Melioidose und Rotz

Melioidose (auch als Whitmore-Krankheit bezeichnet) und Rotz sind verwandte Zoonosen, die durch gramnegative Stäbchen, Burkholderia pseudomallei bzw. Burkholderia mallei, verursacht werden.
Die Melioidose ist eine tropische und subtropische Krankheit, die in Gebieten zwischen 20° nördlicher und südlicher Breite endemisch ist. Sporadische Fälle treten auch außerhalb dieser Gebiete auf, in der Regel bei Einwanderern und Reisenden. Sowohl Menschen als auch empfängliche Tiere können infiziert werden.

Rotz ist in erster Linie eine Erkrankung von Pferden, die gelegentlich auch auf den Menschen übertragen werden kann. Rotz ist in den meisten Teilen der Welt selten, aber sporadische Fälle treten in Teilen Afrikas, des Nahen Ostens, Süd- und Südostasiens und der Türkei auf.

Das erneute Interesse an diesen Krankheiten wurde durch die Besorgnis über Bioterrorismus geweckt. Es scheint wahrscheinlich, dass beide Organismen in der Vergangenheit für die biologische Kriegsführung entwickelt wurden. Rotz könnte von den Japanern in den 1940er Jahren in China eingesetzt worden sein. Zu den Merkmalen, die diese Organismen für eine absichtliche Freisetzung geeignet machen, gehören:¹

• Die Organismen sind leicht verfügbar und relativ einfach zu kultivieren.

• Fähigkeit, schwere, schnell tödliche invasive Infektionen zu verursachen.

• Fähigkeit zur Auslösung von Infektionen durch Aerosole, Inokulation und möglicherweise durch Verschlucken.

• Intrinsische Resistenz gegen viele Antibiotika.

• Fähigkeit, eine Vielzahl von Tieren und auch Menschen zu infizieren.

• Langfristige Persistenz in der Umwelt unter geeigneten Bedingungen(B. pseudomallei).

• Derzeit ist keine Impfung verfügbar.

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt hält es die Health Protection Agency (HPA) für unwahrscheinlich, dass einer der beiden Organismen in waffenfähiger Form verfügbar ist. Dennoch hat sie Leitlinien für eine solche Freisetzung erstellt.¹

Epidemiologie²

Rotz

• Rotz wird in der Regel von infizierten Pferden, Eseln oder Maultieren durch direkten Kontakt mit verletzter Haut oder Schleimhäuten auf den Menschen übertragen. Die Übertragung durch intakte Haut wurde berichtet, ist aber nicht gut dokumentiert. Eine Übertragung kann auch durch Einatmen von Tröpfchen eines infizierten Tieres oder Patienten erfolgen.

• Es überrascht nicht, dass diejenigen am meisten gefährdet sind, die engen und häufigen Kontakt mit infizierten Tieren haben, z. B. Tierärzte, Schlachthofmitarbeiter und Laborpersonal.

• Die hohe Inzidenz von Infektionen bei Personen, die in der Vergangenheit mit B. mallei gearbeitet haben, deutet darauf hin, dass B. mallei möglicherweise infektiöser ist als B. pseudomallei, obwohl die Infektionsdosis unklar ist.

Melioidose

• Die Bakterien der Melioidose sind Umweltorganismen, die im Wasser, im Boden oder in Pflanzen vorkommen. Sie können auch von infizierten Tieren übertragen werden.

• Die Verbreitung erfolgt durch direkten Kontakt mit einer kontaminierten Quelle, insbesondere während der Regenzeit. Auch das Verschlucken von kontaminiertem Material oder das Einatmen von Staub/Aerosolen kann vorkommen. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist selten, wurde aber dokumentiert.

• Personen mittleren Alters und ältere Menschen oder solche mit Begleiterkrankungen wie Diabetes und Nierenversagen sind am meisten gefährdet.

• Die für den Menschen infektiöse Dosis von B. pseudomallei ist nicht bekannt, variiert aber wahrscheinlich mit der Wirtsresistenz. Die meisten Infektionen bei zuvor gesunden Personen sind auf eine grobe Kontamination zurückzuführen (z. B. Beinahe-Ertrinken, kontaminierte Kriegswunden, Inokulation mit kontaminierten Medikamenten, Laborunfälle), aber es gibt auch Fälle, die auf eine relativ geringe Exposition zurückzuführen sind (z. B. Einatmen von Aerosolen durch Hubschrauberbesatzungen).

• Die Inkubationszeit bei natürlich erworbenen Infektionen ist sehr unterschiedlich und liegt zwischen Tagen und Jahren. Nach dem Einsatz von biologischen Waffen auf Aerosolbasis würde sie voraussichtlich 10-14 Tage betragen.

• Sie wurde auch im Südpazifik, in Afrika, Indien, im Nahen Osten sowie in Mittel- und Südamerika beobachtet.⁴

• Umweltkatastrophen wie der Tsunami 2004 in Asien haben sporadisch auftretende Fälle ans Licht gebracht, und der bessere Zugang zu diagnostischen Laboreinrichtungen hat dazu beigetragen, endemische Regionen zu definieren.⁵

• In gemäßigten Klimazonen festgestellte Fälle werden fast immer aus den Tropen importiert: Im Vereinigten Königreich wurden in den zehn Jahren von 1997 bis 2006 22 reiseassoziierte Fälle diagnostiziert, die in Thailand, Vietnam, Indien und Bangladesch aufgetreten sind.

Präsentation²

Die klinischen Syndrome von Rotz und Melioidose sind ähnlich. Die Anzeichen und Symptome sind überwiegend unspezifisch.⁶ Die Erfahrungen mit Rotz beim Menschen sind begrenzter als bei der Melioidose.

Klinische Formulare

• Bei der lokalisierten Form dringen die Bakterien durch eine Riss- oder Schürfwunde in die Haut ein und es entsteht ein Geschwür. Es kann eine regionale Lymphadenopathie auftreten. Bakterien, die über die Schleimhäute in den Wirt eindringen, können eine erhöhte Schleimproduktion in den betroffenen Bereichen verursachen.

• Eine pulmonale Form tritt auf, wenn Bakterien in Aerosolform durch Einatmen oder durch hämatogene Ausbreitung in die Atemwege gelangen. Es kann zu Lungenentzündung, Lungenabszessen und Ergüssen kommen. Abszesse können sich auf die Haut ausbreiten, aber es kann Monate dauern, bis sie auftreten.

• Bakteriämie und Septikämie können auftreten, wenn das Immunsystem durch Krankheiten wie Diabetes oder HIV-Infektion geschwächt ist. Der Patient leidet unter Atemnot, Kopfschmerzen, Fieber, Durchfall, eitrigen Läsionen auf der Haut und Abszessen im ganzen Körper. Die Septikämie kann überwältigend sein, mit einer Sterblichkeitsrate von 90 %, wobei der Tod innerhalb von 24-48 Stunden eintritt.

• Bei der chronischen Form treten multiple Abszesse auf, die die Leber, die Milz, die Haut oder die Muskeln befallen können. Mykotische Aneurysmen, Perikarditis, Osteomyelitis, Epididymo-Orchitis und Prostatitis können sich als Folge der Infektion entwickeln. Die Melioidose kann auch viele Jahre nach der Primärinfektion wieder auftreten.

Symptome

• Zu den Symptomen gehören:
  

  • Fieber

  • Härtefälle

  • Nächtliche Schweißausbrüche

  • Myalgie

  • Anorexie

  • Kopfschmerzen

• Je nach Infektionsweg kann es auch zu einer Infektion kommen:
  

  • Schmerzen in der Brust

  • Husten

  • Photophobie

  • Lakrimation

  • Diarrhöe

Schilder

• Die Untersuchung kann ergeben:
  

  • Fieber

  • Zervikale Lymphadenopathie

  • Papulöse oder pustulöse Hautläsionen

  • Hepatomegalie oder Splenomegalie

• Eine Septikämie geht mit Hautrötung, Zyanose und einer disseminierten pustulösen Eruption einher. Die Pusteln sind häufig mit regionaler Lymphadenitis, Zellulitis oder Lymphangitis verbunden.

• Selten können Läsionen wie Ecthyma gangrenosum und Hautabszesse auftreten, die manchmal ulzerieren.

Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose hängt von der klinischen Präsentation und dem Kontext ab.

Wenn eine absichtliche Freisetzung biologischer Waffen vermutet wird, handelt es sich wahrscheinlich um ein Aerosol, so dass Komplikationen der Atemwege überwiegen können. Beachten Sie auch:

• Anthrax

• Seuche

• Andere Ursachen einer Lungenentzündung

Die Erkennung von Hauterscheinungen kann sehr wichtig sein, insbesondere bei der Identifizierung von biologischen Angriffen.⁷

Nachforschungen²

Die Diagnose ist unweigerlich eine Herausforderung:

• Das FBC zeigt eine leichte Leukozytose.

• Die Isolierung des Bakteriums durch Kultur aus einer klinischen Probe (Blut, Urin, Sputum, Hautbiopsie und Rachenabstriche) ist der Goldstandard der Diagnose. Allerdings können Blutkulturen auch bei septikämischen Patienten negativ sein.

• Agglutinationstests können nach 7 bis 10 Tagen positiv sein, aber die Interpretation ist in endemischen Gebieten schwierig.

• Komplementbindungstests, die einen 4-fachen Titeranstieg für Melioidose zeigen, gelten als positiv.

• PCR und andere Techniken wie die Gensequenzierung werden derzeit entwickelt, um eine rasche Differenzierung und Typisierung zu ermöglichen: Angesichts des potenziellen Einsatzes dieser Organismen im Bioterrorismus ist ein schneller und eindeutiger Nachweis und eine Identifizierung von entscheidender Bedeutung.⁸

• Die Röntgenaufnahme der Lunge kann eine bilaterale Bronchopneumonie, miliäre Knötchen, segmentale oder lobäre Infiltrate und kavitierende Läsionen zeigen.

• Bei Ultraschall- und CT-Untersuchungen können mehrere kleine Abszesse in der Leber und der Milz festgestellt werden.

Verwaltung

Nichtmedikamentös

• Für Beschäftigte des Gesundheitswesens, die mit der Behandlung von Krankenhauspatienten befasst sind, gelten die üblichen allgemeinen Vorsichtsmaßnahmen (d. h. Handschuhe, Kittel, Masken und Händewaschen) als ausreichender Schutz vor einer Übertragung.¹

• Bei Schwerstkranken kann eine unterstützende Intensivpflege erforderlich sein.

• Es ist zu beachten, dass nach der Genesung eine lange Nachbeobachtung (5 Jahre und länger) erforderlich ist, und die Patienten sollten gewarnt werden, dass ein lebenslanges Rückfallrisiko besteht und dass sie Hilfe suchen und das Gesundheitspersonal auf ihre Vorgeschichte aufmerksam machen sollten, wenn sie eine schwere fiebrige Erkrankung entwickeln.

Drogen

• Es sind lange Antibiotika-Kurse erforderlich, möglicherweise mit mehr als einem Wirkstoff. Es gibt nur eine sehr begrenzte Evidenzbasis über die beste Behandlungsform und -dauer, insbesondere bei Rotz. Das empfohlene Behandlungsschema hängt von der Art der Erkrankung ab:¹

  • Für schwer erkrankte Patienten mit Melioidose werden als Erstbehandlung intravenöses Ceftazidim, Meropenem oder Imipenem mit Cilastatin empfohlen.

  • Die parenterale Therapie sollte für mindestens 2 Wochen fortgesetzt werden, gefolgt von einer oralen Therapie für insgesamt 6 Monate. Die orale "Eradikationstherapie" besteht aus Doxycyclin mit Co-Trimoxazol oder Co-Amoxiclav.

  • Bei lokal begrenzten Erkrankungen oder leichteren Infektionen können die oralen Therapien allein für 12-20 Wochen eingesetzt werden.

  • Eine eitrige Erkrankung außerhalb der Lunge erfordert eine verlängerte Behandlung über 6 bis 12 Monate.

  • Rotz kann mit den gleichen Mitteln wie die Melioidose oder mit einer Kombination aus Gentamicin und Co-Trimoxazol behandelt werden.

• Bei Personen, die einer starken Kontamination ausgesetzt sind, kann eine 7-tägige Prophylaxe mit Co-Trimoxazol oder Doxycyclin versucht werden, deren Wirksamkeit jedoch nicht bewiesen ist.

Chirurgische

Eine chirurgische Drainage des Eiters ist von Vorteil.

Komplikationen

Zu den möglichen Komplikationen gehören Septikämie, Osteomyelitis, Meningitis und Abszesse in Gehirn, Leber oder Milz.

Prognose¹

• Unbehandelt beträgt die Sterblichkeitsrate bei Melioidose mit Septikämie nahezu 100 %. Bei optimaler Behandlung kann die Sterblichkeitsrate auf 20-40 % und bei lokalisierter Erkrankung auf 5 % gesenkt werden.⁹

• Rotz beim Menschen ist zu selten, um eine genaue Schätzung der Sterblichkeitsrate vornehmen zu können, doch dürfte sie ähnlich hoch sein wie bei der Melioidose.

• Die Sensibilisierung ist von wesentlicher Bedeutung, um eine frühzeitige Diagnose zu ermöglichen und die Morbidität und Mortalität zu verringern.¹⁰

Prävention

• Derzeit gibt es keinen Impfstoff gegen Rotz oder Melioidose beim Menschen, obwohl die Forschung aus Gründen der Gesundheit und der Biosicherheit auf dieses Ziel ausgerichtet ist.¹¹

• In Gebieten, in denen Melioidose endemisch ist, gehören zu den Präventivmaßnahmen:¹²

  • Sofortige Reinigung von Schürfwunden, Verbrennungen oder anderen offenen Wunden.

  • Personen mit Diabetes und Hautläsionen sollten den Kontakt mit Erde und stehendem Wasser vermeiden.

  • Bei landwirtschaftlichen Arbeiten sollte Schutzkleidung wie Gummistiefel und Handschuhe getragen werden.

  • Aufrechterhaltung einer sicheren Wasserversorgung sowohl für Menschen als auch für Nutztiere.

  • Pasteurisierung von Milcherzeugnissen.

• Pathologische Proben und Leichen sollten mit der gebotenen Sorgfalt behandelt werden. Bestatter und Pathologen müssen informiert und die Leichenschau auf ein Minimum beschränkt werden.