Cholesterin-Embolie

Synonyme: Cholesterinembolie-Syndrom (CES), Cholesterinkristall-Embolie (CCE), Atheroembolie

Was sind Cholesterinembolien?¹

Cholesterinkristalle und damit verbundene Bestandteile atheromatöser arterieller Plaques können spontan, infolge von Gefäßinstrumenten oder nach einer anderen Destabilisierung der organisierten thrombotischen Oberfläche einer Plaque embolisieren.

Das Cholesterin-Embolie-Syndrom (CES) ist eine Systemerkrankung, die durch den Austritt von atherosklerotischem Plaquematerial, wie z. B. Cholesterinkristallen, aus der Aorta und ihren Hauptästen in den distalen Kreislauf verursacht wird und zu ischämischen und entzündlichen Schäden an mehreren Organen führt.

Siehe auch die separaten Artikel Extremitätenembolie und Ischämie und Darmischämie.

Pathogenese

Die folgenden sechs Faktoren sind für die Entwicklung eines Cholesterinembolie-Syndroms erforderlich:²

• Plaque in einer proximalen, großkalibrigen Arterie (z. B. in der inneren Halsschlagader, den Beckenarterien oder der Aorta).

• Plaqueruptur - diese kann spontan, traumatisch oder iatrogen sein.

• Embolisation von Plaquetrümmern (die Cholesterinkristalle, Blutplättchen, Fibrin und verkalkte Ablagerungen enthalten).

• Verankerung der Embolien in kleinen bis mittleren Arterien, was zu einem mechanischen Verschluss führt.

• Entzündungsreaktion von Fremdkörpern auf Cholesterinembolien.

• Schädigung der Endorgane durch mechanische Verstopfung und Entzündung.

Die Lunge bleibt von direkten Schäden durch Cholesterinembolien verschont, kann aber durch Entzündungen geschädigt werden.

Wie häufig ist die Cholesterinembolie? (Epidemiologie)

CES wird wahrscheinlich unterdiagnostiziert. Es handelt sich um eine seltene Folge einer sehr häufigen Erkrankung(Atherosklerose). In der Allgemeinbevölkerung gibt es eine beachtliche Hintergrundprävalenz, insbesondere bei älteren, männlichen Patienten.

Die Inzidenz von klinisch evidentem CES wurde mit 0,09 %-2,9 % angegeben. In Autopsieserien wurde ein CES mit einer Häufigkeit von 0,31 % bis 2,4 % festgestellt. In Autopsiestudien, die an ausgewählten Populationen durchgeführt wurden, z. B. an älteren Erwachsenen, die nach einer Aortenoperation oder Aortographie verstorben waren, war die Häufigkeit von CES jedoch deutlich höher (12 % - 77 %).¹

Risikofaktoren³

• Gefäßinterventionen, insbesondere mit femoralem Zugang.⁴

• Männliches Geschlecht.

• Alter über 50 Jahre.

• Bekannte Atherosklerose.

• Bluthochdruck in der Vorgeschichte.

• Rauchen.

• Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP) vor der arteriellen Instrumentierung.

• Antikoagulation.

• Koexistenz von Mitralklappen-Annularverkalkung.

Ungewöhnlich ist, dass sie bei Menschen auftritt, die aufgrund einer Dyslipidämie oder anderer Ursachen für ein erhöhtes Gefäßrisiko eine beschleunigte atheromatöse Erkrankung entwickeln.

Symptome einer Cholesterinembolie (Darstellung)

Die häufigste Emboliequelle ist die Aorta, so dass es tendenziell zu einer Unterbrechung der Blutversorgung der viszeralen Organe und der unteren Extremitäten kommt. Das Syndrom sollte als Ursache für eine Verschlechterung der Nierenfunktion, eine Verschlechterung des Bluthochdrucks, eine distale Ischämie oder eine plötzlich auftretende Multisystem-Dysfunktion nach einem invasiven arteriellen Eingriff in Betracht gezogen werden.

Das Syndrom kann sich in einer Vielzahl von Erscheinungsformen manifestieren, was die Diagnose zu einer Herausforderung macht. Es kann alle Gewebe des Körpers mit Ausnahme der Lunge direkt betreffen. Allerdings können systemische Entzündungsmediatoren, die durch Cholesterinembolien freigesetzt werden, das Lungengewebe beeinflussen.

Symptome und Anzeichen

Die Cholesterinembolie ist durch eine unspezifische akute Entzündungsreaktion gekennzeichnet, die zu konstitutionellen Symptomen führt:²

• Fieber.

• Kachexie.

• Unspezifisches Unwohlsein.

• Myalgie.

• Akutes Atemnotsyndrom (ARDS) aufgrund von zirkulierenden Entzündungsmediatoren.

• Hyperkatabolischer Zustand.

Cholesterinembolien, die von der absteigenden thorakalen und abdominalen Aorta ausgehen, können zu Nierenversagen, Darmischämie und Embolien in der Skelettmuskulatur und der Haut führen.

Cholesterinembolien, die von der aufsteigenden Aorta ausgehen, können darüber hinaus neurologische Schäden verursachen, die typischerweise diffus sind und auf kleine Infarkte zurückzuführen sind.

Dermatologische Manifestationen (am häufigsten Livedo reticularis und Blue-Toe-Syndrom) sind in der Regel auf die unteren Extremitäten beschränkt, können sich aber auch auf den Bauch und den Brustkorb ausweiten.

Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose des Cholesterin-Embolisationssyndroms umfasst arterielle Thromboembolien, die mit folgenden Ursachen verbunden sind:¹

• Kontrastmittel-induzierte akute Nierenschädigung.

• Ischämische akute tubuläre Nekrose.

• Medikamenteninduzierte interstitielle Nephritis.

• Endokarditis.

• Aortendissektion.

• Linksatriales Myxom.

• Lymphom.

• Tuberkulose.

• Sekundäre Syphilis.

• Phäochromozytom.

• Raynaud'sches Phänomen.

• Vaskulitis(Polyarteritis nodosa, rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, Dermatomyositis, Thromboangiitis obliterans).

• Kryoglobulinämie.

• Antiphospholipid-Syndrom.

• Polyzythämie vera.

• Thrombotische thrombozytopenische Purpura.

Nachforschungen

Der Goldstandard für die CES-Diagnose ist die Gewebebiopsie, die aus Haut, Muskeln, Nieren, Knochenmark sowie Magen- und Dickdarmschleimhaut entnommen werden kann.¹ Andere Untersuchungen können umfassen:

• Das Blutbild zeigt in einigen Fällen eine Leukozytose, ist aber unspezifisch.

• Eosinophilie (wird in den ersten Tagen bei 80 % der Patienten festgestellt).³

• U&Es zeigen fast immer unterschiedlich stark erhöhte Harnstoff- und Kreatininwerte.

• Kreatinkinase, Herzenzyme, LFTs und Amylase können erhöht sein.

• Die Urinmikroskopie zeigt hyaline Ablagerungen und Eosinophile (ein starker Hinweis auf die Diagnose).

• Die Urinanalyse kann mikroskopische Hämaturie und Proteinurie zeigen.

• Erhöhtes CRP vor einer arteriellen Instrumentierung ist ein nützlicher prädiktiver Faktor mit einer Odds Ratio von 4,6.³

• Erhöhte Werte von ESR, CRP, Rheumafaktor und antinukleären Antikörpern können auf ein Übermaß an Entzündungsmediatoren hindeuten. Es können niedrige Komplementspiegel festgestellt werden.

• Eine Angiographie kann in Betracht gezogen werden, um nach anderen Ursachen für eine Gefäßbeeinträchtigung zu suchen, und ist ebenfalls eine Ursache für den Zustand.

• Die transösophageale Echokardiographie, die Spiral-CT-Angiographie und die MRT-Angiographie können eine instabile atheromatöse Erkrankung in der Aorta aufdecken und in Verbindung mit typischen Merkmalen die Diagnose nahelegen.

Behandlung und Management von Cholesterinembolien⁵

Die Behandlung ist hauptsächlich unterstützend und zielt darauf ab, den Patienten durch die Auswirkungen der Multiorganfunktionsstörung oder des akuten Atemnotsyndroms (ARDS) zu begleiten. Derzeit gibt es keine Behandlung zur direkten Entfernung von Cholesterinkristallen, die eine mechanische Verstopfung verursachen, und keine Behandlung für irreversible Schäden.

Ziel der Behandlung ist es daher, die sekundäre Entzündungsreaktion, die die Fremdkörperreaktion gegen Kristalle auslöst, zu minimieren und irreversible Schäden an den Zielorganen zu verhindern. Die Behandlung von Entzündungsreaktionen sollte so schnell wie möglich eingeleitet werden.

Kortikosteroide haben zu gemischten Ergebnissen geführt, aber es gibt Berichte über eine wirksame Verbesserung. Die optimale Dosis und Dauer der Kortikosteroidbehandlung sind noch nicht festgelegt. Eine Kombinationstherapie mit anderen entzündungshemmenden Mitteln kann die Wirksamkeit der Behandlung erhöhen, kann aber das Infektionsrisiko aufgrund der Immunschwäche weiter erhöhen.

Prostaglandin E1 ist ein Medikament, das sicher verwendet werden kann und auch bei der Behandlung von Cholesterinembolien wirksam ist. Prostaglandin E1 hat eine gefäßerweiternde Wirkung, die zu einer Hemmung der Thrombozytenaggregation und einer Modulation der Zellproliferation führt. Eine Kombinationstherapie mit Kortikosteroiden und Alprostadil kann wirksamer sein als eine Monotherapie.

Daher kann die Behandlung des Cholesterin-Embolisationssyndroms Folgendes umfassen:¹

• Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Entzündungshemmende Behandlungen, z. B. Kortikosteroide.

• Andere medizinische Behandlungen können Iloprost, Dipyridamol, Pentoxifyllin und das Absetzen von Antikoagulanzien umfassen, sofern dies nicht anders angezeigt ist.

• Zu den interventionellen und chirurgischen Behandlungen gehören: Stent- und Endotransplantation, Endarterektomie und Bypass-Operation.

Komplikationen

• Verschlimmerung der Nierenfunktionsstörung.

• Akzelerierte oder bösartige Hypertonie.

• Ischämie und Funktionsstörungen von Organen und Eingeweiden/Geweben der peripheren Gliedmaßen.

• Dermatologische Läsionen.

• Akutes Atemnotsyndrom (ARDS).

• Katabolismus und Kachexie.

• MI oder Beeinträchtigung.

• Neurologische Funktionsstörung.

• Nebennierenversagen.

• Multiorganversagen und Tod.

Prognose

Die Prognose ist in der Regel schlecht und die Sterblichkeit hoch, was wahrscheinlich auf die fortgeschrittene Atherosklerose und die damit verbundenen kardiovaskulären Begleiterkrankungen zurückzuführen ist. Eine Nierenbeteiligung bei CES kann erhebliche prognostische Auswirkungen haben.¹

Prävention von Cholesterinembolien

Da es sich beim Cholesterinembolie-Syndrom um eine Manifestation der Atherosklerose handelt, sollte eine Änderung der traditionellen Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck und Serumcholesterin dringend angeraten werden. Es gibt einige Hinweise darauf, dass eine Statintherapie das Risiko eines Cholesterinembolie-Syndroms senkt.²

• Sorgfältige Abwägung von Risiken und Nutzen bei Patienten, die sich einer arteriellen Instrumentierung unterziehen wollen und bei denen eine atheromatöse Gefäßerkrankung bekannt ist oder ein hohes Risiko dafür besteht.

• Die Überprüfung des CRP vor dem Eingriff kann als prädiktiver Indikator nützlich sein und die Beurteilung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses beeinflussen.

• Es wurde angenommen, dass die Verwendung von Zugängen über die Arteria brachialis oder die Arteria radialis das Risiko des Syndroms verringern würde, aber Analysen haben diese Annahme nicht bestätigt, was zu der Schlussfolgerung führte, dass die Aorta die Hauptquelle für Embolien ist.³

• Chirurgische Techniken, die eine sorgfältige Platzierung von Aortenklemmen und eine sanfte Manipulation der Aorta während einer Herz- oder Aortenoperation beinhalten, können die Inzidenz der Erkrankung in dieser Hochrisikogruppe verringern.