Mukormykose

Synonyme sind Zygomykose und Phykomykose

Die Mukormykose ist eine seltene, schwere Infektion mit Pilzen der Ordnung Mucorales. Rhizopus ist die häufigste Art, seltener kommen Rhizomucor-, Cunninghamella-, Saksenaea- und Apophysomyces-Arten vor.

Diese Pilze sind weit verbreitete Umweltorganismen, die nur dann Krankheiten verursachen, wenn das Immunsystem geschwächt ist. Die Sporen wachsen, und die Pilzhyphen dringen in die Blutgefäße ein und verursachen einen Gewebsinfarkt. Das Ergebnis kann eine invasive, lebensbedrohliche Erkrankung sein. Eine schwere Infektion der Gesichtshöhlen kann sich bis ins Gehirn ausbreiten. Seltener sind Infektionen der Lunge, der Haut und des Magen-Darm-Trakts.

Epidemiologie

Die Erkrankung ist sehr selten, wird aber oft nicht erkannt. Invasive Pilzinfektionen sind bei immungeschwächten Menschen seit jeher ein Problem, typischerweise Aspergillose und Candidose, aber auch die Mukormykose hat in den letzten zehn Jahren an Häufigkeit zugenommen.¹ Die jährliche Inzidenz in den USA wurde auf 1,7 Infektionen pro Million Einwohner geschätzt.²

Risikofaktoren

Beeinträchtigte Immunität aus verschiedenen Gründen:³

• Unzureichend eingestellter Diabetes mellitus, insbesondere diabetische Ketoazidose.⁴

• Steroidgebrauch.⁵

• Neutropenie, insbesondere bei hämatologischen Malignomen.⁶

• AIDS.

• Niereninsuffizienz.⁷

• Organ- oder Stammzellentransplantation.⁷

• Eisenüberladung.¹

• Verbrennungen.⁵

• Breitspektrum-Antibiotika.¹

• Unterernährung.

• Extreme des Alters.

• Intravenöser Drogenmissbrauch.

• Verwendung von Voriconazol zur Prophylaxe oder Behandlung von Aspergillose.

Äußerst selten werden Traumata und die Verwendung von kontaminiertem medizinischem Material über Wunden mit kutaner Mukormykose bei nicht immunsupprimierten Personen in Verbindung gebracht, nicht jedoch die disseminierte Form der Krankheit.

Präsentation⁸

Geschichte

• In der Regel kommt es zu einem fulminanten Verlauf mit erheblichen Gewebsnekrosen.

• Pyrexie ist üblich.

• Bei der Rhinozerebralkrankheit kommt es zu einseitigen, retroorbitalen Kopfschmerzen und einer verstopften Nase, die sich zu einem schwarzen Ausfluss entwickelt.

• Zu den Spätsymptomen einer Invasion der Orbitanerven und -gefäße gehören Diplopie und Gesichtsfeldausfälle.

• Dabei handelt es sich um Spätsymptome mit einer schlechten Prognose, auf die in der Regel eine Bewusstseinsstörung folgt.

• Die pulmonale Mukormykose äußert sich unspezifisch mit Fieber, Atemnot und Husten.

• Die kutane Mukormykose führt zu einer Zellulitis, die in eine Hautnekrose und eine schwarze Schorfbildung übergeht.

• Die gastrointestinale Mukormykose tritt bei schwerer Unterernährung auf und kann im gesamten Magen-Darm-Trakt auftreten. Die Symptome sind unspezifisch, mit Bauchschmerzen, Blähungen, Übelkeit und Erbrechen.

Prüfung

Nur die Anzeichen der Mukormykose des Nasenbeins sind charakteristisch:

• Zellulitis der Augenhöhle und des Gesichts mit Ausfluss von schwarzem Eiter aus dem Gaumen und der Nase.

• Die retro-orbitale Ausbreitung führt zu Proptosis, Chemosis, Ophthalmoplegien und Erblindung.

• In dem Maße, wie das Gehirn beteiligt ist, nehmen die Bewusstseinsstufen ab.

Lungen- und Magen-Darm-Symptome sind unspezifisch, aber schwarze, nekrotische Hautläsionen deuten auf eine kutane Erkrankung hin.

Differentialdiagnose

Kann, je nach Präsentation, enthalten:

• Anthrax

• Bakterielle Zellulitis

• Sinus-kavernosus-Thrombose

• Aspergillose

• Schnell wachsender Orbita-Tumor

• Pulmonale Embolie

• Darmverschluss

Nachforschungen

• FBC

• Nierenfunktion (hohe Dosen von Amphotericin B sind erforderlich und es ist nephrotoxisch).

• Diabetikerkontrolle (Blutzucker, Bikarbonat und Elektrolyte, Blutgase, HbA1c).

• Ferritin und Studien zum Eisenstatus.

• Bildgebende Verfahren - sowohl CT- als auch MRT-Untersuchungen sind nützlich, um Schädel, Nasennebenhöhlen und Gehirn zu beurteilen (im Allgemeinen ist CT besser für die Darstellung von Knochen geeignet, während MRT bessere Bilder von Gehirn und Weichteilen liefert).

• CXR und Thorax-CT (bei Verdacht auf eine Thoraxerkrankung).

• Abdominal-CT (kann eine Masse am Darm zeigen).

• Gewebebiopsie und Mikrobiologie (für einen raschen Behandlungsbeginn müssen Hyphen nachgewiesen werden; zur Bestimmung der Spezies ist auch eine Kultur erforderlich, die jedoch länger dauert).⁹

Verwaltung

Allgemeine Grundsätze der Behandlung:²

• Frühzeitige Diagnose und Einleitung einer Behandlung - Notwendigkeit einer frühzeitigen Diagnose und schneller Diagnosetests. Schnelltests auf der Grundlage der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) werden derzeit entwickelt. Der rechtzeitige Beginn einer Polyen-Therapie verbessert die Prognose.

• Behebung der Grunderkrankung - z. B. Behebung eines schlecht eingestellten Diabetes, Reduzierung der Immunsuppressiva (sofern möglich), Absetzen von Deferoximin.

• Chirurgische Behandlung - Debridement nekrotischer Bereiche verbessert die antimykotische Penetration. Der optimale Zeitpunkt für ein chirurgisches Debridement ist nicht genau definiert. Bei der rhinozerebralen Erkrankung umfasst die Operation die Drainage der Nasennebenhöhlen und kann die Entfernung des Auges, anderer orbitaler Inhalte und des betroffenen Gehirns erfordern. Die Operation kann sehr zerstörerisch sein und muss möglicherweise wiederholt werden. Lungenläsionen können exzidiert werden, wenn sie auf einen einzelnen Lappen beschränkt sind.

• Primäre antimykotische Therapie - in der Regel hochdosiertes liposomales Amphotericin B für mindestens 4-6 Wochen. Ein neues orales Antimykotikum ist Posaconazol: Es scheint für die Step-down- oder Salvage-Therapie nach einer anfänglichen Amphotericin-B-Behandlung nützlich zu sein, aber es ist noch nicht klar, ob es eine wirksame Primärtherapie ist.¹⁰ Der Einsatz von Kombinationspräparaten wird derzeit erforscht.

• Begleitende Therapie - Mittel wie hyperbarer Sauerstoff, Interferon-γ, Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor und Eisenchelation mit Deferasirox¹¹ können von Nutzen sein, aber ihre Anwendung bleibt experimentell.¹²

Komplikationen

Es kommt zu einer massiven Invasion und Infarzierung des lokalen Gewebes.

Prognose⁸

Die Mukormykose hat eine sehr hohe Sterblichkeitsrate von mindestens 50 %. Die Sterblichkeit bei Lungen- und Magen-Darm-Erkrankungen ist aufgrund der späten Diagnose sogar noch höher. Bei Patienten, die eine Nasennebenhöhlenerkrankung überleben, erfordert die Behandlung eine umfangreiche und oft entstellende Gesichtsoperation. In einer italienischen Studie wurden 65 % der Diagnosen post mortem gestellt¹³ obwohl in vielen Fällen bereits eine empirische antimykotische Behandlung durchgeführt wurde. Die Sterblichkeit bei Transplantationspatienten kann bis zu 80 % betragen.