Diagnose des Tropenreisenden

Global travel trends have meant a huge increase in the numbers of people travelling abroad, and to increasingly remote countries. In the 1960s, international travellers numbered <100 million. Now over 900 million people travel abroad every year.¹

Es gibt keine veröffentlichten Zahlen über die Zahl derer, die "abseits der ausgetretenen Pfade" reisen, aber es ist klar, dass solche Ziele immer beliebter werden. Es ist auch klar, dass ihre (paradoxe) Zugänglichkeit bedeutet, dass sie eine neue Art von Reisenden anziehen - diejenigen, die nicht jung oder besonders fit sind.

Bei denjenigen, die einen Monat lang in ein Entwicklungsland reisen, sind Verletzungen, in der Regel aufgrund von Verkehrsunfällen, die häufigste Ursache für Mortalität und Morbidität.

Der Patient, der unwohl zurückkehrt, stellt eine große Herausforderung dar. Es ist wichtig, ein Diagnosesieb zu entwickeln, um schwerwiegende und potenziell tödliche Erkrankungen sowie Erkrankungen, die ein Risiko für die öffentliche Gesundheit darstellen könnten, auszuschließen. Auch neue und wiederauftretende Gesundheitsprobleme wie COVID, das Affenpockenvirus (mpox) und die Oropouche-Viruserkrankung stellen eine ständige Herausforderung dar. Bei Unsicherheiten können sich Angehörige der Gesundheitsberufe an das National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC) wenden.²

Wichtige Fragen für die Anamneseerhebung

Die Anamnese muss sich auf die wahrscheinliche Ursache der Krankheit konzentrieren, die je nach Reisegebiet, aber auch je nach Risikoverhalten und den angetroffenen Bedingungen variieren kann.

Das Hauptaugenmerk muss zunächst auf dem Ausschluss fortschreitender, übertragbarer und behandelbarer Krankheiten liegen. Es kann erforderlich sein, die Gesundheitsbehörden oder die für Infektionskrankheiten zuständigen Stellen frühzeitig zu alarmieren, um die Krankheit einzudämmen.

Ärzte, die zurückkehrende Reisende behandeln, können sich außerhalb ihrer "Komfortzone" fühlen, da sie möglicherweise mit Krankheiten konfrontiert werden, mit denen sie nicht vertraut sind. Die meisten Erkrankungen bei zurückkehrenden Reisenden werden durch häufige Infektionen wie bakterielle Lungenentzündung verursacht. Einige werden durch seltenere Krankheiten verursacht, zumindest im Vereinigten Königreich, und es ist wichtig, sich über die Häufigkeit von Krankheiten in den Reisegebieten zu informieren und die Möglichkeit zu haben, aktuelle Informationen zu erhalten.

• Symptome - Art, Auftreten, Dauer.

• Abfahrts- und Rückreisedatum.

• Reisegebiet (das die Exposition gegenüber Krankheiten bestimmt).

• Ländlich/städtisch/Wald/Gebirge - Art des Geländes.

• Dauer des Aufenthalts - das Risiko steigt mit der Dauer des Aufenthalts.

• Zweck der Reise: Nothilfepersonal und Mitarbeiter des Gesundheitswesens sind beispielsweise einem höheren Risiko von Infektionskrankheiten ausgesetzt.

• Verhalten und Lebensstil des Reisenden - risikoreichere Aktivitäten erhöhen das Risiko eines Unglücks. Das Schwimmen in Süßwasser in bestimmten Gebieten erhöht die Gefahr von Bilharziose.

• Grad der Kontakte mit der lokalen Bevölkerung.

• Bekannte Krankheitskontakte.

• Bekannte Insekten- oder Tierbisse, Kratzer oder Beleckungen.

• Ungeschützter Geschlechtsverkehr.

• Ernährung auf Reisen.

• Anamnese der Impfungen.

• Malariaprophylaxe und Compliance.

• Verletzungen oder Krankheiten (wie und wo behandelt: verabreichte Injektionen, Blutentnahmen, Bluttransfusionen, chirurgische Eingriffe und Sterilität von Ausrüstung und Material).

Feststellungen, die dringender Aufmerksamkeit bedürfen

Eine Reihe schwerwiegender Krankheiten oder Manifestationen schwerer Formen von Krankheiten können bei Rückreisenden auftreten. Mögliche Blutungsstörungen, neurologische Anzeichen und Atemnot sollten zu einer Notfallmaßnahme führen. Eine dringende Reaktion ist auch bei Fieber erforderlich, das bei einem der folgenden Symptome auftritt:

• Ausschlag.

• Atembeschwerden.

• Veränderte Bewusstseinsebene.

• Blutergüsse oder ungewöhnliche Blutungen.

• Anhaltendes Erbrechen.

• Lähmung.

• Gelbsucht.

Darstellung der Krankheit

Fieber ist häufig eine Begleiterscheinung von schweren Erkrankungen bei Rückreisenden und kann auf eine schnell fortschreitende Erkrankung wie Malaria hinweisen.

Bedingungen, die mit Fieber einhergehen

• Malaria:

  • Dies sollte bei jedem Patienten mit Fieber in Betracht gezogen werden, der innerhalb des letzten Jahres in einem Malaria-Endemiegebiet gewesen ist. Schwerere Formen der Malaria treten meist innerhalb eines Monats nach der Rückkehr von einer Reise auf.^{3 4}

  • Klinisch kann der Patient über Fieber, Schüttelfrost, Schweißausbrüche, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Übelkeit und Erbrechen klagen.

  • Der Goldstandard für die Diagnose ist der Nachweis von Malariaparasiten auf einem Objektträger.

• Hepatitis A:

  • Diese Krankheit wird durch die Aufnahme von Oro-Fäkalien erworben, und die Inkubationszeit beträgt etwa einen Monat.

  • Im Allgemeinen kommt es zu einem plötzlichen Auftreten von Fieber, Müdigkeit, Übelkeit und Gelbsucht. Der Zustand variiert von einer leichten systemischen Störung bis hin zu einer fulminanten Hepatitis mit Leberversagen, obwohl letzteres selten ist.

• Typhus:

  • Dies wird aus praktisch allen Ländern berichtet, konzentriert sich aber auf Entwicklungsländer und Gebiete mit unzureichender Abwasserentsorgung.

  • Fieber ist das Markenzeichen der Krankheit, mit relativer Bradykardie, trockenem Husten, Verstopfung und Splenomegalie. Es können Hautausschlag (rosa Flecken), Kopfschmerzen und Durchfall auftreten.

• Cholera:

  • Die Inzidenz ist mit zwei Fällen pro Million Reisende sehr gering.⁵

  • Cholera verursacht eine katastrophale Durchfallerkrankung, die zu einem Flüssigkeits- und Elektrolyt-Ungleichgewicht führt.

• Gelbfieber:

  • Diese durch Stechmücken übertragene Krankheit ist in Teilen Südamerikas und Afrikas verbreitet.

  • Für die Einreise in einige Länder ist eine Impfung verfügbar und eine Bescheinigung erforderlich.

  • Zu den Merkmalen gehören Fieber, exsudative Halsschmerzen, Gesichtsödeme und Erschöpfung.

  • Die Diagnose wird durch Serologie gestellt.

• Dengue-Fieber, Chikungunya-Fieber, West-Nil-Virus:
  

  • Arbovirus-Infektionen sind die Hauptursache für virales Fieber bei Rückreisenden und haben in der Regel eine kurze Inkubationszeit, in der Regel weniger als zwei Wochen.⁶

  • Dengue ist das häufigste Arbovirus bei Reisenden und wird von Aedes-Mücken übertragen, die sich meist in Städten aufhalten und tagsüber stechen. Die Symptome sind grippeähnlich, mit Muskelschmerzen und Fieber. Epidemien treten in Südostasien auf, und auch in Südeuropa wurden große Fallzahlen verzeichnet. Die meisten Fälle verlaufen mild, aber Zweitinfektionen mit einem anderen Serotyp können schwerwiegend sein und zu Thrombozytopenie führen.

  • Das Chikungunya-Fieber tritt immer häufiger auf und ist dem Dengue-Fieber sehr ähnlich.

  • Das West-Nil-Virus ist die häufigste durch Mücken übertragene Infektion auf dem amerikanischen Festland und kommt in allen gemäßigten und tropischen Regionen der Welt vor. Die meisten Fälle verlaufen subklinisch, können aber Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Erbrechen und neurologische Symptome wie Meningitis und ein Poliomyelitis-ähnliches Syndrom mit schlaffen Lähmungen verursachen.

• Typhus:

  • Es handelt sich um eine akute Rickettsieninfektion, die mit Unwohlsein, Fieber und Ausschlag mit Gelenkschmerzen einhergeht. Zu den Formen gehören epidemischer Typhus, endemischer Typhus und Scrub-Typhus.

• Rocky-Mountain-Fleckfieber:

  • Dies ist die tödlichste Rickettsienerkrankung auf dem US-amerikanischen Festland. Die Zahl der gemeldeten Fälle hat zugenommen, 2017 waren es 6.248, obwohl 2018 ein leichter Rückgang zu verzeichnen war. Sie wird von Zecken übertragen und manchmal als "Zecken-Typhus" bezeichnet, da sie mit Fieber, Unwohlsein, Myalgie und makulösem Ausschlag, der später makulopapulös wird, dem Typhus ähneln kann. Sie kann das zentrale Nervensystem und die Atemwege befallen.

• Virale hämorrhagische Fieber:

  • Dabei handelt es sich um eine Gruppe von RNA-Viren, die von leichteren Erkrankungen (wie der skandinavischen Nephropathia epidemica) bis hin zu hochinfektiösen und tödlichen Zuständen reichen, die schnell zu hohem Fieber, Schock und Tod führen können.

  • Die Patienten präsentieren sich mit Fieber, Myalgie, Durchfall und Erbrechen, pleuritischen Schmerzen, Schock und Blutungsneigung.

  • Gesundheit.

  • Zu den spezifischen Viren gehören:

    • Marburg- und Ebola-Viren: kommen im Sudan, in Zaire und in Kenia vor.

    • Lassa-Fieber: kommt in Nigeria, Sierra Leone und Liberia vor.

• Tollwut:

  • Diese Krankheit äußert sich durch unspezifisches Fieber mit oder ohne Pharyngitis.

  • Normalerweise wird sie durch den Speichel eines beißenden Tieres übertragen, obwohl auch eine Infektion durch das Einatmen von Fledermauskot oder durch Katzenkratzer möglich ist. Die Bissstelle kann jucken. Häufige Überträger sind Fledermäuse und Hunde.

  • Die Inkubationszeit kann sich verlängern und hängt mit dem Weg zusammen, den das Virus von der Bissstelle bis zum zentralen Nervensystem zurücklegen muss.

• Die Pest:

  • Wird von Nagetierflöhen übertragen und ist bei Murmeltieren endemisch. Die Krankheit ist weltweit verbreitet. Die Übertragung von Mensch zu Mensch ist häufig.

  • Die häufigste Form ist die Beulenpest, die sich durch zarte Schwellungen der Lymphknoten - Bubos - auszeichnet. Die Lungenpest befällt vor allem die Lunge, und die septikämische Pest ist selbsterklärend.

• Brucellose:

  • Wird durch Nutztiere und deren Produkte übertragen. Vorsicht bei nicht pasteurisiertem Käse in Ländern mit schlechtem Gesundheitssystem.

  • Die Symptome sind wie bei einer Grippe.

• Histoplasmose:

  • Die Histoplasmose wird durch Pilzsporen übertragen, aber in jüngster Zeit wurden Fälle durch das Betreten von Fledermaushöhlen und das Einatmen von Guanostaub erworben.

  • Eine vorbestehende Lungenerkrankung erhöht das Risiko für den Reisenden.

  • Das Fieber wird von Brustschmerzen und Husten begleitet.

Berücksichtigen Sie auch alle Ursachen von Septikämie und Meningitis.

Eine frühzeitige Überweisung an die örtliche Abteilung für Infektionskrankheiten bietet die nützlichsten und aktuellsten Ratschläge zur Behandlung.

Diarrhöe

Das häufigste Problem, das bei zurückkehrenden Reisenden auftritt, ist die Reisediarrhö. Bis zu 40 % der Kurzzeitreisenden in Entwicklungsländern und bis zu 70 % der Langzeitreisenden leiden mindestens einmal an Reisedurchfall.⁷

Die meisten Fälle von Durchfall sind mild, von kurzer Dauer und erfordern keine antibiotische Behandlung. Reisende, die innerhalb von acht Stunden drei oder mehr lose Stühle haben, insbesondere wenn sie mit Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfen, Fieber oder Blut im Stuhl einhergehen, können jedoch von einer antimikrobiellen Therapie profitieren. Antibiotika werden in der Regel für 3-5 Tage verabreicht. Fluorchinolone sind die Medikamente der Wahl. Üblicherweise werden 500 mg Ciprofloxacin zweimal täglich oder 400 mg Norfloxacin zweimal täglich für 3-5 Tage verschrieben.

Die meisten Fälle von Reisedurchfall sind bakteriell bedingt, wobei enterotoxische Escherichia coli die häufigste Ursache sind und wässrige Stühle mit Krämpfen, aber kein Fieber verursachen. Es gibt verschiedene andere mögliche Erreger. Da die Krankheit durch den Verzehr von verunreinigten Lebensmitteln und Wasser verursacht wird, haben Menschen, die unter primitiven Bedingungen reisen, mehr Probleme. Das höchste Risiko besteht bei Reisen nach Asien, Afrika und Lateinamerika.

Erste Untersuchung

Dies sollte Folgendes beinhalten:

• Stuhl für Mikroskopie, Kultur und Sensitivität zum Nachweis von Krankheitserregern im Darm. Für die Untersuchung auf okkultes Blut kann eine separate Probe erforderlich sein.

• Verlangen Sie eine Stuhlserologie für Giardienantigene.

• Bei chronischem Durchfall sollte ein Laktosetoleranztest oder ein Schilling-Test mit intrinsischem Faktor in Betracht gezogen werden.

• Informieren Sie die Patientinnen über die verminderte Wirksamkeit der kombinierten Antibabypille.

• Eine Endoskopie mit Biopsie und Zwölffingerdarmaspirat oder eine Koloskopie mit Biopsien und Kulturen sollte folgen, wenn die ersten Tests nicht diagnostisch sind; ziehen Sie auch eine Ultraschalluntersuchung und computer- oder magnetbildgebende Untersuchungen in Betracht.

Erkrankungen der Atemwege

Sie wird durch Husten und engen Kontakt mit den Atemwegen übertragen.

• Influenza:

  • In den gemäßigten Zonen geschieht dies im Winter, in den Tropen das ganze Jahr über.

• Tuberkulose (TB):

  • TB ist weltweit verbreitet.

  • Das Risiko einer Exposition hängt mit der Dauer des Aufenthalts in Gebieten mit hoher Prävalenz und dem Grad des Kontakts mit der lokalen Bevölkerung zusammen, in der Tuberkulose weit verbreitet ist.

  • Die Art und die Umstände des Kontakts mit den Menschen vor Ort sind wahrscheinlich wichtige Risikofaktoren; die Arbeit im Gesundheitswesen ist besonders risikoreich.

  • Komorbiditäten wie Diabetes, Langzeittherapie mit Steroiden, chronische Nierenerkrankungen und maligne Lymphome erhöhen ebenfalls das Risiko.

  • Die Koinfektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) birgt das größte Risiko, an aktiver Tuberkulose zu erkranken. Tuberkulose ist für etwa 26 % der AIDS-bedingten Todesfälle verantwortlich, wobei 99 % davon in Entwicklungsländern auftreten⁸ .

• Pandemische Atemwegserkrankung:

  • Dazu gehören das Coronavirus COVID-19, das schwere akute respiratorische Syndrom (SARS), die Vogelgrippe und die Schweinegrippe.

  • Der erste Fall von COVID-19 wurde im Dezember 2019 in Wuhan, China, festgestellt. Der erste größere Ausbruch von SARS fand im März 2003 in Singapur statt; auch in Toronto wurden Fälle gemeldet.

Lymphadenopathie

Denken Sie an Pest, HIV, Rickettsien, Brucellose, Leishmaniose, Dengue-Fieber, Lymphogranuloma venereum und Lassa-Fieber.

Gelbsucht

Virale Hepatitis(Hepatitis A oder Hepatitis B), Cholangitis, Leberabszess, Leptospirose (nur 10 % der Fälle), Typhus, Dengue-Fieber, Gelbfieber und Hämoglobinopathien (z. B. Sichelzellenanämie, Thalassämie) sollten in Betracht gezogen werden. Gelbsucht ist bei Malaria selten, obwohl sie aufgrund von intravaskulärer Hämolyse, disseminierter intravaskulärer Gerinnung und seltener "Malaria-Hepatitis" auftreten kann.

Hepatosplenomegalie

Virale Hepatitis, Malaria, Brucellose, Typhus, Leishmaniose, Schistosomiasis und Toxoplasmose sollten in Betracht gezogen werden.

Brutto-Splenomegalie

Malaria, viszerale Leishmaniose, Trypanosomiasis, Typhus, Brucellose, Typhus und Denguefieber sollten in Betracht gezogen werden.

Anämie

Denken Sie an Hakenwurm, Malaria und viszerale Leishmaniose.

Hautausschläge

• Meningokokken, Gelbfieber, Dengue-Fieber, Rickettsien und virale hämorrhagische Fieber können Petechien oder Blutergüsse verursachen.

• Stachelhitze ist eine Sonnenempfindlichkeit, die einen stark juckenden, erythematösen Ausschlag, meist in einer Hautfalte, hervorruft.

• Dengue zeigt sich mit einem generalisierten Ausschlag nach Reisen aus den Tropen und Indonesien. Die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch und durch Stechmücken. Es treten starke Kopfschmerzen und Fieber mit starken Gelenk- und Muskelschmerzen auf.

• Trypanosomiasis äußert sich durch Hautausschlag, Fieber und empfindliche Lymphdrüsen. Sie tritt nach Reisen nach Süd- und Ostafrika, Südamerika, Angola, Sudan, Kongo und Uganda auf. Die Inkubationszeit ist unterschiedlich lang.

• Die kutane Larva migrans ist selten, kann aber nach Reisen nach Thailand und Südostasien auftreten. Es handelt sich um rote, juckende, bewegliche Läsionen, die sich bis zu 1 cm pro Stunde bewegen können. Am häufigsten sind sie an den Gliedmaßen zu finden.

• Die Lepra oder Hansen-Krankheit ist durch multiple symmetrische Läsionen gekennzeichnet. Die Ausbreitung erfolgt über Tröpfchen in der Atemluft von Mensch zu Mensch.

• Leishmaniose entsteht durch den Biss einer infizierten Sandmücke. Der Biss wird juckend und schmerzhaft. Der Reisende kann sich mit Nasenverstopfung und Blutungen vorstellen.

Sexuell übertragbare Infektionen

• Eine Studie aus dem Jahr 2015 ergab, dass 9,2 % der Männer und 5,3 % der Frauen in den vorangegangenen fünf Jahren im Ausland neue Sexualpartner hatten. Dies stand in engem Zusammenhang mit einer höheren Anzahl von Partnern und anderen sexuellen und gesundheitlichen Risikoverhaltensweisen.⁹

• Die klinisch wichtigsten und bedeutendsten sexuell übertragbaren Infektionen (STIs ) sind Gonorrhö, Syphilis, Chlamydien und HIV.

• Jeder symptomatische Patient sollte zur weiteren Behandlung an eine Klinik für Urogenitalmedizin überwiesen werden, die auch ein Screening auf andere Infektionen und eine Kontaktsuche durchführt.

HIV

HIV ist weltweit verbreitet. Die Übertragbarkeit wird durch das Vorhandensein anderer sexuell übertragbarer Krankheiten, gleichzeitig bestehender Tuberkulose und verminderter Immunität erhöht. Afrika südlich der Sahara und der Ferne Osten sind die Gebiete mit dem höchsten Risiko für eine Übertragung durch ungeschützten Geschlechtsverkehr, aber dies kann überall vorkommen.

• Die Expositionsprophylaxe bei HIV ist umstritten. Innerhalb von 72 Stunden nach der Exposition muss mit drei antiretroviralen Medikamenten begonnen werden.

• Erste Untersuchungen sollten auch Hepatitis B und C umfassen.

• Die Tests sollten nach sechs Monaten wiederholt werden.

• Wird der Patient innerhalb von zwei Wochen nach dem Kontakt vorgestellt, kann eine aktive Impfung gegen Hepatitis B einen gewissen Schutz bieten.

Ursachen für tropisch erworbenes Fieber nach Inkubationszeit

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.