Übermittlung schlechter Nachrichten

'Schlechte Nachrichten' wurden definiert als jede Information, die die Sichtweise eines Individuums auf seine oder ihre Zukunft nachteilig und ernsthaft beeinflusst; ob Nachrichten schlecht sind oder nicht, liegt nur im Auge des Betrachters.¹ The news may be cancer but it may equally be Parkinson's disease, rheumatoid arthritis, schizophrenia, psoriasis, diabetes or any other life-altering disease. It may be about a child who has a serious condition. One study found that 50% of parents were dissatisfied with the way they were told about their child's congenital deafness.²

Schlechte Nachrichten gut zu überbringen, ist eine wesentliche Fähigkeit für alle Ärzte, da sie dies in ihrer beruflichen Laufbahn Hunderte, wenn nicht Tausende Male tun werden. Historisch gesehen wurde diesem Thema in der medizinischen Ausbildung wenig Beachtung geschenkt.³ This is, however, changing. Consultation skills in general and the specific skills needed for breaking bad news are now a core part of the medical school curriculum. Poor communication, particularly with cancer patients, has been shown to be associated with worse clinical and psychosocial outcomes, including worse pain control, worse adherence to treatment, confusion over prognosis and dissatisfaction at not being involved in decision making.⁴ For the clinician, communication difficulties lead to worse job satisfaction and higher stress levels, as well as underlying a high proportion of complaints.

Studien legen nahe, dass eine Reihe von Faktoren, abgesehen von unzureichendem Wissen, die Fähigkeit eines Arztes beeinträchtigen können, schlechte Nachrichten einfühlsam zu übermitteln, darunter Burnout und Müdigkeit, persönliche Schwierigkeiten, Verhaltensüberzeugungen und subjektive Einstellungen, wie zum Beispiel eine persönliche Angst vor dem Tod.^{5 6} A systematic review and meta-analysis has demonstrated that attending a communication skills training course does have a moderate effect on communication behaviour and attitudes but there is a gap in research with few studies investigating patient outcomes; further studies in clinical practice are required.⁷ The need for training may not be immediately obvious to the health professionals involved.⁸

Schlechte Nachrichten zu überbringen ist eine komplexe Fähigkeit, da es neben der verbalen Komponente auch die Fähigkeit erfordert, die Emotionen des Patienten zu erkennen und darauf zu reagieren, mit dem Stress umzugehen, den die schlechten Nachrichten erzeugen, und dennoch in der Lage zu sein, den Patienten in Entscheidungen einzubeziehen und Hoffnung zu bewahren, wo es vielleicht wenig gibt. Es besteht auch die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um eine triadische Konsultation mit anwesenden Angehörigen handelt. SPIKES ist ein sechsstufiges Protokoll, das gezeigt hat, dass es das Vertrauen der Kliniker verbessert, die es verwenden, um Krebspatienten schlechte Nachrichten zu überbringen:¹

• SDas Interview einrichten.

• Assessing the patient's Pahrnehmung des Patienten.

• Obtaining the patient's WEinladung, da das Vermeiden von Informationen ein gültiger psychologischer Bewältigungsmechanismus ist.

• Giving KWissen und Informationen an den Patienten.

• Addressing the patient's Emotions with Empathischer Reaktion.

• Ein Strategy and SAndere haben ähnliche Wege entwickelt, um den Kliniker zu unterstützen, wie das BREAKS-Protokoll.

Andere haben ähnliche Wege entwickelt, um den Kliniker zu unterstützen, wie das BREAKS-Protokoll.⁹

Ist es wirklich eine schlechte Nachricht?

• What may be considered bad news in the view of the doctor, may not be so in the view of the patient or parent.

• Patienten, bei denen Parkinson diagnostiziert wird, könnten befürchtet haben, dass sie an einer Motoneuronerkrankung leiden. Patienten mit einem behandelbaren Darmkrebs könnten befürchtet haben, dass sie Bauchspeicheldrüsenkrebs haben.

• Eltern von Kindern mit genetischen Erkrankungen, wie dem Down-Syndrom, berichten oft, dass sie mehr durch die Tatsache, dass der Arzt, der ihnen die Diagnose mitteilte, diese als "schlechte Nachricht" behandelte, als durch die Diagnose selbst beunruhigt und verstört waren.¹⁰

• Leitfäden von Organisationen, die für Eltern von Kindern mit Down-Syndrom eingerichtet wurden¹¹ give the following advice for informing parents of their post-delivery diagnosis:

  • Versuchen Sie sicherzustellen, dass die Mutter eine weitere erwachsene Person bei sich hat, wenn Sie sie über die Diagnose ihres Kindes informieren.

  • Denk an deine Körpersprache - sie ist genauso kraftvoll wie das, was gesagt wird.

  • Antizipieren oder vorverurteilen Sie nicht - es ist üblich zu denken, dass Eltern das Gefühl haben, um den Verlust des Kindes trauern zu müssen, das sie erwartet haben; dies ist jedoch nicht immer der Fall.

  • Gehe nicht davon aus, dass ein Elternteil in Verleugnung ist, nur weil er nicht mit Tränen oder Schock oder auf eine Weise reagiert, die du erwartest.

  • Hören Sie aktiv zu.

  • Wenn Sie die Antworten auf ihre Fragen nicht kennen, seien Sie ehrlich und versuchen Sie, es herauszufinden.

  • Behandeln Sie sie zuerst als Eltern und ihr Kind zuerst als Baby. Nicht jedes Gespräch muss sich um die Diagnose drehen.

• Pränatale Diagnosen sollten sachlich vermittelt werden, mit einer positiven Einstellung zur Erkrankung und ohne persönliche Urteile. Postnatale Diagnosen sollten mit Glückwünschen zur Geburt des Babys und der Möglichkeit, mit anderen Eltern zu sprechen oder sie zu treffen, eingeleitet werden.¹²

• Idealerweise sollten schlechte Nachrichten persönlich und nicht telefonisch übermittelt werden. Es kann angemessen sein, eine Rezeptionistin zu bitten, den Patienten anzurufen und einen Termin zu vereinbaren.

• Der Patient möchte möglicherweise von einem Ehepartner oder einer nahestehenden Person begleitet werden. Patienten empfinden die Nachricht als einfühlsamer übermittelt, wenn vorgeschlagen wird, dass sie von jemandem begleitet werden, da dies eine Warnung gibt, dass ein ernsthaftes Gespräch geplant ist.⁴

• Stellen Sie sicher, dass Sie geschützte Zeit haben. Dies kann bedeuten, dass Sie Pieptöne oder Mobiltelefone ausschalten. Es kann bedeuten, dass Sie einen längeren als üblichen Termin vereinbaren. Wenn es während einer Operation passiert, bei der Sie bereits im Verzug sind, lassen Sie sich mehr Zeit. Sie können den Patienten bitten, in naher Zukunft zurückzukehren, um die Angelegenheit weiter zu besprechen, aber wirken Sie nicht gehetzt oder zu eifrig, weiterzumachen. Für Sie mag dies nur ein weiterer Arbeitstag sein, aber für den Patienten und die Familie ist es ein entscheidender Tag in ihrem Leben.

• Make yourself as fully conversant with the facts as possible. This means the facts about this case - for example, the exact type of tumour and stage, as well as more general issues about the disease. This applies not just to cancer but to all illnesses that fall into the schlechte Nachrichten category, including heart failure - a condition which patients report is particularly poorly communicated.⁴

• Immer häufiger finden sich Allgemeinmediziner in einem zunehmend fragmentierten NHS in der Situation, einem Patienten schlechte Nachrichten überbringen zu müssen - zum Beispiel ein abnormales Scan-Ergebnis - ohne ausreichende Kenntnisse darüber, was die nächsten Schritte sein könnten und über Behandlung und Prognose. In diesem Szenario ist es am besten, ehrlich zu sein und die Grenzen Ihres Wissens zuzugeben, und sie zu beruhigen, dass die Spezialisten diese Informationen haben werden.

• Sie könnten das Gefühl haben, dass dies ein so intimer Moment ist, dass Sie keinen Assistenzarzt oder Medizinstudenten anwesend haben möchten. Wenn sie jedoch unauffällig sein können, könnte dies eine wichtige Lerngelegenheit sein. Ebenso könnte das Filmen der Konsultation nach den Regeln der Konsultationsanalyse ein hervorragendes Lernwerkzeug für Sie und andere sein, aber die Frage der Einholung einer schriftlichen Einwilligung könnte Ihnen Unbehagen bereiten. Das Bedürfnis, Nachwuchs auszubilden, muss gegen die Bedürfnisse einzelner Patienten abgewogen werden.¹³ Do what you feel is right for that person at that time.

• Strukturieren Sie die Beratung, indem Sie bei Bedarf eines der oben genannten Protokolle verwenden.

• Finden Sie den Ausgangspunkt des Patienten. Ermitteln Sie, was sie bereits wissen und was sie zu erwarten glauben.

• Verwenden Sie eine Sprache, die der Patient versteht, und geben Sie ihm ausreichend Gelegenheit, zu unterbrechen, wenn er etwas erläutert haben möchte. Das Verständnisniveau hängt von der Bildung des Patienten ab, aber vermeiden Sie Fachjargon, technische Begriffe und Abkürzungen. Es ist eine häufige Beschwerde von Patienten, dass das medizinische Personal in einer Sprache mit ihnen gesprochen hat, die sie nicht verstanden haben.

• 'Teilen und überprüfen': Pausen einlegen und Verständnis überprüfen - z.B. den Patienten fragen, ob er durchgehen möchte, was er seinem Ehepartner erzählen wird.

• Darüber nachzudenken, wie Freunde sprechen, kann hilfreich sein. Der Test "Hätte ein Freund das gesagt?" kann Ängste reduzieren und Ihnen helfen, einen sensibleren Kommunikationsstil zu entwickeln.¹⁴

• Ein Warnschuss zur Vorbereitung kann hilfreich sein. Eine Studie hat gezeigt, dass die Verwendung einer Verneinung beim Überbringen schlechter Nachrichten einen geringeren emotionalen Einfluss hat. Daher könnte es besser sein zu sagen: "Ich fürchte, die Nachrichten sind nicht gut" anstatt "Ich fürchte, es sind ziemlich schlechte Nachrichten."

• Überlegen Sie, wie viele Details der Patient wissen möchte. Achten Sie auf subtile Zeichen. Im Zweifelsfall fragen Sie direkt. Berücksichtigen Sie den Bildungsstand. Eine Metaanalyse ergab, dass Frauen, junge Patienten und höher gebildete Patienten so viele Informationen wie möglich erhalten wollten.¹⁵ In comparison with patients in Western hospitals, when receiving bad news, patients in East Asian hospitals were shown to prefer that relatives be present. They were also shown to prefer to discuss their life expectancy less than patients in the West.¹⁶ It is important to recognise that people from different cultural backgrounds möglicherweise have different preferences and these should be taken into account though no assumptions should be made.

• Beobachten Sie den Patienten und sehen Sie, wie er zurechtkommt. Es gibt neue Hinweise darauf, dass das Reduzieren der emotionalen Reaktion eines Patienten durch nur wenige Worte des Mitgefühls sein Erinnerungsvermögen an Informationen verbessern kann. Gehen Sie daher auf seine emotionale Reaktion ein, bevor Sie weitere medizinische Informationen bereitstellen.¹⁷ Specifically focus on reassurance and ongoing support with phrases such as: "Whatever happens, we won't let you down; you will not be left to face this on your own". "I will be with you all the way." "We will look at your options and work on this together."

• Patienten unterscheiden sich in dem Maß an Ehrlichkeit, das sie wünschen; eine individuelle Einschätzung ist erforderlich. Direktes Sprechen wird von Patienten als Ausdruck von Ehrlichkeit und Vertrauenswürdigkeit wahrgenommen.⁴ Be honest about what you don't know.

• Als Hausarzt können Sie möglicherweise keine genauen Zahlen zu Überlebensraten angeben, aber der Patient könnte nach einem Termin beim Spezialisten zu Ihnen zurückkehren und danach fragen. Stellen Sie sicher, dass sie die Natur von Risiko und Wahrscheinlichkeit verstehen und was diese Zahlen bedeuten. Es gibt eine Tendenz, jede Überlebensrate über 50% als sichere Heilung und jede unter 50% als sicheren Tod zu interpretieren. Eine Heilungsrate von 95% bedeutet immer noch, dass 1 von 20 Personen an der Krankheit sterben wird. Eine Sterblichkeitsrate von 80% bedeutet, dass 1 von 5 Personen überleben wird. Es gibt keine Gewissheit über den Ausgang.

• Die ethische Entscheidungsfindung und die Anerkennung der Patientenautonomie variieren in verschiedenen Ländern und Kulturen und müssen möglicherweise sowohl für Patienten außerhalb des Vereinigten Königreichs als auch von Ärzten außerhalb des Vereinigten Königreichs berücksichtigt werden.^{18 19}

• Falls angemessen, erklären Sie, was bei der multidisziplinären (MDT) Besprechung passiert, da dies dem Patienten sonst einfach als Verzögerung erscheinen kann.²⁰

• Beenden Sie mit einer Zusammenfassung und vereinbaren Sie einen Plan für die nächsten Schritte, einschließlich eines weiteren Termins. Erwarten Sie nicht, alles in einer Konsultation zu klären. Wenn viele Informationen vermittelt wurden, wird dies in Zukunft Wiederholung oder Klärung erfordern.

• Falls angemessen, informieren Sie andere an der Betreuung beteiligte Kollegen, einschließlich Berater.

'Schlechte Nachrichten überbringen' Konsultationen sind normalerweise keine alltäglichen Ereignisse, daher bieten sie eine gute Gelegenheit für reflektiertes Lernen und das Erkennen zukünftiger Lernbedarfe.

Schlechte Nachrichten zu überbringen ist sowohl für den Arzt als auch für den Patienten eine emotionale Erfahrung. Nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um dies anzuerkennen, bevor Sie mit der nächsten Konsultation fortfahren.

Es gibt Fallen für die Unvorsichtigen, die vermeidbar sein sollten:

• Vermeiden Sie es nicht, den Patienten zu sehen, oder lassen Sie ihn nicht ängstlich auf Nachrichten warten. Die Erwartung kann schlimmer sein als die schlimmste Realität. Behandeln Sie andere so, wie Sie selbst behandelt werden möchten.

• Lesen Sie die Notizen. Holen Sie sich die Fakten, bevor Sie beginnen.

• Sie benötigen Privatsphäre und keine Unterbrechungen oder Störungen.

• Seien Sie sachlich, aber mitfühlend. Seien Sie immer einfühlsam und nicht wertend, unabhängig davon, wie Sie sich bezüglich des Lebensstils der Person fühlen, der für ihre Zirrhose oder ihren Lungenkrebs verantwortlich ist.

• Wenn der Patient den Anschein erweckt, nicht zurechtzukommen, seien Sie darauf vorbereitet, die Konsultation zu beenden. Achten Sie auf alle Hinweise, verbal oder anderweitig. Klären Sie mit dem Patienten, ob er das Gespräch vorerst beenden und es fortsetzen möchte, wenn er sich bereit fühlt. Vielleicht möchte er, dass Sie mit jemand anderem sprechen oder dass jemand bei ihm ist beim nächsten Treffen.

• Wenn die Frage gestellt wird: "Wie lange habe ich noch zu leben?", sei vorsichtig, da du wahrscheinlich nicht genau sein wirst.

• Zu sagen, dass nichts getan werden kann, kann dazu führen, dass der Patient alle Hoffnung verliert; seien Sie optimistisch, aber versprechen Sie keinen Erfolg oder etwas anderes, das möglicherweise nicht eingehalten werden kann.

• Schriftliches Material kann nützlich sein.

• Seien Sie sich der Gesetzgebung bezüglich der Einwilligung bewusst. Lassen Sie sich nicht von einem Verwandten unter Druck setzen, der zum Beispiel sagt: "Wenn es Krebs ist, darf er es nicht wissen, sonst würde es ihn umbringen." Es ist Ihre Pflicht, dem Patienten die Informationen zu übermitteln, und es liegt an ihm zu entscheiden, wem er es mitteilen möchte, falls überhaupt jemandem. Wenn Sie gebeten werden, den Gesundheitszustand mit einer besorgten dritten Partei zu besprechen - z.B. Verwandten oder Betreuern, die nicht die Eltern oder der Vormund eines Kindes sind - müssen Sie die Einwilligung des Patienten haben, wenn er in der Lage ist, sie zu geben.²¹

• If the patient 'lacks capacity' under the terms of the Mental Capacity Act, Sie müssen im besten Interesse des Patienten handeln. Sie müssen alle Faktoren berücksichtigen, einschließlich der Ansichten von Betreuern, Personen mit dauerhafter Vollmacht, vom Gericht bestellten Vertretern und jeder Person, die der Patient zuvor angegeben hat, dass sie zu ihren Ansichten konsultiert werden sollte.
  

Having to tell a patient or their relative that they have been the subject of an adverse event is a difficult conversation to have and to do well. Doctors have a duty of candour when things have gone wrong.

Verwenden Sie ähnliche Fähigkeiten wie beim Überbringen schlechter Nachrichten, um eine rechtzeitige und aufrichtige Entschuldigung zu gewährleisten; dies stellt kein Schuldeingeständnis dar. Geben Sie die Fakten so wieder, wie sie bekannt sind, und versichern Sie ihnen, dass Sie die Situation ernst nehmen. Bieten Sie praktische und emotionale Unterstützung an und erklären Sie die nächsten Schritte, um die Person informiert zu halten.

Seien Sie sachlich. Geben Sie niemandem die Schuld. Führen Sie vollständige Notizen.