Ertrinken und Beinahe-Ertrinken

Ertrinken ist weltweit die dritthäufigste Todesursache bei unbeabsichtigten Verletzungen und macht 7 % aller verletzungsbedingten Todesfälle aus. Die Zahl der jährlichen Ertrinkungstoten wird weltweit auf 372.000 geschätzt. Kinder, Männer und Personen mit häufigem Zugang zu Wasser sind am stärksten gefährdet, zu ertrinken.¹

Definitionen

Unter Ertrinken versteht man die Beeinträchtigung der Atmung durch das Eintauchen in eine Flüssigkeit. Die Folgen des Ertrinkens sollten wie folgt klassifiziert werden: Tod, Morbidität und keine Morbidität. In Anlehnung an einen WHO-Bericht besteht außerdem Konsens darüber, dass die Begriffe nasses, trockenes, aktives, passives, stilles und sekundäres Ertrinken nicht mehr verwendet werden sollten.¹.

Pathophysiologie

After an initial gasp, with possible aspiration, or a period of breath holding, apnoea eventually exceeds breaking point and stimulates hyperventilation, causing aspiration and a variable degree of laryngospasm. This leads to hypoxia and resultant acidosis with the patient eventually losing consciousness and developing cardiac arrest. In 85% of cases, asphyxia leads to relaxation of the airway before inspiratory efforts have ceased, and the lungs fill with water. In young children, sudden immersion in cold water (<10°C) can stimulate the protective diving reflex and produce apnoea, bradycardia and preferential shunting of blood to the coronary and cerebral circulation, which may improve the victim's chances of survival.

Ein Lungenödem ist ein häufiger Insult. Es kommt zu einem Surfactant-Verlust, der zu Atelektasen führt, und Exsudat kann die Alveolen überfluten. Durch die Verengung der Lungengefäße als Reaktion auf die Hypoxie und den Anstieg des intravaskulären Drucks verlagert sich weitere Flüssigkeit in die Alveolen. Dies kann Minuten bis Tage dauern, führt aber zu einem ausgeprägten V/Q-Ungleichgewicht. Darüber hinaus können Fremdkörperaspiration, Laryngospasmus oder Bronchospasmus die Hypoxie verschlimmern.

Eine eventuelle Unterkühlung führt zu einer Verlangsamung des Stoffwechsels, aber die Atmung wird noch stärker verlangsamt und es kommt zu Hypoxie und Hyperkapnie.²Länger anhaltende Hypoxie kann zu ZNS- und Nierenschäden führen. Das Eintauchen in kaltes Wasser kann auch zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen.³

Darüber hinaus kommt es nach dem Ertrinken in Süßwasser gelegentlich zu einer Hämolyse. Das Ertrinken in Süßwasser kann viel schneller erfolgen als das Ertrinken in Salzwasser. Salzwasser hat eine höhere Osmolarität als Plasma und neigt dazu, Wasser aus den Erythrozyten zu ziehen. Süßwasser ist hypoton; Wasser wird in die Erythrozyten gezogen, die anschwellen und platzen, wobei Kalium freigesetzt wird. Dies führt zu einer Hyperkaliämie, die das Herz zum Stillstand bringen kann. Die experimentell beobachteten Unterschiede zwischen dem Ertrinken in Süß- und Salzwasser sind für die Behandlung unerheblich.

Epidemiologie

Weltweit ist Ertrinken die vierthäufigste Verletzung nach Verkehrsunfällen, selbst zugefügten Verletzungen und Gewalt. Es ist häufiger als Kriegstote. Im Vereinigten Königreich, in Australien und in den USA ist es die zweit- oder dritthäufigste Ursache für den Unfalltod von Kindern. Die Inzidenz erreicht ihren Höhepunkt bei Kleinkindern und Jungen im Teenageralter. Letztere sind die risikofreudigste Gruppe. Sie ist auch eine häufige Form des Selbstmords.⁴

Risikofaktoren

Diese hängen vom Alter ab. Bei Kindern unter einem Jahr sind unbeaufsichtigte Wassereimer und die Badewanne für die meisten Fälle von Ertrinken verantwortlich. Im Alter von 1 bis 5 Jahren sind unbeaufsichtigte Schwimmbäder für die meisten Ertrinkungsfälle verantwortlich.⁵

Alkoholkonsum, Wassersport und unbeaufsichtigtes Schwimmen, insbesondere in offenen Gewässern, sind Risikofaktoren bei Erwachsenen. Weitere Risikofaktoren sind Epilepsie, zugrunde liegende Herzrhythmusstörungen, Hyperventilation, Hypoglykämie, Hypothermie und der Konsum illegaler Drogen.⁶

In sehr kaltem Wasser ist Unterkühlung ein sehr starker, verschlimmernder Faktor, der die Fähigkeit zu schwimmen schnell beeinträchtigt. Wenn eine Person bei einer Wassertemperatur von ca. 4 °C ins Wasser fällt, wie z. B. in der Nordsee im Winter oder im Nordpolarmeer, haben die Retter etwa vier Minuten Zeit, um die Person vor dem Ertrinken zu retten. Kälte kann selbst bei einer Wassertemperatur von weit über 4 °C einen wesentlichen Beitrag zum Tod im Wasser leisten.⁷

Im Allgemeinen ist es wahrscheinlicher, dass Wasser mit einer Temperatur unter 15 °C zu einer Unterkühlung führt. Andere Faktoren wie Alter, Körperfett und Aktivität beeinflussen jedoch die Geschwindigkeit, mit der sich eine Unterkühlung entwickelt.

Sofortige Maßnahmen

• Beginnen Sie am Unfallort mit der Basislebenshilfe.

• Denken Sie daran, dass die Halswirbelsäule verletzt werden kann.

Die Wiederbelebung im Wasser ist mit einer Verzögerung des Rettungsvorgangs und einer entsprechenden Wasseraufnahme des Opfers verbunden. Die Wiederbelebung im Wasser scheint möglich zu sein, wenn sie über eine kurze Distanz von gut ausgebildeten Fachleuten durchgeführt wird. Die Verringerung des Eintauchens und der Aspiration bei der Wiederbelebung unter Wasser ist von wesentlicher Bedeutung. Die Wiederbelebung im Wasser durch Laien ist anstrengend, zeitaufwändig und ineffizient.⁸

Geschichte

Beachten Sie das Folgende:

• Mechanismus und Dauer des Eintauchens.

• Art und Temperatur des Wassers.

• Zeit bis zur Einleitung der CPR.

• Zeit für den ersten spontanen Atemzug.

• Zeit bis zur Rückkehr des spontanen Herzzeitvolumens.

• Erbrechen.

• Wahrscheinlichkeit eines begleitenden Traumas, anderer Auslöser (Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt, Krampfanfall, nicht unfallbedingte Verletzungen usw.).

Prüfung

• Temperatur, Pulsoximetrie.

• Herzrhythmus.

• Atmungsmuster.

• Achten Sie auf Anzeichen eines Lungenödems.

• Kopf- oder Halsverletzungen.

• Intraabdominale und thorakale Verletzungen sind ebenfalls möglich (wenn das Wasser aus großer Höhe eindringt).⁹

• Neurologischer Status.

Nachforschungen

• EKG: Frequenz, Rhythmus, Anzeichen von Ischämie, J-Wellen bei Unterkühlung beachten.

• Blutuntersuchungen: ABG, Elektrolyte, Nierenfunktion, Glukose, Osmolarität, Alkoholspiegel, FBC, LFTs, Gerinnungstest, Blutkulturen.⁹

• Radiologie: CXR, auch HWS und eventuell CT des Kopfes, falls angezeigt.

Behandlung

Dabei werden mehrere wichtige Behandlungsmodalitäten zum Einsatz kommen.⁹

• Wiederbelebung je nach Bedarf einleiten oder fortsetzen. Bei Bewusstlosigkeit intubieren.⁹

• Sauerstoff.

• Behandeln Sie Hypothermie, Hypoglykämie, Krampfanfälle, Hypovolämie und Hypotonie, falls sie auftreten.

• Wenn der Patient wach und aufmerksam ist, mindestens sechs Stunden lang beobachten. Ein Lungenödem kann sich erst spät entwickeln (normalerweise entwickelt es sich innerhalb von vier Stunden).⁹

• Andernfalls können folgende Maßnahmen erforderlich sein: kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP), Intubation und mechanische Beatmung mit hohem positivem endexspiratorischem Druck (PEEP) oder sogar extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) bei schwerem Lungenödem. Die Wiedererwärmung durch extrakorporale Zirkulation ermöglicht eine effiziente Wiedererwärmung und eine vollständige Kreislaufunterstützung.¹⁰

• Nasogastrale Sonde +/- Blasenkatheter.

• Künstliches Tensid, hyperbarer Sauerstoff und inhalatives Lachgas sind allesamt von unbewiesenem Wert.

• Dialyse bei akuter Nierenschädigung.

• Prophylaktische Antibiotika sind nicht bewährt. Sie sollten verabreicht werden, wenn Fieber auftritt oder grob kontaminiertes Aspirationswasser vorhanden ist, und dann gezielt gegen die wahrscheinlichen Erreger eingesetzt werden. Eine Lungenentzündung kann ein großes Problem und sogar eine tödliche Komplikation sein, und atypische Organismen sind ein wichtiger Faktor.⁹

Geben Sie die Wiederbelebung nicht vorschnell als aussichtslos auf, insbesondere bei gleichzeitiger Hypothermie. Selbst eine sehr tiefe Hypothermie mit Asystolie kann durch einen kardiopulmonalen Bypass behandelt werden.¹¹Vor allem Kinder können sich nach längerer Wiederbelebung bemerkenswert gut erholen, ohne dass neurologische Probleme auftreten; der Ausgang ist jedoch unterschiedlich. Es ist nicht möglich, in einem frühen Stadium vorherzusagen, wer einen guten Ausgang haben wird, und daher sollte bei allen eine aggressive Wiederbelebung durchgeführt werden.¹²

Komplikationen

Es gibt viele mögliche Komplikationen:

• Kardial (Herzstillstand, Bradykardie, Myokardinfarkt).

• Lungenerkrankungen (Lungenödem, Lungenentzündung).

• Neurologisch (Schlaganfall, zerebrale Hypoxie, zerebrales Ödem).

• Akute Nierenschädigung.

• Hämatologisch (Hämolyse).

• Stoffwechselstörungen (Hyperkaliämie, Azidose).

• Infektiös (Lungenentzündung, Septikämie).

Prognose

Ertrinken ist weltweit eine der Hauptursachen für Mortalität und Morbidität bei Kindern. Die neurokognitiven Ergebnisse von Kindern nach Ertrinkungsunfällen lassen sich jedoch im frühen Behandlungsverlauf nicht genau vorhersagen. Die Dauer des Untertauchens, die Notwendigkeit fortgeschrittener lebenserhaltender Maßnahmen am Unfallort, die Dauer der kardiopulmonalen Wiederbelebung und die Frage, ob Spontanatmung und Kreislauf bei Ankunft im Krankenhaus vorhanden sind, sind wichtige Faktoren für das Überleben.¹³

Viele haben das Ergebnis und mögliche Prädiktoren untersucht und darüber berichtet. Kein einziges System ist jedoch umfassend, und die verwendeten Methoden haben ihre Tücken.¹⁴¹⁵

Generell gilt: Je kürzer die Eintauchzeit und je kürzer die Zeit bis zur Wiederbelebung, desto besser das Ergebnis.

• Die Prognose hängt letztlich direkt von der Dauer und dem Ausmaß der Hypoxie ab.

• Die wichtigsten Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität treten vor der Ankunft im Krankenhaus auf.

• Die schlechte Überlebensrate hängt mit der Notwendigkeit fortgesetzter kardiopulmonaler Wiederbelebungsmaßnahmen im Krankenhaus zusammen (35-60 % sterben in der Notaufnahme und 60-100 % haben langfristige neurologische Folgen).

• Die neuroprotektiven Wirkungen des Ertrinkens in kaltem Wasser sind nur unzureichend bekannt. Neuroprotektive Wirkungen scheinen nur dann aufzutreten, wenn die Unterkühlung zum Zeitpunkt des Untertauchens auftritt (und wenn eine sehr schnelle Abkühlung in Wasser mit einer Temperatur von weniger als 5 °C erfolgt).

• Selbst mit Hypothermie ist ein intaktes Überleben komatöser Patienten immer noch recht ungewöhnlich. Es gibt jedoch einige bemerkenswerte Fälle, bei denen selbst nach mehr als einer Stunde Untertauchen und anfänglich fehlenden Vitalzeichen (Rektaltemperatur 13,7 °C) eine vollständige Erholung erreicht wurde.⁹

• Bei der Immersion in warmes Wasser haben diejenigen, denen es nach 24 Stunden nicht gut ging, ein schlechtes neurologisches Ergebnis.

Prävention

Zu den Maßnahmen zur Vorbeugung des Ertrinkens gehören die Aufklärung über die Sicherheit im Wasser, die Errichtung von Barrieren zwischen unbeabsichtigten Benutzern und dem Wasser (z. B. Schwimmbeckenumzäunungen), die Abmilderung der Folgen des Untertauchens, persönliche Schutzausrüstungen wie Schwimmhilfen, Zusatzausrüstungen wie Schwimmbadabdeckungen sowie Informationen und organisatorische Faktoren wie Sicherheitsschilder und Kampagnen, um Kindern und Erwachsenen das Schwimmen beizubringen.⁵¹⁶

Selbst gute Schwimmer sollten nicht allein schwimmen, denn wenn sie Krämpfe oder andere Probleme bekommen, ist niemand da, der Alarm schlägt. Flüsse können tückisch sein, mit Strudeln und Schilf. Alkoholvergiftungen sind ein großes Risiko. Wer nach einer durchzechten Nacht allein schwimmen geht, ist einem sehr hohen Risiko ausgesetzt. Die Nacht und der Rausch erhöhen auch das Risiko, in flaches Wasser zu springen und sich dabei Kopf- oder Halsverletzungen zuzuziehen.

Säuglinge und Kleinkinder können in der Badewanne ertrinken. Der wichtigste Faktor ist die unzureichende Beaufsichtigung. Eine kanadische Studie ergab, dass unzureichende Beaufsichtigung durch Erwachsene (89 %), gemeinsames Baden (39 %), die Verwendung von Badewannensitzen für Säuglinge (17 %) und gleichzeitig bestehende medizinische Störungen, die den Säugling oder das Kind für das Ertrinken prädisponieren (17 %), dazu beitragen.¹⁷