Masern

Was sind Masern?

Masern sind eine akute Infektion, die durch ein einzelsträngiges RNA-Morbillivirus aus der Familie der Paramyxoviren verursacht wird. Sie ist eine der ansteckendsten Infektionskrankheiten. Masern sind die typische Kinderkrankheit, die zwar in den meisten Fällen selbstlimitierend verläuft, aber keine Bagatellerkrankung ist.

Immunisierungsprogramme im Vereinigten Königreich und anderswo hatten die Exposition vieler moderner Kliniker gegenüber dieser Krankheit eingeschränkt. Der Rückgang der Impfungen infolge unangebrachter Bedenken hinsichtlich der Sicherheit des Impfstoffs gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR) hat die anfällige Bevölkerung vergrößert; man hofft jedoch, dass dies durch ein Auffrischungsprogramm und die Aufklärung der Patienten über die Impfung behoben wurde.

Die Ausrottung der Masern ist möglich, erfordert aber wahrscheinlich verstärkte Investitionen auf globaler Ebene, wobei die Maßnahmen zur Ausrottung der Masern sorgfältig auf die subnationale Ebene zugeschnitten sein müssen.¹ Die Durchimpfungsrate und das Auftreten von Masern sind weltweit unterschiedlich und weisen schwankende Trends auf. ²

In den Jahren 2014 und 2015 wurde das Vereinigte Königreich von der WHO zur Eliminierung der Masern erklärt, was bedeutet, dass die endemische Übertragung von Masern zum Stillstand gekommen zu sein scheint. Dieser Status ging 2018 verloren, wurde aber 2021 wiederhergestellt, nachdem die Covid-Pandemie zu einem deutlichen Rückgang der Inzidenz vieler Infektionskrankheiten geführt hatte. Leider sind seitdem im Vereinigten Königreich immer wieder Masernausbrüche aufgetreten, so auch im Januar 2024, als in England ein nationaler Zwischenfall ausgerufen wurde.³

Übertragung von Masern⁴

• Die Übertragung erfolgt über die Luft durch Atemtropfen und Sekrete. Diese verbreiten sich auf Oberflächen, und das Virus kann bis zu zwei Stunden lang übertragbar bleiben, so dass kein direkter Kontakt von Mensch zu Mensch erforderlich ist.

• Masern haben eine Inkubationszeit von etwa 10-14 Tagen, mit weiteren 2-4 Tagen mit Prodromalsymptomen (einschließlich Unwohlsein, Fieber und Husten), bevor sich der charakteristische Hautausschlag entwickelt.

• Die Person ist ab dem ersten Auftreten der Symptome (etwa vier Tage vor dem Auftreten des Ausschlags) bis vier Tage nach dem Auftreten des Ausschlags ansteckend.

• Masern infizieren über die Atemwege fast alle empfänglichen Personen, die mit ihnen in Berührung kommen (im Durchschnitt werden innerhalb einer empfänglichen Bevölkerung 12-18 Personen durch einen einzigen Fall infiziert). Einmal infiziert, entwickelt die Person eine lebenslange Immunität.

Wie häufig sind Masern? (Epidemiologie)⁵

• Die Epidemiologie der Masern wird von der Impfquote beeinflusst.

• Die MMR-Deckungsraten sind in den letzten 10 Jahren in England gesunken, wobei die MMR(2)-Deckungsrate im Alter von 5 Jahren im Januar-März 2024 bei 84,7 % lag, verglichen mit 88,6 % im Januar-März 2015. In Schottland und Wales sind die Durchimpfungsraten höher und liegen im Jahr 2024 bei über 89 %.⁶

• Von 2020 bis 2023 sanken die Masernfälle im Vereinigten Königreich auf ein extrem niedriges Niveau, was mit der Covid-19-Pandemie und der Wirkung der Covid-Präventionsmaßnahmen zusammenfiel, aber Ende 2023 kam es zu einem größeren Ausbruch in Birmingham, gefolgt von einem Anstieg der Fälle vor allem in London Anfang 2024. Zwischen Januar und Ende August 2024 wurden in England 2.387 bestätigte Masernfälle registriert; ein deutlicher Anstieg im Vergleich zu 2019, als im gesamten Jahr 808 Fälle verzeichnet wurden.⁵⁷

• In den USA sind die endemischen Masern praktisch ausgerottet, obwohl importierte Masern aufgrund von Auslandsreisen und Besuchern aus dem Ausland noch gelegentlich auftreten.⁸

Masernsymptome (Darstellung)

Die folgenden Merkmale deuten stark auf Masern hin:

• Ausschlag für mindestens drei Tage.

• Fieber seit mindestens einem Tag und mindestens eines der folgenden Symptome:

  • Husten.

  • Coryza.

  • Bindehautentzündung (Konjunktivitis).

• Prodromus:

  • Diese dauert 2-4 Tage mit Fieber, Husten, laufender Nase, leichter Bindehautentzündung und Durchfall.

  • Die Koplik-Flecken sind pathognomonisch und erscheinen auf der Wangenschleimhaut - gegenüber den zweiten Backenzähnen - als kleine, rote Flecken, die in der Mitte jeweils einen bläulich-weißen Fleck (manchmal mit einem Reiskorn verglichen) aufweisen. Sie treten bei 60-70 % der Patienten während des Prodromalstadiums und bis zu 2-3 Tage nach dem Verschwinden des Ausschlags auf.

• Ausschlag (morbilliform = masernähnlich):

  • Sie tritt zunächst an Stirn und Hals auf und breitet sich im Laufe von 3-4 Tagen auf den Rumpf und schließlich auf die Gliedmaßen aus. In einigen Bereichen kann sie konfluierend werden.

  • Der Ausschlag verblasst dann nach 3-4 Tagen in der Reihenfolge seines Auftretens.

  • Sie hinterlässt eine bräunliche Verfärbung, manchmal begleitet von einer feinen Abschuppung.

• Häufig treten hohes Fieber (kann >40 °C sein) und ein unproduktiver Husten auf, und der Patient ist deutlich krank.

• Außerdem können Schwellungen im Bereich der Augen und Photophobie auftreten.

Die klinische Genesung bei unkomplizierten Masern tritt in der Regel bald nach dem Auftreten des Ausschlags ein.

Diagnose von Masern (Untersuchungen)

Die Falldefinition von Masern hilft bei der Ermittlung von Fällen für die Meldung, aber die klinische Diagnose ist unzuverlässig, insbesondere in Ländern mit geringer Inzidenz der Krankheit, so dass eine Laborbestätigung erforderlich ist.

Optionen für die Labordiagnose von Masern:

• Speichelabstrich oder Serumprobe für masernspezifisches Immunglobulin M (IgM) innerhalb von sechs Wochen nach Ausbruch der Krankheit.

• RNA-Nachweis in Speichelabstrichen oder anderen Proben.

In den neuesten Leitlinien der UKHSA heißt es, dass orale Flüssigkeit (OF) die optimale Probe für die Masernüberwachung ist.⁹ Tests in der Bevölkerung (d. h. bei Patienten, die in der Primärversorgung behandelt werden und keine Krankenhauseinweisung benötigen) werden in der Regel vom örtlichen Gesundheitsschutzteam durchgeführt, nachdem ein Verdachtsfall gemeldet wurde. Diese Proben sind minimalinvasiv und für die Bestätigung von Fällen bei Säuglingen und Kindern besser geeignet als Serumproben. Wichtig ist, dass OF auf IgM, IgG und Masern-RNA getestet werden können. Ist kein OF vorhanden, sollten stattdessen Serum UND ein Mundabstrich eingesandt werden. Sie befasst sich auch mit der Identifizierung der Sekundärübertragung und der Risikobewertung, um eine rechtzeitige Postexpositionsprophylaxe zu ermöglichen.

Differentialdiagnose¹⁰

• Röteln.

• Parvovirus B19.

• Enterovirus.

• Scharlach.

• Humanes Herpesvirus Typ 7.

• Kawasaki-Krankheit.

• Meningokokkämie.

• Toxisches Schocksyndrom.

• Denguefieber.

• Humanes Immundefizienz-Virus (HIV).

• Sekundäre Syphilis.

• Medikamentenallergie.

Management von Masern

Dies kann erhebliche Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit haben, die neben der Behandlung der betroffenen Person dringend einer sorgfältigen Prüfung bedürfen.

Individuelle Verwaltung

• Unkomplizierte Masern verlaufen in der Regel selbstlimitierend, und die Behandlung erfolgt hauptsächlich symptomatisch, mit Paracetamol oder Ibuprofen und viel Flüssigkeit. Die Patienten sollten zu Hause bleiben, um die Ausbreitung der Krankheit zu begrenzen.

• Überwachen Sie die Patienten sorgfältig auf Anzeichen von Komplikationen und erwägen Sie bei deren Auftreten eine Krankenhauseinweisung.

Öffentliches Gesundheitsmanagement

Selbst in Ländern mit geringer Inzidenz erfordern Verdachtsfälle von Masern dringende Maßnahmen der öffentlichen Gesundheit. Geeignete Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens sind in den UKHSA-Leitlinien ausführlich beschrieben. Die Gründe dafür sind klar und sollten definiert werden:

• Durch die frühzeitige Erkennung von Ausbrüchen können Impfkampagnen eingeleitet werden, um die Ausbreitung gegebenenfalls zu begrenzen.

• Gefährdete Kontaktpersonen (Säuglinge, Schwangere und immungeschwächte Personen) sollten gegebenenfalls für eine Postexpositionsprophylaxe ermittelt werden.

• Anfällige Beschäftigte im Gesundheitswesen müssen dringend untersucht werden, da sie eine Übertragungsquelle sein können.

• Auch gesunde Kontaktpersonen (einschließlich nicht geimpfter Kinder und Erwachsener) können von einer Postexpositionsimpfung profitieren.

Komplikationen bei Masern

Die Komplikationsrate variiert je nach Alter, geografischer Region und Ausbruch, liegt aber in den Industrieländern schätzungsweise in der Größenordnung von 10-20 %.¹¹ Sie nimmt zu, wenn Faktoren wie Immunschwäche, Unterernährung, Vitamin-A-Mangel, Schwangerschaft und eine hohe Exposition aufgrund von Überbelegung gleichzeitig bestehen.

Komplikationen bei der Atmung¹¹

• Eine Mittelohrentzündung tritt in 7-9 % der Fälle auf.

• Eine Bronchopneumonie tritt in bis zu 1-6 % der Fälle auf und führt zu schweren Atembeschwerden. 56-86 % der Todesfälle sind darauf zurückzuführen. Der Infektionserreger ist in der Regel Staphylococcus aureus oder eine sekundäre Virusinfektion mit Herpes simplex oder Adenovirus. Eine Lobärpneumonie kann auftreten und wird durch Streptococcus pneumoniae verursacht. Andere bakterielle Sekundärinfektionen sind zervikale Adenitis und Otitis media.¹²

• Die Riesenzellpneumonitis tritt bei immungeschwächten Patienten 2-3 Wochen nach einer Maserninfektion auf und führt zu einer Verschlechterung der Atmung.

Neurologische Komplikationen

Masern werden mit drei verschiedenen enzephalitischen Erkrankungen in Verbindung gebracht:

• Akute demyelinisierende Enzephalitis - tritt in 1/1.000 Fällen einer Infektion auf.¹³ Sie tritt innerhalb von zwei Wochen nach Auftreten des Ausschlags auf und geht in der Regel mit Krampfanfällen einher, die häufig von Fieber, Reizbarkeit, Kopfschmerzen und Bewusstseinsveränderungen begleitet werden, die bis zum Koma fortschreiten können. Es wird angenommen, dass es sich um einen neuroallergischen Prozess handelt. Die Sterblichkeitsrate liegt bei 10-15 %, und 25 % der Kinder tragen bleibende Hirnschäden davon.

• Subakute sklerosierende Panenzephalitis - eine seltene Komplikation, die bei 1 von 10.000 infizierten Kindern in den Industrieländern auftritt.¹³ Sie tritt häufiger bei Jungen auf, und wenn die Erstinfektion vor dem Alter von 2 Jahren erfolgt, beginnt sie in der Regel 5-10 Jahre nach einer scheinbar normalen Masernerkrankung mit einer Störung des Intellekts und der Persönlichkeit, Verhaltensstörungen und einer Verschlechterung der schulischen Leistungen. Es folgen Krampfanfälle, Anzeichen einer extrapyramidalen und pyramidalen Erkrankung und schließlich dezerebrale Rigidität und Tod.

• Masern-Einschlusskörperchen-Enzephalitis - tritt bei immungeschwächten Personen 1-7 Monate nach der Exposition auf und verläuft über Monate hinweg. Sie verläuft weitgehend tödlich, und von den etwa 15 % der Überlebenden haben alle neurologische Folgeerscheinungen.

Die (durch die Impfung bedingte) geringere Inzidenz von Masern hat dazu geführt, dass die subakute sklerosierende Panenzephalitis in England und Wales fast vollständig verschwunden ist.

Gastrointestinale Komplikationen

Masern werden häufig von Durchfall begleitet, der auf bakterielle oder protozoische Sekundärinfektionen zurückzuführen ist. Dies ist besonders bei unterernährten Personen von Bedeutung. Klinische Hepatitis und Hypokalzämie können ebenfalls auftreten, in der Regel bei Erwachsenen.

Vitamin-A-Mangel und Sehschwäche

Menschen mit einem grenzwertigen Vitamin-A-Mangel haben ein höheres Risiko, an Masern zu sterben oder schwer zu erkranken. Vitamin-A-Mangel äußert sich als Xerophthalmie und ist weltweit eine wichtige Ursache für Sehbehinderungen. Die WHO empfiehlt eine hochdosierte Vitamin-A-Gabe für alle Kinder mit Masern in Ländern, in denen die Sterblichkeitsrate über 1 % liegt.¹⁰

Vitamin A wird manchmal verwendet, um das Risiko von Komplikationen bei Menschen mit bestätigten Masern zu verringern.

Immundefizienz

Säuglinge und Erwachsene erholen sich erst mit Verzögerung von der Lymphopenie, die eine Infektion mit Masern verursacht. Selbst nachdem sich die Lymphozytenzahl normalisiert hat, bleibt die Immunschwäche noch viele Wochen bestehen, und man geht davon aus, dass dies einer der Hauptgründe für die weltweit hohe Gesamtmortalität nach akuten Masern ist.

Geburtshilfliche Komplikationen

Wie viele andere Infektionen können auch Masern in der Schwangerschaft schwerer verlaufen, da eine potenziell tödliche Lungenentzündung folgen kann. Masern werden auch mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten, Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht in Verbindung gebracht, jedoch nicht mit angeborenen Fehlbildungen.

Prognose

Der Schweregrad der Erkrankung reicht von leicht (in der Regel bei einem gut ernährten Kind) bis schwer (in der Regel bei einem unterernährten oder immunsupprimierten Patienten). Schwere Masern können jedoch gelegentlich bei einem zuvor gesunden Kind und insbesondere bei jungen Erwachsenen auftreten, die nicht geimpft oder dem Virus auf natürlichem Wege ausgesetzt waren.

• Case fatality ratio estimates vary from <0.01% in industrialised countries to >5% in developing countries.¹⁴

• Masern sind nach wie vor eine der Hauptursachen für die Sterblichkeitsrate von Kindern weltweit, wobei Schätzungen zufolge jedes Jahr mehr als 100 000 tödliche Fälle auftreten.

• Masern sind weltweit eine der Hauptursachen für durch Impfung vermeidbare Todesfälle.¹⁵

• Die Komplikations- und Sterblichkeitsraten sind im Säuglingsalter am höchsten und im Alter von 1-9 Jahren am niedrigsten, bevor sie im Erwachsenenalter wieder ansteigen.

Prävention von Masern

• Der Masernimpfstoff und Vitamin A sind nachweislich wirksame Maßnahmen zur Verhinderung der Masernsterblichkeit bei Kindern.

• Siehe den separaten Artikel über die Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR ).

Postexpositionsprophylaxe

• Die MMR-Impfung kann wirksam sein, wenn sie bei empfänglichen Personen (über 6 Monate alt) verabreicht wird, idealerweise innerhalb von 72 Stunden nach der Exposition.

• Wenn die Person bereits an Masern, Mumps oder Röteln erkrankt ist, wird die MMR-Impfung die Symptome nicht verschlimmern.

• Da das Ansprechen auf MMR bei Säuglingen nicht optimal ist, sollte die Immunisierung mit zwei weiteren MMR-Dosen im normalen Alter erfolgen, wenn der Impfstoff vor dem 12. Lebensmonat verabreicht wurde.

• Normales menschliches Immunglobulin sollte innerhalb von fünf Tagen nach der Exposition für Kinder und Erwachsene mit geschwächtem Immunsystem in Betracht gezogen werden.

• Schwangere Frauen, die Masern ausgesetzt sind, können auch für intramuskuläres normales Immunglobulin in Betracht gezogen werden.

• Ein sehr hoher Anteil der schwangeren Frauen ist immun, daher wird normales Immunglobulin nur den Frauen angeboten, die wahrscheinlich empfänglich sind.

• Empfehlungen zur Postexpositionsprophylaxe für Säuglinge, immunsupprimierte und schwangere Kontaktpersonen finden sich in den nationalen Leitlinien der UKHSA.⁹