Verschreibung für den älteren Patienten

Einleitung¹

Ältere Erwachsene benötigen besondere Sorgfalt und Aufmerksamkeit bei der Verschreibung von Medikamenten. Ältere Erwachsene erhalten oft mehrere Medikamente für mehrere Krankheiten. Dies erhöht das Risiko von Wechselwirkungen sowie unerwünschten Reaktionen erheblich und kann die Compliance beeinträchtigen. Das Gleichgewicht von Nutzen und Schaden einiger Medikamente kann bei älteren Erwachsenen verändert sein. Daher sollten Medikamente regelmäßig überprüft und abgesetzt werden, wenn sie nicht eindeutig von Nutzen sind. Immer das potenzielle Risiko und den Nutzen eines Medikaments abwägen. Auch nicht-pharmakologische Maßnahmen können in vielen Situationen angemessener sein.

Bei sehr älteren Erwachsenen können Anzeichen des normalen Alterns fälschlicherweise als Krankheit angesehen werden, was zu unangemessener Verschreibung führen kann. Darüber hinaus sollten altersbedingte Muskelschwäche und Schwierigkeiten beim Halten des Gleichgewichts nicht mit neurologischen Erkrankungen verwechselt werden. Störungen wie Schwindel, die nicht mit orthostatischer oder postprandialer Hypotonie verbunden sind, werden wahrscheinlich nicht durch Medikamente verbessert.

Prophylaktische Medikamente können unangemessen sein, wenn sie voraussichtlich die bestehende Behandlung komplizieren oder unnötige Nebenwirkungen einführen, insbesondere bei älteren Erwachsenen mit schlechter Prognose oder schlechter allgemeiner Gesundheit. Älteren Erwachsenen sollten jedoch keine Medikamente vorenthalten werden, die ihnen helfen könnten, wie Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer bei Vorhofflimmern, Antihypertensiva, Statine und Medikamente gegen Osteoporose.

Bei der Verschreibung muss jeder ältere Erwachsene individuell betrachtet werden, unabhängig von seinem Alter. Weitere Überlegungen müssen Komorbiditäten und Gebrechlichkeit sowie ihre eigenen Vorlieben umfassen.

STOPP/START-Kriterien

Verschiedene Strategien wurden entwickelt, um ältere Patienten mit Risiko für unerwünschte Wirkungen zu identifizieren und das Risiko der Einleitung von Medikamenten, die wahrscheinlich unerwünschte Ereignisse verursachen, zu verringern - z.B. Screening-Tool für Verschreibungen älterer Personen (STOPP) und Screening-Tool zur Alarmierung von Ärzten für die richtige Behandlung (START).^{2 3}

Die STOPP/START-Kriterien sind evidenzbasierte Kriterien, die zur Überprüfung von Medikationsplänen bei älteren Erwachsenen verwendet werden. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions) zielt darauf ab, die Häufigkeit von arzneimittelbedingten unerwünschten Ereignissen durch potenziell unangemessene Verschreibungen und Polypharmazie zu reduzieren. START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) kann verwendet werden, um das Auslassen von indizierten, geeigneten Medikamenten bei älteren Patienten mit spezifischen Erkrankungen zu verhindern.

Form der Medizin

Gebrechliche ältere Erwachsene können Schwierigkeiten beim Schlucken von Tabletten haben. Es kann zu Geschwüren kommen, wenn sie im Mund verbleiben. Ihre Tabletten oder Kapseln sollten immer mit ausreichend Flüssigkeit und in aufrechter Position eingenommen werden, um die Möglichkeit einer Speiseröhrenulzeration zu vermeiden. Es kann hilfreich sein, mit dem Patienten die Möglichkeit zu besprechen, das Medikament in flüssiger Form einzunehmen, falls verfügbar.

Allgemeine Probleme¹

Das Nervensystem älterer Erwachsener ist empfindlicher gegenüber vielen häufig verwendeten Medikamenten, wie z.B. Opioid-Analgetika, Benzodiazepine, Antipsychotika und Antiparkinson-Medikamente, die alle mit Vorsicht angewendet werden müssen. Ebenso können andere Organe anfälliger für die Auswirkungen von Medikamenten wie Antihypertensiva und NSAIDs sein.

Pharmakokinetische Veränderungen können die Gewebekonzentration eines Medikaments bei älteren Erwachsenen, insbesondere bei geschwächten Patienten, deutlich erhöhen:

• Der wichtigste Effekt des Alters ist die verringerte renale Clearance. Viele ältere Patienten scheiden daher Medikamente langsam aus und sind sehr anfällig für nephrotoxische Medikamente. Akute Erkrankungen können zu einer schnellen Verringerung der renalen Clearance führen, insbesondere wenn sie von Dehydration begleitet werden. Ein Patient, der auf ein Medikament mit einer engen Spanne zwischen therapeutischer und toxischer Dosis (z.B. Digoxin) stabilisiert ist, kann schnell unerwünschte Wirkungen nach einem Myokardinfarkt oder einer Atemwegsinfektion entwickeln.

• Der hepatische Metabolismus von fettlöslichen Medikamenten ist bei älteren Erwachsenen reduziert, da das Lebervolumen abnimmt. Dies ist wichtig für Medikamente mit einem engen therapeutischen Fenster.

Unerwünschte Reaktionen treten bei älteren Erwachsenen oft auf vage und unspezifische Weise auf. Verwirrung ist oft das präsentierende Symptom (verursacht durch fast alle der häufig verwendeten Medikamente). Andere häufige Erscheinungen sind Verstopfung (bei Antimuskarinika und vielen Beruhigungsmitteln) sowie orthostatische Hypotonie und Stürze (bei Diuretika und vielen Psychopharmaka).

Vermeiden Sie symptomatische Verschreibung

Achten Sie darauf, dass Sie kein Mittel verschreiben, um einen normalen Aspekt des Alterns zu 'behandeln' - zum Beispiel Veränderungen im Schlaf-/Wachrhythmus. Wenn ein älterer Patient mit neuen Symptomen vorstellig wird, ist es klüger, eine gründliche Untersuchung durchzuführen und zu versuchen, eine Diagnose zu stellen, bevor Sie verschreiben. Das Maskieren von Symptomen kann Ihre Fähigkeit beeinträchtigen, eine sich entwickelnde Krankheit zu erkennen. Symptomatische Verschreibungen bei älteren Patienten führen oft zu einem Teufelskreis aus Polypharmazie, Nebenwirkungen und weiteren Verschreibungen zur Behandlung dieser neuen 'Symptome'.

Berücksichtigen Sie die Wirkung von nicht verschriebenen Medikamenten

Wie bei jüngeren Patienten ist es wichtig zu erkennen, dass Patienten möglicherweise rezeptfreie oder ergänzende Präparate einnehmen, die mit verschriebenen Mitteln interagieren könnten. Ein weiterer zu berücksichtigender Faktor ist die Verwendung zuvor verschriebener Mittel oder sogar von Medikamenten, die für jemand anderen verschrieben wurden. Versuchen Sie, eine vollständige Medikamentenanamnese zu erstellen und bei Bedarf Familienmitglieder des älteren Patienten einzubeziehen, um ein genaues Bild davon zu erhalten, was tatsächlich eingenommen wird. Finden Sie heraus, was Ihr Patient über die verschiedenen Medikamente, die er einnimmt, versteht, wie sie eingenommen werden sollten und wie sie ihn beeinflussen, bevor Sie ein weiteres Mittel hinzufügen.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei älteren Patienten

ADRs können sich bei älteren Patienten auf unklare und unspezifische Weise präsentieren.

• Verwirrung kann durch nahezu jedes Medikament verursacht werden.

• Verstopfung, Schwindel, Mundtrockenheit und verschwommenes Sehen sind weitere häufige Nebenwirkungen bei älteren Patienten.

• Stürze sind bei älteren Patienten mit einer schlechten Prognose verbunden und stehen oft im Zusammenhang mit Medikamenten. Eine systematische Überprüfung ergab eine erhöhte Inzidenz von Stürzen bei älteren Patienten, die Benzodiazepine, Antidepressiva und Antipsychotika einnahmen. Ein schwächerer Zusammenhang wurde bei Antiepileptika und blutdrucksenkenden Medikamenten festgestellt.⁴

• Bei der Beurteilung von Symptomen bei einem älteren Patienten sollten Sie deren Medikamente berücksichtigen und hinterfragen, ob es sich möglicherweise um eine iatrogene Erkrankung handelt.

Nebenwirkungen spezifischer Arzneimittelklassen¹

NSAR

• Gastrointestinale Blutungen sind bei älteren Patienten häufiger und haben ernstere Folgen.

• NSAIDs können Herzinsuffizienz verschlimmern oder eine eingeschränkte Nierenfunktion verschlechtern. Diese Effekte können bei älteren Erwachsenen stärker ausgeprägt sein.

• Sie sollten nach Möglichkeit vermieden werden, um einfache Schmerzlinderung bei Osteoarthritis (OA) usw. zu erreichen; stattdessen sollte Paracetamol ausprobiert werden und, wenn dies nicht ausreicht, zusätzlich ein niedrig dosiertes NSAID mit Protonenpumpenhemmer (PPI) oder Misoprostol-Abdeckung oder ein niedrig dosiertes Opioid als Ersatz.

• Bei Weichteilverletzungen und Rückenschmerzen sollten Sie zunächst Maßnahmen wie Gewichtsreduktion (bei Übergewicht), Wärme, Bewegung und die Verwendung eines Gehstocks ausprobieren.

• Erwägen Sie ergänzende Therapien wie Akupunktur, um bei der Schmerzbewältigung zu helfen.

• Die gleichzeitige Verschreibung von NSAIDs und ACE-Hemmern bei älteren Patienten kann ein Rezept für eine Katastrophe sein; ihre kombinierte schädliche Wirkung auf die renale kortikale Perfusion und Funktion kann zu einer erheblichen Nierenbeeinträchtigung bei älteren Patienten führen.

Diuretika

• Diese Klasse von Medikamenten wird bei älteren Erwachsenen oft überverschrieben und sollte nicht zur chronischen Behandlung von Schwerkraftödemen verwendet werden, bei denen Maßnahmen wie Beinheben, vermehrtes Gehen/Beinübungen und abgestufte Kompressionsstrümpfe oft ausreichend sind.

• Einige Tage diuretische Behandlung können die Beseitigung des Ödems beschleunigen, aber es sollte selten eine fortgesetzte medikamentöse Therapie erforderlich sein.

• Wenn Diuretika zur Behandlung von Bluthochdruck oder Herzinsuffizienz eingesetzt werden, sollten sie regelmäßig überprüft werden, zusammen mit einer Beurteilung des Hydratationszustands des Patienten und, falls erforderlich, der Elektrolyte.

• Der Absetzen von Diuretika erfordert eine sorgfältige Überwachung und Berücksichtigung potenzieller Gegenanzeigen für das Absetzen und kann schwierig zu erreichen sein. Zum Beispiel können Patienten mit gut kontrollierter Herzinsuffizienz lästige Symptome entwickeln und der Blutdruck kann bei hypertensiven Patienten erheblich ansteigen.

Hypnotika

Es ist viel besser, eine gründliche Anamnese der Schlafgewohnheiten eines älteren Patienten zu erstellen und Schlafhygiene sowie nicht-pharmazeutische Maßnahmen zur Überwindung von Schlaflosigkeit vorzuschlagen, als Medikamente zu verschreiben, die bestenfalls eine vorübergehende Lösung darstellen.

Viele Hypnotika mit langer Halbwertszeit haben ernsthafte Hangover-Effekte, einschließlich Schläfrigkeit, unsicherem Gang, verwaschener Sprache und Verwirrung. Hypnotika mit kurzer Halbwertszeit können ebenfalls problematisch sein und sollten nur für kurze Zeiträume verwendet werden, wenn es unbedingt notwendig ist.

Kurzzeitbehandlungen mit Hypnotika können gelegentlich nützlich sein, um eine akute Krise zu bewältigen, aber es muss alles unternommen werden, um Abhängigkeit zu vermeiden. Benzodiazepine beeinträchtigen das Gleichgewicht, was zu Stürzen führen kann. Bei Patienten, die zu Stürzen oder Schwindel neigen, sollten diese Mittel nur dann eingesetzt werden, wenn es unbedingt notwendig ist.

Digoxin

Bei älteren Erwachsenen sollte die tägliche Erhaltungsdosis 125 Mikrogramm betragen. Bei Nierenfunktionsstörungen sollte die Dosis 62,5 Mikrogramm betragen. 250 Mikrogramm/Tag führen wahrscheinlich zu Toxizität.

Medikamente, die eine Knochenmarkssuppression verursachen

Medikamente wie Co-Trimoxazol und Chloramphenicol sollten nur verwendet werden, wenn es keine geeignete Alternative gibt.

Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer

• Achten Sie auf gastrointestinale Blutungen und Gegenanzeigen wie peptische Ulzerationen, die vor langer Zeit aufgetreten sein und vergessen worden sein könnten.

• Orale Antikoagulantien:

  • Direkt wirkende orale Antikoagulanzien (DOAKs) können bei älteren Erwachsenen eine Dosisreduktion und häufigere Überwachung erfordern, um sicherzustellen, dass die Dosis angemessen bleibt.

  • Verschreiben Sie Warfarin nur, wenn die Patienten ein vollständiges Verständnis dafür haben, warum das Medikament eingenommen wird, welche Gefahren es birgt, die korrekte tägliche Dosierung/Zeitplanung und die Bedeutung der regelmäßigen INR-Überwachung.

Antidepressiva

• Trizyklische Antidepressiva verursachen bei älteren Patienten häufig orthostatische Hypotonie und Verwirrung; sie sollten mit Vorsicht angewendet werden.

• Serotonerge Medikamente, die zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden, können beim älteren Patienten ein Serotonin-Syndrom und Unruhe verursachen; dies kann schwer von einigen Symptomen der Depression zu unterscheiden sein.

Diabetesmedikamente

• Langwirksame orale Hypoglykämika wie Chlorpropamid und Glibenclamid sollten vermieden werden, da bei älteren Patienten ein erhebliches Risiko für Hypoglykämie besteht, wenn diese Mittel verwendet werden.

• Erwägen Sie, den Ziel-HbA1c-Wert individuell anzupassen und im Gespräch mit älteren Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes zu besprechen, wobei insbesondere Folgendes berücksichtigt werden sollte:⁵

  • Für Menschen, die gebrechlicher sind.

  • Wenn sie wahrscheinlich keine langfristigen Risikominderungsnutzen erzielen, z. B. eine verringerte Lebenserwartung.

  • Eine strenge Blutzuckerkontrolle würde sie einem hohen Risiko aussetzen, wenn sie eine Hypoglykämie entwickeln, z.B. Sturzgefahr oder beim Autofahren.

  • Wenn sie ein eingeschränktes Bewusstsein für Hypoglykämie haben.

  • Wenn eine intensive Behandlung nicht angemessen wäre, z.B. wenn sie erhebliche Begleiterkrankungen haben.

Leitfaden¹

• Überlegen Sie immer, ob ein Medikament überhaupt angezeigt ist.

• Es ist eine vernünftige Politik, aus einem begrenzten Spektrum von Medikamenten zu verschreiben und mit deren Auswirkungen auf ältere Erwachsene gründlich vertraut zu sein.

• Die Dosierung sollte im Allgemeinen deutlich niedriger sein als bei jüngeren Patienten, und es ist üblich, mit etwa 50 % der Erwachsenendosis zu beginnen. Einige Medikamente (z. B. langwirksame Antidiabetika wie Glibenclamid) sollten ganz vermieden werden.

• Überprüfen Sie regelmäßig Wiederholungsrezepte. Bei vielen Patienten kann es möglich sein, einige Medikamente abzusetzen, vorausgesetzt, der klinische Fortschritt wird überwacht. Es kann notwendig sein, die Dosis einiger Medikamente zu reduzieren, wenn die Nierenfunktion abnimmt. Die Cockcroft-Gault-Formel (anstatt eGFR) ist die bevorzugte Methode zur Schätzung der Nierenfunktion bei älteren Erwachsenen ab 75 Jahren.¹

• Ältere Erwachsene profitieren von einfachen Behandlungsplänen. Es sollten nur Medikamente mit klarer Indikation verschrieben werden, die nach Möglichkeit einmal oder zweimal täglich verabreicht werden. Insbesondere sollten Pläne vermieden werden, die eine verwirrende Vielzahl von Dosierungsintervallen erfordern.

• Schreiben Sie vollständige Anweisungen auf jedes Rezept (einschließlich Wiederholungsrezepte), damit die Behälter mit vollständigen Anweisungen korrekt beschriftet werden können. Vermeiden Sie Ungenauigkeiten wie „nach Anweisung“. Kindersichere Behälter können ungeeignet sein.

• Weisen Sie Patienten an, was zu tun ist, wenn Medikamente ausgehen, und wie sie nicht mehr benötigte Medikamente entsorgen können. Versuchen Sie, passende Mengen zu verschreiben.

Wenn diese Richtlinien befolgt werden, werden die meisten älteren Erwachsenen gut mit ihren eigenen Medikamenten zurechtkommen. Wenn nicht, ist es wichtig, die Hilfe einer dritten Person, normalerweise eines Verwandten oder Freundes, in Anspruch zu nehmen.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.