Hypernatriämie

Was ist eine Hypernatriämie?

Eine Hypernatriämie ist definiert als eine Serumnatriumkonzentration von mehr als 145 mmol/L. Die Natriumkonzentration im Serum und damit die Osmolalität wird normalerweise durch die Freisetzung von antidiuretischem Hormon (ADH) oder Vasopressin, die den Wasserverlust begrenzen, und die Stimulation des Durstes, die die Wasseraufnahme erhöht, vor einem signifikanten Anstieg bewahrt. Eine Hypernatriämie aufgrund von freiem Wasserverlust führt zu einer Dehydratation, da intrazelluläres Wasser aus den Zellen in die extrazelluläre Flüssigkeit (ECF) gezogen wird, wobei letztere weitgehend erhalten bleibt; wenn jedoch nicht nur Wasser, sondern auch Natrium verloren geht, kann es auch zu einer signifikanten Hypovolämie (Verringerung des ECF-Volumens) kommen. Schwere Symptome einer Hypernatriämie treten in der Regel nur bei einem akuten und starken Anstieg der Natriumplasmakonzentration über 160 mmol/L auf.

Epidemiologie

Inzidenz

Eine Hypernatriämie ist in der Primärversorgung relativ selten und kommt häufiger im Krankenhaus vor, wo die homöostatischen Mechanismen durch intravenöse Flüssigkeiten eher beeinträchtigt oder unterlaufen werden. Dies gilt insbesondere für kritisch kranke Patienten, wie Studien zeigen, bei denen 9 % und 26 % der Patienten während einer Einweisung auf der Intensivstation eine Hypernatriämie hatten oder entwickelten¹ .

Risikofaktoren für Hypernatriämie

Eine anhaltende Hypernatriämie tritt im Allgemeinen auf, wenn der Durst oder der unabhängige Zugang zu Wasser beeinträchtigt ist. Zu den am meisten gefährdeten Personen gehören daher:

• Ältere Patienten - in der Regel in Verbindung mit Gebrechlichkeit oder fiebrigen Erkrankungen.

• Säuglinge - gefährdet durch Durchfall und unzureichendes Stillen, wenn die Milchversorgung schlecht ist oder die Mutter unerfahren ist. Hypernatriämische Dehydratation als Folge des ausschließlichen Stillens ist ein zunehmend anerkanntes Problem² . Schätzungen der Prävalenz liegen zwischen 1 von 200 und 1 von 1.400 Säuglingen³ .

• Patienten mit verändertem mentalen Status.

• Personen mit hypothalamischen Läsionen, die das Durstgefühl beeinträchtigen (Adipsie).

• Personen mit einer kritischen Erkrankung, die zu einer akuten Nierenschädigung und damit zur Unfähigkeit, den Urin zu konzentrieren, oder zur Abhängigkeit von intravenöser Flüssigkeitszufuhr führt.

Ursachen der Hypernatriämie⁴

• Reiner freier Wasserverlust (Dehydratation):
  

  • Unzureichende Wasseraufnahme.

  • Diabetes insipidus (DI) - entweder kranialer oder nephrogener Ursprung.

  • Beeinträchtigung des Dursts:
    

    • Demenz.

    • Läsionen des Hypothalamus können die Funktion der Osmorezeptoren oder die Durstreaktion beeinträchtigen.

• Hypotoner Flüssigkeitsverlust (Dehydratation + Hypovolämie):
  

  • Dermale Verluste:
    

    • Verbrennungen.

    • Übermäßiges Schwitzen - Ausdauersportler, insbesondere unter Hitzestress, sind anfällig. Eine Studie ergab, dass 25 % der kollabierten Marathonläufer eine Hypernatriämie aufwiesen, verglichen mit 9 % der asymptomatischen Marathonläufer⁵ .

  • Gastrointestinale Verluste:
    

    • Im Stuhl - nicht-sekretorische Diarrhöe, Abführmittelmissbrauch.

    • Erbrechen.

    • Nasogastrale Drainagen.

    • Fisteln.

  • Urinverluste:
    

    • Schleifendiuretika.

    • Osmotische Diurese - z. B. bei hyperglykämischen Zuständen.

    • Akute tubuläre Nekrose (polyurisches Frühstadium).

• Hypertone Natriumzunahme (kann Hypervolämie verursachen):
  

  • Iatrogene:
    

    • Verwendung von hypertoner Kochsalzlösung.

    • Sondenernährung.

    • Natriumhaltige Antibiotika zur intravenösen Verabreichung.

    • Intravenöses Natriumbicarbonat.

    • Hypertone Dialyse.

    • Verwendung von isotonischer Kochsalzlösung zum Ersatz von Verlusten bei osmotischer Diurese.

  • Übermäßige Salzzufuhr:
    

    • Unbeabsichtigt - z. B. Fehler bei der Zubereitung von Säuglingsnahrung.

    • Vergiftung - kommt bei Kindern häufiger vor und ist eine Art von nicht unfallbedingter Verletzung. Im Vereinigten Königreich gilt dies als sehr selten. Die Mindestmenge an Salz, die für einen Säugling oder ein Kind tödlich sein könnte, liegt wahrscheinlich im Bereich von 0,75 bis 3 g/kg (etwa 13 bis 51 mmol) Körpergewicht.³ .

  • Hyperaldosteronismus (in der Regel nur ein leicht erhöhter Natriumspiegel).

• Intrazelluläre Verschiebung von Wasser (selten):
  

  • Eine sehr anstrengende körperliche Betätigung oder ein durch einen Elektroschock ausgelöster Krampfanfall führt zu einem vorübergehenden Anstieg der Zellosmolalität, wodurch Wasser in die Zellen eindringt.

Symptome einer Hypernatriämie

Bei DI treten typischerweise Durst, Polydipsie und Polyurie auf. Andere Anzeichen und Symptome bei hypernatriämischen Zuständen beziehen sich hauptsächlich auf ZNS-Funktionsstörungen (Lethargie, Schwäche, Verwirrung, Reizbarkeit, myoklonische Zuckungen und Krampfanfälle) oder auf Dehydratation und Hypovolämie (trockener Mund, abnormaler Hautturgor, Oligurie, Tachykardie, orthostatische Hypotonie).

Bei älteren Menschen sind die Symptome und Anzeichen möglicherweise nicht immer klassisch⁶ . Studien an älteren Menschen haben gezeigt, dass ein abnormaler Hautturgor unter dem Schlüsselbein und am Oberschenkel, trockene Mundschleimhaut und kürzliche Bewusstseinsveränderungen signifikant mit einer Hypernatriämie verbunden sind⁷ .

Nachforschungen

• Kontrollieren Sie Natrium, Kalium, Harnstoff, Kreatinin, Kalzium und Plasmaglukose im Serum.

• Erfragen Sie gegebenenfalls den Lithiumspiegel. Eine Hypernatriämie verringert die Ausscheidung von Lithium und erhöht das Risiko einer Toxizität⁸ .

• Fordern Sie bei Verdacht auf DI die Osmolalität von Urin und Serum an; in diesem Fall würde eine hohe Serumosmolalität (>300 mOsm/kg) in Kombination mit einem unangemessen verdünnten Urin (geringer als die Serumosmolalität) vorliegen.

• Neuroimaging, wenn klinisch indiziert.

Behandlung und Management der Hypernatriämie

Die Ziele sind:

• Behandeln Sie, wenn möglich, die zugrunde liegende Erkrankung.

• Korrigieren Sie die Dehydrierung, indem Sie die Verluste an freiem Wasser ersetzen.

• Korrigieren Sie eine eventuell vorhandene Hypovolämie, indem Sie zusätzlich zu freiem Wasser Elektrolyte verabreichen.

Schweregrad beurteilen^{9 10}

• Wiederholen Sie die Blutuntersuchung, um das tatsächliche Ergebnis zu bestätigen und eine Pseudohypernatriämie auszuschließen, die bei hypoproteinämischen Zuständen und einigen Methoden der Serumnatriummessung auftreten kann.

• Versuchen Sie festzustellen, ob es sich um ein akutes und sich schnell veränderndes oder um ein chronisches und stabiles Bild handelt; dies und der klinische Zustand des Patienten sind im Allgemeinen wichtiger für die Festlegung der Maßnahmen als der absolute Serumnatriumwert.

• Suchen Sie einen Spezialisten auf, wenn eine klinische Ursache nicht ersichtlich ist, eine orale Rehydratation nicht möglich ist oder wenn der Serumnatriumwert 155 mmol/l oder mehr beträgt.

Korrektur der Hypernatriämie⁴

Beheben Sie nach Möglichkeit die zugrunde liegende Ursache - stoppen Sie beispielsweise den gastrointestinalen Flüssigkeitsverlust, kontrollieren Sie die Pyrexie, korrigieren Sie die Hyperglykämie, setzen Sie Lactulose und Diuretika ab. Dies kann ausreichen, um die Hypernatriämie umzukehren. Wenn eine aktive Korrektur der Hypernatriämie erforderlich ist, sollte die Flüssigkeitszufuhr oral oder enteral erfolgen und die intravenöse Therapie nur als letztes Mittel eingesetzt werden. Der Schlüssel zum Management der Hypernatriämie ist die regelmäßige Überwachung des Patienten und des Serumnatriums und die entsprechende Anpassung der hypotonen Infusion (im Verhältnis zum Serumnatrium des Patienten).

Bestimmung des Flüssigkeitsbedarfs¹¹

• Wasserdefizit.
  Dies ist die Menge an freiem Wasser, die erforderlich ist, um das Serumnatrium wieder zu normalisieren, und kann anhand der folgenden Formel geschätzt werden:
  

  Wasserdefizit (L) = TBW x ((Serum [Na⁺(mmol/L)/145) - 1)

  Dabei ist das TBW das Gesamtkörperwasser, das vom Fettgehalt des Körpers abhängt und je nach Alter und Geschlecht variiert. Um das TBW zu berechnen, multipliziert man also das magere Körpergewicht (kg) mit:

  • 0,6 für Kinder und erwachsene Männer.

  • 0,5 für erwachsene Frauen und ältere Männer.

  • 0,45 für ältere Frauen.

  Wenn jedoch neben freiem Wasser auch Natrium verloren geht (wie bei hypotonem Flüssigkeitsverlust), ist das gesamte Wasserdefizit größer als dieser Wert.

• Laufende gemessene und unsensible Flüssigkeitsverluste.
  In manchen Fällen kann es sinnvoll sein, den laufenden freien Wasserverlust im Urin aus der elektrolytfreien Wasser-Clearance (EFWC) zu berechnen:
  

  EFWC = Urinmenge (1 - ((Urin [Na⁺] + Urin [K⁺] + Glukose im Urin/2)/ Serum [Na⁺]))

  Die Volumina sind in L und die Konzentrationen in mmol/L angegeben.

Satz der Korrektur

• Wenn bekannt ist, dass die Hypernatriämie chronisch (>24 Stunden) oder von unbekannter Dauer ist, sollte eine schnellere Korrektur als 0,5 mmol/L/Stunde oder 10-12 mmol/L/Tag vermieden werden. Zum Beispiel:
  

  Anfängliche freie Wasserersatzrate = Wasserdefizit x gewünschte tägliche [Na⁺Reduktion/gewünschte Gesamt-[Na⁺]-Reduktion

• Wenn sich eine Hypernatriämie innerhalb weniger Stunden sehr schnell entwickelt hat, verringert eine rasche Korrektur das Risiko einer osmotischen Demyelinisierung und verbessert die Prognose ohne das Risiko eines Hirnödems. Bei diesen Patienten ist es angebracht, die Serumnatriumkonzentration innerhalb von 24 Stunden auf nahezu normale Werte zu senken.

Geeignete Flüssigkeiten

• Bei signifikanter Hypovolämie (z. B. Schock) isotonische Flüssigkeit (0,9 %ige Kochsalzlösung) verwenden, um das Kreislaufvolumen wiederherzustellen.

• Bei Hypervolämie durch hypertone Natriumzunahme Diuretika und 5 %ige Dextrose verabreichen, um Flüssigkeit auszuscheiden und freies Wasser bereitzustellen.

• Bei gleichzeitigem Verlust der Nierenfunktion und/oder extrem erhöhtem Serumnatrium (>170 mmol/L) ist eine Hämodialyse oder Filtration zu erwägen.

• Andernfalls geben Sie hypotone Flüssigkeiten (0,45%ige Kochsalzlösung, 5%ige Dextrose, orales Wasser), aber beachten Sie, dass jede natrium- oder kaliumhaltige Flüssigkeit nur einen Teil ihres Volumens als freies Wasser liefert. Beispielsweise besteht 0,45 %ige Kochsalzlösung zu 50 % aus freiem Wasser, und 0,45 %ige Kochsalzlösung + 40 mmol/L KCl entspricht nur 25 % freiem Wasser.

Fortschritte überwachen

• Überwachen Sie den Patienten und überprüfen Sie die Elektrolyte während des Korrekturzeitraums häufig, indem Sie die Rate oder die verwendete hypotone Flüssigkeit ändern, um die gewünschte Korrekturrate beizubehalten.

Komplikationen

• Zerebrale Blutungen, Subarachnoidalblutungen, bleibende Hirnschäden und Tod infolge von Hirnschrumpfung bei akuter Hypernatriämie.

• Hirnödem bei zu schneller Korrektur einer chronischen Hypernatriämie. Auch Krämpfe und dauerhafte Hirnschäden können auftreten.
  

Prognose

Die Sterblichkeitsrate hängt von der Schwere der Erkrankung und der Schnelligkeit ihres Auftretens ab:

• Schwere Hypernatriämie ist bei älteren Patienten mit einer Sterblichkeitsrate von etwa 40-70 % verbunden. In der Praxis ist es oft schwierig, den Beitrag der Hypernatriämie zur Sterblichkeit von dem der Grunderkrankung zu trennen. Der Bewusstseinszustand ist der beste prognostische Indikator für die Sterblichkeit bei älteren Menschen⁷ .

• Studien an kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation deuten darauf hin, dass Hypernatriämie ein unabhängiger Risikofaktor für die Sterblichkeit ist¹² . Die meisten Fälle scheinen nach der Aufnahme in die Intensivstation aufzutreten und können daher zumindest teilweise iatrogenen Ursprungs sein^{13 14} .

Prävention

Angehörige der Gesundheitsberufe müssen sich der Gefahr bewusst sein, dass die medizinische Versorgung selbst eine Hypernatriämie und andere Störungen des Natrium- und Wasserhaushalts bei gebrechlichen älteren oder kritisch kranken Patienten auslösen kann.

Die sicherste Annahme ist, dass Störungen während eines Krankenhausaufenthalts oder in der Langzeitpflege sehr wahrscheinlich sind, so dass es für die medizinischen und pflegerischen Teams unerlässlich ist, sorgfältig auf den Flüssigkeitshaushalt zu achten und eine niedrige Schwelle für den Verdacht und das Screening der Entwicklung dieser Probleme zu haben.

Um eine hypernatriämische Dehydratation bei gestillten Säuglingen zu verhindern, wird empfohlen, sie frühzeitig zu wiegen und die Stillzeit zu unterstützen, um korrigierbare Probleme schnell zu erkennen.¹⁵ . Tägliches Wiegen und die "Faustregel", Säuglinge, die in der ersten postnatalen Woche mehr als 10 % ihres Körpergewichts verlieren, zu überweisen, sind weit verbreitet, obwohl einige argumentieren, dass die Verwendung von Tabellen für relative Gewichtsveränderungen eine bessere Screening-Strategie ist¹⁶ .