Herztransplantation

Was ist eine Herztransplantation?

Die Herztransplantation ist nach wie vor der Goldstandard für die Behandlung der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

Der Mangel an Organspendern ist nach wie vor das größte Hindernis für Herztransplantationen. Daher wurden die Kriterien für Spenderherzen jetzt erweitert, um eine höhere Altersgrenze für Spender zu ermöglichen, insbesondere in Europa. Es ist jedoch eine sorgfältige Auswahl der Empfänger erforderlich, die auf der Lebenserwartung vor und nach der Transplantation basiert (beide werden durch den präoperativen Status und Komorbiditäten beeinflusst).

Weltweit sind 23 Millionen Menschen von Herzinsuffizienz betroffen.¹ Bei der medikamentösen Behandlung der Herzinsuffizienz sind zwar Fortschritte erzielt worden, aber bei einer Reihe von Patienten wird die Herzinsuffizienz dennoch fortgeschritten sein. Eine Herztransplantation verschafft einer kleinen Minderheit von Patienten Linderung der Symptome und Wiederherstellung der Lebensqualität.

Künftige Alternativen zur derzeitigen Technologie der Allotransplantation des Herzens könnten die Xenotransplantation (Transplantation von Gewebe und Organen zwischen verschiedenen Spezies) und/oder der nicht-biologische Ersatz des Herzens durch mechanische Geräte sein.

Siehe auch die Artikel über die Diagnose und Untersuchung von Herzinsuffizienz und das Management von Herzinsuffizienz.

Indikationen²

Fortgeschrittene Herzinsuffizienz. Die Kriterien für die Definition einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz lauten wie folgt (alle folgenden Kriterien müssen trotz optimaler medizinischer Behandlung vorhanden sein):

• Schwere und anhaltende Symptome einer Herzinsuffizienz: New York Heart Association (NYHA) Klasse III (Symptome bei minimaler Anstrengung) oder Klasse IV (Symptome in Ruhe).

• Schwere kardiale Funktionsstörung, definiert durch mindestens eine der folgenden Eigenschaften:

  • Linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 30% oder weniger.

  • Isoliertes rechtsventrikuläres Versagen (z. B. arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie).

  • Nicht operable schwere Klappenanomalien.

  • Nicht operable schwere angeborene Anomalien.

  • Anhaltend hohe (oder steigende) BNP- oder NT-proBNP-Werte und schwere linksventrikuläre diastolische Dysfunktion oder strukturelle Anomalien.

• Episoden von pulmonaler oder systemischer Stauung, die hochdosierte intravenöse Diuretika (oder Diuretika-Kombinationen) erfordern, oder Episoden von niedrigem Output, die Inotropika oder vasoaktive Medikamente erfordern, oder bösartige Arrhythmien, die mehr als einen ungeplanten Besuch oder Krankenhausaufenthalt in den letzten 12 Monaten verursachen.

• Schwere Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit mit Bewegungsunfähigkeit oder geringer 6-Minuten-Gehdistanz (weniger als 300 m) oder einem Spitzen-Sauerstoffverbrauch von weniger als 12 ml/kg/min oder weniger als 50 % des vorhergesagten Wertes, die vermutlich kardialen Ursprungs sind.

Keine andere therapeutische Option, außer einem linksventrikulären Unterstützungssystem als Brücke zur Transplantation.

Kontraindikationen²

• Aktive Infektion.

• Schwere periphere arterielle oder zerebrovaskuläre Erkrankungen.

• Pharmakologische irreversible pulmonale Hypertonie (ein linksventrikuläres Unterstützungssystem sollte in Betracht gezogen werden, um den erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstand umzukehren, mit anschließender Neubewertung zur Feststellung der Eignung).

• Bösartige Erkrankung mit schlechter Prognose.

• Irreversible Leberfunktionsstörung (Zirrhose) oder irreversible Nierenfunktionsstörung (z. B. Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min/1,73 m2 ). Eine kombinierte Herz-Leber- oder Herz-Nieren-Transplantation kann in Betracht gezogen werden.

• Systemische Erkrankung mit Multiorganbeteiligung.

• Andere schwere Komorbiditäten mit schlechter Prognose.

• Body-Mass-Index vor der Transplantation über 35 ^kg/m2 (eine Gewichtsabnahme wird empfohlen, um einen BMI unter 35 ^kg/m2 zu erreichen).

• Aktueller Alkohol- oder Drogenmissbrauch.

• Psychische Instabilität, die eine ordnungsgemäße Nachsorge und intensive therapeutische Maßnahmen nach einer Herztransplantation gefährdet.

• Unzureichende soziale Unterstützung für eine ordnungsgemäße Pflege im ambulanten Bereich.

Eine aktive Infektion ist eine relative Kontraindikation für eine Transplantation, aber in einigen Fällen von infizierten linksventrikulären Unterstützungsgeräten kann sie sogar eine Indikation darstellen.

Älteres Alter ist keine absolute Kontraindikation. Obwohl Patienten unter 65 Jahren aufgrund ihrer allgemeinen Lebenserwartung möglicherweise besser geeignet sind, akzeptieren die meisten Programme Patienten bis zu einem Alter von 70 Jahren, wobei sowohl das biologische als auch das chronologische Alter berücksichtigt werden muss. Auch die Komplexität des chirurgischen Eingriffs (frühere Sternotomien, mediastinale Bestrahlung, angeborene Herzkrankheiten bei Erwachsenen) sollte berücksichtigt werden.

Die Entscheidung für eine Transplantation oder ein linksventrikuläres Unterstützungssystem ist nie einfach und für jeden Patienten individuell. Die Eignung für die einzelnen Optionen kann sich je nach den besonderen Bedingungen des einzelnen Patienten ändern, die sich auch im Laufe der Zeit ändern können. Andere Faktoren, die nicht mit dem Patienten zusammenhängen, wie z. B. die Zeit auf der Warteliste für Herztransplantationen, die chirurgische Erfahrung des Zentrums und die Ressourcen, können die Entscheidungsfindung ebenfalls beeinflussen.

Prädiktoren für ein schlechteres Überleben³

Zu den ungünstigen Faktoren des Empfängers gehören das zunehmende Alter und ein hoher pulmonaler Gefäßwiderstand. Zu den Faktoren des Spenderherzens gehören das Alter des Spenders und eine längere Dauer der Transplantatischämie. Der Bericht des Internationalen Registers für thorakale Organtransplantation der Internationalen Gesellschaft für Herz- und Lungentransplantation aus dem Jahr 2020 befasste sich mit den Merkmalen verstorbener Spender und kam zu dem Schluss:

Ein-Jahres-Überleben:

• Ein höheres Alter des Spenders wird mit einer geringeren Überlebensrate nach der Transplantation in Verbindung gebracht, und der größte Teil dieses Effekts tritt innerhalb des ersten Monats nach der Transplantation auf.

• Der Erhalt eines Herzens von einem Spender, der in der Vergangenheit geraucht hatte (mehr als 20 Packungsjahre), war mit einer 3 % niedrigeren 1-Jahres-Überlebensrate verbunden, während der Erhalt eines Herzens von einem Spender mit Alkoholmissbrauch in der Vergangenheit (definiert als 2 oder mehr alkoholische Getränke pro Tag) nicht mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden war. Der Kokainkonsum des Spenders hatte keinen signifikanten Einfluss auf die 1-Jahres-Überlebensrate des Empfängers, während der Konsum anderer Drogen (nicht-intravenöse Straßendrogen wie Crack, Marihuana oder verschreibungspflichtige Narkotika, Sedativa, Hypnotika oder Stimulanzien) mit einer geringfügig höheren 1-Jahres-Überlebensrate des Empfängers verbunden war. Dabei handelt es sich wahrscheinlich um einen verdeckten Effekt, der mit dem jüngeren Alter der Spender zusammenhängt, die andere Drogen konsumierten und wahrscheinlich weniger medizinische Komorbiditäten aufwiesen als ältere Spender, die keine Straßendrogen konsumierten.

• Empfänger von Herzen von Spendern mit Diabetes und Bluthochdruck hatten eine deutlich geringere 1-Jahres-Überlebensrate als Empfänger von Herzen von Spendern ohne diese Erkrankungen. Allerdings waren diese Unterschiede oft recht gering.

• Empfänger jüngerer Spenderherzen haben ein besseres Überleben als Empfänger älterer Spenderherzen, unabhängig davon, ob die Ischämiezeit weniger oder mehr als 4 Stunden betrug.

• Empfänger von Spenderherzen mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion unter 50 % und einer Transplantat-Ischämiezeit von 4 Stunden oder mehr haben ein schlechteres Überleben.

5-Jahres-Überlebensrate:

• Ein jüngeres Alter des Spenders geht mit einer verbesserten bedingten 5-Jahres-Überlebensrate einher.

• Diabetes und Bluthochdruck bei Spendern werden weiterhin mit einer geringeren 5-Jahres-Überlebensrate der Empfänger in Verbindung gebracht.

• Eine linksventrikuläre Dysfunktion des Spenders (linksventrikuläre Ejektionsfraktion unter 50 %) wirkt sich stärker auf das 5-Jahres-Überleben des Empfängers aus als auf das 1-Jahres-Überleben.

• Das Rauchen in der Anamnese des Spenders ist weiterhin mit einer geringeren 5-Jahres-Überlebensrate des Empfängers verbunden. Alkoholkonsum des Spenders wird mit einer leicht erhöhten 5-Jahres-Mortalität in Verbindung gebracht. Kokainkonsum des Spenders ist nicht mit der 5-Jahres-Überlebensrate assoziiert, und der Konsum anderer Drogen (nicht-intravenöse Straßendrogen) durch den Spender ist nicht mit der 5-Jahres-Überlebensrate verbunden.

• Es gab keinen Unterschied in der bedingten 5-Jahres-Überlebensrate zwischen Spendern mit einer Ischämiezeit von weniger als 4 Stunden und Spendern mit einer Ischämiezeit von 4 Stunden oder länger, was darauf schließen lässt, dass die nachteiligen Auswirkungen einer verlängerten Ischämiezeit auf die Überlebensrate des Empfängers hauptsächlich im ersten Jahr nach der Transplantation auftreten.

Nachforschungen¹

Belastungstests mit Messung der maximalen Sauerstoffaufnahme werden häufig eingesetzt, um den Schweregrad der Herzfunktionsstörung und damit die Notwendigkeit einer Herztransplantation objektiv beurteilen zu können.

Die Ergebnisse von Belastungstests können mit anderen Faktoren zu einem Punktesystem für die Überlebenswahrscheinlichkeit kombiniert werden, was eine objektive Bewertung für die Patientenauswahl ermöglicht. Ungünstige Faktoren umfassen:

• • Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit.

  • Niedrige linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF).

  • Hohe Herzfrequenz im Ruhezustand.

  • Intraventrikuläre Überleitungsverzögerung (QRS-Dauer >0,12 Sekunden).

  • Niedriger mittlerer Blutdruck in Ruhe.

  • Niedriger Spitzen-Sauerstoffverbrauch.

  • Niedriges Serumnatrium.

Identifizierung von potenziellen Organspendern⁴

Im Allgemeinen handelt es sich bei potenziellen Organspendern um Patienten, die im Zustand des Hirntods (die meisten) mechanisch beatmet werden oder sich im Zustand des Kreislauftods befinden.

Die erste Phase der Bewertung potenzieller Spender umfasst die Bestätigung des Hirntods oder die Feststellung des Kreislauftods sowie die Überprüfung der Einwilligung in die Spende. Zu den wichtigsten Faktoren, die zur Bestätigung der Eignung des Spenders herangezogen werden, gehören:

• • • Alter: Ein Alter unter 45 Jahren wird für Herzspender empfohlen. Spender, die älter als 45 Jahre sind, können nach sorgfältiger Prüfung auf das Vorhandensein einer signifikanten koronaren Herzkrankheit in Betracht gezogen werden, wenn eine Transplantat-Ischämie von mehr als 4 Stunden zu erwarten ist. Ältere Spender können bei älteren Empfängern oder hoch sensibilisierten Empfängern mit negativer Kreuzprobe in Betracht gezogen werden.

    • Größe: Die Zuordnung von Herzen weiblicher Spender zu männlichen Empfängern kann sicher durchgeführt werden, insbesondere wenn keine pulmonale Hypertonie vorliegt oder wenn die vorhergesagte Herzmasse des Empfängers zwischen 20 und 30 % liegt.

    • Weitere Spenderfaktoren sind der hämodynamische Status, der Stoffwechselstatus, die systolische Funktion, die Blutgruppe und die Kompatibilität mit humanen Leukozytenantigenen (HLA) sowie Komorbiditäten:

    • Bei allen Spendern sollte eine linksventrikuläre Hypertrophie echokardiographisch nachgewiesen werden.

    • Bei Patienten, die jünger als 45 Jahre sind, Diabetes, Bluthochdruck, Fettleibigkeit, Hyperlipidämie oder Tabak- und/oder Kokain-/Methamphetaminkonsum aufweisen, sollte die koronare Herzkrankheit mittels Koronarangiographie untersucht werden.

    • Das Herz von Spendern mit Tabak-, Kokain- und Amphetaminmissbrauch in der Vorgeschichte kann sicher verwendet werden, wenn die systolische Funktion normal ist, die maximale Wanddicke weniger als 14 mm beträgt und die Koronarangiographie unauffällig ist.

Komplikationen bei einer Herztransplantation²

Abgesehen von der primären Transplantatdysfunktion betreffen die größten Herausforderungen nach einer Herztransplantation entweder die Wirksamkeit oder die Nebenwirkungen der Immunsuppression (z. B. Abstoßung, Infektion, kardiale Allotransplantatvaskulopathie, späte Transplantatdysfunktion, Malignität, Nierenversagen, Bluthochdruck, Diabetes mellitus).

Fünf Jahre nach der Transplantation¹

• • • Etwa ein Drittel der Patienten hat eine gestörte Nierenfunktion, die auf eine Kombination aus Medikamententoxizität und einer bereits bestehenden Nierenerkrankung zurückzuführen ist.

    • Ein Drittel hat eine koronare Transplantatkrankheit - siehe unter "Transplantatvaskulopathie", unten.

    • Bei einem Fünftel wurde eine bösartige Erkrankung festgestellt.

Andere Komplikationen
Dazu gehören:

• • • Komplikationen bei Anästhesie und Operation: z. B. Blutungen, Infektionen, Arzneimittelreaktionen, tiefe Venenthrombosen.

    • Infektion: insbesondere Epstein-Barr-Virus (EBV), das im ersten Jahr nach der Transplantation eine der Haupttodesursachen ist. Kann intravenöses Aciclovir und eine Verringerung der Dosis der immunsuppressiven Medikamente erfordern.

    • Chronische Immunsuppression: verursacht ein erhöhtes Risiko für bösartige Erkrankungen (hauptsächlich Hautkrebs oder Lymphome).

    • Bluthochdruck: kann bei bis zu 70 % der Empfänger auftreten. Angiotensin-konvertierende Enzyme (ACE-Hemmer) sind die Blutdrucksenker der ersten Wahl. ACE-Hemmer und Kalziumkanalblocker können die Transplantatvaskulopathie begünstigen.

    • Hyperlipidämie: 50 % der Empfänger haben nach fünf Jahren erhöhte Lipide. Alle erwachsenen Herztransplantationspatienten sollten mit einem Statin behandelt werden.

    • Osteoporose: als Folge von Immunsuppressiva.

    • Akute Abstoßung: Bei 20-40 % der Patienten kommt es mindestens einmal zu einer akuten Abstoßungsreaktion. Die akute Abstoßung verursacht eine diastolische Dysfunktion. Die Symptome können unauffällig sein, aber sie können Fieber, grippeähnliche Symptome, ein drittes Herzgeräusch, erhöhte Füllungsdrücke oder Vorhofflattern umfassen.

    • Chronische Abstoßung: führt zu einer beschleunigten koronaren Herzkrankheit aufgrund einer Schädigung der Herzkranzgefäße durch das Immunsystem. Dies ist die häufigste Ursache für den späten Tod nach einer Transplantation.

Immunsuppression und Abstoßung

• • • Immunsuppression: Üblicherweise werden Ciclosporin A oder Tacrolimus zusammen mit Kortikosteroiden und einem weiteren Wirkstoff eingesetzt. Die Toxizität der Medikamente ist fast unvermeidlich.

    • Steroidbehandlung: Beginnt mit hohen intravenösen Dosen von Methylprednisolon, gefolgt von oralem Prednisolon. Einige Patienten können von den Steroiden abgesetzt werden, aber eine geringe Dosis Prednisolon ermöglicht die Verwendung niedrigerer Dosen der anderen Medikamente.

    • Das dritte Medikament, das in "Standard-Dreifach-Therapieschemata" verwendet wird, ist in der Regel Azathioprin. Mycophenolatmofetil ist eine Alternative, ist aber teurer und seine Rolle ist noch nicht vollständig untersucht.

    • Überwachung von Ablehnungsepisoden:
      

      • Die endgültige Untersuchung zum Nachweis einer Abstoßung ist die transvenöse Endomyokardbiopsie unter örtlicher Betäubung und radiologischer Kontrolle.

      • Die Echokardiographie kann bei Kindern eine Rolle spielen.

      • Die Biopsie wird im ersten Monat wöchentlich durchgeführt, im Laufe des ersten Jahres dann in immer kürzeren Abständen.

Infektion nach der Transplantation

• • • Die Immunsuppression birgt ein hohes Infektionsrisiko, insbesondere in den ersten Monaten nach der Transplantation.

    • In den ersten Wochen ist die Infektion in der Regel bakteriell und häufig.

    • Die Immunsuppression führt zu einem hohen Risiko von Pilzinfektionen, insbesondere der Aspergillose.

    • Eine Infektion mit dem Zytomegalievirus tritt in der Regel in den ersten Monaten nach der Transplantation auf. Eine Prophylaxe mit oralem Ganciclovir wird bei Patienten mit hohem Risiko eingesetzt. Bei einer akuten Infektion ist intravenöses Ganciclovir erforderlich.

    • Bei Patienten mit Fieber sind dringend Untersuchungen erforderlich, um die genaue Ätiologie festzustellen. Empirische Antibiotika sollten vermieden werden, außer bei lebensbedrohlichen Infektionen.

Auswirkungen der chronischen Immunsuppression

• • • Das Risiko einer opportunistischen Infektion nimmt mit der Zeit ab, kann aber nie ausgeschlossen werden.

    • Bösartige Veränderungen der Haut, die dem Sonnenlicht ausgesetzt ist, sind sehr häufig; Vorsichtsmaßnahmen zur Verringerung der Sonneneinstrahlung sind daher unerlässlich.

Lymphoproliferative Posttransplantationskrankheit^{5 6}

• • • Davon können bis zu 10 % der Patienten betroffen sein, die meisten innerhalb des ersten Jahres nach der Transplantation.

    • Das klinische Bild variiert von infektiöser Mononukleose bis zu einem sehr bösartigen, multifokalen Lymphom.

    • Die Patienten müssen bei der Vorstellung und dann monatlich auf eine EBV-Serokonversion überwacht werden. Wenn sich die Lymphknoten- oder Tonsillenvergrößerung nicht verbessert oder verschlimmert, sollte eine Biopsie durchgeführt werden.

    • In den meisten Fällen führt die Verringerung der Immunsuppression dazu, dass das Lymphom schrumpft. Eine Chemotherapie kann erforderlich sein.

Transplantat-Vaskulopathie

• • • Die Transplantatvaskulopathie ist die häufigste Todesursache nach dem ersten Jahr.

    • Die immunologische Schädigung der Herzkranzgefäße kann bereits in den ersten Wochen nach der Transplantation beginnen. Dieser Prozess wird durch wiederholte Abstoßungsepisoden, Hyperlipidämie, Bluthochdruck und die Verwendung älterer Spenderherzen beschleunigt.

    • Das klinische Bild ist aufgrund der Denervierung des Spenderherzens unauffällig. Sie kann zu Kurzatmigkeit bei Anstrengung, stillem Myokardinfarkt und plötzlichem Tod führen. Der Nachweis erfolgt durch Angiographie.

    • Die Behandlung mit Angioplastie oder Koronarstenting ist aufgrund der fortbestehenden Erkrankung der kleinen Gefäße oft unwirksam.

Prognose²

• • Die 1-Jahres-Überlebensrate nach der Transplantation liegt bei etwa 90 % mit einer medianen Überlebensdauer von 12,5 Jahren.

  • Die Transplantation verbessert die Lebensqualität und den funktionellen Status erheblich, auch wenn der Prozentsatz der Patienten, die ins Berufsleben zurückkehren, aus unklaren Gründen geringer ist als erwartet.