Verschreibung für ältere Patienten

Einführung¹

Ältere Erwachsene erfordern besondere Sorgfalt und Rücksichtnahme bei der Verschreibung von Medikamenten. Ältere Erwachsene erhalten oft mehrere Medikamente für mehrere Krankheiten. Dadurch erhöht sich das Risiko von Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sowie von Nebenwirkungen erheblich und kann die Compliance beeinträchtigen. Das Verhältnis von Nutzen und Schaden einiger Arzneimittel kann sich bei älteren Erwachsenen verändern. Daher sollten Arzneimittel regelmäßig überprüft und abgesetzt werden, wenn sie keinen eindeutigen Nutzen haben. Wägen Sie stets den potenziellen Nutzen und Schaden eines Arzneimittels ab. Auch nicht-pharmakologische Maßnahmen können in vielen Situationen besser geeignet sein.

Bei sehr viel älteren Erwachsenen können Erscheinungen des normalen Alterns mit Krankheiten verwechselt werden und zu einer unangemessenen Verschreibung führen. Außerdem sollten altersbedingte Muskelschwäche und Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung des Gleichgewichts nicht mit neurologischen Erkrankungen verwechselt werden. Bei Störungen wie Schwindel, die nicht mit posturaler oder postprandialer Hypotonie einhergehen, ist es unwahrscheinlich, dass Medikamente helfen.

Prophylaktische Medikamente können ungeeignet sein, wenn sie die bestehende Behandlung erschweren oder unnötige Nebenwirkungen verursachen, insbesondere bei älteren Erwachsenen mit schlechter Prognose oder schlechtem Allgemeinzustand. Älteren Erwachsenen sollten jedoch keine Medikamente verweigert werden, die ihnen helfen könnten, wie z. B. Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer gegen Vorhofflimmern, Blutdrucksenker, Statine und Medikamente gegen Osteoporose.

Bei der Verschreibung von Medikamenten muss jeder ältere Erwachsene individuell betrachtet werden, nicht nur aufgrund seines Alters. Auch Komorbiditäten und Gebrechlichkeit sowie die eigenen Vorlieben müssen berücksichtigt werden.

STOPP/START-Kriterien

Es wurden verschiedene Strategien entwickelt, um ältere Patienten zu identifizieren, bei denen ein Risiko für unerwünschte Wirkungen besteht, und um das Risiko der Verabreichung von Arzneimitteln, die wahrscheinlich unerwünschte Wirkungen haben, zu verringern - z. B. das Screening Tool of Older Person's Prescriptions (STOPP) und das Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START).^{2 3}

Bei den STOPP/START-Kriterien handelt es sich um evidenzbasierte Kriterien für die Überprüfung von Medikamentenverordnungen bei älteren Erwachsenen. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions) zielt darauf ab, die Häufigkeit arzneimittelbedingter unerwünschter Ereignisse zu verringern, die auf eine potenziell unangemessene Verschreibung und Polypharmazie zurückzuführen sind. START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) kann eingesetzt werden, um zu verhindern, dass bei älteren Patienten mit bestimmten Erkrankungen indizierte, geeignete Arzneimittel ausgelassen werden.

Form der Medizin

Gebrechliche ältere Menschen können Schwierigkeiten beim Schlucken von Tabletten haben. Wenn sie im Mund verbleiben, kann es zu Geschwüren kommen. Ihre Tabletten oder Kapseln sollten immer mit ausreichend Flüssigkeit und in aufrechter Position eingenommen werden, um die Möglichkeit eines Ösophagusgeschwürs zu vermeiden. Es kann hilfreich sein, mit dem Patienten die Möglichkeit zu besprechen, das Medikament in flüssiger Form einzunehmen, falls verfügbar.

Allgemeine Fragen¹

Das Nervensystem älterer Erwachsener reagiert empfindlicher auf viele häufig verwendete Medikamente, wie Opioid-Analgetika, Benzodiazepine, Antipsychotika und Antiparkinsonmittel, die alle mit Vorsicht anzuwenden sind. Auch andere Organe können empfindlicher auf die Wirkung von Medikamenten wie Blutdrucksenkern und NSAIDs reagieren.

Pharmakokinetische Veränderungen können die Gewebekonzentration eines Arzneimittels bei älteren Erwachsenen, insbesondere bei geschwächten Patienten, deutlich erhöhen:

• Die wichtigste Auswirkung des Alters ist die verminderte renale Clearance. Viele ältere Patienten scheiden daher Arzneimittel nur langsam aus und sind sehr anfällig für nephrotoxische Arzneimittel. Akute Erkrankungen können zu einer raschen Verringerung der renalen Clearance führen, insbesondere wenn sie mit einer Dehydratation einhergehen. Ein Patient, der mit einem Medikament stabilisiert wurde, bei dem die Spanne zwischen der therapeutischen und der toxischen Dosis sehr gering ist (z. B. Digoxin), kann nach einem Herzinfarkt oder einer Atemwegsinfektion rasch unerwünschte Wirkungen entwickeln.

• Der Leberstoffwechsel von fettlöslichen Arzneimitteln ist bei älteren Erwachsenen reduziert, da das Lebervolumen abnimmt. Dies ist wichtig für Arzneimittel mit einem engen therapeutischen Fenster.

Unerwünschte Wirkungen zeigen sich bei älteren Erwachsenen oft auf vage und unspezifische Weise. Verwirrtheit ist häufig das erste Symptom (verursacht durch fast alle häufig verwendeten Arzneimittel). Andere häufige Erscheinungen sind Verstopfung (bei Antimuskarinika und vielen Beruhigungsmitteln) sowie Haltungshypotonie und Stürze (bei Diuretika und vielen Psychopharmaka).

Vermeiden Sie eine symptomatische Verschreibung

Achten Sie darauf, dass Sie nicht ein Mittel verschreiben, um einen normalen Aspekt des Alterns zu "behandeln" - zum Beispiel eine Veränderung des Schlaf-Wach-Rhythmus. Tritt ein älterer Patient mit neuen Symptomen auf, ist es ratsam, eine gründliche Untersuchung durchzuführen und zu versuchen, eine Diagnose zu stellen, bevor Sie ein Medikament verschreiben. Die Verschleierung von Symptomen kann Ihre Fähigkeit untergraben, eine sich entwickelnde Krankheit zu erkennen. Die symptomatische Verschreibung bei älteren Patienten führt in der Regel zu einem Teufelskreis aus Polypharmazie, unerwünschten Wirkungen und weiterer Verschreibung zur Behandlung dieser neuen "Symptome".

Berücksichtigen Sie die Wirkung von nicht verschriebenen Medikamenten

Wie bei jüngeren Patienten ist es wichtig zu erkennen, dass die Patienten möglicherweise rezeptfreie oder ergänzende Präparate einnehmen, die mit den verschriebenen Mitteln in Wechselwirkung treten können. Ein weiterer Faktor, den es zu berücksichtigen gilt, ist die Einnahme von früher verordneten Mitteln oder sogar von Medikamenten, die für eine andere Person verschrieben wurden. Versuchen Sie, eine vollständige Medikamentenanamnese zu erheben, und beziehen Sie gegebenenfalls Familienangehörige des älteren Patienten mit ein, um sich ein genaues Bild davon zu machen, was tatsächlich eingenommen wird. Finden Sie heraus, was Ihr Patient über die verschiedenen Medikamente, die er einnimmt, weiß, wie sie eingenommen werden sollten und wie sie wirken, bevor Sie einen weiteren Wirkstoff hinzufügen.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei älteren Patienten

Bei älteren Patienten können sich unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf nebulöse und unspezifische Weise zeigen.

• Verwirrung kann durch praktisch jede Droge verursacht werden.

• Verstopfung, Schwindel, Mundtrockenheit und verschwommenes Sehen sind weitere häufige Nebenwirkungen bei älteren Patienten.

• Stürze sind bei älteren Patienten mit einer schlechten Prognose verbunden und stehen häufig im Zusammenhang mit Medikamenten. Eine systematische Überprüfung ergab eine erhöhte Sturzhäufigkeit bei älteren Patienten, die Benzodiazepine, Antidepressiva und Antipsychotika einnahmen. Ein schwächerer Zusammenhang wurde bei Antiepileptika und blutdrucksenkenden Medikamenten festgestellt.⁴

• Berücksichtigen Sie bei der Beurteilung der Symptome eines älteren Patienten dessen Medikation und fragen Sie sich, ob es sich um eine iatrogene Erkrankung handeln könnte oder nicht.

Nebenwirkungen bestimmter Arzneimittelklassen¹

NSAIDs

• Gastrointestinale Blutungen treten häufiger auf und haben bei älteren Patienten schwerwiegendere Folgen.

• NSAIDs können eine Herzinsuffizienz verschlimmern oder eine eingeschränkte Nierenfunktion verschlimmern. Diese Wirkungen können bei älteren Erwachsenen schlimmer sein.

• Zur einfachen Schmerzlinderung bei Osteoarthritis (OA) usw. sollten sie nach Möglichkeit vermieden werden; stattdessen sollte Paracetamol versucht werden, und wenn dies nicht ausreicht, zusätzlich ein niedrig dosiertes NSAR mit Protonenpumpenhemmer (PPI) oder Misoprostol-Abdeckung oder ein niedrig dosiertes Opioid.

• Bei Weichteilverletzungen und Rückenschmerzen sollten Sie zunächst Maßnahmen wie Gewichtsreduzierung (bei Übergewicht), Wärme, Bewegung und die Verwendung eines Gehstocks ausprobieren.

• Ziehen Sie ergänzende Therapien wie Akupunktur zur Schmerzbehandlung in Betracht.

• Die gleichzeitige Verschreibung von NSAIDs und ACE-Hemmern bei älteren Patienten kann zu einer Katastrophe führen; ihre kombinierte schädliche Wirkung auf die Perfusion und Funktion der Nierenrinde kann bei älteren Patienten zu erheblichen Nierenschäden führen.

Diuretika

• Diese Klasse von Arzneimitteln wird bei älteren Erwachsenen häufig zu häufig verschrieben und sollte nicht zur chronischen Behandlung von Schwereödemen eingesetzt werden, bei denen Maßnahmen wie Hochlegen der Beine, verstärkte Geh-/Beinübungen und abgestufte Kompressionsstrümpfe oft ausreichen.

• Eine mehrtägige Behandlung mit Diuretika kann das Abklingen des Ödems beschleunigen, sollte aber nur selten eine fortgesetzte medikamentöse Behandlung erfordern.

• Wenn Diuretika zur Behandlung von Bluthochdruck oder Herzinsuffizienz eingesetzt werden, sollten sie regelmäßig überprüft werden, zusammen mit einer Beurteilung des Hydratationszustands des Patienten und ggf. einer U&E-Untersuchung.

• Das Absetzen von Diuretika erfordert eine sorgfältige Überwachung und die Berücksichtigung potenzieller Kontraindikationen für das Absetzen und kann schwierig zu bewerkstelligen sein. So können beispielsweise Patienten mit gut eingestellter Herzinsuffizienz lästige Symptome entwickeln, und bei Hypertonikern kann der Blutdruck erheblich ansteigen.

Hypnotika

Es ist viel besser, eine gute Anamnese der Schlafgewohnheiten eines älteren Patienten zu erstellen und Schlafhygiene und nicht-pharmazeutische Maßnahmen zur Überwindung der Schlaflosigkeit vorzuschlagen, als Medikamente zu verschreiben, die bestenfalls eine vorübergehende Lösung darstellen.

Viele Hypnotika mit langer Halbwertszeit haben schwerwiegende Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, unsicherer Gang, undeutliches Sprechen und Verwirrung. Hypnotika mit kurzer Halbwertszeit können ebenfalls ein Problem darstellen und sollten nur für kurze Zeiträume verwendet werden, wenn dies unbedingt erforderlich ist.

Kurze Behandlungen mit Hypnotika sind gelegentlich nützlich, um eine akute Krise zu überstehen, aber es muss alles getan werden, um eine Abhängigkeit zu vermeiden. Benzodiazepine beeinträchtigen das Gleichgewicht, was zu Stürzen führen kann. Bei Patienten, die zu Stürzen oder Schwindelgefühlen neigen, sollten diese Mittel nur eingesetzt werden, wenn es unbedingt notwendig ist.

Digoxin

Bei älteren Erwachsenen sollte die tägliche Erhaltungsdosis 125 Mikrogramm betragen. Bei nierengeschädigten Personen sollte die Dosis 62,5 Mikrogramm betragen. 250 Mikrogramm/Tag führen wahrscheinlich zu Toxizität.

Medikamente, die eine Unterdrückung des Knochenmarks verursachen

Medikamente wie Co-Trimoxazol und Chloramphenicol sollten nur verwendet werden, wenn es keine geeignete Alternative gibt.

Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer

• Achten Sie auf gastrointestinale Blutungen und Kontraindikationen wie Magengeschwüre, die vielleicht schon lange zurückliegen und vergessen wurden.

• Orale Antikoagulanzien:

  • Direkt wirkende orale Antikoagulanzien (DOACs) müssen bei älteren Erwachsenen möglicherweise in der Dosis reduziert und häufiger überwacht werden, um sicherzustellen, dass die Dosis angemessen bleibt.

  • Verschreiben Sie Warfarin nur, wenn die Patienten den Grund für die Einnahme des Medikaments, seine Gefahren, die korrekte tägliche Dosierung/Zeitplanung und die Bedeutung einer regelmäßigen INR-Überwachung genau kennen.

Antidepressiva

• Trizyklische Antidepressiva führen bei älteren Patienten häufig zu posturaler Hypotonie und Verwirrtheit; sie sollten mit Vorsicht angewendet werden.

• Serotonergika, die zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden, können bei älteren Patienten ein Serotonin-Syndrom und Unruhe auslösen; dies kann schwer von einigen der Symptome einer Depression zu unterscheiden sein.

Diabetiker-Medikamente

• Lang wirksame orale Hypoglykämika wie Chlorpropamid und Glibenclamid sollten vermieden werden, da bei der Anwendung dieser Mittel bei älteren Patienten ein erhebliches Hypoglykämierisiko besteht.

• Erwägen Sie eine Lockerung des HbA1c-Zielwerts auf individueller Basis und in Absprache mit älteren Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, unter besonderer Berücksichtigung:⁵

  • Für Menschen, die gebrechlicher sind.

  • Wenn es unwahrscheinlich ist, dass sie längerfristig zu einer Risikominderung führen, z. B. zu einer geringeren Lebenserwartung.

  • Eine strenge Blutzuckerkontrolle würde sie einem hohen Risiko aussetzen, wenn es zu einer Unterzuckerung kommt, z. B. bei Stürzen oder wenn sie Auto fahren.

  • Wenn das Bewusstsein für eine Hypoglykämie beeinträchtigt ist.

  • Wenn ein intensives Management nicht angemessen wäre, z. B. wenn sie erhebliche Begleiterkrankungen haben.

Leitfaden¹

• Überlegen Sie immer, ob ein Medikament überhaupt angezeigt ist.

• Es ist vernünftig, nur eine begrenzte Anzahl von Arzneimitteln zu verschreiben und ihre Wirkung bei älteren Menschen genau zu kennen.

• Die Dosierung sollte im Allgemeinen deutlich niedriger sein als bei jüngeren Patienten, und es ist üblich, mit etwa 50 % der Erwachsenendosis zu beginnen. Einige Medikamente (z. B. langwirksame Antidiabetika wie Glibenclamid) sollten gänzlich vermieden werden.

• Überprüfen Sie regelmäßig Wiederholungsverschreibungen. Bei vielen Patienten kann es möglich sein, einige Medikamente abzusetzen, vorausgesetzt, der klinische Verlauf wird überwacht. Bei einer Verschlechterung der Nierenfunktion kann es erforderlich sein, die Dosis einiger Arzneimittel zu reduzieren. Die Cockcroft-Gault-Formel (anstelle der eGFR) ist die bevorzugte Methode zur Schätzung der Nierenfunktion bei älteren Erwachsenen ab 75 Jahren.¹

• Ältere Erwachsene profitieren von einfachen Behandlungsschemata. Es sollten nur Medikamente mit einer eindeutigen Indikation verschrieben und wenn möglich ein- oder zweimal täglich verabreicht werden. Insbesondere sollten Schemata vermieden werden, die eine verwirrende Vielzahl von Dosierungsintervallen vorsehen.

• Schreiben Sie auf jedes Rezept (auch auf Wiederholungsrezepte) eine vollständige Gebrauchsanweisung, damit die Behältnisse ordnungsgemäß mit der vollständigen Gebrauchsanweisung beschriftet werden können. Vermeiden Sie Ungenauigkeiten wie "nach Anweisung". Kindersichere Behältnisse können ungeeignet sein.

• Weisen Sie die Patienten an, was zu tun ist, wenn die Medikamente zur Neige gehen, und wie sie die nicht mehr benötigten Medikamente entsorgen können. Versuchen Sie, passende Mengen zu verschreiben.

Wenn diese Richtlinien befolgt werden, kommen die meisten älteren Menschen mit ihren eigenen Medikamenten gut zurecht. Wenn dies nicht der Fall ist, muss unbedingt eine dritte Person, in der Regel ein Verwandter oder ein Freund, hinzugezogen werden.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.