Diuretika

Diuretika erhöhen die Ausscheidung von Wasser und Elektrolyten im Urin und werden gemeinhin als "Wassertabletten" bezeichnet. Im Allgemeinen hemmen sie die Rückresorption von Elektrolyten aus dem Lumen des Nephrons, wodurch die Osmolarität erhöht und die Wasserausscheidung gesteigert wird.

Diuretika werden je nach Wirkort und Wirkmechanismus unterschiedlich klinisch eingesetzt. Zu den Unterklassen der Diuretika gehören:

• Thiazide (z. B. Bendroflumethiazid, Hydrochlorothiazid und das thiazidähnliche Diuretikum Indapamid) werden hauptsächlich in niedriger Dosierung zur Behandlung von Bluthochdruck, aber auch, im Falle von Metolazon, in Kombination mit Schleifendiuretika zur Behandlung schwerer Herzinsuffizienz eingesetzt.

• Schleifendiuretika (z. B. Furosemid, Bumetanid, Torasemid) werden häufig für die symptomatische Behandlung von Herzinsuffizienz und Flüssigkeitsretention bei chronischen Nierenerkrankungen eingesetzt. ¹

• Kaliumsparende Diuretika (z. B. Amilorid, Triamteren) sind schwache Diuretika, während Spironolacton und Eplerenon zur Behandlung von Bluthochdruck, Ödemen bei Leberversagen und Herzinsuffizienz eingesetzt werden. Hinweis: Spironolacton und Eplerenon werden auch als Aldosteronantagonisten bezeichnet.

• Osmotische Diuretika (Mannitol) werden im Krankenhaus zur Behandlung von Hirnödemen eingesetzt.

• Carbonsäureanhydrasehemmer (Acetazolamid) werden zur Prophylaxe der Höhenkrankheit (nicht zugelassene Indikation) und des Glaukoms eingesetzt.

Wichtigste Indikationen

Bluthochdruck

Siehe auch den separaten Artikel Behandlung von Bluthochdruck.

• Die aktuellen Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) und der Gemeinsamen Britischen Gesellschaften empfehlen einen ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptorblocker oder einen Kalziumkanalblocker als Mittel der ersten Wahl für die Behandlung der unkomplizierten Hypertonie, je nach Alter, Diabetesstatus und ethnischer Zugehörigkeit. Wenn der Patient jedoch bereits ein Diuretikum einnimmt, das seinen Blutdruck kontrolliert, sollte es weiter eingenommen werden.

• Wenn die Erstlinientherapie mit einem Kalziumkanalblocker nicht vertragen wird, empfiehlt die Leitlinie die Verwendung eines thiazidähnlichen Diuretikums wie Indapamid anstelle eines herkömmlichen Thiaziddiuretikums wie Bendroflumethiazid.

• Bei resistenter Hypertonie (Schritt 4 des NICE-Behandlungsalgorithmus) kann niedrig dosiertes Spironolacton in Betracht gezogen werden, wenn das Serumkalium 4,5 mmol/L oder weniger beträgt.) Denken Sie daran, dass bei Patienten mit verminderter glomerulärer Filtrationsrate ein erhöhtes Risiko besteht, unter Spironolacton eine Hyperkaliämie zu entwickeln.

Akutes linksventrikuläres Versagen (LVF)

Siehe auch den separaten Artikel Management der Herzinsuffizienz.¹

• Furosemid (40-80 mg), das als langsame intravenöse (IV) Injektion verabreicht wird, entlastet das Lungenödem, das die mit der akuten LVF verbundene Atemnot verursacht. Höhere Dosen können erforderlich sein, wenn der Patient über einen längeren Zeitraum hohe Dosen eingenommen hat. Die schnelle anfängliche Wirkung ist eher auf die pulmonale Vasodilatation als auf die spätere diuretische Wirkung zurückzuführen.

• Eplerenon ist als Zusatztherapie für LVF nach Myokardinfarkt zugelassen.^{2 3}

Chronische Herzinsuffizienz⁴

• Diuretika sollten routinemäßig zur Linderung der Stauungssymptome und der Flüssigkeitsretention bei Menschen mit Herzinsuffizienz eingesetzt und nach Beginn der nachfolgenden Therapien der Herzinsuffizienz je nach Bedarf titriert (hoch- und heruntertitriert) werden.

• Menschen mit einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion sollten in der Regel eine niedrige bis mittlere Dosis Schleifendiuretika erhalten.

• Spironolacton wird in der NICE-Leitlinie zur Herzinsuffizienz nicht erwähnt, wohl aber in der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie, in der es bei allen Patienten mit Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion nach der Anwendung eines ACE-Hemmers und eines Betablockers empfohlen wird.⁵

Leberversagen und Aszites⁶

Siehe auch den separaten Artikel Aszites.

• Spironolacton ist besonders nützlich bei sekundärem Hyperaldosteronismus im Zusammenhang mit Leberzirrhose und ist das Diuretikum der Wahl, um Aszites und Ödeme zu kontrollieren. Die Behandlung muss abgebrochen werden, wenn sich eine Enzephalopathie entwickelt.

• Bei wiederkehrendem Aszites und wenn eine schnellere Diurese erforderlich ist, kann Spironolacton mit Furosemid kombiniert werden.

• Spironolacton kann auch zur Behandlung von malignem Aszites eingesetzt werden.

Kombinationstherapie

• Thiazid und Schleifendiuretikum - angezeigt bei refraktärer Herzinsuffizienz, wenn ein Schleifendiuretikum allein nicht ausreichend anspricht. Diese Kombination kann zu einer dramatischen Diurese führen, die Dehydratation, Hypovolämie, Hyponatriämie und Hypokaliämie zur Folge hat. Diese Behandlung wird im Allgemeinen in der Sekundärversorgung eingeleitet, entweder bei der Einweisung oder in der Ambulanz. Die Dosistitration sollte schrittweise erfolgen, wobei eine angemessene klinische und biochemische Überwachung erfolgen sollte. Auf Herzinsuffizienz spezialisierte Krankenschwestern können in dieser Situation hilfreich sein.

• Kaliumsparende Diuretika und Thiazide - die zusätzliche Gabe eines kaliumsparenden Diuretikums kann bei Patienten, die unter Thiazidtherapie eine Hypokaliämie entwickeln, sinnvoll sein.

• Kaliumsparende Diuretika und Schleifendiuretika - bei Patienten, die eine Hypokaliämie entwickeln oder bei denen ein hohes Risiko für eine Hypokaliämie besteht, kann ebenfalls ein kaliumsparendes Diuretikum eingesetzt werden.

• Spironolacton und Schleifendiuretikum - Spironolacton kann als kaliumsparendes Diuretikum bei Patienten eingesetzt werden, die Schleifendiuretika einnehmen und bei denen das Risiko einer Hypokaliämie besteht.

Kombinationspräparate - z. B. Co-Amilofruse (Furosemid und Amilorid) - können angezeigt sein, wenn ein Patient eine feste Dosis von Schleifen-/Thiazid- und kaliumsparenden Diuretika einnimmt und ein einziges Präparat die Compliance verbessern kann. Kombinationspräparate sind jedoch weniger flexibel - eine Änderung der Dosis einer Komponente führt zu einer Änderung der Dosis der anderen Komponente, ohne notwendigerweise eine optimale therapeutische Wirkung zu erzielen. Auch die routinemäßige Verschreibung von Kombinationspräparaten ist eine schlechte Praxis: Amilorid ist häufig nicht erforderlich, da viele Patienten mit Herzinsuffizienz auch einen ACE-Hemmer einnehmen, der eine kaliumsparende Wirkung hat.

Häufige Probleme

Kaliumverlust

• Eine Hypokaliämie kann bei Schleifen- oder Thiaziddiuretika auftreten. Das Risiko einer Hypokaliämie hängt sowohl von der Wirkungsdauer als auch von der Potenz ab, so dass es bei einer äquipotenten Dosis eines Thiazids im Vergleich zu einem Schleifendiuretikum größer ist.

• Vermeiden Sie Schleifendiuretika und Thiazide (oder erwägen Sie die prophylaktische Einnahme eines kaliumsparenden Diuretikums) bei:
  

  • Patienten mit vorbestehender Hypokaliämie.

  • Patienten, bei denen eine Hypokaliämie schwerwiegende Folgen haben könnte (z. B. Patienten, die Digoxin und andere Antiarrhythmika einnehmen, Patienten mit schwerer koronarer Herzerkrankung).

  • Situationen, in denen die gleichzeitige Einnahme von Medikamenten den Kaliumspiegel weiter senken kann (z. B. Steroide, starke Abführmittel).

• Kaliumsparende Diuretika sind nicht besonders wirksam und sollten bei Patienten mit Herzinsuffizienz generell vermieden werden, da Schleifendiuretika wirksamer sind und die Patienten wahrscheinlich auch ACE-Hemmer einnehmen.

• Spironolacton kann bei Herzinsuffizienz als kaliumsparendes Diuretikum eingesetzt werden.

• Verschreiben Sie kaliumsparende Diuretika nur dann, wenn ein Patient eine Hypokaliämie hat oder das Risiko einer solchen besteht. Sie bieten eine wirksamere Alternative zu Kaliumpräparaten. Sie sind jedoch keine Garantie gegen Hypokaliämie, so dass eine Überwachung weiterhin obligatorisch ist.

• Eine Hypokaliämie bei Leberversagen kann eine Enzephalopathie auslösen, insbesondere bei alkoholischer Zirrhose.

Zusätzliche Elektrolytstörungen wie Hyponatriämie und Hypomagnesiämie können, insbesondere bei höheren Dosen der Diuretikatherapie, aufgrund einer erhöhten renalen Ausscheidung auftreten. Hyperurikämie und metabolische Alkalose sind weitere Risiken.

Störung des Stoffwechsels

Hyperglykämie und erhöhte Insulinresistenz werden mit der Einnahme von Thiaziddiuretika in Verbindung gebracht. .

Hypotension

Bei einer aggressiven Diurese, insbesondere mit einem Schleifendiuretikum oder einer Kombinationstherapie, kann es zu einer akuten Hypotonie kommen:

• Stellen Sie sicher, dass der Patient nicht hypovolämisch ist, bevor Sie mit der Einnahme von Diuretika beginnen, da die Diurese aus dem intravaskulären Raum erfolgt.

• Die mit Diuretika verbundene Diurese ist dosisabhängig. Überhöhte Dosen von Diuretika können zu Hypotonie und Dehydratation führen, ohne das Ödem (das sich noch im extravaskulären Raum befindet) zu lindern.

• Der übliche Zielwert für den Flüssigkeitsverlust liegt bei maximal einem Liter pro Tag.

• Eine vorangegangene Behandlung mit Diuretika erhöht das Risiko einer Hypotonie bei der ersten Gabe von ACE-Hemmern. Setzen Sie das Diuretikum zwei Tage lang ab (wenn möglich), bevor Sie mit einem ACE-Hemmer beginnen, und verabreichen Sie die erste Dosis im Liegen.

Eine posturale Hypotonie ist bei Thiaziden und Schleifendiuretika häufig und bei älteren Patienten am wahrscheinlichsten. Wenn möglich, sollten die betreffenden Medikamente abgesetzt oder die Dosis reduziert werden. Raten Sie dem Patienten, langsam und schrittweise aufzustehen. Kompressionsstrümpfe können helfen, wenn eine Veneninsuffizienz dazu beiträgt.

Nierenverletzung/Nierenschädigung

• In hohen Dosen können Diuretika eine prärenale Urämie verursachen.

• Nierentoxizität tritt bei Diuretika häufig auf, insbesondere bei älteren Menschen, und zwar durch verminderte Nierenausscheidung, veränderte Plasmaproteinbindung und Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln wie nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs). Denken Sie daran, dass sich die Nierenfunktion im Laufe der Zeit oder bei gleichzeitiger Erkrankung verschlechtern kann.

• Bei mittelschwerer bis schwerer Niereninsuffizienz können hohe Dosen von Furosemid erforderlich sein.

• Bei Patienten mit Niereninsuffizienz besteht die Gefahr einer Hyperkaliämie, so dass kaliumsparende Diuretika in der Regel nicht angezeigt sind.

• Patienten mit Herzinsuffizienz und gleichzeitig stark eingeschränkter Nierenfunktion benötigen oft sehr hohe Dosen von Diuretika - hier wird fachliche Hilfe empfohlen.

Anträge auf unnötigen Einsatz von Diuretika

Diuretika werden manchmal von Sportlern missbraucht, die schnell Gewicht verlieren müssen, um eine Gewichtsklasse zu erreichen - z. B. beim Boxen oder Pferderennen. Patienten können auch Diuretika zur Behandlung von idiopathischen Ödemen oder von Ödemen aufgrund von Schwerkraft, Übergewicht, venöser Stauung oder Lymphödemen anfordern - dies sollte vermieden werden, da jeder anfängliche Nutzen in der Regel durch Toleranz und eine Verschlimmerung des Ödems aufgehoben wird.

Kontraindikationen und Vorsichtshinweise

Eine vollständige Liste finden Sie in den Monographien der einzelnen Arzneimittel.

Generell:

• Niereninsuffizienz - es besteht ein erhöhtes Risiko einer Hyperkaliämie bei kaliumsparenden Diuretika und Spironolacton. Thiazide sind mit zunehmender Schwere der Beeinträchtigung unwirksam.

• Schwere Lebererkrankung - Thiazide und Schleifendiuretika sollten nur mit äußerster Vorsicht eingesetzt werden, da eine Hypokaliämie ein Leberkoma auslösen kann. Bei der Behandlung von Leberzirrhose sind manchmal hohe Dosen von Spironolacton erforderlich - suchen Sie spezialisierte Hilfe auf.

• Ältere Menschen - niedrigere Anfangsdosen verwenden, da ältere Menschen besonders anfällig für diuretische Nebenwirkungen sind. Passen Sie die Dosis entsprechend der Nierenfunktion an. Vermeiden Sie die Langzeitanwendung von Diuretika, um das Schwerkraftödem zu verlagern - eine Steigerung der Muskelpumpenaktivität, das Hochlegen der Beine im Ruhezustand und die Verwendung von Stützstrümpfen sind besser geeignet.

• Schwangerschaft - bei der Einnahme von Diuretika besteht das Risiko einer Volumendepletion und einer fetalen/neonatalen Toxizität. Eine Studie deutet darauf hin, dass Frauen, die während der Schwangerschaft Schleifendiuretika einnahmen, schwerere Kinder zur Welt brachten und ein höheres Risiko für eine Frühgeburt hatten; es gab jedoch auch Störfaktoren.⁷ Methyldopa, Nifedipin und Labetalol werden zur Behandlung von Bluthochdruck in der Schwangerschaft eingesetzt; Thiazide sollten vermieden werden.

• Gicht - Thiazide und Schleifendiuretika können eine bereits bestehende Gicht auslösen oder verschlimmern. Wenn ein Diuretikum unumgänglich ist, sollte eine Prophylaxe mit Allopurinol in Betracht gezogen werden.

Einleitung von Diuretika

• Überprüfen Sie vor Beginn der Behandlung die Elektrolyte und die Nierenfunktion und korrigieren Sie eine eventuell bestehende Hypokaliämie.

• Überprüfen Sie den Blutdruck und den Flüssigkeitsstatus - vermeiden Sie eine Diurese, wenn es Anzeichen für eine Hypovolämie gibt.

• Überprüfen Sie Ihren Blutzucker und Ihre Blutfette - eine bereits bestehende Glukoseintoleranz oder Hyperlipidämie kann durch Thiazide oder Schleifendiuretika verschlimmert werden.

Überwachung von Diuretika

• Es ist unwahrscheinlich, dass Thiazide in der niedrigen Dosis, die zur Behandlung von Bluthochdruck verwendet wird, größere Elektrolytstörungen verursachen:
  

  • Überprüfen Sie den Blutdruck, die Nierenfunktion und die Elektrolyte innerhalb von 4-6 Wochen nach Beginn der Therapie erneut.

  • Wenn der Blutdruck durch eine niedrige Thiaziddosis nicht ausreichend kontrolliert wird, sollte ein zusätzliches blutdrucksenkendes Mittel in Betracht gezogen werden, anstatt die Dosis zu erhöhen.

  • Wenn Blutdruck, Nierenfunktion und Elektrolyte zufriedenstellend sind, sollte die Behandlung alle 6-12 Monate überprüft werden, es sei denn, der klinische Zustand des Patienten ändert sich oder es kommen Wechselwirkungsmedikamente hinzu.

• Mit Schleifendiuretika:
  

  • Die Nierenfunktion und die Elektrolyte sind 1-2 Wochen nach Beginn der Therapie und nach Erhöhung der Dosis erneut zu überprüfen. Dies sollte früher erfolgen (innerhalb von 5-7 Tagen), wenn eine vorbestehende Nierenfunktionsstörung vorliegt oder wenn der Patient bereits einen ACE-Hemmer (oder AGT2-Rezeptor-Antagonisten) oder Aldosteron-Antagonisten erhält.

  • Sobald die Nierenfunktion stabil ist, sollten halbjährliche Nierenfunktionstests ausreichen, es sei denn, es kommt zu einer Änderung der Therapie, einer gleichzeitigen Erkrankung oder einer Verschlechterung der Nierenfunktion. Bei Personen mit erhöhtem Risiko wird jedoch eine häufigere Überwachung empfohlen.⁴

• Mit kombinierten Schleifen- und Thiaziddiuretika:
  

  • Überprüfen Sie die Nierenfunktion und die Elektrolyte innerhalb von fünf Tagen nach Beginn der Einnahme und dann alle 5-14 Tage, je nach Stabilität des Patienten.

  • Überwachen Sie das Gewicht und den Hydratationsstatus und erwägen Sie bei umfangreicher Diurese eine frühere Überprüfung der Nierenfunktion.

  • Sobald die Werte stabil sind, können halbjährliche Kontrollen ausreichen, es sei denn, es kommt zu einer Therapieänderung, einer gleichzeitigen Erkrankung oder einer Verschlechterung der Nierenfunktion.

• Mit Spironolacton:
  

  • Nierenfunktion und Elektrolyte nach 1, 4, 8 und 12 Wochen kontrollieren. Danach nach 6, 9 und 12 Monaten und dann alle sechs Monate.

  • Wenn unter Spironolacton eine Hyperkaliämie (zwischen 5,5 mmol/L und 5,9 mmol/L) auftritt oder das Serumkreatinin auf ≥220 Mikromol/L ansteigt, ist die Dosis auf 25 mg an abwechselnden Tagen zu halbieren und die U&E-Werte häufig zu überprüfen.

  • Ein Kaliumwert ≥6,0 mmol/L oder ein Kreatininwert >310 Mikromol/L sollte zum sofortigen Absetzen von Spironolacton und zum Aufsuchen eines Spezialisten führen.

  • Eplerenon sollte auf die gleiche Weise wie Spironolacton überwacht werden.

• Das tägliche Gewicht kann helfen, den Flüssigkeitsverlust bei Herzödem oder Aszites zu überwachen. Bei Aszites sollte eine Gewichtsabnahme von nicht mehr als 0,5 kg/Tag angestrebt werden.

• Compliance - viele Patienten finden, dass die Diurese ihre täglichen Aktivitäten beeinträchtigt. Besprechen Sie mit dem Patienten, wann die Einnahme des Diuretikums am günstigsten ist - das muss nicht unbedingt als erstes am Morgen sein.

Beginn und Dauer der Wirkung von Diuretika⁸

• Thiazide - Beginn der Diurese innerhalb von 1-2 Stunden nach oraler Verabreichung.
  Die Dauer variiert je nach Medikament - Bendroflumethiazid 6-12 Stunden, Chlortalidon 24-72 Stunden. Sie werden in der Regel verschrieben, um eine Unterbrechung der Nachtruhe zu vermeiden.

• Schleifendiuretika - schnelles Einsetzen der Diurese, weniger als eine Stunde nach oraler Verabreichung. Dauer etwa sechs Stunden, so dass eine zweimal tägliche Einnahme möglich ist.

Verweisungskriterien

• Unzureichendes Ansprechen auf die Therapie.

• Schlechte Verträglichkeit von Drogen.

• Verschlechterung der Nierenfunktion.

Beratung für Patienten

• Erläutern Sie die Indikation für die Verwendung eines Diuretikums (oder einer "Wassertablette").

• Erläutern Sie die Häufigkeit der anfänglichen Überwachung und wie Bluttests/Überprüfungen angeordnet und nachverfolgt werden.

• Diuretika führen in der Regel dazu, dass die Betroffenen häufiger Urin lassen müssen. Erkundigen Sie sich nach Schwierigkeiten, die Toilette rechtzeitig zu erreichen und nach Störungen des Schlafs oder der Tagesaktivitäten.

• Die Patienten können dazu angehalten werden, die Diuretika-Dosis zu erhöhen - zum Beispiel, wenn sich die Symptome der Herzinsuffizienz verschlimmern - oder die Dosierung an ihre täglichen Bedürfnisse anzupassen.

• Nebenwirkungen wie z. B. Impotenz sollten erwähnt werden, da die Patienten diese möglicherweise nicht von sich aus angeben.

• Weisen Sie darauf hin, dass einige nicht verschreibungspflichtige Medikamente, wie NSAIDs, Wechselwirkungen mit ihrem Diuretikum haben können und dass die Patienten vor der Einnahme zusätzlicher Medikamente den Apotheker/ihren Arzt fragen sollten.

• Es wird empfohlen, die Verwendung von kaliumreichen Salzersatzstoffen, Aldosteronantagonisten oder kaliumsparenden Diuretika zu vermeiden.