Unfruchtbarkeit - männlich

Der Begriff "Subfertilität" ist vielleicht besser als "Unfruchtbarkeit", da viele der Hindernisse für eine Empfängnis eher relativ als absolut sind und in mindestens 25 % der Fälle keine Ursache gefunden wird.

Menschen, die sich Sorgen um ihre Fruchtbarkeit machen, sollten darüber informiert werden, dass über 80 % der Paare in der Allgemeinbevölkerung innerhalb eines Jahres schwanger werden, wenn sie es schaffen:

• Die Frau ist unter 40 Jahre alt; und

• sie keine Verhütungsmittel verwenden und

• Sie haben regelmäßig Geschlechtsverkehr.

Von denjenigen, die im ersten Jahr nicht schwanger werden, wird etwa die Hälfte im zweiten Jahr schwanger (kumulative Schwangerschaftsrate über 90 %).¹

Unfruchtbarkeit kann auf Probleme bei einem oder beiden Partnern zurückzuführen sein. In etwa der Hälfte der Fälle wird ein mit der Unfruchtbarkeit des Mannes in Zusammenhang stehender Faktor sowie abnormale Spermatestergebnisse festgestellt.²In vielen Fällen werden Störungen bei beiden Partnern festgestellt. Obwohl traditionell davon ausgegangen wurde, dass die Fruchtbarkeit eher mit dem Alter der Frau als mit dem des Mannes zusammenhängt, gibt es in der neueren Literatur Tendenzen, dass ein höheres Alter des Vaters ebenfalls mit einer geringeren Fruchtbarkeit einhergeht.³

Ätiologie²

Die Hauptursachen für Unfruchtbarkeit im Vereinigten Königreich sind:¹

• Ungeklärte Unfruchtbarkeit (ohne erkennbare männliche oder weibliche Ursache) (25 %).

• Störungen des Eisprungs (25%).

• Eileiterschäden (20%).

• Faktoren beim Mann, die Unfruchtbarkeit verursachen (30 %).

• Erkrankungen der Gebärmutter oder des Peritoneums (10%).

In etwa 40 % der Fälle treten die Störungen sowohl beim Mann als auch bei der Frau auf. Bei diesen Prozentsätzen handelt es sich um eine ungefähre Prävalenz.

Allgemeine Gesundheit¹

Auch wenn keine systemische Krankheit vorliegt, beeinträchtigt ein schlechter Allgemeinzustand die Fruchtbarkeit.

• Fettleibigkeit kann die Fruchtbarkeit beeinträchtigen. Streben Sie einen idealen Body-Mass-Index (BMI) an. Bei Übergewichtigen (BMI 25-30) und Fettleibigen (BMI >30) besteht ein Zusammenhang zwischen dem Grad des Übergewichts und einer schlechten Qualität und Quantität der Spermien.⁴Männer mit einem BMI von >30 sollten darüber informiert werden, dass sie wahrscheinlich eine verminderte Fruchtbarkeit haben.

• Die nachteiligen Auswirkungen des Rauchens auf die männliche Fruchtbarkeit sind gut dokumentiert.⁵

• Eng anliegende Unterwäsche beeinträchtigt die Spermienqualität. Männer sollten darüber informiert werden, dass es zwar einen Zusammenhang zwischen erhöhter Hodensacktemperatur und verminderter Samenqualität gibt, dass aber noch nicht sicher ist, ob das Tragen locker sitzender Unterwäsche die Fruchtbarkeit verbessert.

• Es ist bekannt, dass übermäßiger Alkoholkonsum die Fruchtbarkeit beeinträchtigen kann.⁶ Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass das Trinken innerhalb der empfohlenen Grenzen Auswirkungen hat.

• Anabole androgene Steroide, Marihuana, opioide Narkotika, Kokain und Methamfetamine wirken sich negativ auf die männliche Fruchtbarkeit aus, und es wurde über negative Auswirkungen auf die Hypothalamus-Hypophysen-Hoden-Achse, die Spermienfunktion und die Hodenstruktur berichtet.⁷

Störungen des Hodens und der Spermatogenese

Diese können strukturell oder hormonell bedingt sein.

• Eine anhaltende Azoospermie ist mit der Fruchtbarkeit unvereinbar. Eine niedrige Spermienzahl ist zwar ein schlechtes prognostisches Merkmal, und je niedriger die Zahl ist, desto schlechter ist die Prognose, aber sie ist nicht völlig unvereinbar mit der Fruchtbarkeit.

• Eine Reihe von genetischen Störungen kann mit Unfruchtbarkeit in Verbindung gebracht werden. Dazu gehören:

  • Klinefelter-Syndrom mit Karyotyp XXY, das mit Hypogonadismus und Störungen der Spermatogenese einhergeht. Dies ist die häufigste Geschlechtschromosomenstörung, die mit Unfruchtbarkeit einhergeht.

  • Kallman-Syndrom, das einen hypogonadotrophen Hypogonadismus verursacht.

  • Hodenfeminisierung (oder Androgeninsensitivitätssyndrom), bei der eine Resistenz gegen die virilisierende Wirkung von Androgenen besteht und ein Kind mit einem XY-Karyotyp als Mädchen erscheint. Die Resistenz gegen Androgene kann jedoch auch weniger vollständig sein und zu einer schlechten Entwicklung der Hoden führen.

• Kryptorchismus geht häufig mit Hodendysgenesie einher und ist ein Risikofaktor für Unfruchtbarkeit. Eine frühzeitige Orchidopexie (im Alter von 6-12 Monaten) ist für das Hodenwachstum von Vorteil und kann die Spermatogenese im Erwachsenenalter verbessern. Der optimale Zeitpunkt für die Operation ist noch unklar.

• Das Vorhandensein einer Varikozele geht bei einigen Männern mit einer fortschreitenden Schädigung der Hoden ab der Pubertät und einer daraus resultierenden Verringerung der Fruchtbarkeit einher. Obwohl die Behandlung der Varikozele bei Jugendlichen wirksam sein kann, besteht jedoch ein erhebliches Risiko der Überbehandlung. In den europäischen Leitlinien wird empfohlen, die Varikozele bei Männern mit einer subnormalen Samenanalyse, einer klinischen Varikozele und ansonsten ungeklärter Unfruchtbarkeit über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren zu behandeln. In den Leitlinien des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird die Operation der Varikozele als Behandlung der Unfruchtbarkeit jedoch nicht befürwortet.¹

• Hodentumore werden in der Regel durch eine Orchidektomie behandelt, eventuell gefolgt von einer Strahlentherapie. Die Behandlung von Hodenkrebs verringert die Fruchtbarkeit.⁸

• Ein Trauma kann Hodenschäden verursachen.

• Zu den hypophysären Ursachen gehören:

  • Hypophysentumore verdrängen oder zerstören normales Gewebe, und die Produktion von follikelstimulierendem Hormon (FSH) und luteinisierendem Hormon (LH) ist oft als erstes betroffen.

  • Eine Hyperprolaktinämie muss schwerwiegend sein - ≥735 mU/L (in der Regel aufgrund eines Hypophysentumors) - um Auswirkungen auf die Sexualfunktion zu haben.⁹Sie kann das sexuelle Verlangen, die Testosteronproduktion und die erektile Funktion beeinträchtigen.

  • Panhypopituitarismus (nicht schwangerschaftsbedingt) wird als Simmonds-Krankheit bezeichnet.

  • Cushing-Syndrom.

Erkrankungen des Genitaltrakts

• Eine unzureichende Differenzierung des embryonalen Hodens kann zu einer unzureichenden Entwicklung der Samenleiter führen.

• Bei der Vasektomie ist das Ziel die Unterbrechung des Samenleiters, und es kann möglich sein, diesen wieder zu vereinigen, um den Eingriff rückgängig zu machen; die Erfolgsquote, gemessen an einer erfolgreichen Schwangerschaft, ist jedoch gering.

• Angeborene urogenitale Anomalien wie eine Hypospadie können Probleme verursachen. Es neigt dazu, den Samen im sauren Milieu der Vagina abzulagern, anstatt in der Nähe der freundlicheren Umgebung des Gebärmutterhalses.

• Eine Obstruktion der Nebenhoden, Ejakulations- oder Samenleiter kann angeboren oder erworben sein (z. B. infolge einer Infektion, eines Traumas oder einer Operation) und eine Azoospermie verursachen. Eine funktionelle Obstruktion kann als Folge von Medikamenten wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) auftreten.

Andere Ursachen

Andere Ursachen sind:

• Störungen der Ejakulation (z. B. Anejakulation, retrograde Ejakulation).

• Erektile Dysfunktion.

• Idiopathisch. Bei etwa 44 % der unfruchtbaren Männer ist die Ursache unbekannt.

Geschichte

Die Suche nach der Ursache von Unfruchtbarkeit oder Subfertilität sollte systematisch erfolgen und sich an klinischen Merkmalen orientieren, nicht an einem blinden Screening-Verfahren für alles, weshalb die Anamnese wichtig ist, um das Feld möglicher Tests einzugrenzen.

• Fragen Sie nach Rauchen und Alkohol.

• Erkundigen Sie sich, wie lange das Paar schon versucht, schwanger zu werden, und welche Verhütungsmittel es vorher benutzt hat.

• Fragen Sie nach früherer Fruchtbarkeit.

• Achten Sie auf die Familiengeschichte, insbesondere auf genetische Störungen.

• Erheben Sie eine sexuelle Anamnese. Fragen Sie nach dem Koitus, der befriedigend sein und häufig, vorzugsweise zwei- bis dreimal pro Woche, stattfinden muss. Berücksichtigen Sie Abwesenheiten, körperliche oder emotionale Probleme und erektile Dysfunktion. Ermitteln Sie, ob Ejakulationsprobleme bestehen - besonderes Augenmerk muss auf die Merkmale der Miktion und Ejakulation gelegt werden:
  

  • Vorhandensein von nächtlichen Emissionen.

  • Fähigkeit zur Ejakulation unter bestimmten Umständen.

  • Primäre oder erworbene Störung.

  • Berücksichtigen Sie psychosexuelle Aspekte (z. B. Merkmale der affektiven Beziehung, vorbestehende psychische Traumata, frühere psychologische Therapien).

• Direkte Befragung. Fragen Sie nach Hämatospermie, Reizbarkeit der Harnwege, obstruktiven Harnsymptomen, schmerzhafter Ejakulation und Hitzewallungen.

• Erfragen Sie die medizinische und chirurgische Vorgeschichte. Fragen Sie insbesondere nach Mumps (der eine Orchitis verursachen kann), Harnwegserkrankungen(Prostatitis, Urethritis) und früheren Operationen im Genitalbereich (Hernien, Orchidopexie, Vasektomie usw.). Erkundigen Sie sich, ob in der Vergangenheit eine Hodentorsion aufgetreten ist, die von Bedeutung sein kann, da die Blutversorgung beeinträchtigt werden und bleibende Schäden verursachen kann, wenn der Hoden nicht rasch verkleinert wird. Erkundigen Sie sich nach sexuell übertragbaren Infektionen (STIs) in der Vergangenheit.

• Hinweis auf frühere Behandlungen wegen bösartiger Erkrankungen:
  

  • Chemotherapeutische Mittel, wie sie bei Leukämie im Kindesalter eingesetzt werden, können zu einer späteren Sterilität führen.

  • Chirurgie und Strahlentherapie können relevant sein, wenn sie die Region betreffen.

  • Bei Männern, die sich einer Chemotherapie unterziehen müssen, ist die Frage einer Samenbank in Betracht zu ziehen. Die Erhaltung der Fruchtbarkeit bei präpubertären Jungen mit bösartigen Erkrankungen ist ein wachsender Bereich.¹⁰

• Drogen- und Medikamentenanamnese. Fragen Sie nach dem Konsum von Freizeitdrogen und nach verschriebenen Medikamenten. Neben dem Konsum von Freizeitdrogen (siehe oben unter "Allgemeine Gesundheit") können auch verschriebene Medikamente die Fruchtbarkeit beeinträchtigen:
  

  • Phenothiazine und die älteren typischen Antipsychotika sowie Metoclopramid erhöhen den Prolaktinspiegel.¹¹

  • Orales und rektales Sulfasalazin beeinträchtigt die Spermatogenese. Dies ist reversibel, wenn das Medikament abgesetzt oder auf Mesalazin umgestellt wird.

  • Immunsuppressiva - z. B. bei Autoimmunkrankheiten oder nach Transplantationen.

  • Antidepressiva - können die erektile Funktion sowie die Funktion der Samenleiter beeinträchtigen.

Prüfung

• Es ist ratsam, den Blutdruck, das Gewicht und die Größe des Patienten zu erfassen (um den BMI zu berechnen).

• Eine umfassende andrologische Untersuchung ist angezeigt, wenn die Samenanalyse im Vergleich zu den Referenzwerten Anomalien aufweist.

• Der Patient sollte auf die altersgemäße Entwicklung von männlichen sekundären Geschlechtsmerkmalen, Gynäkomastie oder Hirsutismus untersucht werden.

• Lage, Konsistenz und Volumen der Hoden sollten notiert werden. Falls vorhanden, ist auf Kryptorchismus zu achten (bei Erwachsenen heute unüblich, da das Screening im Rahmen der Neugeborenenuntersuchung erfolgt).

• Untersuchen Sie auf das Vorhandensein einer Varikozele, einer Nebenhodenverdickung oder einer Skrotalschwellung.

• Untersuchen Sie bei Personen mit Symptomen, die auf eine STI hindeuten, oder bei Personen mit Risikofaktoren für eine STI auf inguinale Lymphadenopathie.

Nachforschungen¹²

Sperma-Analyse

Beim Mann ist die Spermaanalyse die erste Untersuchung. Die Probe sollte durch Masturbation (und nicht in einem Kondom, da diese Spermatozide enthalten) und nach drei Tagen sexueller Abstinenz gewonnen werden. Die Probe sollte warmgehalten und zur Untersuchung an das Labor geschickt werden, idealerweise innerhalb einer Stunde nach der Entnahme, obwohl dies in der Praxis schwer zu erreichen ist. Eine vorherige Absprache mit dem Labor kann erforderlich sein, um sicherzustellen, dass es die Probe noch am Tag der Entnahme bearbeiten kann.

Nachstehend sind die normalen Ergebnisse nach den Kriterien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aufgeführt. Bei den Zahlen handelt es sich um das niedrigste akzeptable Ergebnis (5. Perzentil) und die 95%-Konfidenzgrenzen in Klammern:

• Spermavolumen (mL): 1,5 (1,4-1,7).

• Gesamtzahl der Spermien (¹⁰⁶ pro Ejakulation): 39 (33-46).

• Spermienkonzentration (¹⁰⁶ pro mL): 15 (12-16).

• Gesamtmotilität (%): 40 (38-42).

• Progressive Motilität (%): 32 (31-34).

• Vitalität (lebende Spermatozoen, %): 58 (55-63).

• Morphologie der Spermien (normale Formen, %): 4 (3.0-4.0).

Wenn der erste Test normal ausfällt, ist ein zweiter Test nicht erforderlich. Wiederholungstests zur Bestätigung sollten idealerweise drei Monate nach der ersten Analyse durchgeführt werden, damit der Zyklus der Spermienbildung abgeschlossen werden kann. Wenn jedoch ein grober Spermienmangel (Azoospermie oder schwere Oligozoospermie) festgestellt wurde, sollte der Wiederholungstest so bald wie möglich durchgeführt werden.

Die folgenden Begriffe werden verwendet:

• Oligozoospermia: <15 million spermatozoa/mL.

• Asthenozoospermia: <32% motile spermatozoa.

• Teratozoospermia: <4% normal forms.

Weitere andrologische Untersuchungen sind angezeigt, wenn zwei Tests abnormal sind.

Andere Untersuchungen

Je nach den Ergebnissen von Anamnese, Untersuchung und Samenanalyse können weitere Untersuchungen angezeigt sein, z. B:

• Hormonanalyse. Nach einem zweiten unbefriedigenden Ergebnis der Samenanalyse sollten ein FSH-Wert und Testosteron bestimmt werden. Eine gestörte Spermatogenese ist häufig mit einer erhöhten FSH-Konzentration verbunden. Weitere hormonelle Untersuchungen, die angezeigt sein können, sind LH, Prolaktin und freies Testosteron.

• Genetische Tests.

• Ultraschall-Untersuchung. Dies kann erforderlich sein, wenn Harnsymptome oder abnorme Untersuchungsergebnisse vorliegen.

• Die Hodenbiopsie ist das beste Verfahren zur Bestimmung der histologischen Diagnose und der Möglichkeit, Spermien zu finden. Spermien werden bei etwa 60 % der Patienten mit nicht-obstruktiver Azoospermie (NOA) gefunden. Diese können gleichzeitig extrahiert und für die Behandlung verwendet werden.

• Virustest. Personen, die sich einer IVF-Behandlung unterziehen, sollten Tests auf HIV, Hepatitis B und Hepatitis C angeboten werden. Personen, bei denen ein positiver Test auf HIV, Hepatitis B oder Hepatitis C festgestellt wird, sollten fachliche Beratung und Betreuung sowie eine angemessene klinische Behandlung erhalten.

• Allgemeines. Männer mit Ejakulationsstörungen sollten ihren Nüchternblutzucker bestimmen lassen, um einen Diabetes mellitus auszuschließen.

Verwaltung

Siehe separater Artikel über Unfruchtbarkeitsbehandlungen.