Tollwut

Die Tollwut ist eine Virusinfektion, die das Nervensystem (peripher und zentral) befällt und eine Enzephalitis oder Meningoenzephalitis verursacht, die fast unweigerlich zum Tod führt. Jedes Jahr gibt es weltweit viele Todesfälle, und die Prävention der Krankheit verdient mehr Aufmerksamkeit.

Virologie¹

Tollwut wird durch das Tollwutvirus der Gattung Lyssavirus und der Familie Rhabdoviridae verursacht. Die Gattung Lyssavirus besteht aus über 80 Viren. Zur Serogruppe der Tollwutviren gehören etwa 10 Viren, von denen die meisten nur selten Krankheiten beim Menschen verursachen. Der häufigste Erreger der Tollwut ist das Virus vom Genotyp 1 (klassisches Tollwutvirus). Es handelt sich um ein kugelförmiges RNA-Virus mit negativem Strang, das aus drei Komponenten besteht:

• Oberflächenglykoprotein (G-Protein).

• Äußere Umhüllung (Matrixprotein).

• Nukleokapsid.

Am häufigsten wird es durch den Biss eines infizierten Säugetiers im Speichel übertragen. Das Virus ist empfindlich und wird durch Trocknen, ultraviolette Strahlen und Reinigungsmittel inaktiviert. Die mit der Tollwut verwandten Lyssaviren, einschließlich der europäischen Fledermaus-Lyssaviren (EBLV) und der australischen Fledermaus-Lyssaviren (ABLV), verursachen viel seltener Tollwut. Das klinische Erscheinungsbild ist vom klassischen Tollwutvirus nicht zu unterscheiden.

Pathophysiologie¹²³

• Jedes Säugetier kann Träger von Tollwut sein, aber die Übertragung auf den Menschen erfolgt weltweit am häufigsten durch Hunde (in über 99 % der Fälle).

• In einigen Ländern können auch Fledermäuse, Affen und Katzen Tollwut übertragen. Selbst in Ländern, in denen es keine terrestrische Tollwut gibt, können Fledermäuse ein tollwutähnliches Virus übertragen. (Der einzige Fall, der im letzten Jahrhundert im Vereinigten Königreich aufgetreten ist, wurde einer Fledermaus zugeschrieben). Füchse, Waschbären und Stinktiere sind in einigen Teilen der Welt, insbesondere in Nordamerika, eine wichtige Quelle.

• Nicht alle Personen, die dem Tollwutvirus ausgesetzt sind, erkranken, aber sobald Symptome auftreten, ist die Tollwut fast immer tödlich.

• Das Risiko, nach einem Biss durch ein tollwütiges Tier an Tollwut zu erkranken, hängt von der Stelle und der Schwere der Wunde ab.

• Die Infektion erfolgt nicht über intakte Haut. Die Exposition erfolgt in der Regel durch einen Biss, kann aber auch durch den Kontakt der Schleimhäute mit infizierten Körperflüssigkeiten oder Nervengewebe erfolgen (obwohl dies sehr viel unwahrscheinlicher ist).

• Die Infektion kann durch Tröpfchen (Aerosole) erfolgen. Dies ist von Bedeutung, wenn man sich in von Fledermäusen bewohnte Höhlen begibt.

• Außer nach einer Transplantation ist eine Übertragung von Mensch zu Mensch nicht dokumentiert worden.

Nach der Inokulation kommt es zu folgendem Ablauf:

• Das Virus dringt in die peripheren Nerven ein. Das Virus ist hochgradig neurotrop und umgeht die Immunabwehr, indem es in das Nervengewebe eindringt.

• Die Inkubationszeit des Virus hängt von der Größe des Inokulums und der Entfernung zum zentralen Nervensystem ab. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel zwischen 3 und 12 Wochen, kann aber von 4 Tagen bis zu 19 Jahren reichen. In 90 % der Fälle beträgt die Inkubationszeit weniger als 1 Jahr.

• Kürzere Inkubationszeiten werden bei Personen mit multiplen, schweren Wunden (insbesondere am Kopf, der stark innerviert ist), bei Kindern und bei Versagen der postexpositionellen Behandlung beobachtet.

• Es kommt zu einer Amplifikation, bis der einsträngige RNA-Nukleokapsidkern in die myoneuralen Verbindungsstellen austritt und sowohl in motorische als auch sensorische Axone eindringt. Eine prophylaktische Therapie ist zu diesem Zeitpunkt zwecklos, und die Krankheit nimmt einen gleichmäßig tödlichen Verlauf.

• Das Virus breitet sich retrograd entlang der Axone aus (etwa 1-2 cm pro Tag) und gelangt in die Spinalganglien.

• Die Vermehrung des Virus in den Ganglien ist durch das Auftreten von Schmerzen oder Parästhesien an der Inokulationsstelle gekennzeichnet. Dies ist ein charakteristisches Symptom.

• Die Ausbreitung im Nervensystem erfolgt nun schneller (mit etwa 30 cm pro Tag) und ist durch eine fortschreitende Enzephalitis gekennzeichnet.

• Schließlich breitet sich das Virus in der Peripherie aus, unter anderem in den Speicheldrüsen.

Epidemiologie²³

• Die Tollwut kommt auf allen Kontinenten mit Ausnahme der Antarktis vor, obwohl einige Länder tollwutfrei sind (darunter das Vereinigte Königreich).

• Das Wissen, um die Bedrohung durch die Hundetollwut zu beseitigen, ist vorhanden, doch mangelnde Motivation der Regierungen, kulturelle Probleme und fehlende Mittel verhindern Fortschritte.

• Schätzungen zufolge sterben jedes Jahr weltweit bis zu 61.000 Menschen an Tollwut. 95 % dieser Todesfälle ereignen sich in Afrika und Asien. In den Entwicklungsländern ist die Tollwut viel weiter verbreitet, insbesondere in Indien, wo die meisten Todesfälle zu verzeichnen sind.

• Im Vereinigten Königreich sterben weiterhin Menschen, die sich im Ausland mit der klassischen Tollwut infiziert haben. Mit nur 25 Todesfällen seit 1946 ist sie jedoch selten. Seit 1902 wurden im Vereinigten Königreich keine einheimischen Fälle gemeldet, die nicht von Fledermäusen übertragen wurden, und nur einer davon wurde gemeldet.

• Im Vereinigten Königreich wurden Tollwutviren bei Daubenton-Fledermäusen nachgewiesen, nicht aber bei den am häufigsten vorkommenden Fledermausarten. Die Kenntnisse über Prävalenz und Epidemiologie in der Fledermauspopulation sind begrenzt; die Möglichkeit einer Exposition ist jedoch bedeutsam und hat Auswirkungen auf Präventionsmaßnahmen.

• Kinder sind besonders gefährdet, da sie sich den Tieren eher unvorsichtig nähern. 40 % der Todesfälle weltweit ereignen sich bei Kindern unter 15 Jahren⁴.

• Mit der Impfung von Wild- und Haustieren kam es Ende des 20. Jahrhunderts zu einem dramatischen Rückgang der durch Füchse übertragenen Tollwut in Westeuropa.

Präsentation²

• Die Krankheit hat einen schleichenden Beginn. Die Patienten können sich möglicherweise nicht an die Exposition erinnern, weil die Inkubationszeit so lang sein kann.

• Zu den ersten Symptomen gehören Schmerzen und Parästhesien um die Wunde oder die Impfstelle herum, Unwohlsein, Fieber und Kopfschmerzen. Es kann zu einer Schwäche der gebissenen Gliedmaßen kommen.

• Es kann zu einem Juckreiz im Bereich der Wunde kommen, der sich auf das Gesicht ausbreitet.

• Die Frühsymptome gehen rasch in die neurologische Phase über, wobei Koma und Tod innerhalb von zwei Wochen nach den neurologischen Symptomen eintreten.

• Zu den neurologischen Symptomen gehören Hydrophobie, Halluzinationen und Verhaltensstörungen (z. B. Manie).

• Sie geht dann in eine aufsteigende schlaffe Lähmung mit Sensibilitätsstörungen und Koma über.

• Der Tod tritt durch Atemlähmung ein. Sobald klinische Symptome auftreten, kann keine spezifische Behandlung den Tod verhindern, sondern nur eine unterstützende Behandlung erfolgen.

Stadien der Krankheit²

Die Stadien der Krankheit im klinischen Kontext sind:

Inkubation

• Keine Symptome.

• Virusübertragung von der Peripherie zum ZNS.

• Unterschiedliche Dauer (in der Regel zwischen 3 und 12 Wochen, aber bis zu 19 Jahren).

• Keine Antikörperreaktion nachweisbar.

Prodromalstadium

• Das Virus dringt in das ZNS ein.

• Dauer 2 bis 10 Tage.

• Schmerzen oder Parästhesien an der Inokulationsstelle. Kann mit Schwäche in der betroffenen Gliedmaße einhergehen.

• Unspezifische Symptome einer systemischen Viruserkrankung:
  

  • Malaise.

  • Fieber.

  • Anorexie.

  • Übelkeit.

  • Schlaflosigkeit.

  • Depressionen.

Akutes neurologisches Stadium

• Dauer 2-7 Tage.

• Verschiedene Formen:
  

  • Die "wütende Tollwut", die häufigere Form (zwei Drittel der Fälle), mit:
    

    • Der Beginn ist gekennzeichnet durch zunehmende Schlaflosigkeit, Phasen extremer Unruhe, Delirium und Hyperaktivität.

    • Episoden, die mit Schaum vor dem Mund, Schluckbeschwerden, Erbrechen und starken Krämpfen der Schluck- und Atemmuskulatur einhergehen können.

    • Hydrophobie, die durch den Versuch zu trinken oder durch den Anblick, das Geräusch oder die Erwähnung von Wasser oder anderen Flüssigkeiten ausgelöst wird.

    • Zu den Begleitmerkmalen können Nackensteifigkeit, Photophobie, Faszikulationen, Kleinhirnzeichen, Hirnnervenlähmungen, Dysphasie, Hypertonie oder Hypotonie, Streckreaktionen der Fußsohlen und Krämpfe gehören.

    • Verschlechterung, die durch die Entwicklung von schlaffen Lähmungen, Koma und unregelmäßiger Atmung gekennzeichnet ist.

    • Unbehandelte Personen überleben 2-12 Tage, sobald Symptome auftreten.

  • Paralytische, "stumme" oder "apathische" Tollwut (etwa 30 %):

• • • Fieber.

    • Faszikulationen und Piloerektion.

    • Aufsteigende Lähmung oder symmetrische Quadriparese.

    • Die Diagnose ist eher schwierig, da Spasmen und Hydrophobie nur selten auftreten.

    • Die Lähmung beginnt in vielen Fällen in der gebissenen Gliedmaße, breitet sich rasch und symmetrisch aus und kann als Guillain-Barré-Syndrom fehldiagnostiziert werden. (Davon zu unterscheiden durch Fieber, intakte Empfindung außerhalb der Bissstelle, Blasenfunktionsstörung und Myoödem).

    • Die Beteiligung der Schluck-, Artikulations- und Atmungsmuskeln erfolgt in der Regel endständig.

    • Die durchschnittliche Überlebensdauer beträgt 7-12 Tage.

Nachforschungen²⁴

Bewertung des verdächtigen Tieres

Es kann angebracht sein, verdächtige Tiere für 15 Tage in Quarantäne zu halten. In einigen Fällen kann das Kontakttier für eine Untersuchung zur Verfügung stehen. In solchen Fällen (häufig Fledermäuse) oder wenn das Tier Symptome zeigt, wird das Gehirngewebe untersucht. Fledermäuse können Tollwut übertragen, ohne dass ein offensichtlicher Biss stattgefunden hat.

Untersuchung am Menschen⁵⁶

Die Ante-mortem-Diagnose ist traditionell schwierig, obwohl neuere Diagnosetests eine höhere Wahrscheinlichkeit für schnelle Ergebnisse bieten. Bisher waren Antikörpertests, Antigennachweis und Virusisolierung nur begrenzt erfolgreich. Insbesondere bei der paralytischen Tollwut, bei der die Diagnose klinisch weniger eindeutig ist, ist eine verbesserte Diagnostik unerlässlich.

• Die Bestätigung der Tollwut beruht auf der Isolierung des Virus, dem Vorhandensein von Virusantigenen, dem Vorhandensein steigender Zahlen virusspezifischer Antikörper in Serum oder Liquor oder dem Vorhandensein viraler Nukleinsäuren, die mit molekularen Methoden in Proben von Haut, Gehirn, Speichel oder konzentriertem Urin nachgewiesen werden.

• In zunehmendem Maße wird die Nackenhautbiopsie eingesetzt, bei der Proben aus dem Haaransatz im Nacken entnommen und einem Fluoreszenz-Antikörpertest unterzogen werden. Das virale Antigen wird in den Nervenfasern gefunden, die die Basis der Haarfollikel umgeben.

• Postmortal wird das Tollwutvirus-Antigen in infiziertem Gewebe, in der Regel einem Hirnabstrich oder einer Biopsie, durch den Fluoreszenz-Antikörpertest nachgewiesen.

• Es wurde eine Reihe neuerer molekulardiagnostischer Tests entwickelt und untersucht, die für die Zukunft vielversprechend sind.

• Bildgebende Verfahren sind in der Regel nicht hilfreich. CT-Scans sind normal; MRT-Scans können nicht-verstärkende, schlecht definierte, leicht hyperintensive Veränderungen zeigen. Das Elektroenzephalogramm (EEG) zeigt normalerweise eine diffuse langsame Wellenaktivität oder eine isoelektrische Aufzeichnung.

Verwaltung²³⁷

• Die vorbeugende Therapie gegen Tollwut, einschließlich der Wundreinigung und der aktiven und passiven Immunisierung nach einer erkannten Exposition, ist hochwirksam. Die postexpositionelle Prophylaxe ist zu fast 100 % wirksam, um Tollwut zu verhindern.

• Ohne Prophylaxe vor dem Auftreten von Prodromalsymptomen ist der Tod fast sicher.

• Es gab mehrere Überlebende der Tollwut, und mit einer Ausnahme wurden alle vor dem Ausbruch der klinischen Krankheit gegen Tollwut geimpft.

Wundversorgung

• Reinigen Sie die Wunde unter fließendem Leitungswasser mehrere Minuten lang mit Seife oder Spülmittel. Anschließend mit einem geeigneten Desinfektionsmittel behandeln (z. B. 40-70 % Alkohol, Povidon-Jod).

• Das primäre Nähen der Wunde sollte vermieden oder verschoben werden.

• Humanes Tollwut-spezifisches Immunglobulin (HRIG) kann in die Wunde infiltriert werden.

• Denken Sie an die Anti-Tetanus-Prophylaxe.

Risikobewertung

Im Vereinigten Königreich sollte ein Formular zur Risikobewertung von Public Health England (PHE) ausgefüllt werden⁸. Es müssen Informationen gesammelt werden, einschließlich des Namens und der Adresse des Besitzers des Tieres, um eine Weiterverfolgung zu ermöglichen. Dazu kann es erforderlich sein, die Hilfe von örtlichen Beamten in Anspruch zu nehmen. Anhand dieser Bewertung wird der Risikograd ermittelt, der dann die Grundlage für das Managementprotokoll/die Leitlinien bildet. Das Risikobewertungsformular dient dann als Rezept, wenn Immunglobulin oder Impfstoff erforderlich ist. Er umfasst die folgenden Elemente:

• Angaben zur Person: Name, Alter, Geburtsdatum, Adresse, Krankengeschichte.

• Datum der Exposition: Wegen der großen Unterschiede in der Inkubationszeit gibt es keine zeitliche Begrenzung für die Behandlung, obwohl Tollwut-Immunglobulin in der Regel nicht erforderlich ist, wenn die Exposition mehr als ein Jahr zurückliegt.

• Betroffenes Tier: Art und aktueller Gesundheitszustand. Es ist wichtig, den Impfstatus des Tieres festzustellen, soweit dies möglich ist. Bei Haustieren gilt: Wenn das Tier 15 Tage nach der Exposition beobachtet werden kann und es ihm gut geht und es sich normal verhält, hat es zum Zeitpunkt der Exposition keine Tollwutinfektion gehabt. Die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Behandlung nach der Exposition innerhalb von 15 Tagen hängt von der Bewertung anderer Risikofaktoren ab.

• Land der Exposition: Bestimmte Länder sind bekanntermaßen frei von terrestrischer Tollwut; alle Länder können jedoch als Hochrisikoländer betrachtet werden, wenn Fledermäuse involviert sind. Das relative Risiko nach Land ist auf der PHE-Website sowie auf der Website des National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC) zu finden.

• Art und Ort der Exposition. Bisse sind risikoreicher als Kratzer; Kopf- und Halsverletzungen sind risikoreicher als distale Verletzungen.

• Frühere Tollwutimpfungen.

Behandlung nach der Exposition

Dies geschieht durch die Verwendung eines Tollwutimpfstoffs. Bei nicht immunisierten Personen wird auch das humane tollwutspezifische Immunglobulin (HRIG) verabreicht, das Immunität verleiht, während die Antikörperreaktion abgewartet wird. Der Zeitplan und die verwendeten Impfstoffe sind weltweit unterschiedlich. Der folgende Text ist eine Zusammenfassung des vollständigen Algorithmus, der auf der PHE-Website zu finden ist und auch die Logistik für die Beschaffung von HRIG und Impfstoffen sowie Ratschläge für die Beendigung von im Ausland begonnenen Behandlungskursen nach der Exposition enthält.

Behandlung nach Auftreten von Symptomen

• Die symptomatische Tollwut verläuft fast immer tödlich, und die Behandlung zielt darauf ab, das Leiden zu lindern und die Lebensfunktionen zu unterstützen.

• Die Patienten werden in der Regel auf der Intensivstation behandelt.

• Es wurden einige Strategien für die Intensivpflege nach gelegentlich überlebenden Tollwutfällen vorgeschlagen, die jedoch umstritten bleiben.

• Gegenwärtig gibt es keine spezifische Behandlung der Tollwut. Antivirale Behandlungen sind bisher nicht erfolgreich gewesen.

• Zusätzliche Barriereschutzmaßnahmen sind nicht erforderlich, da die Übertragung eine Verletzung der Haut erfordert. Krankenhauspersonal und Kontaktpersonen müssen nicht nach der Exposition behandelt werden, es sei denn, sie wurden gebissen oder sind mit infiziertem Speichel, Liquor oder Hirngewebe in Kontakt mit ihren Schleimhäuten oder offenen Wunden gekommen.

Prognose

Es ist wichtig, die Postexpositionsprophylaxe korrekt durchzuführen. Der Tod ist fast sicher, wenn eine frühzeitige Behandlung das Fortschreiten der Infektion und die Prodromalsymptome nicht verhindern kann.

Nur wenige Fälle von überlebender Tollwut beim Menschen wurden dokumentiert, meist bei Personen, die entweder zuvor geimpft worden waren oder eine Postexpositionsprophylaxe erhalten hatten.

Prävention

Der Weg zu einer weltweiten Verringerung der Todesfälle durch Tollwut führt über die Prävention. Die Eliminierung der Tollwut bei den Reservoir-Tierarten gilt als kosteneffiziente Strategie und ist selbst in Ländern mit niedrigem Einkommen erreichbar; sie erfordert jedoch einen kooperativen Ansatz zur Impfung von Haustieren und zur Kontrolle von Streunern⁴. Daran sind Regierungen, Gesundheitsbehörden für Mensch und Tier sowie Diagnose- und Überwachungsteams beteiligt. Schätzungen zufolge kann die Tollwut durch die Postexpositionsprophylaxe jährlich bei etwa 327 000 Menschen verhindert werden⁹. Das Risiko wird durch die Impfung von Menschen in Hochrisikogebieten oder -berufen und von Reisenden, die endemische Gebiete besuchen, weiter verringert.

Verringerung des Risikos

• Vermeidung des Kontakts mit potenziell tollwütigen Tieren.

• Kontrolle der Tollwut in der Tierpopulation:

  • Impfung von Haushunden, Katzen und Frettchen.

  • Euthanasie von nicht geimpften Haustieren, die mit einem tollwütigen Tier in Kontakt gekommen sind (oder sechsmonatige Isolierung und Impfung einen Monat vor der Freilassung).

  • Das Pet Travel Scheme hat die Quarantäne im Vereinigten Königreich ersetzt. Dabei handelt es sich um ein auf Impfungen basierendes Programm. Tiere, die in das Vereinigte Königreich einreisen, müssen einen Nachweis über eine Tollwutimpfung und anschließende Immunität erbringen.¹⁰.

• Impfung und Bekämpfung bestimmter Wildtiere:

  • Kontrolle und örtliche Schluckimpfung von Füchsen.

  • Tierschutz- und Impfstrategien haben sich bei der Verhinderung der Ausbreitung der Tollwut in einer Reihe von Ländern als erfolgreich erwiesen.

Immunisierung von Risikogruppen

• Laborpersonal, das mit dem Virus umgeht.

• Arbeiter, die mit eingeführten Tieren umgehen.

• Alle Verwender von Fledermausarten.

• Arbeitnehmer in gefährdeten Berufen und in gefährdeten Gebieten (z. B. Zooangestellte, Veterinärmediziner, Tierinspektoren der örtlichen Behörden).

• Beschäftigte im Gesundheitswesen, die mit Körperflüssigkeiten oder Gewebe von infizierten Patienten in Berührung kommen können.

• Reisende in endemische Gebiete, die bei ihrer Arbeit mit Tieren umgehen.

• Reisende in endemische Gebiete, die mehr als 24 Stunden von moderner medizinischer Behandlung entfernt sein können.

Postexpositionsimpfung

• Aktive Impfung - Postexpositionsimpfung.

• Passive Immunisierung - HRIG, das zu Beginn aller primären Tollwutimpfungen nach Exposition verwendet wird.

Weitere Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel über die Tollwutimpfung.

Historische Perspektive

• Diese furchterregende Krankheit ist so alt wie die Verbindung zwischen Mensch und Hund.

• Möglicherweise gibt es einen Hinweis aus dem 23. Jahrhundert v. Chr. in Babylon, in dem die Krankheit bei Hunden und die tödliche Wirkung bei einem Biss beim Menschen beschrieben wird.

• Der Begriff Hydrophobie wurde erstmals in einer römischen Beschreibung aus dem 1. Jahrhundert nach Christus verwendet.

• Im 16. Jahrhundert wurden spanische Soldaten beschrieben, die nach Bissen von Vampirfledermäusen Anzeichen von Wahnsinn zeigten.