenen Optionen aufgrund eines erhöhten Herzinfarktrisikos nicht möglich ist. Es darf nicht bei Patienten mit aktueller oder früherer koronarer Herzkrankheit, unkontrolliertem Bluthochdruck, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung angewendet werden.

• Raloxifen ist ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator und hemmt die Knochenresorption. Es ist für die Behandlung und Vorbeugung von Osteoporose bei postmenopausalen Frauen in einer täglichen oralen Dosis zugelassen. Es hat sich gezeigt, dass es das Risiko für Wirbelbrüche, nicht aber für andere Arten von Knochenbrüchen verringert.

• Teriparatid ist ein rekombinantes Fragment des Parathormons, das in der Sekundärversorgung verschrieben wird. Es kann für Personen mit sehr schwerer Osteoporose oder sehr hohem Frakturrisiko in Betracht gezogen werden, die keine Bisphosphonate verwenden können oder bei denen Bisphosphonate nicht wirksam waren.

• Eine Hormonersatztherapie kann eine Option für jüngere Frauen in der Perimenopause sein, die auch eine Behandlung der Symptome der Wechseljahre benötigen.

Wenn orale Bisphosphonate nicht vertragen werden oder nicht wirksam sind, ist wahrscheinlich eine Überweisung an die Sekundärversorgung erforderlich, um andere Optionen zu prüfen.

Weitere Informationen zu den einzelnen Behandlungsmöglichkeiten und zur Dauer der Behandlung finden Sie im separaten Artikel über Osteoporose.

Romosozumab zur Behandlung schwerer Osteoporose¹³

Das NICE hat Romosozumab als Option für die Behandlung schwerer Osteoporose bei Frauen empfohlen:

• die nach der Menopause sind; und

• die innerhalb von 24 Monaten eine osteoporotische Fraktur (Wirbelsäulen-, Hüft-, Unterarm- oder Oberarmfraktur) erlitten haben (also ein unmittelbares Risiko einer weiteren Fraktur haben).

Klinische Nachweise haben gezeigt, dass Romosozumab, gefolgt von Alendronsäure, das Frakturrisiko wirksamer verringert als Alendronsäure allein.

Ein indirekter Vergleich von Romosozumab mit anderen Bisphosphonaten und anderen Arzneimitteln für diese Erkrankung deutet darauf hin, dass Romosozumab das Risiko von Knochenbrüchen bei Menschen mit Osteoporose nach der Menopause wahrscheinlich mindestens ebenso wirksam verringert.

Prognose^{2 3}

Die individuelle Prognose ist je nach Alter, Komorbidität, Frakturstelle, anderen Risikofaktoren und persönlichen Umständen sehr unterschiedlich. Weltweit ist die gesundheitliche und wirtschaftliche Belastung enorm. Man schätzt, dass 50 % der Menschen, die eine Hüftfraktur erleiden, danach nicht mehr unabhängig leben können, und 20 % sterben innerhalb eines Jahres nach dem Ereignis. Wirbelfrakturen können, wie oben beschrieben, lang anhaltende Schmerzen und Behinderungen verursachen und gehen mit einer geringeren Lebenserwartung einher.

Alle Fragilitätsfrakturen können zu eingeschränkter Lebensqualität, Schmerzen und Behinderungen führen. Eine bereits erlittene Fragilitätsfraktur ist ein erheblicher Risikofaktor für eine weitere Fragilitätsfraktur.

Prävention von Fragilitätsfrakturen³

• Ratschläge zur Lebensführung:

  • Bewegen Sie sich regelmäßig. Fördern Sie Spaziergänge, vor allem im Freien, Krafttraining für verschiedene Muskelgruppen (z. B. Hüfte, Handgelenk und Wirbelsäule) und eine Kombination verschiedener Übungen - z. B. Gleichgewichts-, Flexibilitäts-, Dehnungs-, Ausdauer- und progressive Kraftübungen.

  • Achten Sie auf eine ausgewogene Ernährung, da dies die Knochengesundheit verbessern kann.

  • Gegebenenfalls mit dem Rauchen aufhören.

  • Trinken Sie Alkohol nur innerhalb der empfohlenen Grenzen.

• Bei Personen, deren Frakturrisiko über dem empfohlenen Schwellenwert liegt (siehe "Risikofaktoren" oben), sollte eine Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie (DXA) durchgeführt werden, gefolgt von einer knochenschonenden medikamentösen Behandlung, wenn der T-Score -2,5 oder niedriger ist.

• Ist der T-Score größer als -2,5, sollten die Risikofaktoren nach Möglichkeit modifiziert, die zugrunde liegenden Erkrankungen behandelt und die DXA-Untersuchung in einem für die Person geeigneten Intervall auf der Grundlage ihres Risikoprofils und nach klinischem Ermessen wiederholt werden (in der Regel jedoch innerhalb von zwei Jahren).

• Bei Personen, deren Frakturrisiko nahe am empfohlenen Schwellenwert liegt und die Risikofaktoren aufweisen, die von FRAX® möglicherweise unterschätzt werden, sollte eine DXA-Untersuchung zur Messung der Knochenmineraldichte (BMD) veranlasst und eine medikamentöse Behandlung angeboten werden, wenn der T-Score -2,5 oder niedriger ist.

• Bei Personen, deren Frakturrisiko unter dem empfohlenen Schwellenwert liegt, keine medikamentöse Behandlung anbieten, sondern Ratschläge zur Lebensführung geben und innerhalb von fünf Jahren eine Nachuntersuchung durchführen.

Wenn eine knochenerhaltende Behandlung empfohlen wird, verschreiben Sie ein Bisphosphonat (Alendronat 10 mg einmal täglich oder 70 mg einmal wöchentlich oder Risedronat 5 mg einmal täglich oder 35 mg einmal wöchentlich) für postmenopausale Frauen und Männer über 50 Jahre, bei denen durch eine Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie (DXA) eine Osteoporose bestätigt wurde (T-Score der Knochenmineraldichte [BMD] von -2,5 oder weniger).

• Die Verschreibung an Personen, die hohe Dosen oraler Kortikosteroide einnehmen (mehr als oder gleichwertig mit Prednisolon 7,5 mg täglich über drei Monate oder länger), ist zu erwägen.

• Wird ein orales Bisphosphonat nicht vertragen oder ist es kontraindiziert, ist eine Überweisung an einen Spezialisten zu erwägen. Zu den spezialisierten Behandlungsmöglichkeiten gehören Zoledronsäure, Strontiumranelat, Raloxifen, Denosumab und Teriparatid.

• Wenn die Kalziumzufuhr der Person ausreichend ist (700 mg/Tag), verschreiben Sie 10 Mikrogramm (400 internationale Einheiten) Vitamin D (ohne Kalzium) für Personen, die nicht viel Sonnenlicht ausgesetzt sind.

• Wenn die Kalziumzufuhr unzureichend ist, verschreiben Sie 10 Mikrogramm (400 internationale Einheiten) Vitamin D mit mindestens 1000 mg Kalzium täglich. Verschreiben Sie 20 Mikrogramm (800 internationale Einheiten) Vitamin D mit mindestens 1000 mg Kalzium täglich für ältere Menschen, die ans Haus gebunden sind oder in einem Pflegeheim leben.

• Erwägen Sie die Verschreibung einer Hormonersatztherapie (HRT) für jüngere Frauen nach der Menopause, um das Risiko von Fragilitätsfrakturen zu verringern und die Wechseljahrsbeschwerden zu lindern.