Amöbiasis

Was ist Amöbiasis?

Amöbiasis wird durch das Protozoon Entamoeba histolytica verursacht.¹ Die Amöbiasis verläuft häufig asymptomatisch, kann aber Dysenterie und invasive extra-intestinale Erkrankungen verursachen.² Entamoeba dispar, eine weitere Spezies, galt in der Vergangenheit als nicht pathologisch, doch In-vitro- und In-vivo-Versuche deuten darauf hin, dass sie Leberschäden verursachen kann.³

• Der Mensch ist das einzige Reservoir, und die Infektion erfolgt über die Aufnahme reifer Zysten in Lebensmitteln oder Wasser oder über mit Fäkalien kontaminierte Hände.⁴

• Die Zysten von E. histolytica dringen in den Dünndarm ein und setzen aktive Amöbenparasiten (Trophozoiten) frei, die in die Epithelzellen des Dickdarms eindringen und flaschenförmige Geschwüre verursachen. Die Infektion kann sich dann vom Darm über das Venensystem auf andere Organe ausbreiten, z. B. auf Leber, Lunge und Gehirn.

• Asymptomatische Träger scheiden Zysten mit dem Kot aus, und der asymptomatische Trägerstatus kann unbegrenzt andauern. E. dispar ist der Parasit, der am häufigsten bei solchen Trägern gefunden wird. Die Zysten bleiben bis zu zwei Monate lang lebensfähig.

• Invasive Amöbiasis verursacht am häufigsten einen Amöbenleberabszess, kann aber auch die Lunge, das Herz, das Gehirn, die Harnwege und die Haut befallen.⁵

Wie häufig ist Amöbiasis? (Epidemiologie)⁶

• E. histolytica infiziert weltweit etwa 50 Millionen Menschen, von denen jährlich etwa 100.000 sterben.⁷

• Sie ist die dritthäufigste Todesursache (nach Bilharziose und Malaria) bei parasitären Infektionen.⁸

• Die Mehrzahl der Amöbiasis-Fälle tritt in Entwicklungsländern auf. In den Industrieländern gehören zu den Risikogruppen immungeschwächte Personen und Menschen, die in Einrichtungen leben.⁴

• Die Amöbenruhr wird in Gebieten übertragen, in denen schlechte sanitäre Verhältnisse eine Verunreinigung des Trinkwassers und der Lebensmittel mit Fäkalien ermöglichen. In diesen Gebieten können bis zu 40 % der Menschen mit Durchfall an Amöbenruhr erkranken.

• Die Schätzungen über die Prävalenz der Infektion mit Entamoeba spp. reichen von 1 % bis 40 % der Bevölkerung in Mittel- und Südamerika, Afrika und Asien und von 0,2 % bis 10,8 % in endemischen Gebieten der Industrieländer wie den USA. Diese Schätzungen sind jedoch schwer zu interpretieren, vor allem weil die Infektion asymptomatisch bleiben oder nicht gemeldet werden kann und weil in vielen älteren Berichten nicht zwischen E. histolytica und der nicht-pathogenen, morphologisch identischen Art E. dispar unterschieden wird.

• Eine steigende Prävalenz ist bei Männern zu beobachten, die Sex mit Männern haben und Oral-/Analsex praktizieren.⁹

• Auch Reisende, Einwanderer und Heimbewohner sind gefährdet.¹⁰

Amöbiasis-Symptome⁶

Die Inkubationszeit kann bis zu sieben Tage betragen, und die Invasion in das Gewebe erfolgt meist in den ersten vier Monaten der Infektion.

Etwa 90 % der Infektionen verlaufen asymptomatisch, während die restlichen 10 % ein breites Spektrum an Erkrankungen hervorrufen.²

Zu den Symptomen gehören schwere Dysenterie und damit verbundene Komplikationen. Schwere chronische Infektionen können zu weiteren Komplikationen wie Peritonitis, Perforationen und der Bildung von Amöbengranulomen (Amöbom) führen. Amöbenleberabszesse sind die häufigste Manifestation der extraintestinalen Amöbiasis. Es können auch Pleuropulmonalabszesse, Hirnabszesse und nekrotische Läsionen an der perianalen Haut und den Genitalien auftreten.⁴

Intestinale Amöbiasis

• Die häufigste Form der Amöbeninfektion ist die asymptomatische Passage von Zysten, die vor allem im Zusammenhang mit einer Infektion mit E. dispar auftritt.²

• Symptomatische Patienten haben zunächst Unterbauchschmerzen und Durchfall und entwickeln später Dysenterie (mit Blut und Schleim im Stuhl).

• Amöbenkolitis mit Dysenterie: loser Stuhl mit frischem Blut. Der Patient ist in der Regel gesund und hat leichte oder mäßige Bauchschmerzen. Die Symptome schwanken oft über Wochen oder sogar Monate und der Patient wird geschwächt.

• Abdominaler Druckschmerz in einer oder beiden Fossa iliaca, kann aber auch generalisiert sein. Der Darm ist spürbar verdickt, und das Fieber ist niedrig. Bei schwerer erkrankten Patienten ist der Bauch gebläht, und manchmal werden relativ kleine Mengen Stuhl abgesetzt.

• Amöbenkolitis ohne Dysenterie: Veränderung der Stuhlgewohnheiten, blutige Stühle, Blähungen und kolikartige Schmerzen, Empfindlichkeit in der rechten Darmbeinfurche oder an anderen Stellen des Dickdarms. Dies kann verschwinden oder sich zu Dysenterie entwickeln.

• Rektale Blutung: Dies kann gelegentlich das einzige Zeichen sein, mit oder ohne Tenesmus (häufig bei Kindern).

• Amoebomie:
  

  • Abdominaler Tumor, der sich meist in der rechten Darmbeinfurche befindet.

  • Kann schmerzhaft und zart sein.

  • Fieber, veränderte Stuhlgewohnheiten und möglicherweise intermittierende Dysenterie.

  • Dies können Symptome eines partiellen oder intermittierenden Darmverschlusses sein.

• Fulminante Kolitis: Dies ist bei Kindern und bei Patienten, die Steroide einnehmen, wahrscheinlicher; hohes Fieber, starke Bauchschmerzen, zunehmende Aufblähung des Bauches mit Erbrechen und wässrigem Durchfall. Fehlende Darmgeräusche. Im Röntgenbild kann freies Peritonealgas mit akuter gasförmiger Erweiterung des Dickdarms zu sehen sein.

• Lokalisierte Perforation und Appendizitis: Ein tiefes Geschwür kann zu einer plötzlichen Perforation mit Peritonitis führen oder undicht werden und einen perikolischen Abszess oder eine retroperitoneale Infektion verursachen. Kann auch einer einfachen Appendizitis ähneln, oft mit Anzeichen von Dysenterie.

Hepatische Amöbiasis

• In der Regel gibt es keine aktuelle und oft auch keine frühere Dysenterie.

• Sie tritt in der Regel innerhalb von acht Wochen bis zu einem Jahr nach der Infektion auf.

• Sie äußert sich durch Schweißausbrüche und Fieber, eine schmerzhafte Leber oder ein schmerzhaftes Zwerchfell sowie einen Gewichtsverlust, der oft schleichend, aber auch plötzlich auftreten kann.

• Das Fieber ist typischerweise remittierend mit einem deutlichen Anstieg am Abend mit kurzer Steifheit und starkem Schwitzen.

• Häufig kommt es zu Blutarmut und einem trockenen, schmerzhaften Husten.

• Die Leber ist vergrößert und im rechten Hypochondrium, Epigastrium und den über der Leber liegenden Interkostalräumen empfindlich.

• Es kann eine epigastrische Masse aus einer Läsion im linken Lappen gefunden werden.

• Eine Vergrößerung nach oben kann zu einer Vorwölbung der rechten Brustwand mit erhöhter oberer Leberdämpfung bei Perkussion führen. Es können verminderte Atemgeräusche oder Krepitationen an der rechten Lungenbasis zu hören sein.

• Der Abszess kann sich auf benachbarte Strukturen ausdehnen, in der Regel auf den rechten Brustkorb, das Bauchfell und den Herzbeutel. Wenn er sich auf die Lunge ausdehnt, bildet er eine hepatobronchiale Fistel mit Auswurf von bräunlichem, nekrotischem Lebergewebe. Sie kann auch Peritonitis, Perikarditis, Hirnabszesse oder Urogenitalerkrankungen verursachen.

Differentialdiagnose

• Andere Ursachen für infektiöse Kolitis, Colitis ulcerosa, Darmkrebs.

• Bei einer chronischen Infektion sind weitere mögliche Diagnosen Morbus Crohn, Ileozökaltuberkulose, Divertikulitis, anorektales Lymphogranuloma venereum.

• Ein amöbischer Leberabszess muss von einem pyogenen Abszess unterschieden werden, der insbesondere bei älteren Patienten mit einer zugrunde liegenden Darmerkrankung oder nach einer Operation auftreten kann.

Nachforschungen¹¹

• Blutbild (Leukozytose), erhöhte ESR, abnorme LFTs (erhöhte alkalische Phosphatase und Transaminasen).²

• Untersuchung des Stuhls:
  

  • Bei Patienten mit Durchfall sollte eine mikroskopische Stuhluntersuchung auf Trophozoiten durchgeführt werden, wobei aufgrund der geringen Spezifität 3 bis 6 Stuhlproben und Konzentrationsverfahren erforderlich sein können.

  • E. histolytica sollte von anderen Entamoeba spp. unterschieden werden.⁴ Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt nun, die intestinale Amöbiasis durch spezifische E. histolytica-Tests im Stuhl (z. B. Kulturen, Antigentests oder PCR) zu diagnostizieren und nicht durch die Untersuchung des Stuhls auf Eizellen und Parasiten.

• Serologie: Der Antikörpertest ist in fast 100 % der Fälle von Leberabszessen, in 89-100 % der Fälle von invasiven Darmerkrankungen und in fast 100 % der Patienten mit Amöbenbefall positiv.^{12 13}

• PCR-Tests (Fäkalien, Abszessaspirat oder andere Gewebe).

• Bariumuntersuchungen sind bei akuter Amöbenkolitis wegen des Risikos einer Perforation kontraindiziert.

• Ultraschall-, CT- und MRT-Untersuchungen des Abdomens können bei der Diagnose der hepatischen Amöbiasis hilfreich sein.

• Ultraschall- oder CT-gesteuerte Aspiration von Leberabszessen.

• Proktoskopie, Sigmoidoskopie oder Koloskopie: Schleimhautabstriche zur Biopsie und Untersuchung auf E. histolytica.

• Abszesse lösen sich nur langsam auf und können während der Behandlung an Größe zunehmen. Daher ist das klinische Ansprechen für die Überwachung des Fortschritts wichtiger als wiederholte Scans.

Amöbiasis-Behandlung²

• Flüssigkeits- und Elektrolytersatz, Magenabsaugung und Bluttransfusion können erforderlich sein.

• Diloxanidfuroat ist das Mittel der Wahl für asymptomatische Patienten mit E. histolytica-Zysten im Stuhl (Metronidazol und Tinidazol sind relativ unwirksam).

• Metronidazol ist die erste Wahl für die Behandlung der akuten invasiven Amöbenruhr. Tinidazol ist ebenfalls wirksam.

• Auf die Behandlung mit Metronidazol oder Tinidazol folgt eine 10-tägige Behandlung mit Diloxanidfuroat zur Abtötung der Amöben im Darm.

• Diloxanidfuroat wird auch als 10-Tage-Kur bei chronischen Infektionen verabreicht.

• Amöbenabszesse in der Leber:
  

  • Metronidazol und Tinidazol sind bei Amöbenabszessen in der Leber wirksam.

  • Diloxanidfuroat ist gegen hepatische Amöbiasis unwirksam, doch sollte nach Abschluss einer Metronidazol- oder Tinidazol-Behandlung eine 10-tägige Behandlung durchgeführt werden, um etwaige Amöben im Darm abzutöten.

  • Die chirurgische Drainage eines unkomplizierten Amöbenleberabszesses ist unnötig und sollte vermieden werden.

  • Der Abszess sollte jedoch drainiert werden, wenn die Gefahr besteht, dass er aufbricht oder wenn Metronidazol nach 72 Stunden Behandlung keine Besserung bewirkt.

  • Die Aspiration wird weitgehend durch die perkutane Katheterdrainage ersetzt.¹⁴

  • Bei Patienten, die für eine perkutane Drainage nicht geeignet sind (ältere, gebrechliche Patienten, septischer Schock, multilokuläre Zysten), ist die Laparoskopie die bevorzugte Option.¹⁵

  • Bei der Ruptur eines Leberabszesses ist in der Regel eine Laparotomie erforderlich, gelegentlich kann jedoch auch eine ultraschallgesteuerte perkutane Katheterdrainage durchgeführt werden.¹⁶

Komplikationen^{6 17}

Die fulminante Amöbenruhr verläuft häufig tödlich. Weitere Komplikationen sind die Perforation des Dickdarms, Dickdarmgeschwüre, Amöbenbefall oder chronischer Befall.

• Die Amöbenkolitis kann zu einer fulminanten oder nekrotisierenden Kolitis, einem toxischen Megakolon, einem Amöbom oder einer rektovaginalen Fistel führen.

• Amöbenleberabszess: kann sich auf den Bauchraum oder den Brustkorb ausdehnen und/oder aufbrechen oder sich ausbreiten und einen Hirnabszess verursachen.

Prognose²

• Bei unkomplizierter Erkrankung liegt die Sterblichkeitsrate unter 1 %, ist aber bei komplizierter schwerer Erkrankung - z. B. bei fulminanter Amöbenkolitis, Brustkorbbeteiligung oder zerebraler Amöbiasis - wesentlich höher.

• Schwerere Erkrankungen treten bei Kindern (insbesondere bei Neugeborenen), immunsupprimierten und unterernährten Personen sowie in der Schwangerschaft und nach der Geburt auf.

• Ein Rückfall ist häufig, wenn die Amöben nicht vollständig beseitigt werden.

• Der Darm heilt schnell und vollständig; Leberabszesse verschwinden in der Regel innerhalb von 8 Monaten bis 2 Jahren.

Amöbiasis-Prävention

• Die erfolgreiche Bekämpfung der Amöbiasis hängt von der Vorbeugung der Infektion durch angemessene sanitäre Einrichtungen, sichere Lebensmittel und Wasser sowie gute persönliche Hygiene in der Bevölkerung ab.

• Noch gibt es keinen Impfstoff, aber es wurden Fortschritte bei der Identifizierung möglicher Kandidaten, bei der Art der Anwendung und beim Verständnis der Immunreaktion erzielt. Es ist zu hoffen, dass dies in den nächsten Jahren zur Entwicklung eines Impfstoffs führen wird.¹⁸