Ischämie des Darms

Arten der Darmischämie

Die Darmischämie wird in drei Haupttypen eingeteilt:

• Akute mesenteriale Ischämie.

• Chronische mesenteriale Ischämie.

• Ischämische Kolitis (Ischämie des Dickdarms).

Akute mesenteriale Ischämie

Dies ist ein Überbegriff für eine Reihe von Erkrankungen, einschließlich akuter mesenterialer arterieller Embolien und Thromben, mesenterialer venöser Thromben und nicht-okklusiver mesenterialer Ischämie (NOMI).

Sie weisen alle die Merkmale einer gestörten Bluttransfusion in den Darm, einer bakteriellen Translokation (das Eindringen von Darmbakterien in normalerweise steriles Gewebe) und einer systemischen Entzündungsreaktion auf.

Wie häufig ist die akute mesenteriale Ischämie? (Epidemiologie)

Es handelt sich vor allem um eine Erkrankung von Menschen über 50 Jahren, obwohl auch jüngere Menschen mit Risikofaktoren für eine Mesenterialvenenthrombose (MVT) - z. B. Vorhofflimmern - betroffen sein können. Die Gesamthäufigkeit ist gering - etwa 0,09-0,2 % aller Krankenhauseinweisungen -, stellt aber eine häufige Indikation für eine Notfall-Darmresektion dar.¹

Prädisponierende Faktoren

• Zustände, die arterielle Embolien verursachen - z. B. Wandthromben nach einem Myokardinfarkt, Vorhofthromben bei Mitralstenose und Vorhofflimmern, septische Embolien bei Klappenendokarditis, Fragmente eines proximalen Aortenthrombus, durch arterielle Katheterisierung gelöste Plaquestücke.

• Bedingungen, die eine arterielle Thrombose verursachen - Atherosklerose (am häufigsten), Aortenaneurysma oder Dissektion, Arteriitis, verminderte Herzleistung (z. B. durch Myokardinfarkt oder chronische Herzinsuffizienz), Dehydrierung.

• NOMI - Hypotonie, vasopressive Medikamente, Ergotamine, Kokain, Digitalis.

• MVT kann verursacht werden durch:
  

  • Störungen der Hyperkoagulabilität (z. B. Protein C- und S-Mangel).

  • Tumor, der eine venöse Kompression oder Hyperkoagulabilität verursacht.

  • Infektion - in der Regel intraabdominal, z. B. Blinddarmentzündung, Divertikulitis oder Abszess, venöse Stauung durch Zirrhose (portale Hypertension).

  • Venentrauma durch Unfälle oder Operationen, insbesondere portokavale Operationen, Pankreatitis, Dekompressionskrankheit.

Symptome einer akuten mesenterialen Ischämie

Das Erscheinungsbild der verschiedenen Typen ist ähnlich, mit mäßig bis stark kolikartigen oder konstanten und schlecht lokalisierten Schmerzen.

Auffallend ist, dass die körperlichen Befunde in keinem Verhältnis zum Ausmaß der Schmerzen stehen und in den frühen Stadien nur minimale oder gar keine Empfindlichkeit und keine Anzeichen einer Bauchfellentzündung vorhanden sind.

In den späteren Stadien entwickeln sich die typischen Symptome des Peritonismus, mit Rebound Guarding und Zärtlichkeit. Manchmal ist eine Masse tastbar. Bei der Untersuchung können begleitende Ursachen festgestellt werden (z. B. Vorhofflimmern).

Nachforschungen

Ein hoher Verdacht und eine frühzeitige Diagnose mittels CT-Angiographie sind der Schlüssel zu einer niedrigeren Sterblichkeitsrate.

• Es gibt keine spezifischen Labortests. Eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen und/oder Laktat können auf eine Ischämie hindeuten, sind aber unspezifisch.

• Einfache Röntgenaufnahmen der Bauchhöhle sind wenig hilfreich.

• Eine CT-Untersuchung kann Gas an verschiedenen ektopischen Stellen wie der Darmwand (Pneumatosis intestinalis) oder der Pfortader, Darmwand- und/oder Mesenterialödeme, Daumenabdrücke, Streifen im Mesenterium und Infarkte fester Organe zeigen.

• Die CT-Angiographie ist der Goldstandard und zeigt arterielle Verstopfungen aufgrund von Embolien oder Thromben.¹ Die Multidetektor-Computertomographie (MDCT) mit intravenöser Kontrastmittelanreicherung ist die spezifische Untersuchung der Wahl.

• Die intraoperative Verabreichung von Fluoreszein kann erforderlich sein, um die Bereiche des Darms zu markieren, die reseziert werden müssen.

Differentialdiagnose

• Andere Ursachen für ein akutes Abdomen.

• Abdominales Aortenaneurysma.

• Erkrankungen der Gallenwege.

• Chronische mesenteriale Ischämie.

• Divertikulitis.

• Ektopische Schwangerschaft.

• Helicobacter pylori Infektion.

• Multisystemisches Organversagen bei Sepsis.

• Myokardinfarkt.

• Lungenentzündung.

• Pneumothorax.

• Akute intermittierende Porphyrie.

• Hodentorsion.

Behandlung der akuten mesenterialen Ischämie¹

Medizinische Versorgung

• Eine erste Wiederbelebung mit intravenöser Flüssigkeit und Sauerstoff sollte durchgeführt werden.

• Die nasogastrale Sonde sollte platziert werden.

• Intravenöse Breitspektrum-Antibiotika werden empfohlen.

• Sofern nicht kontraindiziert, wird auch intravenöses unfraktioniertes Heparin empfohlen.

Chirurgische Versorgung

• Bei Patienten mit offener Peritonitis sollte eine sofortige Laparotomie durchgeführt werden.

• Zu den Zielen der Operation gehören die Wiederherstellung der Blutversorgung des ischämischen Darms, die Resektion aller nicht lebensfähigen Regionen und der Erhalt des gesamten lebensfähigen Darms.

Endovaskuläre Revaskularisierungsverfahren können bei partiellen arteriellen Verschlüssen eine Rolle spielen.

Prognose

Selbst in den besten Händen ist das Ergebnis schlecht. Wird die Diagnose verpasst, liegt die Sterblichkeitsrate bei 90 %. Bei Behandlung liegt die Sterblichkeitsrate immer noch bei 50-90 %.² Die Überlebenden einer ausgedehnten Darmoperation sind mit erheblichen Behinderungen konfrontiert.

Chronische mesenteriale Ischämie

Es handelt sich um eine chronische atherosklerotische Erkrankung der den Darm versorgenden Gefäße. Sie wird auch als intestinale Angina bezeichnet. In der Regel sind alle drei großen Mesenterialarterien betroffen.

Wie häufig ist die chronische mesenteriale Ischämie? (Epidemiologie)

Die chronische mesenteriale Ischämie ist sehr selten und macht weniger als 1 von 1.000 Krankenhauseinweisungen wegen Bauchschmerzen aus.³

Die Patienten sind in der Regel weiblich und zwischen 50 und 70 Jahre alt. Sie haben in der Regel gleichzeitig andere Manifestationen einer atherosklerotischen Erkrankung.

Prädisponierende Faktoren

Dies wird in der Regel durch Faktoren verursacht, die für Atherosklerose prädisponieren, wie Rauchen, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie.⁴

Symptome einer chronischen mesenterialen Ischämie

Das Erscheinungsbild der verschiedenen Typen ist ähnlich, mit mäßig bis stark kolikartigen oder konstanten und schlecht lokalisierten Schmerzen.

Die Anamnese ist typischerweise geprägt von Gewichtsverlust, postprandialen Schmerzen ("Darmangina") und Angst vor dem Essen.⁴

In der Regel liegt eine kardiovaskuläre Erkrankung wie ein Herzinfarkt oder eine zerebrale Gefäßerkrankung vor. Andere unspezifische Symptome können Übelkeit, Erbrechen oder Darmunregelmäßigkeiten sein.

Bei der Untersuchung können eine unklare, in keinem Verhältnis zur Schwere der Schmerzen stehende Empfindlichkeit des Abdomens, ein abdominales Bruit und Anzeichen einer allgemeinen Herz-Kreislauf-Erkrankung festgestellt werden.

Differentialdiagnose

• Akute mesenteriale Ischämie.

• Andere Ursachen für ein akutes Abdomen.

• Ursachen der Dyspepsie.

• Divertikulitis.

• Magenkrebs.

• Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung.

• Chronische Pyelonephritis.

Nachforschungen⁵

• Es sollten Tests durchgeführt werden, um eine gastrointestinale Malignität und andere mögliche Differentialdiagnosen auszuschließen; je nach Situation kann dies eine OGD, eine Koloskopie und eine CT-Untersuchung des Abdomens umfassen.

• Ein CT-Angiogramm ist die bevorzugte definitive bildgebende Untersuchung bei chronischer Mesenterialischämie. Sie hat die kathetergestützte Angiographie weitgehend ersetzt, obwohl diese gelegentlich immer noch erforderlich sein kann, wenn eine ungewöhnliche Anatomie die diagnostischen Ansichten der CT-Angiographie verdeckt.

• Die Mesenterialduplexsonographie ist eine weitere nicht-invasive Methode zur Darstellung des arteriellen Blutflusses, wird jedoch stärker durch äußere Faktoren wie Übergewicht oder Atembewegungen beeinflusst.

Behandlung der chronischen mesenterialen Ischämie³

Asymptomatische Patienten werden in der Regel konservativ behandelt, mit Raucherentwöhnung und Thrombozytenaggregationshemmern. Die Fünf-Jahres-Mortalität dieser Patienten liegt bei 40 %, wobei die meisten Todesfälle auf Myokardinfarkte oder kardiovaskuläre Todesfälle zurückzuführen sind.

Die symptomatische chronische mesenteriale Ischämie (CMI) ist eine Indikation für eine offene oder endovaskuläre Revaskularisation, da Patienten mit unbehandelter symptomatischer CMI eine Fünf-Jahres-Mortalität von nahezu 100 % aufweisen.

Die Ernährung spielt bei der präoperativen Beurteilung eine wichtige Rolle, da die Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose häufig unterernährt sind; eine vollständig parenterale Ernährung kann sowohl prä- als auch postoperativ erforderlich sein. Der optimale Revaskularisierungsansatz hängt stark von der Anatomie und dem präoperativen Zustand des Patienten ab. Nierenversagen ist eine häufige postoperative Komplikation.

Prognose

Für die meisten Patienten ist die Lebensqualität schlecht. Die ständige Angst vor Unterleibsschmerzen, die bei der Nahrungsaufnahme auftreten können, führt zu einem erheblichen Gewichtsverlust. Der unterernährte Zustand führt häufig zu anderen metabolischen und endokrinen Problemen, wie Osteoporose und leichten Blutergüssen.

Ischämische Kolitis

Dies wird durch eine Beeinträchtigung der Durchblutung des Dickdarms verursacht. Marginaläste der Arterien des mittleren Koliks (Gebiet des oberen Mesenteriums) und des linken Koliks (Gebiet des unteren Mesenteriums) versorgen die transversalen und deszendierenden Segmente des Kolons, und da in der Nähe der Milzflexur eine arterielle und lymphatische Wasserscheide besteht, die durch eine zusätzliche Gefäßarkade unterstützt wird, ist dieser Teil des Kolons gefährdet.

Der Blutfluss kann auch durch eine Überdehnung des Dickdarms beeinträchtigt werden, wobei eine ischämische Kolitis in dem Darmabschnitt auftritt, der sich unmittelbar proximal einer Obstruktion (sterkorale Ulzeration) oder Pseudobstruktion befindet. Eine ischämische Kolitis kann auch durch einen Venenverschluss verursacht werden.

Wie häufig ist die ischämische Kolitis? (Epidemiologie)

Die Inzidenz der ischämischen Kolitis stieg von 6,1 Fällen/100 000 Personenjahre in den Jahren 1976-80 auf 22,9/100 000 in den Jahren 2005-09.⁶ Viele leichte Fälle bleiben möglicherweise unentdeckt.

Da die häufigste Ursache ein Atherom der Mesenterialgefäße ist, handelt es sich vor allem um eine Erkrankung älterer Menschen, die selten vor dem 60.

Das Durchschnittsalter für die Diagnose liegt bei 70 Jahren. Die Inzidenz wird wahrscheinlich mit zunehmendem Alter der Bevölkerung steigen. In jüngeren Altersgruppen ist die Erkrankung jedoch keineswegs unbekannt, was auf nicht kardiovaskuläre Ursachen wie Kokainmissbrauch zurückzuführen ist.

Prädisponierende Faktoren

• Thrombose:
  

  • Thrombose der Arteria mesenterica inferior.

• Emboli:
  

  • Mesenteriale arterielle Embolien.

  • Cholesterinembolie.

• Verringertes Herzzeitvolumen oder Herzrhythmusstörungen.

• Schock (Sepsis, Hämorrhagie, Hypovolämie).

• Trauma.

• Strangulationshernie oder Volvulus.

• Drogen:
  

  • Digoxin.

  • Östrogene.

  • Antihypertensive Medikamente.

  • Kokain und Methamphetamin.

  • Vasopressin.

  • Phenylephrin.

  • Pseudoephedrin.

  • Immunsuppressive Mittel.

  • Psychotrope Mittel.

• Chirurgie:
  

  • Kardialer Bypass.

  • Aortendissektion und Reparatur.

  • Aortoiliakale Rekonstruktion.

  • Kolektomie mit Ligatur der A. mesenterica inferior.

  • Gynäkologische Operationen.

• Vaskulitis:
  

  • Systemischer Lupus erythematosus.

  • Polyarteritis nodosa (Hepatitis B, Hepatitis C).

  • Thromboangiitis obliterans.

  • Rheumatoide Vaskulitis.

  • Sichelzellenanämie.

• Störungen der Blutgerinnung:
  

  • Protein-C-Mangel.

  • Protein-S-Mangel.

  • Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie.

  • Resistenz gegen aktiviertes Protein C.

  • Antithrombin III-Mangel.

• Langstreckenlauf.

• Dickdarmspiegelung oder Bariumeinlauf.

• Idiopathisch.

Symptome der ischämischen Kolitis

Die Erkrankung kann schwer zu diagnostizieren sein, da die Symptome eines "akuten Abdomens" unspezifisch sind, z. B. akut auftretende Bauchschmerzen.

Die Schmerzen treten am häufigsten in der linken Darmbeinfurche auf. Häufig kommt es zu Übelkeit und Erbrechen und in späteren Stadien zu losem Stuhlgang mit dunklem Blut. In der linken Fossa iliaca kann ein deutlicher Druckschmerz auftreten, aber das Vorhandensein einer Peritonitis deutet auf eine vollständige Ischämie, Perforation oder eine andere Diagnose hin.

Das akute Auftreten der Symptome ist ein nützliches Unterscheidungsmerkmal zwischen einer ischämischen Kolitis und einer entzündlichen oder infektiösen Kolitis, bei der die Bauchschmerzen oft schleichend auftreten.

Die Symptome der ischämischen Kolitis manifestieren sich innerhalb weniger Stunden und verschlimmern sich, anders als bei der infektiösen oder entzündlichen Kolitis, bei systemischer Instabilität weiter.

Die Diagnose kann eine Ausschlussdiagnose sein und sollte bei Patienten mit Bauchschmerzen unklarer Ursache immer im Hinterkopf behalten werden. Bei jüngeren Patienten steht sie häufig im Zusammenhang mit der Einnahme der Antibabypille, Kokain- oder Methamphetaminmissbrauch, der Einnahme von Pseudoephedrin, Sichelzellanämie und vererbten Koagulopathien.^{7 8}

Nachforschungen⁹

• Eine ischämische Kolitis wird in der Regel durch eine abdominale CT diagnostiziert, idealerweise mit intravenösem Kontrastmittel.

• Eine formelle CT-Angiographie sollte durchgeführt werden, wenn eine isolierte Ischämie des rechten Kolons festgestellt wird (da sie eine Vorstufe einer akuten Mesenterialischämie sein kann) oder wenn sonst ein Verdacht auf eine akute Mesenterialischämie besteht.

• Die Koloskopie kann eine blaue, geschwollene Schleimhaut zeigen, die keine Kontaktblutungen aufweist und das Rektum verschont.

• Eine Ultraschalluntersuchung des Darms kann manchmal auch eine ischämische Kolitis zeigen, ist aber abhängig vom Operateur.

Differentialdiagnose

• Dysenterie.

• Akute Divertikelkrankheit des Dickdarms.

• Akute entzündliche Darmerkrankungen.

• Perforation eines Hohlorgans oder Pankreatitis mit linksseitiger Peritonitis.

Behandlung der ischämischen Kolitis¹⁰

Medizinische Versorgung

• Die Ischämie kann vorübergehend sein und sich zurückbilden, sobald die Ursache der Hypoperfusion beseitigt ist. Darmruhe und unterstützende Maßnahmen sind oft hilfreich.

• Es werden Breitbandantibiotika empfohlen.

Chirurgische Versorgung

• Bessern sich die Symptome nicht innerhalb von 24-48 Stunden, ist eine erneute Koloskopie oder eine Bildgebung der Mesenterialgefäße mittels CT-Angiografie erforderlich, um den Schweregrad und das Ausmaß der Erkrankung neu zu beurteilen.

• Zunehmende abdominale Empfindlichkeit mit Abwehr- und Rückprallempfindlichkeit, Fieber, unkontrollierbare Blutungen und paralytischer Ileus weisen auf einen möglichen Dickdarminfarkt (schwere Erkrankung) hin und erfordern eine dringende Laparotomie und die Entfernung des nekrotischen Teils des Dickdarms.

Prognose

Dies hängt von der Lokalisation und dem Ausmaß der Erkrankung, von koexistierenden Erkrankungen und davon ab, ob der Zustand des Patienten eine Notoperation erfordert oder nicht. Der Schweregrad der IC und die Gesamtmortalität sind bei rechtsseitiger Erkrankung höher, aber die Gesamtmortalität liegt bei etwa 22 %.¹⁰