HIV-Postexpositionsprophylaxe

Einführung

Weitere Informationen finden Sie im separaten Artikel Nadelstichverletzungen.

Eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) kann angeboten werden für:

• Berufliche Exposition gegenüber dem Hepatitis-B-Virus (HBV), dem Hepatitis-C-Virus (HCV) und dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV). Der Umgang mit diesem Risiko sollte Teil eines integrierten Plans zur Sicherheit am Arbeitsplatz sein. Die Mitarbeiter des Gesundheitswesens und die Mitglieder des Praxisteams sollten sich des Risikos bewusst sein und wissen, wie sie es verringern können und was im Falle einer Nadelstichverletzung zu tun ist.¹²³

• Nicht berufsbedingte Exposition gegenüber HBV, HCV und HIV (z. B. sexuell, pädiatrisch und perinatal).⁴⁵⁶⁷

Gründe für die Postexpositionsprophylaxe

Die meisten Belege für die Wirksamkeit wurden bei beruflicher Exposition gesammelt. Die Beweislage wird immer besser, obwohl weitere randomisierte Studien erforderlich sind. Die wichtigsten zu berücksichtigenden Bereiche sind:

• Pathogenese der HIV-Infektion. Dies deutet auf ein Zeitfenster nach der Infektion hin, in dem die Virusreplikation verhindert werden kann. Eine Kombination aus Primaten- und Humanstudien deutet darauf hin, dass die PEP am ehesten wirksam ist, wenn sie so schnell wie möglich eingeleitet (der Goldstandard ist eine Stunde, auf jeden Fall aber innerhalb von 48-72 Stunden nach der Infektion) und mindestens 28 Tage lang fortgesetzt wird.¹

• Wirksamkeit der antiretroviralen Behandlung (ART) bei Primaten. Die Ergebnisse deuten auch darauf hin, dass eine frühzeitige, angemessene und ausreichend lange ART-Dosierung wichtig ist.⁵

• Nachweis der Wirksamkeit von ART bei nicht berufsbedingter Exposition beim Menschen. Studien zur vertikalen Übertragung und zur Anwendung von PEP bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), sind ermutigend, aber es gibt noch keine bestätigenden systematischen Übersichten.⁸

• Bewertung von Risiken und Nutzen der PEP.

Wann sollte eine Postexpositionsprophylaxe verschrieben werden?

Die Einnahme der PEP ist unangenehm und die verwendeten Medikamente haben Nebenwirkungen und toxische Wirkungen. Dies muss gegen das Risiko der Übertragung einer HIV-Infektion abgewogen werden, das auf 9 % geschätzt wird:⁹

• 3/1.000 perkutane Exposition.

• <1/1,000 mucocutaneous exposures.

Risikobewertung bei beruflicher Exposition¹

Die Risikobewertung sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden, damit die PEP, falls sie als angemessen erachtet wird, unverzüglich eingeleitet werden kann. Im Krankenhaus wird dies in der Regel von einem dafür ausgebildeten Arzt durchgeführt.

Eine Exposition ist definiert als Kontakt mit potenziell infiziertem Blut, Gewebe oder Körperflüssigkeiten durch:

• Eine perkutane Verletzung.

• Kontakt mit Schleimhäuten (einschließlich des Auges).

• Kontakt mit Haut, die abgeschabt, entzündet oder anderweitig nicht intakt ist.

Der Grad des Risikos wird nach folgenden Kriterien bewertet:

• Art der Exposition. Perkutan > Schleimhaut > Haut (das Risiko einer Hautexposition ist sehr gering und schwer zu quantifizieren).

• Betroffene Körperflüssigkeiten - Blut birgt das höchste Risiko, aber auch andere Körperflüssigkeiten und Materialien bergen ein Risiko, wenn es zu einer erheblichen beruflichen Exposition kommt:
  

  • Fruchtwasser.

  • Blut.

  • Zerebrospinalflüssigkeit.

  • Exsudative oder andere Gewebeflüssigkeit aus Verbrennungen oder Hautverletzungen.

  • Menschliche Muttermilch.

  • Perikardflüssigkeit.

  • Peritonealflüssigkeit.

  • Pleuraflüssigkeit.

  • Speichel in Verbindung mit Zahnbehandlungen (wahrscheinlich mit Blut kontaminiert, auch wenn dies nicht offensichtlich ist).

  • Sperma.

  • Synovialflüssigkeit.

  • Unfixierte menschliche Gewebe und Organe.

  • Scheidensekret.

  • Jede andere Körperflüssigkeit, wenn sie sichtbar mit Blut befleckt ist.

• Schwere der Exposition.

• Krankheitsstatus des Ausgangspatienten (ein hohes Risiko besteht, wenn sich die Krankheit in einem fortgeschrittenen Stadium befindet und wenn resistente HIV-Stämme beteiligt sind). Die meisten Ausgangspatienten im Krankenhaus sind HIV-negativ, und ein Schnelltest des HIV-Status kann eine unnötige PEP vermeiden und ist somit kosteneffizient.⁵

• Die Einholung der Zustimmung des Ausgangspatienten kann ein ethisches Minenfeld darstellen. Der mit dieser Aufgabe betraute Arzt muss die Leitlinien des General Medical Council (GMC) beachten und möglicherweise den Human Tissue Act 2004 und den Mental Capacity Act 2005 (oder die entsprechenden Rechtsvorschriften in Schottland) berücksichtigen. Weitere Einzelheiten zu diesen Themen finden Sie im separaten Artikel Nadelstichverletzungen.

Retrospektive Studien deuten darauf hin, dass das größte Risiko von der perkutanen Exposition gegenüber HIV-infiziertem Blut ausgeht, insbesondere wenn:

• Es gab eine sichtbare Kontamination eines Geräts mit Blut.

• Das Verfahren beinhaltet die Platzierung in einer Vene oder Arterie.

• Die Verletzungen waren schwerwiegend.

• Der Ausgangspatient befand sich im Endstadium einer HIV-Infektion.

• Die Verletzung erfolgte mit einer Hohlnadel.

The guidelines concerning the viral load of the source patient have recently changed. If the patient is known to have undetectable HIV viral load (<200 copies HIV RNA/ml), PEP was previously not recommended. However, it is now recommended that PEP should be offered to those who are anxious about the risk.³

Risikobewertung für nicht-berufliche Exposition⁵

Dazu gehören die sexuelle Exposition und die Exposition durch gemeinsame Nutzung von Drogeninjektionsgeräten mit einer HIV-infizierten Quelle. Die Übertragung durch sexuellen Kontakt hängt von mehreren Faktoren ab, darunter die Viruslast des infizierten Partners, die lokale Prävalenz, Wirtsfaktoren (z. B. erhöht die Menstruation das Risiko bei vaginalem Kontakt) und die Art des Kontakts.

Die folgenden Kontaktarten sind in absteigender Reihenfolge des Risikos aufgeführt:

• Bluttransfusion.

• Empfänglicher Analverkehr.

• Empfänglicher vaginaler Geschlechtsverkehr.

• Insertiver vaginaler Geschlechtsverkehr.

• Insertiver Analverkehr.

• Empfänglicher Oralsex (Fellatio).

Die Bewertung des Risikos ist viel schwieriger. Informationen über die Quelle sind wahrscheinlich weniger leicht verfügbar (insbesondere in Fällen von Vergewaltigung).

Wenn die Risikobewertung schwierig ist, ist es auch schwierig, eine optimale Behandlung zu finden.¹

Eine PEP ist bei nicht berufsbedingter Exposition wahrscheinlich wirksam, wenn:

• Das Risiko einer HIV-Übertragung ist hoch.

• Es ist unwahrscheinlich, dass sich die Exposition wiederholt.

• Mit der PEP kann sofort begonnen werden.

• Eine gute Adhärenz ist wahrscheinlich.¹

Die British Association for Sexual Health and HIV empfiehlt, dass die PEP nach dem ersten Kontakt mit einer infizierten Person verabreicht werden sollte:

• Empfänglicher Analsex.

• Insertiver Analsex.

• Empfänglicher vaginaler Sex.

• Insertiver Vaginalsex.

Danach sollte eine PEP in Betracht gezogen werden:

• Fellatio mit Ejakulation.

• Spermaspritzer ins Auge.

PEP wird nicht empfohlen nach:

• Fellatio ohne Ejakulation.

• Cunnilingus.

Was zu verschreiben ist¹

Antiretrovirale Wirkstoffe aus drei verschiedenen Medikamentenklassen sind derzeit für die Erstlinienbehandlung der HIV-Infektion zugelassen:

• Nukleosid-/Nukleotidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs).

• Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs).

• Proteaseinhibitoren (PIs).

• Derzeit ist kein antiretrovirales Medikament für die PEP zugelassen, so dass sie auf einer Off-Label"-Basis verschrieben werden müssen.

• Das derzeit vom DH für die meisten Patienten empfohlene Anfangsregime ist eine Truvada®-Tablette (245 mg Tenofovir und 200 mg Emtricitabin - eine Kombination von NRTIs) einmal täglich plus zwei Kaletra®-Filmtabletten (200 mg Lopinavir und 50 mg Ritonavir - eine Kombination von PIs) zweimal täglich.

• Die Expert Advisory Group for AIDS hat jedoch kürzlich erklärt, dass die bevorzugte Erstlinienbehandlung für PEP Raltegravir/Truvada® für 28 Tage sein sollte.²Eine Truvada®-Tablette (245 mg Tenofovir Disoproxil (als Fumarat) und 200 mg Emtricitabin (FTC)) einmal täglich mit einer Raltegravir-Tablette (400 mg) zweimal täglich. Der Grund dafür ist, dass umfangreiche Tests bei HIV-infizierten Patienten keine nennenswerten Sicherheitsprobleme mit dieser Kombination ergeben haben und Raltegravir besser vertragen wird als Kaletra®, so dass eine Umstellung die Adhärenz und damit die Wirksamkeit der PEP wahrscheinlich verbessern wird.

• Diese Regelung ist sowohl für die berufliche als auch für die nichtberufliche Exposition geeignet.

• Ziel ist es, die Behandlung nach vier Wochen abzuschließen, obwohl dies durch Nebenwirkungen beeinträchtigt werden kann. Etwa 50 % haben erhebliche unerwünschte Wirkungen, und 30 % brechen die PEP-Behandlung aus diesem Grund ab.

• Resistente Stämme wurden nur selten nachgewiesen, wenn die PEP versagt hat, aber der Zusammenhang mit der Exposition gegenüber resistenten Stämmen ist kaum bekannt.

• Die Wahl des Anfangstherapieschemas kann nach 72 Stunden überprüft werden, wenn Informationen über die Infektionsquelle erwartet werden, aber die PEP sollte nicht aufgeschoben werden, während man auf diese weiteren Informationen wartet.¹

• In der Schwangerschaft ist die Auswahl an Medikamenten eingeschränkter.

Jetzt, da sichere und wirksame Mittel entwickelt wurden, ist es ebenso wichtig wie die Suche nach neuen Medikamenten, Risikopersonen zu ermutigen, die Vorteile der PEP zu nutzen. Eine PEP unmittelbar nach einer akuten Hochrisikoexposition und für Personen, die sich immer wieder risikoreich verhalten, sind vielversprechende verhaltensbiologische Ansätze zur Verringerung der HIV-Übertragung.¹⁰Es gibt immer mehr Belege für die Vorteile einer Präexpositionsprophylaxe bei Hochrisikopersonen.¹¹

Wie man verschreibt

• Die PEP sollte nach vereinbarten Protokollen eingeleitet werden, die in der Regel eine Überweisung an geeignete Spezialisten beinhalten.

• In den Protokollen und Leitlinien sollten die zu befolgenden Verfahren im Einzelnen festgelegt werden, einschließlich der Risikobewertung, der Bewertung des PEP-Empfängers, der Bewertung des Ausgangspatienten usw.¹⁵

• Hausärzte können stärker in die Einleitung einer PEP im Rahmen eines vereinbarten Protokolls einbezogen werden, wenn sie beispielsweise einen sterbenden HIV-infizierten Patienten zu Hause betreuen. Der Zugang zu Beratung, Medikamenten und Tests sollte Teil des Protokolls für die berufliche Exposition gegenüber einer HIV-Infektion sein.

Überwachung und Follow-up¹

• HIV-Tests (Antikörper mit Enzymimmunoassay (EIA) - keine direkten Virustests, da diese falsch-positive Ergebnisse liefern) sollten zwölf Wochen nach dem HIV-Expositionsereignis durchgeführt werden oder, falls eine PEP durchgeführt wurde, mindestens zwölf Wochen nach Absetzen der PEP.

• Der früher empfohlene längere Überwachungszeitraum wird nicht mehr durch Beweise gestützt, es sei denn:
  

  • Die Person ist immungeschwächt.

  • Die Krankheit ist mit einem akuten retroviralen Syndrom vereinbar (unabhängig davon, wie lange die Exposition zurückliegt).

  • Der Ausgangspatient ist doppelt infiziert. Im Falle einer HIV- und HCV-Koinfektion wurde über eine verzögerte HIV-Serokonversion (dokumentiert sieben Monate nach der sexuellen Exposition) berichtet.

  • Eine Prüfung ergab, dass die Teilnahme an den Nachsorgeuntersuchungen unzureichend war, und die Gründe dafür sollten untersucht werden.¹²Eine Beratung zum Zeitpunkt der Verschreibung der PEP verbessert die Einhaltung der Nachsorgetermine.¹³

  • Die Beratung über sicheren Geschlechtsverkehr sollte Teil des Nachsorgeprotokolls sein. In einer Studie wurde über eine Zunahme des sexuellen Risikoverhaltens von MSM nach einer PEP-Kur berichtet.¹⁴

• Umgehende Überweisung zur Behandlung, wenn Patienten HIV-positiv werden.

• Es wird empfohlen, die Toxizität anhand der Basiswerte für Blutbild, U&E und LFT zu überwachen.

• Symptome wie Übelkeit sind sehr häufig und sollten behandelt werden.

• Es ist wichtig, die Teilnehmer zu ermutigen, den PEP-Kurs zu absolvieren.

• Beratung und Aufklärung sind wichtig:
  

  • Um die emotionale Wirkung zu unterstützen.

  • Aufklärung über Stillen, Sex, Serokonversion, Gründe für PEP, usw.⁵⁷

Versagen der Postexpositionsprophylaxe

Folgende Faktoren werden genannt:

• Verzögerung bei der Einleitung der PEP.

• Großes Inokulum.

• Resistente Stämme von HIV .

• Kurze Dauer der PEP.

• Wirtsfaktoren.

• Nichteinhaltung des Regimes.

Tipps für die Praxis

• Überprüfen Sie die lokalen Richtlinien zu Verletzungen durch Nadelstiche.

• Überprüfung der Praxis und der lokalen Politik zur Risikominderung und Prävention von Nadelstichverletzungen.

• Überprüfen Sie die lokalen Richtlinien zur PEP.

• Informieren und schulen Sie das gesamte Praxispersonal über die Richtlinien.