Umgang mit HIV-positiven Menschen in der Primärversorgung

Einführung¹²

Patienten mit HIV-Infektion:

• Tragen Sie eine komplexe Krankheit, die eine große Mimik anderer Krankheiten sein kann. Durch Fortschritte wie die frühzeitige Behandlung mit antiretroviraler Therapie (ART) und die wirksame Behandlung opportunistischer Infektionen hat sich die Prognose in den letzten Jahren jedoch erheblich verbessert.³

• Es handelt sich um eine Krankheit, die mit einem sozialen Stigma behaftet ist, und es gibt viele Missverständnisse über die Krankheit und ihre Übertragungswege. Die Regierung hat sich jedoch verpflichtet, das Verständnis der Öffentlichkeit für die Krankheit zu verbessern und gesundheitliche Ungleichheiten in Hochrisikogruppen zu verringern.⁴

• Sie haben besondere gesundheitliche Bedürfnisse, die Verständnis, Koordinierung der Gesundheitsdienste und professionelle Ausbildung erfordern.

• Sie erfordern wahrscheinlich ein Maß an Pflege und Wissen, das den Rahmen einer unvorbereiteten Allgemeinpraxis sprengt. Die Kenntnis und das Verständnis für die damit verbundenen Gesundheitsbedürfnisse dürften jedoch die Gesamtversorgung HIV-positiver Patienten erheblich verbessern. Es wird gefordert, dass sich die Praxen an der gemeinsamen Betreuung von HIV-positiven Patienten beteiligen, so wie sie es auch bei der Behandlung anderer chronischer Krankheiten tun.⁵

Hintergrund

Die HIV-Statistiken im Vereinigten Königreich werden von Public Health England erstellt.⁶Auf internationaler Ebene werden die Statistiken vom Gemeinsamen Programm der Vereinten Nationen für HIV und AIDS (UNAIDS) erstellt.⁷

Im Jahr 2013 wurden im Vereinigten Königreich insgesamt 6.000 Personen (4.500 Männer und 1.500 Frauen) neu mit HIV diagnostiziert. Die Zahl der neu diagnostizierten heterosexuellen Männer und Frauen ist im Laufe der Jahre von 4.890 im Jahr 2004 auf 2.490 im Jahr 2013 gesunken, was auf weniger Diagnosen bei Menschen zurückzuführen ist, die in Afrika südlich der Sahara geboren wurden. 76 % der Infektionen bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), wurden im Vereinigten Königreich erworben.⁸19 % der HIV-Neudiagnosen im Jahr 2012 betrafen Schwarzafrikaner. Bei Schwarzafrikanern tritt die Infektion meist erst spät auf, was darauf hindeutet, dass mehr getan werden könnte, um frühzeitige Tests zu fördern.⁹Untersuchungen aus dem Jahr 2011 legen nahe, dass 48 % der im Ausland geborenen Personen sich wahrscheinlich im Vereinigten Königreich infiziert haben.¹⁰

Im Jahr 2013 lebten im Vereinigten Königreich schätzungsweise 107.800 Menschen mit HIV. Die Gesamtprävalenz betrug 2,8 pro 1.000 Einwohner im Alter von 15-59 Jahren (1,9 pro 1.000 Frauen und 3,7 pro 1.000 Männer). Es wurde geschätzt, dass ein Viertel der HIV-Infizierten nichts von ihrer Infektion weiß.⁸

Behandlung von HIV-positiven Personen in der Primärversorgung

Da die Überlebenschancen von Patienten, die mit ART behandelt werden, gestiegen sind, ist die Behandlung von HIV in der Primärversorgung ähnlich wie bei jeder anderen Langzeiterkrankung geworden. Die gemeinsame Betreuung mit lokalen Fachkliniken wird immer häufiger. Die Medical Foundation for AIDS and Sexual Health (MedFASH) hat Leitlinien für Primärversorgungsteams erstellt.¹¹

Hausärzte und ihre Teams sollten die folgenden Aspekte der Versorgung berücksichtigen:

Emotionale Aspekte

Beim Umgang mit den medizinischen Aspekten der sexuellen Gesundheit und dem Vorhandensein einer HIV-Infektion ist es wichtig, dass die Ärzte für die emotionalen Aspekte aller Aspekte der Pflege sensibel sind. Patienten, bei denen die Diagnose neu gestellt wurde, benötigen wahrscheinlich viel emotionale Unterstützung. Manche waren sich ihres Risikos bis zur Diagnose nicht bewusst (z. B. bei der Schwangerenvorsorgeuntersuchung).

Gesundheitsförderung

Wie bei jeder anderen chronischen Krankheit sind Maßnahmen zur Optimierung der Gesundheit wichtig. Zu den Themen können gehören:

• Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Aus unbekannten Gründen sind HIV-Patienten einem erhöhten Risiko ausgesetzt. ART kann das Risiko für Diabetes und Dyslipidämie erhöhen.

• Gebärmutterhalskrebs-Screening: Frauen mit HIV sind anfälliger für Krankheiten, die durch humane Papillomviren verursacht werden, und sollten jährlich einen Abstrich machen lassen.

• Impfung (Erwachsene):¹²

  • Jährliche Grippe.

  • Hepatitis-B-Tests und gegebenenfalls Impfung.

  • Hepatitis-A-Immunisierung für MSM.

  • Pneumokokken-Impfung.

  • Impfung gegen die Schweinegrippe.

  • Impfung (Kinder): Für HIV-positive Kinder und Kinder HIV-positiver Eltern sollte fachlicher Rat eingeholt werden.

Reproduktive und sexuelle Gesundheit

• Die Teams der Primärversorgung sollten unterstützend, unkritisch und vorurteilsfrei sein. Bei geeigneten Gelegenheiten sollte eine Beratung zum Thema "Safer Sex" angeboten werden; dazu kann die Bereitstellung von Kondomen und Gleitmitteln oder die Beratung darüber gehören, wo diese gemäß den lokalen Protokollen erhältlich sind.

• HIV-positive Patienten sollten regelmäßig überprüft werden:¹³

  • Bewertung der sexuellen Gesundheit bei der Diagnose und halbjährlich.

  • Zugang zu Personal, das für die Durchführung einer solchen Untersuchung der Sexualanamnese und der sexuellen Gesundheit geschult ist.

  • Zugang zu hochwertiger Beratung und Unterstützung, um eine gute sexuelle Gesundheit zu gewährleisten und schützende Verhaltensweisen beizubehalten.

  • Angebot einer vollständigen jährlichen Untersuchung der sexuellen Gesundheit (unabhängig von der Vorgeschichte).

  • Dokumentierte lokale Behandlungspfade für die Diagnose, Behandlung und Partnerarbeit bei sexuell übertragbaren Infektionen (die allen Klinikmitarbeitern aktiv vermittelt werden).

• Die Patienten sollten über die Postexpositionsprophylaxe nach sexueller Exposition (PEPSE) aufgeklärt werden. Siehe "Postexpositionsprophylaxe (PEP)", unten.

• Empfängnisverhütung: Viele antiretrovirale Medikamente haben eine enzymatische Wirkung. Die Wirksamkeit von Kombinationspillen, reinen Gestagenpillen und Hormonpflastern kann beeinträchtigt werden, weshalb auch Kondome verwendet werden sollten. Implantate können von einigen antiretroviralen Medikamenten beeinträchtigt werden, andere lang wirkende reversible Verhütungsmethoden (LARC) dagegen nicht. Intrauterinpessare aus Kupfer (cu-IUCDs) sind die Methode der Wahl für die Notfallverhütung, aber MedFASH empfiehlt auch die nicht zugelassene Verwendung von Levonelle® in doppelter Dosierung. In Zweifelsfällen sollte fachlicher Rat eingeholt werden.

• Fruchtbarkeit: Wenn ein Partner HIV-positiv ist, aber eine Schwangerschaft gewünscht wird, kann eine fachliche Beratung erforderlich sein.

• Schwangerenvorsorge: Zweifellos werden vor allem Fachleute beteiligt sein, aber die Frauen haben möglicherweise Angst vor einer Übertragung auf das Baby. Zu den Optionen zur Minimierung des Risikos gehören ART während der Schwangerschaft, Kaiserschnitt und Verzicht auf das Stillen.

Vertraulichkeit

Die Vertraulichkeit ist für HIV-Patienten genauso wichtig wie für alle anderen Patienten. Der HIV-Status ist eine besonders sensible Information, und die Patienten werden zusätzliche Bedenken hinsichtlich der Vertraulichkeit haben. Es lohnt sich, dies mit dem Patienten und der Praxis zu besprechen, um eine Regelung zu vereinbaren. Es ist wichtig, dass die Informationen (z. B. CD4-Zahlen, ART) leicht zugänglich sind und gleichzeitig sichergestellt wird, dass der Zugriff auf diese Daten nur auf einer Need-to-know-Basis erfolgt. Sowohl MedFASH als auch der General Medical Council (GMC) haben Leitlinien zu diesem Thema erstellt.¹¹¹⁴

Es ist wünschenswert, dass jeder Arzt, der den Patienten behandelt, über die Diagnose informiert ist. Diese Überlegungen haben Auswirkungen auf:

• Medizinische Unterlagen:
  

  • Es ist wichtig, sich zu überlegen, wie und wo die Diagnose in den Computerunterlagen des Patienten eingetragen werden soll.

  • Es versteht sich von selbst, dass schriftliche oder Lloyd-George-Schallplatten keinen Aufkleber mit der Aufschrift HIV oder AIDS auf der Vorderseite des Umschlags haben sollten!

• Vertraulichkeit des Personals:
  

  • Ärzte sollten mit gutem Beispiel vorangehen, indem sie Vertraulichkeit wahren und eine angemessene Haltung gegenüber den betroffenen Patienten einnehmen.

  • Ärzte und Krankenschwestern sollten Bescheid wissen, aber das Empfangspersonal muss es nicht.

  • Das Personal an der Rezeption kann sie kennenlernen.

  • Eine Schulung des Personals über Vertraulichkeit und HIV kann sinnvoll sein.

• Hinweis für den Patienten:
  

  • Teilen Sie Informationen oder Richtlinien zur Vertraulichkeit innerhalb der Praxis.

  • Besprechen Sie die Aufbewahrung von Unterlagen und die Weitergabe von Informationen an externe Stellen.

  • Förderung eines angemessenen Informationsaustauschs mit zahnärztlichen und anderen Berufskollegen.

  • Erörtern Sie die Auswirkungen auf ihren Arbeitsplatz.

  • Besprechen Sie die Beratung von Sexualpartnern (die Sexualpartner sollten über die Diagnose informiert sein).

• Benachrichtigung und Offenlegung der Partner:
  

  • Wenn ein Patient erklärt, dass er nicht bereit ist, seinen Sexualpartner über die Diagnose zu informieren (oder Safer Sex zu praktizieren), kann der Arzt das Gefühl haben, dass er sich in einer schwierigen Lage befindet.

  • Ein Gespräch mit einer medizinischen Schutzorganisation kann sinnvoll sein.

  • Es ist jedoch wahrscheinlich hilfreicher, mit der für HIV-Dienste zuständigen Klinik für Urogenitalerkrankungen (GUM) zu sprechen, um Ansätze für den Umgang mit diesem Problem zu prüfen. Bei solchen Gesprächen kann natürlich die Vertraulichkeit der Patienten gewahrt werden. Diese Zentren werden ermutigt, lokale Richtlinien und Leitlinien zur Benachrichtigung und Offenlegung von Partnern zu entwickeln.

  • Es kann keine einfache Anleitung zur Benachrichtigung und Offenlegung von Partnern herausgegeben werden; der GMC rät jedoch, dass Hausärzte und andere Beschäftigte im Gesundheitswesen sich der aufgeworfenen Fragen bewusst sein sollten. Das Thema wirft Fragen auf wie:
    

    • Die Sorgfaltspflicht:
      

      • An den Patienten (zur Diagnose, Behandlung, Beratung).

      • An den/die Sexualpartner des Patienten (wie oben beschrieben und zum Schutz vor Ansteckung).

    • Vertraulichkeit:
      

      • Der Hausarzt (oder die medizinische Fachkraft) ist gesetzlich verpflichtet, die Vertraulichkeit zu wahren (es sei denn, es liegt eine Einwilligung zur Offenlegung vor).

      • Der Hausarzt (oder die medizinische Fachkraft) kann Informationen über (lebende oder verstorbene) Patienten weitergeben, um eine andere Person vor ernsthaften Schäden oder dem Tod zu bewahren.

      • Die Aufrechterhaltung des Vertrauens, die Vermeidung rechtlicher Drohungen und die Förderung der Offenlegung führen in der Regel zu besseren Ergebnissen.

      • Hilfreiche Informationen hierzu finden Sie auf der Website des Terrence Higgins Trust.¹⁵

    • Die öffentliche Gesundheit (und das öffentliche Interesse).

    • Das Arzt-Patienten-Verhältnis.

    • Schaffung eines vertrauensvollen Umfelds, in dem solche Fragen erörtert werden können.

Postexpositionsprophylaxe (PEP)¹⁶

Die PEP kann ein wichtiger Aspekt bei der Betreuung von HIV-positiven Patienten sein. Die Kenntnis der Leitlinien und Verfahren ist sehr wichtig, und Hausärzte sollten sich mit diesen Leitlinien und dem Zugang zur PEP vertraut machen. Einzelheiten dazu werden in dem separaten Artikel HIV-Postexpositionsprophylaxe behandelt.

HIV-Infektion und damit verbundene Krankheiten

Siehe verschiedene, separate Artikel über das humane Immundefizienz-Virus und AIDS.

Selbstschutz und Schutz des Personals

Das Risiko einer Übertragung in der Allgemeinpraxis ist gering. Hierzu gibt es nützliche Veröffentlichungen.¹⁷¹⁸

• In der Praxis kann es dennoch zu invasiven Eingriffen wie Blutentnahmen und Biopsien von Hautläsionen kommen, zumal dermatologische Malignome bei dieser Erkrankung häufiger vorkommen. Jeder, der solche Verfahren durchführt, muss sich über den Status des Patienten im Klaren sein. Heutzutage werden bei allen invasiven Eingriffen bei allen Patienten Handschuhe getragen. Manche Menschen verwenden bei Vorhandensein von HIV doppelte Handschuhe, und in der Literatur ist viel darüber zu lesen, wenn es um verschiedene Arten von Operationen geht.

• Personal, das mit klinischem Material umgeht, sollte gegen Hepatitis B immun sein.¹¹

• In der Primärversorgung besteht das größte Risiko in Nadelstichverletzungen, und die Nadeln sollten nicht erneut umgeschlagen werden. Es gibt Hinweise darauf, dass durch das Tragen von zwei Handschuhen die bei Nadelstichverletzungen übertragene Blutmenge erheblich reduziert wird. Dreifache Handschuhe und die Verwendung von Handschuhen aus speziellen Materialien werden derzeit untersucht.¹⁹Die zur Übertragung von HIV erforderliche Blutmenge ist wesentlich größer als die zur Übertragung von Hepatitis B oder C. Weitere Einzelheiten finden Sie in einem separaten Artikel über Nadelstichverletzungen.

Wissen und Bildung

Gegenwärtig und in der Vergangenheit hat Unwissenheit zu Vorurteilen, Diskriminierung und letztlich zu großem Leid für HIV-Infizierte geführt. Der Hausarzt eines infizierten Patienten sollte so gut informiert sein, dass er ihm helfen kann, und er sollte so aufgeklärt sein, dass er alle Vorurteile oder falschen Vorstellungen über HIV, insbesondere von Patienten, Mitarbeitern und Kollegen, in Frage stellen kann. Es gibt eine Fülle von Informationen, und es werden mehrere Websites zum Weiterlesen und Nachschlagen aufgeführt. Die MedFASH-Leitlinien sind besonders hilfreich.¹¹

Screening und Beratung¹¹

Ein positives Ergebnis beim HIV-Screening kann unter verschiedenen Umständen auftreten. Im Folgenden werden einige Beispiele genannt. Jedes Screening oder jeder Test erfordert eine angemessene Beratung, informierte Zustimmung und Unterstützung. Die HIV-Beratung beinhaltet, was dem Patienten vor und nach dem Test mitgeteilt werden sollte, unabhängig davon, ob das Ergebnis positiv oder negativ ist.

• Die Blutspender werden auf HIV untersucht.

• Es kann sein, dass die Patientin aufgrund ihres Lebensstils oder des Wissens oder des Verdachts auf einen infizierten Partner um eine Untersuchung bittet.

• Eine Untersuchung kann angezeigt sein, weil bestimmte Krankheiten einen klinischen Verdacht erwecken. Dabei kann es sich um Erkrankungen wie Gürtelrose, die mehrere Dermatome betrifft, Mehrfachinfektionen oder Infektionen mit atypischen Organismen handeln. Es gibt bestimmte dermatologische Erkrankungen, die die Diagnose nahelegen.

Weitere Einzelheiten finden Sie in einem separaten Artikel über HIV-Beratung.