Könnten neue Richtlinien ändern, wie wir chronische Schmerzen behandeln?

Als Victoria Abbott-Fleming 2003 bei der Arbeit die Treppe mit 30 Betonstufen hinunterfiel, brach sie glücklicherweise keine Knochen. Allerdings führte eine Verletzung des Weichteilgewebes in ihrem Bein zu ständigen, unerträglichen Schmerzen.

Doctors couldn't understand why her pain persisted and was so severe. "I'd seen lots of specialists, doctors and physios, and tried lots of treatments from TENS-Geräte to spinal cord stimulators," she recalls. "It took seven months and 39 different doctors to find an answer, and I was finally diagnosed with complex regional pain syndrome."

Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) occurs when the body reacts much more strongly to an injury than you'd typically expect. Its exact cause is unknown, but the brain's signals to the affected part of the body - usually a limb - are somehow changed.

Many people with CRPS can carry on their lives relatively normally, with regular Schmerzmittel and psychological support if needed. However, Victoria's condition was particularly aggressive and eventually, she had to have both her legs amputated above the knee. Despite that, she still lives with daily chronic pain 18 years after her accident.

"Es beeinflusst jeden Aspekt meines Lebens, und das kann einen wirklich mitnehmen. Es belastet meine psychische Gesundheit stark."

Victoria takes 56 tablets a day, including the strong opioide Schmerzmittel fentanyl, and Gabapentin, which belongs to a class of drugs called gabapentinoids that are used to treat Epilepsie and neuropathic pain. Without them, she says, she cannot even get out of bed in the morning.

Along with others, Victoria is worried that new recommendations for Behandlung chronischer Schmerzen, veröffentlicht vom National Institute of Health and Care Excellence (NICE), könnten Ärzte diese Medikamente absetzen, wodurch Patienten im Stich gelassen werden und keine geeignete Alternative haben.

Die neuen Richtlinien

Under the neuen Richtlinien ,Es wird Allgemeinmedizinern geraten, die Behandlung mit häufig verwendeten Medikamenten, einschließlich Opioiden und Gabapentinoiden, bei Menschen mit chronischen primären Schmerzen (Schmerzen ohne offensichtliche Ursache oder bei denen die Schmerzen und ihre Auswirkungen unverhältnismäßig zu einer bekannten Ursache sind), nicht einzuleiten, da diese schädlich sein könnten.

Dr Rajesh Muglani, a consultant in pain medicine and member of the council of the British Pain Society (BPS), points out that although the blanket withdrawal of painkillers from patients who have been taking them for a long time is not expressly recommended, lack of clarity means the guidance could be misunderstood.

"„Das ist anfällig für Missverständnisse“, kommentiert er. „Ein Hausarzt könnte einem Patienten, der seit Jahren chronische Primärschmerzen hat, sagen, dass er diese Medikamente nicht bekommen kann, was jedoch nicht der Fall ist. Die Sorge ist, dass Menschen mit dem Entzug von Schmerzmitteln bedroht werden, wenn dies unangemessen ist.“".

People who take these types of pain medication over a prolonged period of time have to be monitored closely, because such medication can cause side effects like Verstopfung, Übelkeit, drowsiness and slowed breathing. A more serious potential risk is Sucht and overdose.

"„Wir verstehen, warum NICE versucht, es Ärzten erschweren, diese Medikamente zu verschreiben“, fährt Dr. Muglani fort. „Während die Fälle von Opioidmissbrauch zugenommen haben, wissen wir, dass bei manchen Patienten mit chronischen Schmerzen nichts anderes wirkt.“".

Evidenzbasierte Alternativen

Die Empfehlungen für alternative Behandlungen in den Leitlinien sind bei einigen Menschen mit chronischen primären Schmerzen nachweislich wirksam.

For example, doctors can recommend Antidepressiva Auch wenn bei Patienten keine Depression diagnostiziert wurde, nachdem die relativen Vorteile und Risiken besprochen wurden. Hinweise deuten darauf hin, dass bestimmte Arten von Antidepressiva dazu beitragen können, Schlaf, Schmerzen, Belastung und die Lebensqualität von Menschen mit chronischen Schmerzen zu verbessern.

Other treatments that have been shown to be effective in managing chronic primary pain, and that the guidelines recommend, include kognitive Verhaltenstherapie and acceptance and commitment therapy (ACT), Achtsamkeit, Akupunktur und Bewegung.

Bei der Veröffentlichung der Richtlinie sagte Dr. Paul Chrisp, Direktor des Zentrums für Richtlinien bei NICE: „Wir möchten, dass diese Richtlinie einen positiven Unterschied für Menschen mit chronischen Schmerzen sowie für ihre Familien und Pflegepersonen macht.

"Es verdeutlicht, dass das Verständnis darüber, wie Schmerzen das Leben einer Person und ihrer Umgebung beeinflussen, sowie das Wissen darüber, was der Person wichtig ist, der erste Schritt bei der Entwicklung eines wirksamen Pflege- und Unterstützungsplans ist, der die Schmerzen einer Person als gültig und einzigartig anerkennt und behandelt."

Dass erstmals Richtlinien zum Umgang mit chronischen Schmerzen veröffentlicht wurden, ist an sich ein positiver Schritt. Es erkennt an, dass chronische Schmerzen, unabhängig von ihrer Ursache oder Herkunft, lähmend sein können und eine formalisierte, durchdachte Herangehensweise bei der Behandlung erfordern.

Gleichzeitig erkennt es an, dass Schmerzen äußerst individuell sind und die Betreuung durch Hausärzte und andere medizinische Fachkräfte entsprechend gestaltet sein sollte.

Folgen des Entzugs von Medikamenten

According to Victoria, who chairs the BPS's Patient Voice Committee and founded the charity Burning Nights CRPS-Unterstützung, einige Menschen haben ihre Medikamente bereits von ihren Hausärzten abgesetzt bekommen. "Patienten müssen gegen diese Entscheidung Widerspruch einlegen, und viele von ihnen haben Schwierigkeiten. Viele können nicht für sich selbst eintreten. Wir werden dadurch deutlich mehr psychische Gesundheitsprobleme sehen," sagt sie.

And she knows only too well the psychological impact of living with chronic pain. "There are days I can't move and I'm in so much agony that I don't want to be here," Victoria comments. "When there's no end in sight, and you get into that deep depression, it can just spiral. Suizid ideation is quite regular in CRPS patients."

She also fears for the well-being of new chronic primary pain patients, who no longer have the option of being offered drugs on NICE’s 'do not prescribe' list. As well as stronger medications like the ones Victoria takes, that list includes non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs - such as Ibuprofen), milder opioids (like Codein), and even Paracetamol.

Nach NICE wird empfohlen, Menschen zum ersten Mal nicht mit diesen Medikamenten zu behandeln, da es kaum oder keine Beweise dafür gibt, dass sie das Leben der Menschen positiv beeinflussen, sondern stattdessen Schaden anrichten können (wie Sucht).

Aber Dr. Chrisp bot Patienten, die derzeit auf Schmerzmittel angewiesen sind, etwas Beruhigung. „Die Menschen sollten sich keine Sorgen machen, dass wir sie einfach auffordern, ihre Medikamente abzusetzen, ohne ihnen alternative, sicherere und wirksamere Optionen anzubieten“, sagte er.

Ratschläge und nächste Schritte

NICE empfiehlt, dass Patienten, die Medikamente einnehmen, die in den Richtlinien nicht empfohlen werden, ihren Arzt bitten sollten, ihre Verschreibung zu überprüfen, als Teil des gemeinsamen Entscheidungsprozesses.

"„Dies könnte darin bestehen, einen Plan zu vereinbaren, um die Medikamente weiterhin einzunehmen, wenn sie bei einer sicheren Dosierung Nutzen bringen und wenige Nebenwirkungen haben, oder Unterstützung bei der Reduzierung und Beendigung der Medikamente, wenn möglich“, sagte Dr. Chrisp in einer Erklärung.

Diese Diskussionen sollten mögliche Probleme beim Rückzug gründlich untersuchen, fügte er hinzu.

Dr. Muglani bestätigt diesen Rat: „Die Richtlinien sollten in Absprache mit den Patienten umgesetzt werden, und alle Empfehlungen sollten auf deren individuelle Umstände und Bedürfnisse abgestimmt sein“, sagt er und fügt hinzu, dass jeder mit chronischen Schmerzen in einer spezialisierten Schmerzklinik unter der Betreuung eines Facharztes für Schmerzmedizin behandelt werden sollte.

In Gebieten, in denen Hausärzte nicht direkt an einen Schmerztherapiedienst überweisen können, können sie stattdessen an einen anderen geeigneten Facharzt in einer muskuloskelettalen oder rheumatologischen Klinik überweisen, von wo aus eine Weiterüberweisung an einen Schmerzexperten erfolgen kann.

Dr. Muglani und Victoria ermutigen beide die Menschen, die von NICE empfohlenen alternativen Behandlungen auszuprobieren, die einigen Menschen helfen können. Die BPS erklärte außerdem in einer Stellungnahme, dass sie die Aufnahme von Antidepressiva, psychologischen Therapien, Akupunktur und gruppenbasiertem Training in die Richtlinien unterstützt.

"„Die Situation ist nicht schwarz und weiß“, schließt Dr. Muglani. „Wir erkennen die Risiken bei der Verabreichung dieser Medikamente, aber bei bestimmten Patienten müssen wir auch die Risiken des Nicht-Gebens anerkennen.“".