Schlechte Nachrichten überbringen

Schlechte Nachrichten" wurden als Informationen definiert, die die Zukunftsaussichten einer Person negativ und ernsthaft beeinflussen; ob eine Nachricht schlecht ist oder nicht, liegt im Auge des Betrachters.¹ Es kann sich um Krebs handeln, aber auch um Parkinson, rheumatoide Arthritis, Schizophrenie, Schuppenflechte, Diabetes oder eine andere lebensverändernde Krankheit. Es kann sich um ein Kind handeln, das an einer schweren Krankheit leidet. Eine Studie ergab, dass 50 % der Eltern mit der Art und Weise, wie sie über die angeborene Taubheit ihres Kindes informiert wurden, unzufrieden waren.²

Schlechte Nachrichten gut zu überbringen, ist eine wesentliche Fähigkeit für alle Ärzte, da sie dies in ihrer beruflichen Laufbahn Hunderte, wenn nicht Tausende Male tun werden. In der Vergangenheit wurde dieser Fähigkeit in der medizinischen Ausbildung nur wenig Aufmerksamkeit geschenkt.³ Dies ändert sich jedoch gerade. Beratungskompetenz im Allgemeinen und die speziellen Fähigkeiten, die für die Übermittlung schlechter Nachrichten erforderlich sind, sind jetzt ein zentraler Bestandteil des Lehrplans der medizinischen Fakultät. Schlechte Kommunikation, insbesondere mit Krebspatienten, wird nachweislich mit schlechteren klinischen und psychosozialen Ergebnissen in Verbindung gebracht, einschließlich schlechterer Schmerzkontrolle, schlechterer Therapietreue, Verwirrung über die Prognose und Unzufriedenheit darüber, nicht in die Entscheidungsfindung einbezogen zu werden.⁴ Für den Kliniker führen Kommunikationsschwierigkeiten zu einer schlechteren Arbeitszufriedenheit und einem höheren Stressniveau und sind auch der Grund für einen hohen Anteil an Beschwerden.

Studien deuten darauf hin, dass neben unzureichenden Kenntnissen eine Reihe von Faktoren die Fähigkeit eines Arztes beeinträchtigen kann, schlechte Nachrichten sensibel zu übermitteln, darunter Burnout und Müdigkeit, persönliche Schwierigkeiten, Verhaltensüberzeugungen und subjektive Einstellungen, wie z. B. die persönliche Angst vor dem Tod.^{5 6} Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse hat gezeigt, dass die Teilnahme an einem Kurs zur Schulung von Kommunikationsfähigkeiten einen moderaten Effekt auf das Kommunikationsverhalten und die Einstellungen hat, aber es gibt eine Forschungslücke mit wenigen Studien, die die Patientenergebnisse untersuchen; weitere Studien in der klinischen Praxis sind erforderlich.⁷ Die Notwendigkeit einer Schulung ist für die beteiligten Angehörigen der Gesundheitsberufe möglicherweise nicht sofort ersichtlich.⁸

Die Übermittlung schlechter Nachrichten ist eine komplexe Aufgabe, da sie neben der verbalen Komponente auch die Fähigkeit erfordert, die Emotionen des Patienten zu erkennen und darauf einzugehen, mit dem Stress umzugehen, den die schlechte Nachricht verursacht, und dennoch in der Lage zu sein, den Patienten in alle Entscheidungen einzubeziehen und die Hoffnung aufrechtzuerhalten, wo es vielleicht wenig Hoffnung gibt. Außerdem besteht die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein triadisches Gespräch handelt, bei dem auch Angehörige anwesend sind. SPIKES ist ein sechsstufiges Protokoll, das nachweislich die Zuversicht von Ärzten erhöht, die es anwenden, wenn sie Krebspatienten schlechte Nachrichten überbringen:¹

• Vorbereitungdes Gesprächs.

• Bewertung der Wahrnehmungdes Patienten.

• Einholung der Einladungdes Patienten, da die Vermeidung von Informationen ein gültiger psychologischer Bewältigungsmechanismus ist.

• Vermittlung von Wissenund Informationen an den Patienten.

• Die Emotionendes Patienten mit Empathieansprechen.

• Eine Strategiehaben und zusammenfassen.

Andere haben ähnliche Wege entwickelt, die dem Kliniker helfen sollen, wie z. B. das BREAKS-Protokoll.⁹

Ist das wirklich eine schlechte Nachricht?

• Was für den Arzt eine schlechte Nachricht ist, muss für den Patienten oder die Eltern nicht unbedingt so sein.

• Patienten, bei denen die Parkinson-Krankheit diagnostiziert wurde, befürchteten vielleicht, dass sie an einer Motoneuronen-Krankheit leiden. Patienten mit einem behandelbaren Dickdarmkrebs befürchteten vielleicht, an Bauchspeicheldrüsenkrebs zu erkranken.

• Eltern von Kindern mit genetisch bedingten Krankheiten wie dem Down-Syndrom berichten oft, dass sie sich durch die Tatsache, dass der Arzt, der ihnen die Diagnose mitteilte, diese als "schlechte Nachricht" behandelte, mehr beunruhigt und verzweifelt fühlten als durch die Diagnose selbst.¹⁰

• Ratschläge von Organisationen, die sich für Eltern von Kindern mit Down-Syndrom einsetzen¹¹ geben die folgenden Ratschläge für die Information der Eltern über die Diagnose nach der Geburt:

  • Versuchen Sie sicherzustellen, dass die Mutter einen anderen Erwachsenen dabei hat, wenn Sie sie über die Diagnose ihres Kindes informieren.

  • Achten Sie auf Ihre Körpersprache - sie ist genauso aussagekräftig wie das, was gesagt wird.

  • Nehmen Sie nichts vorweg und urteilen Sie nicht vorschnell - es ist üblich, dass Eltern glauben, sie müssten um den Verlust des Kindes, das sie erwartet haben, trauern; dies ist nicht immer der Fall.

  • Gehen Sie nicht davon aus, dass ein Elternteil leugnet, weil er nicht mit Tränen oder Schock oder in einer Weise reagiert, die Sie erwarten.

  • Aktives Zuhören.

  • Wenn Sie die Antworten auf ihre Fragen nicht kennen, seien Sie ehrlich und versuchen Sie, sie herauszufinden.

  • Behandeln Sie sie in erster Linie als Eltern und ihr Kind in erster Linie als Baby. Nicht bei jedem Gespräch muss es um die Diagnose gehen.

• Vorgeburtliche Diagnosen sollten auf sachliche Art und Weise gestellt werden, mit einer positiven Einstellung zu der Krankheit und ohne persönliche Wertungen. Postnatale Diagnosen sollten mit Glückwünschen zur Geburt des Kindes und der Möglichkeit, mit anderen Eltern zu sprechen oder sich mit ihnen zu treffen, eingeleitet werden.¹²

Vorbereitung auf die Konsultation

• Idealerweise sollten schlechte Nachrichten persönlich und nicht am Telefon mitgeteilt werden. Es kann sinnvoll sein, eine Empfangsdame zu bitten, den Patienten anzurufen und einen Termin zu vereinbaren.

• Der Patient möchte vielleicht von seinem Ehepartner oder einer ihm nahestehenden Person begleitet werden. Die Patienten sind der Meinung, dass die Nachricht sensibler überbracht wurde, wenn ihnen vorgeschlagen wird, dass jemand sie begleitet, da dies ein Hinweis darauf ist, dass ein ernstes Gespräch geplant ist.⁴

• Stellen Sie sicher, dass Sie über geschützte Zeit verfügen. Das kann bedeuten, dass Sie Piepser oder Handys ausschalten. Es kann bedeuten, dass Sie einen längeren Termin als üblich vereinbaren. Wenn es während einer Sprechstunde passiert, in der Sie sich verspäten, gehen Sie später hin. Sie können den Patienten bitten, in naher Zukunft wiederzukommen, um die Angelegenheit weiter zu besprechen, aber machen Sie nicht den Eindruck, als hätten Sie es eilig oder als wollten Sie unbedingt weitermachen. Für Sie mag dies ein ganz normaler Arbeitstag sein, aber für den Patienten und seine Familie ist es ein entscheidender Tag in ihrem Leben.

• Informieren Sie sich so umfassend wie möglich über die Fakten. Das heißt, die Fakten zu diesem Fall - zum Beispiel die genaue Art des Tumors und das Stadium sowie allgemeinere Fragen zur Krankheit. Dies gilt nicht nur für Krebs, sondern für alle Krankheiten, die in die Kategorie der schlechten Nachrichten fallen, einschließlich der Herzinsuffizienz - ein Zustand, über den Patienten berichten, dass er besonders schlecht kommuniziert wird.⁴

• In einem immer stärker zersplitterten NHS finden sich Allgemeinmediziner zunehmend in einer Situation wieder, in der sie einen Patienten über schlechte Nachrichten informieren müssen - zum Beispiel über ein abnormales Untersuchungsergebnis - ohne ausreichende Kenntnisse über die nächsten Schritte, die Behandlung und die Prognose zu haben. In diesem Fall ist es am besten, ehrlich zu sein und die Grenzen seines Wissens einzugestehen und dem Patienten zu versichern, dass die Spezialisten über diese Informationen verfügen werden.

• Vielleicht haben Sie das Gefühl, dass dies ein so intimer Moment ist, dass Sie nicht möchten, dass ein Assistenzarzt oder Medizinstudent dabei ist. Wenn diese jedoch unauffällig sein können, könnte dies eine wichtige Lernmöglichkeit sein. Wenn Sie die Konsultation gemäß den Regeln für die Konsultationsanalyse auf Video aufnehmen können, könnte dies ein hervorragendes Lernmittel für Sie und andere sein, aber die Einholung einer unterschriebenen Einwilligung könnte Sie verunsichern. Die Notwendigkeit der Ausbildung von Nachwuchskräften muss gegen die Bedürfnisse der einzelnen Patienten abgewogen werden.¹³ Tun Sie, was Sie zu diesem Zeitpunkt für die betreffende Person für richtig halten.

Kommunikation

• Strukturieren Sie das Gespräch und verwenden Sie eines der oben genannten Protokolle, wenn dies hilfreich ist.

• Finden Sie die Ausgangssituation des Patienten. Stellen Sie fest, was er bereits weiß und was er zu erwarten hat.

• Verwenden Sie eine Sprache, die der Patient versteht, und geben Sie ihm ausreichend Gelegenheit, das Gespräch zu unterbrechen, wenn er etwas erklärt haben möchte. Der Grad des Verständnisses hängt von der Bildung des Patienten ab, aber vermeiden Sie Jargon, Fachbegriffe und Abkürzungen. Patienten beklagen sich häufig darüber, dass das medizinische Personal in einer Sprache mit ihnen gesprochen hat, die sie nicht verstanden haben.

• Chunk and check": Machen Sie Pausen und überprüfen Sie das Verständnis - fragen Sie z. B. den Patienten, ob er durchgehen möchte, was er seinem Ehepartner sagen wird.

• Es kann hilfreich sein, darüber nachzudenken, wie Freunde reden. Der Test "Hätte ein Freund das gesagt?" kann Ängste abbauen und Ihnen helfen, einen sensibleren Kommunikationsstil zu entwickeln.¹⁴

• Ein Warnschuss, um sie vorzubereiten, kann hilfreich sein. Eine Studie hat gezeigt, dass die Verwendung einer Verneinung bei der Übermittlung schlechter Nachrichten eine geringere emotionale Wirkung hat: "Ich fürchte, die Nachricht ist nicht gut" statt "Ich fürchte, es ist eine ziemlich schlechte Nachricht".

• Überlegen Sie, wie viele Details der Patient wissen möchte. Lesen Sie die subtilen Zeichen. Fragen Sie im Zweifelsfall ganz offen. Berücksichtigen Sie den Bildungsstand. Eine Meta-Analyse ergab, dass Frauen, junge Patienten und Patienten mit höherem Bildungsstand so viele Informationen wie möglich erhalten möchten.¹⁵ Im Vergleich zu Patienten in westlichen Krankenhäusern wurde festgestellt, dass Patienten in ostasiatischen Krankenhäusern bei schlechten Nachrichten die Anwesenheit von Angehörigen bevorzugen. Es zeigte sich auch, dass sie weniger gerne über ihre Lebenserwartung sprechen als Patienten im Westen.¹⁶ Es ist wichtig, sich bewusst zu machen, dass Menschen mit unterschiedlichem kulturellem Hintergrund unterschiedliche Präferenzen haben können, und diese sollten berücksichtigt werden, wobei jedoch keine Annahmen getroffen werden sollten.

• Beobachten Sie den Patienten und sehen Sie, wie er damit zurechtkommt. Es gibt Hinweise darauf, dass die emotionale Reaktion eines Patienten durch einige wenige Worte des Mitgefühls reduziert werden kann, so dass er sich besser an die Informationen erinnern kann.¹⁷ Konzentrieren Sie sich besonders auf die Beruhigung und laufende Unterstützung mit Sätzen wie: "Was auch immer passiert, wir lassen Sie nicht im Stich; Sie werden nicht allein gelassen". "Ich werde den ganzen Weg mit Ihnen gehen". "Wir werden Ihre Möglichkeiten prüfen und gemeinsam daran arbeiten".

• Das Ausmaß an Ehrlichkeit, das die Patienten wünschen, ist unterschiedlich; es muss eine individuelle Bewertung vorgenommen werden. Ein direktes Gespräch wird von den Patienten als Ausdruck von Ehrlichkeit und Vertrauenswürdigkeit empfunden.⁴ Seien Sie ehrlich über das, was Sie nicht wissen.

• Als Allgemeinmediziner können Sie vielleicht keine genauen Zahlen zu den Überlebensraten nennen, aber der Patient kann nach einem Facharzttermin zu Ihnen kommen und nach diesen Zahlen fragen. Vergewissern Sie sich, dass der Patient das Wesen von Risiko und Wahrscheinlichkeit versteht und weiß, was diese Zahlen bedeuten. Es besteht die Tendenz, eine Überlebensrate von über 50 % als sichere Heilung und eine unter 50 % als sicheren Tod zu interpretieren. Eine Heilungsrate von 95 % bedeutet immer noch, dass 1 von 20 Personen an der Krankheit sterben wird. Eine Sterblichkeit von 80 % bedeutet, dass 1 von 5 Personen überleben wird. Es gibt keine Gewissheit über das Ergebnis.

• Die ethische Entscheidungsfindung und die Anerkennung der Patientenautonomie unterscheiden sich von Land zu Land und von Kultur zu Kultur und müssen möglicherweise sowohl bei Patienten aus dem Ausland als auch bei Ärzten aus dem Vereinigten Königreich berücksichtigt werden.^{18 19}

Abschluss der Konsultation

• Erläutern Sie gegebenenfalls, was in der multidisziplinären Sitzung (MDT) geschieht, da dies für den Patienten sonst den Eindruck erwecken kann, dass es nur zu Verzögerungen kommt.²⁰

• Ziehen Sie ein Resümee und vereinbaren Sie einen Plan für die nächsten Schritte, einschließlich eines weiteren Termins. Erwarten Sie nicht, dass Sie alles in einem Gespräch abhandeln können. Wenn es viele Informationen zu vermitteln gab, müssen diese in Zukunft wiederholt oder geklärt werden.

• Informieren Sie gegebenenfalls andere an der Behandlung beteiligte Kollegen, einschließlich Berater.

Konsultationen zur Übermittlung schlechter Nachrichten sind in der Regel nicht alltäglich und bieten daher eine gute Gelegenheit für reflektierendes Lernen und die Ermittlung des künftigen Lernbedarfs.

Die Übermittlung schlechter Nachrichten ist sowohl für den Arzt als auch für den Patienten ein emotionales Erlebnis. Nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um dies zu erkennen, bevor Sie zum nächsten Gespräch übergehen.

Vermeiden von Fallstricken

Es gibt Fallen für Unvorsichtige, die vermieden werden sollten:

• Vermeiden Sie es nicht, den Patienten zu sehen, und lassen Sie ihn nicht ängstlich auf Neuigkeiten warten. Die Vorfreude kann schlimmer sein als die schlimmste Realität. Behandeln Sie andere so, wie Sie selbst behandelt werden möchten.

• Lesen Sie die Hinweise. Informieren Sie sich, bevor Sie anfangen.

• Sie brauchen Privatsphäre und keine Unterbrechung oder Störung.

• Seien Sie sachlich, aber mitfühlend. Seien Sie immer einfühlsam und urteilsfrei, auch wenn Sie glauben, dass die Lebensweise der Person für ihre Zirrhose oder ihren Lungenkrebs verantwortlich ist.

• Wenn der Patient nicht zurechtzukommen scheint, sollten Sie das Gespräch beenden. Achten Sie auf alle Anzeichen, ob verbal oder anderweitig. Klären Sie mit dem Patienten, ob er die weitere Diskussion vorerst auf sich beruhen lassen möchte, um sie dann fortzusetzen, wenn er sich dazu bereit fühlt. Vielleicht möchte er, dass Sie mit jemand anderem sprechen oder beim nächsten Treffen jemanden dabei haben.

• Wenn Sie gefragt werden: "Wie lange habe ich noch zu leben?", sollten Sie vorsichtig sein, denn es ist unwahrscheinlich, dass Sie die richtige Antwort erhalten.

• Zu sagen, dass nichts getan werden kann, kann dazu führen, dass der Patient alle Hoffnung verliert. Seien Sie optimistisch, aber versprechen Sie keine Erfolge oder andere Dinge, die nicht eingehalten werden können.

• Schriftliches Material kann nützlich sein.

• Achten Sie auf die gesetzlichen Bestimmungen zur Einwilligung. Lassen Sie sich nicht unter Druck setzen, wenn ein Angehöriger zum Beispiel sagt: "Wenn es Krebs ist, darf er es nicht wissen, sonst würde es ihn umbringen." Es ist Ihre Pflicht, dem Patienten die Informationen mitzuteilen, und es liegt an ihm, zu entscheiden, wem er sie mitteilen möchte, wenn überhaupt. Wenn Sie gebeten werden, den Gesundheitszustand mit einem betroffenen Dritten zu besprechen - z. B. mit Verwandten oder Betreuern, die nicht die Eltern oder der Vormund eines Kindes sind -, müssen Sie die Zustimmung des Patienten einholen, wenn dieser in der Lage ist, sie zu geben.²¹

• Wenn der Patient im Sinne des Mental Capacity Act"nicht urteilsfähig" ist, müssen Sie im besten Interesse des Patienten handeln. Sie müssen alle Faktoren berücksichtigen, einschließlich der Ansichten von Betreuern, Personen mit dauerhaften Vollmachten, vom Gericht bestellten Stellvertretern und allen Personen, die der Patient zuvor zu seinen Ansichten befragt hat.
  

Umgang mit unerwünschten Ereignissen²²

Einem Patienten oder einem Angehörigen mitzuteilen, dass bei ihm ein Zwischenfall aufgetreten ist, ist ein schwieriges Gespräch, das es gut zu führen gilt. Ärzte haben eine Pflicht zur Offenheit, wenn etwas schief gelaufen ist.

Stellen Sie sicher, dass Sie sich rechtzeitig und aufrichtig entschuldigen, ähnlich wie bei der Übermittlung schlechter Nachrichten; dies stellt kein Schuldanerkenntnis dar. Geben Sie die Fakten an, wie sie bekannt sind, und versichern Sie der Person, dass Sie die Situation ernst nehmen. Bieten Sie praktische und emotionale Unterstützung an und erklären Sie die nächsten Schritte, um die Person auf dem Laufenden zu halten.

Bleiben Sie sachlich. Geben Sie niemandem die Schuld. Machen Sie ausführliche Notizen.