Chronische Nierenerkrankung

Was ist eine chronische Nierenerkrankung?

Eine chronische Nierenerkrankung (CKD) bedeutet, dass die Nieren nicht mehr so gut funktionieren wie früher, entweder aufgrund einer Erkrankung oder Schädigung oder aufgrund des Alterns. Eine Reihe von Erkrankungen kann eine chronische Nierenerkrankung verursachen (siehe unten).

Chronisch bedeutet fortlaufend, anhaltend und langfristig.

Chronische Nierenerkrankungen wurden früher als chronisches Nierenversagen bezeichnet, aber der Begriff chronische Nierenerkrankung gilt heute als besser geeignet. Das Wort "Versagen" impliziert, dass die Nieren aufgehört haben zu arbeiten, aber in den meisten Fällen einer chronischen Nierenerkrankung ist dies nicht der Fall - sie arbeiten nicht so gut, wie man es erwarten würde.

Bei den meisten Menschen mit einer chronischen Nierenerkrankung kommt es nur zu einem leichten oder mäßigen Rückgang der Nierenfunktion.

Akute Nierenverletzung (AKI)

Eine akute Nierenschädigung tritt auf, wenn die Funktion der Nieren schnell - über Stunden oder Tage - beeinträchtigt wird. Zu einer akuten Nierenschädigung kann es beispielsweise kommen, wenn eine schwere Blutinfektion vorliegt, die die Nieren angreifen kann.

Dies steht im Gegensatz zur chronischen Nierenerkrankung, bei der die Nierenfunktion allmählich - über Monate oder Jahre - abnimmt.

Weitere Informationen finden Sie in der separaten Broschüre " Was machen die Nieren?

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Niere und Harnwege

Ernährung bei chronischer Nierenerkrankung

Die chronische Nierenerkrankung (CKD) ist eine häufige Langzeiterkrankung, bei der die Nieren nicht mehr so gut arbeiten, wie sie sollten. Es gibt einige Ernährungsempfehlungen für Menschen mit einer frühen CKD. Menschen mit fortgeschrittener CKD wird möglicherweise eine spezielle Diät empfohlen, die in der Regel von einem Ernährungsberater unterstützt wird.

von Dr. Doug McKechnie, MRCGP

Was verursacht eine chronische Nierenerkrankung?

Eine Reihe von Erkrankungen kann die Nieren langfristig schädigen und ihre Funktion beeinträchtigen, was zu einer chronischen Nierenerkrankung führt. Die drei häufigsten Ursachen im Vereinigten Königreich sind:

• Diabetes. Die diabetische Nierenerkrankung ist eine häufige Komplikation von Diabetes.

• Bluthochdruck. Unbehandelter oder unzureichend behandelter Bluthochdruck ist eine der Hauptursachen für CKD. CKD kann jedoch auch Bluthochdruck verursachen, da die Niere eine Rolle bei der Blutdruckregulierung spielt. Etwa neun von zehn Menschen mit CKD im Stadium 3-5 haben Bluthochdruck.

• Alternde Nieren. Häufig nimmt die Nierenfunktion altersbedingt ab. Etwa die Hälfte der über 75-Jährigen hat einen gewissen Grad an CKD. In den meisten dieser Fälle geht die CKD nicht über ein moderates Stadium hinaus, es sei denn, es entwickeln sich andere Nierenprobleme, wie zum Beispiel eine diabetische Nierenerkrankung.

Diese Erkrankungen sind für drei von vier Fällen chronischer Nierenerkrankungen bei Erwachsenen verantwortlich.

Andere, weniger häufige Erkrankungen, die eine chronische Nierenerkrankung verursachen können, sind:

• Bestimmte Medikamente, darunter nichtsteroidale Antirheumatika (wenn sie über einen längeren Zeitraum eingenommen werden, insbesondere in hohen Dosen), Lithium, Ciclosporin und Tacrolimus. Menschen, die eines dieser Arzneimittel einnehmen, sollten mindestens einmal im Jahr eine Blutuntersuchung zur Überprüfung der Nierenfunktion durchführen lassen.

• Erkrankungen der winzigen Filter in den Nieren (Glomeruli), wie z. B. eine Entzündung der Glomeruli(Glomerulonephritis).

• Verengung der Arterie, die das Blut zur Niere führt (Nierenarterienstenose)

• Polyzystische Nierenerkrankung. Siehe die separate Broschüre "Polyzystische Nierenerkrankung".

• Verstopfung des Urinflusses und wiederholte Niereninfektionen.

• Frühere Verletzungen der Niere. Nach einer akuten Nierenverletzung sollten mindestens drei Jahre lang regelmäßig Bluttests durchgeführt werden, um die Nierenfunktion zu überprüfen.

• Mit nur einer funktionierenden Niere. Auch wenn die meisten Menschen mit nur einer Niere keine Probleme haben, sollte die Nierenfunktion einmal im Jahr überprüft werden.

Diese Liste ist nicht vollständig und es gibt noch viele andere Ursachen.

Was sind die Symptome einer chronischen Nierenerkrankung?

Bei einer leichten bis mittelschweren chronischen Nierenerkrankung - d. h. in den Stadien 1 bis 3 - treten in der Regel keine Symptome auf. Eine chronische Nierenerkrankung wird in der Regel durch einen Bluttest diagnostiziert, bevor Symptome auftreten.

Symptome treten in der Regel auf, wenn die chronische Nierenerkrankung schwer (Stadium 4) oder schlimmer wird. Die Symptome sind zunächst eher vage und unspezifisch, z. B. Müdigkeit, weniger Energie als sonst oder einfach Unwohlsein. Bei einer schwereren chronischen Nierenerkrankung können folgende Symptome auftreten:

• Schwierigkeiten, klar zu denken.

• Einen schlechten Appetit.

• Gewichtsverlust.

• Trockene, juckende Haut.

• Muskelkrämpfe.

• Flüssigkeitseinlagerungen, die geschwollene Füße und Knöchel verursachen.

• Schwellungen um die Augen.

• Häufigerer Harndrang als sonst.

• Blass sein aufgrund von Blutarmut.

• Ich fühle mich krank.

Wenn die Nierenfunktion auf Stufe 4 oder 5 sinkt, können sich verschiedene andere Probleme entwickeln - zum Beispiel Anämie oder ein Ungleichgewicht von Kalzium, Phosphat und anderen Chemikalien im Blutkreislauf. Dies kann zu verschiedenen Symptomen führen, z. B. zu Müdigkeit aufgrund von Blutarmut und zu Knochenverdünnung(Osteoporose) oder Knochenbrüchen aufgrund eines Ungleichgewichts von Kalzium und Phosphat. Das Nierenversagen im Endstadium (Stadium 5) endet unbehandelt tödlich.

Was sind die Stadien der chronischen Nierenerkrankung?

Die chronische Nierenerkrankung wird durch Bluttests einschließlich eines eGFR-Tests diagnostiziert und in fünf Stadien eingeteilt:

Hinweis: Es ist normal, dass sich die eGFR von einer Messung zur nächsten leicht verändert. In manchen Fällen können diese Veränderungen sogar so groß sein, dass man von einem Stadium der chronischen Nierenerkrankung in ein anderes und dann wieder zurück wechselt. Diese normalen Schwankungen sind akzeptabel, solange sich die eGFR nicht progressiv verschlechtert.

Was ist, wenn ich eine chronische Nierenerkrankung im Stadium 3 habe?

Stadium 3 bedeutet eine mittelschwere chronische Nierenerkrankung. Menschen mit CKD im Stadium 3 müssen in der Regel keinen Nierenspezialisten (einen Nephrologen) aufsuchen, sondern benötigen jährliche Blut- und Urinuntersuchungen in ihrer Hausarztpraxis.

Häufig wird eine Behandlung empfohlen, um das Risiko eines Fortschreitens zu einer schwereren chronischen Nierenerkrankung zu verringern. Dazu gehört eine aggressive Behandlung des Blutdrucks, um ihn unter die empfohlenen Werte zu senken. Dazu gehört auch die konsequente Behandlung anderer Erkrankungen wie Diabetes. Weitere Behandlungen können vorgeschlagen werden, um das Risiko für andere Probleme, insbesondere Herz-Kreislauf-Erkrankungen (siehe unten), zu verringern.

Bei Urintests wird nach dem Auslaufen von Eiweiß aus den Nieren gesucht. Bei Menschen mit CKD, die Eiweiß verlieren, ist die Wahrscheinlichkeit einer fortschreitenden Verschlechterung ihres Zustands größer. Wenn Eiweiß austritt, werden in der Regel Medikamente empfohlen, um den Eiweißverlust zu verringern und die Verschlechterung der Nierenfunktion zu verlangsamen.

Wenn regelmäßige Blut- und Urinuntersuchungen zeigen, dass die chronische Nierenerkrankung auf Stufe 4 fortschreitet, ist häufig eine Überweisung an einen Nierenspezialisten erforderlich.

Wie wird eine chronische Nierenerkrankung diagnostiziert?

Die Nierenfunktion wird anhand einer Kombination aus verschiedenen Methoden beurteilt:

• eine Blutuntersuchung, die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR); und

• Ein Maß für die Menge an Protein im Urin (Proteinurie).

Erhöhtes Eiweiß im Urin und eine verringerte eGFR sind beide mit einem erhöhten Risiko einer fortschreitenden chronischen Nierenerkrankung verbunden.

Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR)

Eine normale eGFR liegt bei 90 ml/Minute/1,73 m oder mehr. Wenn einige der Glomeruli nicht so viel filtern wie normal, spricht man von einer eingeschränkten oder beeinträchtigten Nierenfunktion.

Der eGFR-Test umfasst eine Blutuntersuchung, bei der eine Chemikalie namens Kreatinin gemessen wird. Kreatinin ist ein Abbauprodukt der Muskeln. Normalerweise wird Kreatinin über die Nieren aus dem Blut ausgeschieden. Wenn die Nieren nicht sehr gut arbeiten und die Glomeruli nicht so viel Blut filtern wie normal, steigt der Kreatininwert im Blut an.

Die eGFR wird anhand von Alter, Geschlecht und Kreatininspiegel im Blut berechnet. Siehe die separaten Broschüren " Routine-Bluttest zur Nierenfunktion " und " Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR)".

Proteinurie

Proteinurie bedeutet, dass der Urin eine abnorme Menge an Eiweiß enthält. Die meisten Proteine sind zu groß, um die Filter der Nieren zu passieren und in den Urin zu gelangen. Winzige Mengen eines kleinen Proteins namens Albumin gelangen jedoch in den Urin.

Wenn eine Niere geschädigt ist, können erhöhte Mengen an Albumin und anderen größeren Proteinen aus dem Blut in den Urin gelangen. Diese abnorme Menge an Eiweiß im Urin wird als Proteinurie bezeichnet. Die Höhe der Proteinurie ist ein guter Indikator für das Ausmaß der Nierenschädigung. Proteinurie wird auch mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Herz- und Blutgefäßkrankheiten in Verbindung gebracht.

Die Menge der Proteinurie wird durch eine Urinprobe gemessen, die an ein Labor geschickt wird, um das Verhältnis zwischen der Menge an Albumin oder Gesamtprotein im Urin und der Menge an Kreatinin im Urin zu messen.

Überschüssiges Eiweiß im Urin wird als Mikroalbuminurie bezeichnet.

Wie häufig sind chronische Nierenerkrankungen?

Etwa 1 von 10 Menschen leidet in irgendeiner Form an einer chronischen Nierenerkrankung. Sie kann in jedem Alter auftreten, und verschiedene Erkrankungen können zu CKD führen. Sie tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf und ist bei Frauen häufiger anzutreffen.

Obwohl etwa die Hälfte der Menschen im Alter von 75 Jahren oder mehr in gewissem Maße an einer chronischen Nierenerkrankung leidet, haben die meisten dieser Menschen eigentlich keine Nierenerkrankung, sondern eine normale Alterung ihrer Nieren.

Die meisten Fälle von CKD sind leicht oder mittelschwer (Stadien 1-3).

Benötige ich weitere Tests?

Wie bereits erwähnt, wird der eGFR-Test durchgeführt, um das Fortschreiten und den Schweregrad einer chronischen Nierenerkrankung zu diagnostizieren und zu überwachen. So sollte er beispielsweise bei Menschen mit CKD im Stadium 1 und 2 einmal jährlich durchgeführt werden, bei einigen Menschen im Stadium 3 und bei allen Menschen mit CKD im Stadium 4 oder 5 häufiger.

Jährliche Urinuntersuchungen sind erforderlich, um den Eiweißgehalt im Urin zu überprüfen. Weitere Bluttests können von Zeit zu Zeit durchgeführt werden, um den Gehalt an Chemikalien wie Natrium, Kalium, Kalzium und Phosphat im Blut zu überprüfen.

Die Notwendigkeit weiterer Tests hängt dann von verschiedenen Faktoren ab. Zum Beispiel:

• Bei Verdacht auf bestimmte Nierenerkrankungen kann eine Ultraschalluntersuchung der Nieren oder eine Nierenbiopsie angezeigt sein.

• Eine Untersuchung oder Entnahme einer Probe (Biopsie) ist in den meisten Fällen nicht erforderlich. Denn bei den meisten Menschen mit einer chronischen Nierenerkrankung ist die Ursache für die eingeschränkte Nierenfunktion bekannt, z. B. eine Komplikation von Diabetes, Bluthochdruck oder Alterung.

• Wenn die chronische Nierenerkrankung das Stadium 3 oder schlimmer erreicht, können verschiedene weitere Tests durchgeführt werden. So können zum Beispiel Blutuntersuchungen erforderlich sein, um Anämie und einen veränderten Parathormonspiegel (PTH) festzustellen. PTH ist an der Kontrolle des Kalzium- und Phosphatspiegels im Blut beteiligt.

Behandlung chronischer Nierenerkrankungen

Die meisten Fälle von chronischen Nierenerkrankungen werden in der Allgemeinmedizin behandelt. Der Grund dafür ist, dass die meisten Fälle leicht bis mittelschwer sind (Stadien 1-3) und keine weitergehende Behandlung durch Spezialisten erfordern.

Eine Überweisung ist in der Regel in den CKD-Stadien 4 oder 5 erforderlich, in früheren Stadien bei jüngeren Erwachsenen ohne offensichtliche Risikofaktoren oder wenn andere Symptome vorliegen, die weitere Untersuchungen erfordern.

Forschungsstudien haben gezeigt, dass bei vielen Menschen eine Behandlung im Frühstadium einer chronischen Nierenerkrankung das Fortschreiten der Krankheit verhindern oder verlangsamen kann.

Zu den Zielen der Behandlung gehören:

• Wenn möglich, um ein zugrunde liegendes Nierenleiden zu behandeln.

• Verhinderung oder Verlangsamung des Fortschreitens von CKD und Verringerung des Risikos, ein Nierenversagen zu entwickeln.

• Verringerung des Risikos der Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Zur Linderung der durch CKD verursachten Symptome und Probleme.

Behandlung eines zugrunde liegenden Nierenleidens

Es gibt verschiedene Krankheiten, die CKD verursachen können. Für einige von ihnen gibt es möglicherweise spezielle Behandlungen für die jeweilige Erkrankung - zum Beispiel:

• Gute Blutzuckerkontrolle für Menschen mit Diabetes.

• Blutdruckkontrolle für Menschen mit hohem Blutdruck.

• Antibiotische Medikamente für Menschen mit wiederkehrenden Niereninfektionen.

• Chirurgie für Menschen mit einer Blockade des Urinflusses.

Verhinderung oder Verlangsamung des Fortschreitens einer chronischen Nierenerkrankung

Es gibt Möglichkeiten, die Verschlimmerung einer chronischen Nierenerkrankung zu verhindern oder ihr Fortschreiten zu verlangsamen.

Dazu gehören in der Regel:

• Kontrolle des Blutdrucks. Die wichtigste Behandlung, um das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung zu verhindern oder zu verzögern, ist - unabhängig von der zugrunde liegenden Ursache - eine sehr gute Blutdruckkontrolle. Die meisten Menschen mit CKD benötigen Medikamente, um ihren Blutdruck zu kontrollieren. Je nach der Menge an Albumin im Urin wird ein Blutdruckzielwert von unter 130/80 mm Hg oder noch niedriger empfohlen. Bei Kindern und Jugendlichen mit CKD und hohen Albuminwerten im Urin sollte der Blutdruck unter dem Durchschnittswert ihrer Körpergröße gehalten werden.

• Überprüfung der Medikamente. Bestimmte Medikamente können als Nebenwirkung die Nieren beeinträchtigen, was die CKD verschlimmern kann. So sollten Menschen mit CKD beispielsweise keine entzündungshemmenden Medikamente einnehmen, es sei denn, ihr Arzt rät dazu. Auch die Dosis bestimmter Arzneimittel muss möglicherweise angepasst werden, wenn sich die CKD verschlimmert.

• Diät. Menschen mit fortgeschrittener CKD (Stadium 4 oder 5) wird möglicherweise eine spezielle Diät empfohlen. Siehe das separate Merkblatt "Ernährung bei chronischer Nierenerkrankung".

Medikamente zum Schutz Ihrer Nieren

• ACE-Hemmer und ARBs. Bei hohen Eiweißwerten im Urin werden Medikamente empfohlen, die normalerweise zur Senkung des Blutdrucks eingesetzt werden, selbst bei normalen Blutdruckwerten. Zwei verwandte Arten von Medikamenten haben sich für viele Menschen mit CKD als nützlich erwiesen. Denn sie können eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion verhindern. Diese Medikamente werden genannt:

  • Angiotensin-konvertierende Enzyme (ACE-Hemmer) (z. B. Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril); und

  • Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB), wie Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan).

• SGLT2-Hemmer. Eine Gruppe von Arzneimitteln, die sogenannten SGLT2-Hemmer (wie Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin und Ertugliflozin), wurden ursprünglich eingesetzt, um den Blutzucker bei Typ-2-Diabetes unter Kontrolle zu halten. Neuere Studien zeigen jedoch, dass einige von ihnen die Verschlechterung der Nierenfunktion deutlich verringern können. In den Leitlinien wird nun vorgeschlagen, dass Dapagliflozin in Betracht gezogen werden sollte und für die meisten Menschen mit CKD und hohen Proteinwerten im Urin empfohlen wird. Allerdings wird Dapagliflozin für Menschen mit CKD im Stadium 5 nicht empfohlen (und für Menschen mit CKD im Stadium 4 nur auf Anraten eines Spezialisten).

Behandlung von Nierenversagen im Endstadium

Nur wenige Menschen mit chronischer Nierenerkrankung entwickeln sich zu einem Endstadium des Nierenversagens (CKD-Stadium 5), das eine Dialyse oder Nierentransplantation erfordert. Menschen mit CKD im Stadium 4 oder 5 werden wahrscheinlich an einen Nierenspezialisten (Nephrologen) in einem Krankenhaus überwiesen.

Regelmäßige Nachuntersuchungen sind erforderlich - wie oft, hängt davon ab, wie schwer die CKD ist und wie schnell sie sich verschlechtert. Neben der Überwachung der Nierenfunktion wird das nephrologische Team wahrscheinlich auch bestimmte Bluttests durchführen:

• Vollständiges Blutbild (bei Anämie).

• Kalzium.

• Phosphat.

• Vitamin D.

• Nebenschilddrüsenhormon.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören:

• Hämodialyse - Blut wird aus einer Armvene entnommen, gefiltert, um Abfallprodukte zu entfernen, und über einen anderen Schlauch zurückgeführt.

• Peritonealdialyse - ein dünner Schlauch wird in den Bauchraum in der Nähe des Bauchnabels eingeführt. Flüssigkeit wird in die Bauchhöhle gepumpt, um Abfallprodukte zu filtern, und in einen Beutel abgelassen.

• Eine Nierentransplantation.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sagt, dass Patienten, die eine Dialyse erhalten, die Wahl haben sollten, ob sie ihre Behandlung zu Hause oder in einem Krankenhaus oder einer Klinik durchführen lassen. Es rät, dass Patienten in Absprache mit ihren Ärzten entscheiden können sollten, welche Art der Dialyse für sie geeignet ist und wo sie diese erhalten, je nach den örtlichen Gegebenheiten.

Verringerung des Risikos von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Menschen mit chronischen Nierenerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko, chronische Gefäßerkrankungen wie Herzerkrankungen, Schlaganfälle und periphere Arterienerkrankungen zu entwickeln.

Bei Menschen mit CKD ist die Wahrscheinlichkeit, an kardiovaskulären Problemen zu sterben, zwanzigmal höher als an Nierenversagen. Deshalb ist es so wichtig, alle anderen kardiovaskulären Risikofaktoren zu reduzieren. Siehe das separate Merkblatt Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Atherome).

Dazu gehören in der Regel:

• Ausgezeichnete Kontrolle des Blutdrucks.

• Ausgezeichnete Kontrolle des Blutzuckerspiegels bei Diabetes.

• Medikamente zur Senkung des Cholesterinspiegels (so genannte Statine), die häufig an Menschen mit CKD verabreicht werden.

• Gegebenenfalls Bekämpfung von Risikofaktoren des Lebensstils. Dies bedeutet:
  

  • Hören Sie auf zu rauchen, wenn Sie rauchen, und trinken Sie weniger Alkohol, wenn Sie viel Alkohol trinken.

  • Ernähren Sie sich gesund und nehmen Sie wenig Salz zu sich.

  • Halten Sie Gewicht und Taille in Schach.

  • Bewegen Sie sich regelmäßig.

Linderung der durch eine chronische Nierenerkrankung verursachten Symptome und Probleme

Wenn eine chronische Nierenerkrankung einen schweren Verlauf nimmt, kann eine Behandlung erforderlich sein, um verschiedene Probleme zu bekämpfen, die durch die schlechte Nierenfunktion verursacht werden. Zum Beispiel:

• Es kann sich eine Anämie entwickeln, die mit Eisen oder Erythropoietin - einem Hormon, das normalerweise von den Nieren gebildet wird - behandelt werden muss. Ein neues Medikament namens Roxadustat wurde ebenfalls vom NICE zugelassen. Es kann bei Menschen mit CKD im Stadium 3-5 eingesetzt werden, die eine symptomatische Anämie haben, aber nicht an Eisenmangel leiden und nicht dialysepflichtig sind.

• Abnormale Kalzium- oder Phosphatwerte im Blut müssen möglicherweise behandelt werden.

• Es könnten Ratschläge gegeben werden, wie viel Flüssigkeit man trinken oder wie viel Salz man zu sich nehmen sollte.

• Es können auch andere Ernährungsempfehlungen gegeben werden, die dazu beitragen können, Faktoren wie den Kalzium- und Kaliumspiegel im Körper zu kontrollieren.

Wenn sich ein Nierenversagen im Endstadium entwickelt, ist wahrscheinlich eine Nierendialyse oder eine Nierentransplantation erforderlich, um zu überleben.

Menschen mit CKD im Stadium 3 oder schlechter sollten jedes Jahr gegen Grippe geimpft werden und eine einmalige Impfung gegen Pneumokokken erhalten. Menschen mit CKD im Stadium 4 sollten auch gegen Hepatitis B geimpft werden.

Wie sind die Aussichten für chronische Nierenerkrankungen?

Chronische Nierenerkrankungen der Stufen 1-3 (leicht bis mittelschwer) sind häufig, wobei die meisten Fälle bei älteren Menschen auftreten. Sie verschlimmert sich in der Regel allmählich über Monate oder Jahre. Die Geschwindigkeit des Fortschreitens ist jedoch von Fall zu Fall unterschiedlich und hängt oft von der Schwere der Grunderkrankung ab.

Für viele Menschen mit CKD ist das Risiko, eine schwere Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln, wesentlich höher als das Risiko, ein Nierenversagen im Endstadium zu entwickeln.

Die wichtigsten Faktoren, die die Aussichten (Prognose) beeinflussen können, sind:

• Ausgezeichnete Blutdruckkontrolle.

• Ausgezeichnete Diabeteskontrolle bei Menschen mit Diabetes

• Sorgfältige Überprüfung der Medikamente, um sicherzustellen, dass nur solche eingenommen werden, die die Nieren am wenigsten belasten.

• Verringerung des Risikos für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, z. B. durch Gewichtsabnahme, körperliche Betätigung und Senkung des Cholesterinspiegels.