Ersatz von Hüftgelenken

Was ist ein Hüftgelenkersatz?

Der Hüftgelenkersatz (Hüftarthroplastik) ist der chirurgische Ersatz des gesamten oder eines Teils des Hüftgelenks durch eine künstliche Vorrichtung. Er kann zu einer erheblichen Verbesserung der Schmerzen und Behinderungen des Patienten führen und ist eine der erfolgreichsten Innovationen in der modernen Medizin geworden.¹

Der Eingriff kann entweder eine Hüfttotalendoprothese oder eine Hemiarthroplastik sein.

Totale Hüftarthroplastik

Die Gelenkflächen des Oberschenkelknochens und der Hüftpfanne werden ersetzt. Dies kann sein:

• Konventionelle Hüfttotalendoprothese - Ersatz des Oberschenkelkopfes und -halses.

• Resurfacing-Hüfttotalendoprothese - Ersatz der Oberfläche des Hüftkopfes.

Hemiarthroplastik

Die Hemiarthroskopie kann:

• Unipolare Hemiarthroplastik - Ersatz des Oberschenkelkopfes und -halses.

• Bipolare Hemiarthroplastik - Ersatz des Hüftkopfes und -halses und Hinzufügung einer Hüftpfanne, die nicht mit dem Becken verbunden ist (d. h. in die vorhandene Hüftpfanne passt).

• Resurfacing-Hemiarthroplastik - Ersatz der Oberfläche des Oberschenkelkopfs.

Es gibt eine Reihe von chirurgischen Zugängen zum Hüftgelenk, die jeweils unterschiedliche Vor- und Nachteile haben. Zu den am häufigsten verwendeten Zugängen gehören der direkte anteriore, der direkte laterale und der posteriore Zugang.²

Wie häufig sind Hüftgelenkersatzoperationen? (Epidemiologie)

• In den drei Jahren vom 1. Januar 2019 bis zum 31. Dezember 2021 wurden 241.467 primäre Hüfteingriffe von 2.137 Fachärzten durchgeführt, die in 419 Einrichtungen in England, Wales, Nordirland, der Isle of Man und Guernsey arbeiten.³

• Der Anteil der Hüfttotalendoprothesen, die bei Patienten unter 60 Jahren eingesetzt werden, nimmt stetig zu.⁴

Indikationen

Totale Hüftarthroplastik

• Schmerzen und Behinderungen aufgrund einer degenerativen oder entzündlichen Arthrose im Hüftgelenk, bei der eine nichtoperative Behandlung versagt hat und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt ist.¹

• Fraktur des proximalen Oberschenkels.

• Bei jungen Menschen mit Arthrose und guter Knochensubstanz kann eine Oberflächenersatz-Hüfttotalendoprothese in Betracht gezogen werden (der Vorteil ist, dass der Schenkelhals erhalten bleibt, was von Vorteil sein kann, wenn später eine konventionelle Endoprothese erforderlich ist).

Hemiarthroplastik

In der Regel angezeigt bei Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur, die die folgenden Kriterien erfüllen:⁵

• Schlechter allgemeiner Gesundheitszustand oder Gebrechlichkeit.

• Pathologische Hüftfraktur.

• Schwere Osteoporose.

• Unzureichende geschlossene Reposition.

• Verschobene Fraktur, die mehrere Tage alt ist.

• Vorbestehende Hüftkrankheit (z. B. rheumatoide Arthritis, avaskuläre Nekrose).

• Neurologische Erkrankung.

Einige Überlegungen

• Es muss unbedingt sichergestellt werden, dass die Hüfte der Ort der Pathologie ist, da Schmerzen in der Hüfte auch von anderen Stellen wie dem Knie oder dem Rücken ausgehen können. Der Ersatz einer Hüfte, die nicht die Ursache des Schmerzes ist, hat keinen Sinn.

• Eine Hüfttotalendoprothese sollte bei jüngeren Patienten nicht leichtfertig vorgenommen werden, da sie aufgrund ihres längeren und aktiveren Lebens dazu neigen, die Prothese zu verschleißen. Die Revision ist wesentlich umfangreicher als die Erstoperation.

• Ein ausreichender Quadrizeps und andere Muskeln um das Gelenk herum sind für die Rehabilitation unerlässlich. Schwache Muskeln und neurologische Erkrankungen im Bereich des Gelenks können eine Kontraindikation für die Operation darstellen. Der Patient muss körperlich und geistig in der Lage sein, an der Rehabilitation teilzunehmen.

Wann ist eine Überweisung an die Sekundärversorgung erforderlich?

Die meisten Menschen mit Arthrose in der Hüfte werden in der Primärversorgung behandelt. Die Frage ist, wann eine Überweisung an einen orthopädischen Chirurgen erfolgen sollte. (Die Notwendigkeit der sofortigen Einweisung eines Patienten mit einer Hüftfraktur ist klar.)

Die British Orthopaedic Association schlägt vor, dass lokale Überweisungswege mit Kriterien für die Überweisung erstellt werden sollten.¹

Die Überweisung kann auf der Grundlage eines vor Ort entwickelten eindeutigen Punktesystems erfolgen. Dabei können Faktoren wie das Ausmaß der Schmerzen, der Behinderung, der Schlaflosigkeit, des Verlusts der Selbstständigkeit, der Unfähigkeit zur Ausübung normaler Tätigkeiten, der eingeschränkten Funktionsfähigkeit oder psychiatrische Erkrankungen berücksichtigt werden.¹

Präoperative Betreuung¹

• Innerhalb von sechs Wochen vor der Operation sollte in der Sekundärversorgung eine prästationäre Untersuchung stattfinden.

• Dies sollte auch die Feststellung von Begleiterkrankungen und Routineuntersuchungen vor der Operation umfassen. Ein allgemeines Gesundheitsscreening sollte jedoch vom Hausarzt durchgeführt werden, bevor eine Überweisung an die Sekundärversorgung erfolgt.

• Der Patient sollte über die Operation, einschließlich der Risiken und möglichen Komplikationen, informiert werden. Es sollten schriftliche Informationen zur Unterstützung gegeben werden.

• Es sollte eine vollständig informierte Zustimmung eingeholt werden.

• Es sollte eine vorläufige Entlassungsplanung erfolgen.

Im März 2022 hat das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) neue Qualitätsstandards für den Primärersatz von Hüfte, Knie und Schulter veröffentlicht. Die für den Hüftgelenkersatz bei Erwachsenen relevanten Qualitätsaussagen sind:⁶

• Patienten, bei denen ein Hüft- oder Kniegelenkersatz geplant ist, sollten bei der Aufnahme in die Liste für die Operation Ratschläge zur präoperativen Rehabilitation erhalten.

• Tranexamsäure sollte bei Erwachsenen, die sich einer Hüft- oder Kniegelenkersatzoperation unterziehen müssen, während der Operation verabreicht werden.

• Während einer Hüftoperation sollte es zwei "Stopp-Momente" geben, um die Details des Implantats und die Kompatibilität aller Komponenten zu überprüfen.

• Vor der Entlassung nach der Operation sollte der Patient eine Beratung zur postoperativen Rehabilitation erhalten.

Die präoperative Rehabilitationsberatung sollte Ratschläge zu folgenden Themen umfassen:⁷

• Übungen, die vor und nach der Operation durchgeführt werden können und die Genesung unterstützen.

• Lebensführung, einschließlich Gewichtsmanagement, Ernährung und Raucherentwöhnung.

• Maximierung der funktionellen Unabhängigkeit und Lebensqualität vor und nach der Operation.

Wahl des Geräts und der Operationstechnik

Prothesen für Hüfttotalendoprothesen und Oberflächenersatz werden vom NICE nur dann als Behandlungsoptionen für Menschen mit Hüftarthrose im Endstadium empfohlen, wenn die Prothesen eine Revisionsrate (oder prognostizierte Rate) von 5 % oder weniger nach 10 Jahren aufweisen.⁸

• Für Gelenkersatzoperationen gibt es viele verschiedene Arten von Geräten. Zu den verwendeten Materialien gehören Metall, Polyethylen und Keramik. Zu den verschiedenen Methoden der Fixierung gehören Polymethylmethacrylat (PMMA)-Zement, Schraubenfixierung, zementfreie Presspassung und poröse Einwachsfixierung.

• Die einfachste und am häufigsten verwendete Klassifizierung ist, ob es sich um Prothesen handelt:
  

  • Zementiert.

  • Unzementiert.

  • Hybrid (ein zementierter Schaft mit einer zementfreien Pfanne).

• Die Präferenz des Chirurgen für ein bestimmtes Implantat hängt unter anderem von seiner Ausbildung und den Vorlieben seiner Fachkollegen ab.

• Patientenfaktoren wie Alter, Gesundheitszustand und Begleiterkrankungen können ebenfalls die Wahl des Geräts beeinflussen, z. B. ist bei jungen Patienten eine einfache Revision erforderlich.

• Zementierte Prothesen: Es wird davon ausgegangen, dass diese 90-95 % des britischen Marktes für Hüfttotalendoprothesen ausmachen. Das NICE unterstützt und empfiehlt ihre Verwendung. (Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass diese Leitlinien nicht befolgt werden.)⁹ Sie lassen sich in der Regel gut fixieren, und eine frühe Mobilisierung ist in der Regel möglich. Es besteht die Möglichkeit einer Fremdkörperreaktion auf den Zement, die den umgebenden Knochen angreifen kann.

• Unzementierte Prothesen: Diese sind im Allgemeinen leichter zu revidieren (ein Vorteil bei jüngeren Menschen, die die Prothese möglicherweise überleben), aber es kann länger dauern, sie zu fixieren, und eine vollständige Mobilisierung/Gewichtsbelastung ist nicht so früh möglich.

• Das NICE weist auch darauf hin, dass mehr Beweise für die Leistung von Hüftprothesen über längere Nachbeobachtungszeiträume erforderlich sind. Das Nationale Gelenkregister wird hierzu beitragen.

Metall-auf-Metall-Hüftendoprothese (Resurfacing)¹⁰

• Bei diesem Verfahren werden die beschädigten Oberflächen des Hüftkopfes und der Hüftgelenkspfanne entfernt und neu aufgebaut: eine Metallpfanne in der Hüftgelenkspfanne und eine Metalloberfläche für den Hüftkopf.

• Das Metall-auf-Metall-Hüft-Resurfacing wurde für jüngere, aktive Patienten als Alternative zur Hüfttotalendoprothese entwickelt, ist aber nach wie vor umstritten.

• Revisionen und erneute Operationen sind beim Metall/Metall-Hüftersatz häufiger und treten früher auf.

Die Regulierungsbehörde für Arzneimittel und Gesundheitsprodukte (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, MHRA) hat Ratschläge für die frühzeitige Erkennung von Weichteilreaktionen bei Patienten mit Metall-auf-Metall-Hüftprothesen (MoM) erteilt:¹¹

• Die Mehrheit der Patienten mit MoM-Hüftprothesen hat derzeit gut funktionierende Hüften. Einige Patienten entwickeln jedoch progressive Weichteilreaktionen mit MoM-Gelenken.

• Orthopäden haben festgestellt, dass Weichteilnekrosen sowohl bei asymptomatischen als auch bei symptomatischen Patienten auftreten können, und sind der Ansicht, dass eine frühzeitige Erkennung dieser Ereignisse zu besseren Revisionsergebnissen führen sollte, falls dies notwendig wird.

• Der Leitfaden enthält ausführliche Hinweise zur Überwachung und Untersuchung, einschließlich steigender Blutmetallwerte, die auf eine mögliche Weichteilreaktion hinweisen.

Minimalinvasive Hüftgelenkersatzoperation

• NICE befürwortet den Hüftgelenkersatz durch einen einzigen Minischnitt. Dabei können fluoroskopische Führung und computergestützte Navigationsinstrumente verwendet werden. Zu den Vorteilen gehören weniger Gewebetrauma, weniger Blutverlust und weniger Schmerzen. Der Arzt muss entsprechend geschult werden, und die Daten sollten an das National Joint Registry übermittelt werden.¹²

• Das NICE hat außerdem Leitlinien für die minimalinvasive Zweischnitt-Operation bei Hüfttotalendoprothesen herausgegeben. Darin wird bestätigt, dass das Verfahren sicher ist, aber von entsprechend ausgebildeten Chirurgen angeboten werden sollte, die in der Lage sind, den Patienten einen konventionellen Hüftgelenkersatz anzubieten, und dass die üblichen Vorkehrungen für die klinische Leitung, die Einwilligung und die Prüfung getroffen werden sollten. Auch hier sollten die Daten an das National Joint Registry übermittelt werden.¹³

Postoperative Versorgung und Rehabilitation¹

• Bei der postoperativen Mobilisierung sollte ein Physiotherapieteam hinzugezogen werden. Der Patient sollte spezifische Ratschläge darüber erhalten, was er tun kann und was nicht.

• Patienten sollten erst dann entlassen werden, wenn sie in der Lage sind, in der Umgebung ihres Zielortes zurechtzukommen.

• Es sollten Telefonnummern für den Fall von Problemen angegeben werden.

• Die Patienten sollten innerhalb von acht Wochen nach der Operation ambulant nachuntersucht werden.

• Die Mindestanforderungen für die Nachsorge sind ein Jahr, fünf Jahre und dann alle weiteren fünf Jahre nach der Operation. Es sollten klinische Untersuchungen und Röntgenaufnahmen durchgeführt werden, um ein mögliches Implantatversagen festzustellen.

NICE empfiehlt, dass Hausärzte Menschen, die im Zusammenhang mit ihrem Gelenkersatz neue oder sich verschlimmernde Schmerzen, Hinken oder Funktionseinbußen entwickeln, an einen orthopädisch-chirurgischen Dienst überweisen sollten.⁷

Komplikationen

Bei etwa 1 von 8 aller Hüfttotalendoprothesen ist innerhalb von 10 Jahren eine Revision erforderlich; 60 % davon sind auf verschleißbedingte Komplikationen zurückzuführen.¹⁴

• Postoperative Schmerzen und Verstopfung.

• Harnwegsinfektionen oder Harnverhalt: Die Harnkatheterisierung für die Operation ist Routine und kann dazu führen.

• Thromboembolien: Die Prophylaxe ist Routine, aber es besteht weiterhin ein Risiko.

• Infektion der Brust.

• Implantatfrakturen.

• Hüftluxation: kann in jedem Stadium auftreten, tritt aber meist früh auf.

• Infektion oder Dehiszenz der Wunde.

• Infektion der Prothese: Es kann notwendig sein, die Prothese zu entfernen.¹⁵

• Heterotopische Ossifikation: in der Regel asymptomatisch, aber knöcherne Ankylose kann auftreten.

• Mechanische Lockerung und Versagen der Prothese: kann längerfristig auftreten; kann mit Schmerzen einhergehen.

• Partikelkrankheit: Eine Fremdkörperreaktion auf Implantattrümmer verursacht eine fokale Osteolyse.

Nach Hemiarthroplastik⁵ :

• Es kann zu einem Oberschenkelbruch kommen.

• Eine schmerzhafte Hemiarthroplastik kann eine Umstellung auf eine Hüfttotalendoprothese erforderlich machen.

Prognose

Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse, an der bis September 2017 13.212 Patienten teilnahmen, ergab, dass sich die Prognose für Hüftprothesen verbessert hat. Ärzte können Patienten darauf hinweisen, dass Hüftprothesen bei 58 % der Patienten mindestens 25 Jahre lang halten.¹⁶

• Bei etwa 80 % der Patienten wird ein gutes Ergebnis erzielt, d. h. die Beweglichkeit wird verbessert und die Schmerzen gehen zurück.

• Die 30-Tage-Sterblichkeitsrate nach einem elektiven Hüfttotalersatz liegt bei etwa 0,5 %.^{17 18}

• Nach einer Endoprothese für eine gebrochene Hüfte liegt die 30-Tage-Sterblichkeitsrate bei 2,4 %.¹⁹

• Die Prävalenz von Prothesenlockerungen liegt nach 11 Jahren bei 3 %.

• Die Prävalenz der Protheseninfektion liegt bei 1 %.