Nierenersatztherapie und -transplantation

Was ist eine Nierenersatztherapie?

Die Nierenersatztherapie (lebenserhaltende Behandlungen bei schweren akuten Nierenschäden oder chronischen Nierenerkrankungen im Stadium 5) umfasst Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration, Peritonealdialyse und Nierentransplantation¹ .

Most patients with chronic kidney disease (CKD) stage 4-5 (estimated glomerular filtration rate (eGFR) <30 ml/minute/1.73 m²) or with CKD stage 3 and rapidly deteriorating renal function should be referred for assessment by a nephrologist. Patients should ideally be referred at least a year before they might be anticipated to require renal replacement therapy² . Three choices for renal replacement therapy are available for patients with end-stage kidney disease:

• Konservative Behandlung und Symptomkontrolle.

• Dialyse (entweder Peritonealdialyse oder Hämodialyse).

• Nierentransplantation (von einem Lebend- oder Leichenspender).

Konservative Versorgung bei chronischer Nierenerkrankung im Endstadium

• Die Dialyse kann die Lebensqualität von Patienten mit schweren Begleiterkrankungen nicht verbessern. Bei sehr alten Patienten kann die Dialyse die Lebenszeit nicht verlängern.

• Unter diesen Umständen entscheiden sich viele Patienten für eine Symptomkontrolle ohne Dialyse, indem sie Erythropoietin, Vitamin-D-Analoga, Diätetik, Antipruritika und Antiemetika einsetzen.

• Diese Patienten haben oft eine deutlich bessere Lebensqualität, müssen seltener ins Krankenhaus (z. B. wegen dialysebedingter Komplikationen) und sterben eher zu Hause als im Krankenhaus als Patienten, die eine Dialyse erhalten.

• Die konservative Versorgung umfasst nach wie vor ein aktives Management der Komplikationen von CKD. Die Beteiligung von Patienten und Betreuern an der Versorgung und ein multidisziplinärer Teamansatz, der Krankenschwestern, Ärzte und Berater einschließt, sind für eine wirksame Behandlung und Unterstützung der Patienten entscheidend.

Dialyse²

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt:

• Erwägen Sie den Beginn einer Dialyse, wenn die Auswirkungen der Urämie-Symptome auf das tägliche Leben oder biochemische Messungen oder eine unkontrollierbare Flüssigkeitsüberlastung dies nahelegen, oder bei einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) von etwa 5 bis 7 ml/min/1,73^m2, wenn keine Symptome vorliegen.

• Stellen Sie sicher, dass die Entscheidung, mit der Dialyse zu beginnen, gemeinsam von der betroffenen Person (oder gegebenenfalls von ihren Familienangehörigen oder Betreuern) und ihrem Gesundheitsteam getroffen wird.

• Bevor Sie aufgrund von Symptomen mit der Dialyse beginnen, sollten Sie sich darüber im Klaren sein, dass einige Symptome auch durch nicht-nierenbedingte Erkrankungen verursacht werden können.

CKD²

• Es gibt keine stichhaltigen Beweise dafür, dass ein früherer Dialysebeginn für die Patienten von Vorteil ist, aber wenn die Dialyse zu lange hinausgezögert wird, können die Patienten stark unterernährt werden.

• Eine frühzeitige Überweisung an einen Nierenspezialisten, bevor eine Nierenersatztherapie erforderlich wird, kann die Notwendigkeit einer Dialyse erheblich hinauszögern und die frühe Morbidität und Mortalität verringern - d. h. wenn die GFR unter 30 ml/Minute fällt (CKD-Stadium 4).

• Allen Menschen mit CKD im Stadium 5 sollte die Wahl zwischen Peritonealdialyse und Hämodialyse angeboten werden, sofern dies angemessen ist. Bei Kindern im Alter von 2 Jahren oder jünger sollte jedoch die Peritonealdialyse als erste Wahl der Behandlung in Betracht gezogen werden.

• Allen Menschen, die sich für die Peritonealdialyse entscheiden, sollte die Wahl zwischen einer kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse oder einer automatisierten Peritonealdialyse angeboten werden, wenn dies medizinisch sinnvoll ist.

Indikationen für die Dialyse bei AKI^{2 3}

• Vorhandensein von klinischen Merkmalen einer Urämie (z. B. Perikarditis, Gastritis, Hypothermie, Anfälle oder Enzephalopathie).

• Flüssigkeitsretention, die zu einem Lungenödem führt: Unfähigkeit, das überschüssige Volumen mit Diuretika zu reduzieren, wenn das Urinvolumen unter 200 ml in zwölf Stunden liegt.

• Schwere Hyperkaliämie (Kalium über 6,5 mmol/L), die nicht auf eine medizinische Behandlung anspricht.

• Natrium im Serum über 155 mmol/L oder unter 120 mmol/L.

• Schwere Säure-Basen-Störung (pH-Wert unter 7,0), die nicht durch Natriumbicarbonat kontrolliert werden kann.

• Schwere Niereninsuffizienz (Harnstoff größer als 30 mmol/L, Kreatinin größer als 500 μmol/L).

• Toxizität mit dialysierbaren Medikamenten.

Die kontinuierliche Nierenersatztherapie wird in der Regel zur Nierenunterstützung kritisch kranker Patienten mit akuter Nierenschädigung eingesetzt, insbesondere bei hämodynamisch instabilen Patienten. Es können verschiedene Techniken eingesetzt werden, die sich in der Art der Ausscheidung gelöster Stoffe unterscheiden, darunter⁴ :

• Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration mit überwiegend konvektiver Lösungsmittel-Clearance.

• Kontinuierliche venovenöse Hämodialyse mit überwiegend diffusiver Lösungsmittel-Clearance.

• Kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration, die sowohl Dialyse als auch Hämofiltration kombiniert.

Hämodialyse⁵

• Bei der Hämodialyse wird Blut aus dem Körper durch eine künstliche Niere gepumpt, in der das Blut von einer Elektrolytlösung (dem Dialysat) umgeben ist, deren Konzentration genau eingestellt werden kann. Die im Blut in hoher Konzentration vorhandenen gelösten Stoffe (z. B. Harnstoff, Kalium, Kreatinin) diffundieren in das Dialysat und werden entfernt. Das Blut wird über eine arteriovenöse Fistel entnommen, durch den Dialysator zirkuliert und in die Fistel zurückgeführt. Heparin wird ständig infundiert.

• Eine Änderung der Konzentration von gelösten Stoffen im Dialysat kann die Elektrolytzusammensetzung des Blutes verändern - z. B. kann eine Erhöhung der Kalziumkonzentration im Dialysat über die Serumkonzentration hinaus das Serumkalzium bei Patienten mit Hypocalcämie erhöhen.

• Die Ultrafiltration wird eingesetzt, um die Verteilung des Wassers zwischen Blut und Dialysat zu regulieren. Die Wassermenge, die dem Blut des Patienten entzogen werden soll, kann durch Veränderung des Drucks auf beiden Seiten der Membran, die das Blut von der Dialysierflüssigkeit trennt, gesteuert werden.

• Die Patienten sind großen Wassermengen ausgesetzt, so dass die Gefahr von Verunreinigungen groß ist. Die High-Flux-Dialyse erfordert die Verwendung von ultrareinem Wasser.

• Die Patienten benötigen einen sehr guten Gefäßzugang, der durch eine Fistel zwischen einer peripheren Arterie und einer Vene (in der Regel Radial- oder Brachialvene) oder durch einen Dauerkatheter aus Kunststoff, der in die Vena jugularis interna oder subclavia eingeführt wird, geschaffen wird. Die Fistel benötigt mehrere Wochen zur Reifung und sollte idealerweise 3-6 Monate vor Beginn der Hämodialyse angelegt werden.

• Die Hämodialyse kann in einem Krankenhaus oder in der Wohnung des Patienten durchgeführt werden. Die Dialyse bei CKD wird in der Regel dreimal pro Woche für etwa vier Stunden durchgeführt. Einige Patienten entscheiden sich für eine tägliche Hämodialyse (in der Regel sechs Tage pro Woche), die eine optimale Kontrolle des Flüssigkeitshaushalts und der Biochemie ermöglicht, aber sehr intensiv ist.

Komplikationen der Hämodialyse⁶

• Zugangsbedingt: lokale Infektion, Endokarditis, Osteomyelitis, Entstehung einer Stenose, Thrombose oder eines Aneurysmas.

• Hypotonie (häufig), Herzrhythmusstörungen, Luftembolie.

• Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Krämpfe.

• Fieber: infizierte zentrale Leitungen.

• Dialysereaktionen: Anaphylaktische Reaktion auf Sterilisationsmittel.

• Heparin-induzierte Thrombozytopenie, Hämolyse.

• Disequilibrationssyndrom: Unruhe, Kopfschmerzen, Zittern, Anfälle und Koma.

• Depressionen.

Perkutane endovaskuläre Anlage einer arteriovenösen Fistel am Unterarm für einen Hämodialysezugang
NICE hat eine neue Leitlinie zu interventionellen Verfahren für die perkutane endovaskuläre Anlage einer arteriovenösen Fistel am Unterarm für einen Hämodialysezugang erstellt⁷ . Darin wird festgestellt, dass die Nachweise für dieses Verfahren keine größeren Sicherheitsbedenken aufkommen lassen. Da jedoch die Beweise für die Wirksamkeit quantitativ und qualitativ begrenzt sind, empfiehlt das NICE, dieses Verfahren nur mit besonderen Vorkehrungen für die klinische Leitung, die Einwilligung und die Prüfung oder Forschung anzuwenden.

Peritonealdialyse⁸

Die Peritonealdialyse wird heute in großem Umfang für die Langzeitbehandlung von Nierenerkrankungen im Endstadium eingesetzt. Technische Neuerungen in der Peritonealdialyse haben die therapiebedingten Komplikationen deutlich reduziert, so dass die Patienten über einen längeren Zeitraum an der Peritonealdialyse behandelt werden können. Die Überlebensrate von Patienten, die mit Peritonealdialyse behandelt werden, ist inzwischen gleich hoch wie bei der stationären Hämodialyse.

• Eine Dialysierflüssigkeit wird in die Peritonealhöhle infundiert, und das durch die Kapillaren des Peritoneums fließende Blut dient als Blutquelle.

• Die Ultrafiltration wird gesteuert, indem die Osmolalität der Dialysatlösung verändert wird und so dem Blut des Patienten Wasser entzogen wird. Dies kann mit Glukose oder anderen großmolekularen Lösungsmitteln in der Dialysierflüssigkeit erreicht werden. Die Glukosebelastung kann zu einer schlechten Diabeteseinstellung und Gewichtszunahme führen.

• Unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose wird ein Katheter in das Bauchfell des Patienten eingeführt, der dort dauerhaft verbleibt und durch den Dialysat infundiert wird. Die gelösten Abfallstoffe werden durch den Austausch der Peritonealflüssigkeit gegen eine frische Lösung entfernt.

• Die Patienten können für die kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) geschult werden, die in der Regel vier Wechsel im Abstand von etwa 20 Minuten über den Tag verteilt umfasst. Alternativ kann eine automatisierte Peritonealdialyse verwendet werden, bei der eine Reihe von Wechseln über Nacht durchgeführt werden, während der Patient schläft, und bei der dann nur ein oder zwei Wechsel am Tag erforderlich sind.

• Die Peritonealdialyse kann zu Hause, am Arbeitsplatz oder im Urlaub durchgeführt werden. Sie ermöglicht daher ein hohes Maß an Unabhängigkeit und Kontrolle, erfordert aber dennoch ein hohes Maß an Unterstützung.

Kontraindikationen für die Peritonealdialyse

• Intra-abdominale Adhäsionen und Bauchwandstoma.

• Fettleibigkeit, Darmerkrankungen, Atemwegserkrankungen und Hernien sind relative Kontraindikationen.

Komplikationen der Peritonealdialyse

• Peritonitis, sklerosierende Peritonitis.

• Katheterprobleme: Infektion, Verstopfung, Knickung, Leckagen oder langsamer Abfluss.

• Verstopfung, Flüssigkeitsretention, Hyperglykämie, Gewichtszunahme.

• Hernien (Narben-, Leisten-, Nabelbrüche).

• Rückenschmerzen.

• Unterernährung.

• Depressionen.

Nierentransplantation⁹

• Eine Nierentransplantation bietet Patienten mit einer Nierenerkrankung im Endstadium die besten langfristigen Ergebnisse. Die Niere kann von einem Leichenspender (85-90 %) oder von einem Lebendspender stammen.

• Alle Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium sollten für eine Nierentransplantation in Betracht gezogen werden. Das Alter ist keine wesentliche Determinante für das Ergebnis, aber das Vorhandensein von Begleiterkrankungen wirkt sich negativ auf das Überleben aus.

• Ischämiezeiten für die Spenderniere:
  

  • Warme Ischämie: Zeit zwischen Tod und Abkühlung plus Zeit außerhalb des Eises bei der Transplantation. Die maximal zulässige Zeit bis zur irreversiblen Schädigung beträgt eine Stunde.

  • Kälte-Ischämie: Zeit im Eis - in der Regel höchstens 30 Stunden.

• In der Regel wird den Patienten ihre ursprüngliche Niere nicht entfernt und die transplantierte Niere extraperitoneal in der Fossa iliaca platziert.

• Die Patienten müssen nach der Entlassung häufig nachuntersucht werden (anfangs zwei- bis dreimal pro Woche).

• Um eine Abstoßung des Nierentransplantats zu verhindern, erhalten die Empfänger zum Zeitpunkt der Transplantation eine Induktion mit entweder abreichernden oder nicht abreichernden monoklonalen oder polyklonalen Antikörpern, die gegen T-Zellen gerichtet sind - z. B. Antithymozytenglobulin, Basiliximab oder Alemtuzumab. Zur Verhinderung von Abstoßungsreaktionen ist dann langfristig eine Erhaltungsimmunsuppression erforderlich.¹⁰ .

• Die Patienten müssen lebenslang überwacht werden, was auch jährliche Untersuchungen auf Krebserkrankungen, Medikamententoxizität und Herz-Kreislauf-Erkrankungen umfasst.

Kontraindikationen für die Transplantation

• Krebs.

• Aktive Infektion.

• Unkontrollierte ischämische Herzkrankheit.

• Erworbene Immunschwächekrankheit mit opportunistischen Infektionen.

• Aktive virale Hepatitis.

• Ausgedehnte periphere Gefäßerkrankungen.

• Geistige Unzurechnungsfähigkeit.

Vorteile der Nierentransplantation

• Kann die Dialyse beenden.

• Verbesserte Lebensqualität bei normaler Ernährung und Aktivität, Lockerung der Flüssigkeitsbeschränkung.

• Umkehrung von Anämie und Nierenknochenerkrankungen.

Risiken der Nierentransplantation

• Unmittelbare operative Komplikationen (lokale Infektion, Schmerzen, Lungenentzündung, tiefe Venenthrombose).

• Unmittelbares Transplantatversagen.

• Arterielle oder venöse Thrombose im Transplantat.

• Infektionen (virale, bakterielle, Pilzinfektionen).

• Krebs (Haut, Lymphome).

• Nebenwirkungen von Immunsuppressiva.

Komplikationen bei der Nierentransplantation und der anschließenden Immunsuppressionsbehandlung

• Postoperative Probleme - z. B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie und Lungenentzündung.

• Opportunistische Infektionen: virale (insbesondere Herpes simplex in den ersten vier Wochen und später Cytomegalovirus (CMV)), pilzartige und bakterielle Infektionen.

• Bösartige Erkrankungen (insbesondere Lymphome und Hautkrebs)¹¹ .

• Arzneimitteltoxizität, Knochenmarksuppression.

• Wiederauftreten der ursprünglichen Krankheit im Transplantat.

• Obstruktion der ableitenden Harnwege.

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck, Dyslipidämie.

• Transplantatabstoßung:
  

  • Hyperakut: Tritt innerhalb weniger Minuten nach dem Einsetzen auf. Ist heute aufgrund der genaueren Kreuzprobe selten. Erfordert die Entfernung des Transplantats.

  • Beschleunigt: aggressive, hauptsächlich T-Zell-vermittelte Krise, die bei zuvor sensibilisierten Patienten innerhalb weniger Tage auftreten kann. Sie äußert sich durch Fieber, eine geschwollene transplantierte Niere und einen schnellen Anstieg des Serumkreatinins. Die Krise kann mit hochdosierten Steroiden und Antilymphozyten-Antikörpern gerettet werden, aber das Langzeitüberleben ist beeinträchtigt.

  • Akut zellulär: tritt bei etwa 25 % der Patienten auf, in der Regel innerhalb von 1 bis 3 Wochen, kann aber auch bis zu 12 Wochen andauern. Klinische Anzeichen sind Flüssigkeitsretention, Blutdruckanstieg und schneller Anstieg des Kreatinins. Die Behandlung erfolgt mit intravenösen Steroiden nach Diagnose durch Biopsie. Mit den neuesten Induktionsschemata kann die Inzidenz der akuten Abstoßung auf 10 % gesenkt werden.

  • Chronisch: allmählicher Anstieg des Serumkreatinins und Proteinurie, resistenter Bluthochdruck. Die Transplantatbiopsie zeigt vaskuläre Veränderungen, Fibrose und tubuläre Atrophie. Sie spricht nicht auf eine zunehmende Immunsuppressionstherapie an.

Prognose

• • Die Ergebnisse der Nierentransplantation haben sich stetig verbessert. Die Ein-Jahres- und Zehn-Jahres-Überlebensraten für Transplantate liegen bei 89 % bzw. 67 % für erwachsene Nieren von "hirntoten Spendern" und bei 96 % bzw. 78 % für Nieren von Lebendspendern. Die Überlebensrate des Transplantatempfängers nach zehn Jahren beträgt bei Leichen- und Lebendspendertransplantaten 71 % bzw. 89 %.¹⁰ .

  • Akute Abstoßung und frühzeitiger Transplantatverlust werden immer seltener.

  • Eine Nierentransplantation von einem leblosen Spender, eine größere Anzahl von HLA-Fehlpaarungen, ein höheres Alter des Spenders, eine kalte Ischämiezeit von mehr als 24 Stunden und eine diabetische Nephropathie in der Vorgeschichte erhöhen das Risiko eines Transplantatversagens, einer Rückkehr zur Dialyse und des Todes.