Hintere Glaskörperabhebung

Synonyme: Glaskörperabhebung, Glaskörpertrennung

Was ist eine hintere Glaskörperabhebung?

Unter einer hinteren Glaskörperabhebung (PVD) versteht man die Ablösung der hinteren hyaloiden Fläche des Glaskörpers von der neurosensorischen Netzhaut. Die Bedeutung der PVD liegt darin, dass sie häufig vorkommt, ihre Symptome und Anzeichen aber denen einer Netzhautablösung ähneln können.

Epidemiologie der hinteren Glaskörperabhebung¹

• PVD ist die häufigste Ursache für Blitze und Floater.

• Die spontane hintere Glaskörperabhebung ist eine häufige altersbedingte Erkrankung bei Menschen, die älter als 45 Jahre sind.

• In der Altersgruppe der 50- bis 59-Jährigen liegt die Prävalenz bei etwa 24 %, in der Altersgruppe der 80- bis 90-Jährigen steigt sie auf etwa 87 %.

• Es hat sich gezeigt, dass sich partielle PVD und vollständige PVD bei stark myopen Augen in einem deutlich jüngeren Alter entwickeln als bei nicht stark myopen Augen.²

Ursachen der hinteren Glaskörperabhebung

Bei der Geburt füllt das Glaskörpergel den Augenhintergrund aus und hat normalerweise eine gallertartige Konsistenz. Mit zunehmendem Alter wird der Glaskörper immer flüssiger (Synärese). Flüssigkeitsansammlungen im Glaskörperraum können dem Patienten das Gefühl von "Floatern" oder "Spinnweben" vermitteln.

Wenn die Taschen in sich zusammenfallen, ziehen sie an der Netzhaut und verursachen die Empfindung von Lichtblitzen (Photopsien). Schließlich kann sich der Glaskörper vollständig von der neurosensorischen Netzhaut lösen. Dies geschieht in der Regel in jeweils einem Auge; eine PVD im kontralateralen Auge tritt jedoch häufig 6-24 Monate später auf.

Wenn sich der Glaskörper ablöst, kann er einen Riss in der empfindlichen neurosensorischen Netzhaut verursachen. Ein Netzhautriss kann dazu führen, dass flüssiger Glaskörper hinter die Netzhaut läuft und eine Ablösung verursacht. Dies wird als rhegmatogene Netzhautablösung (RRD) bezeichnet. In der Regel löst sich der Glaskörper jedoch ab, ohne dass dies negative Auswirkungen auf die Netzhaut hat.

• Eine akute PVD wird in den meisten Fällen durch diesen natürlichen Prozess der Glaskörperschrumpfung und -verflüssigung im Laufe der Zeit verursacht.

• Bei einem Augen- oder Kopftrauma kann eine "traumatische PVD" auftreten.

Beschaffenheit des Glaskörpers

• Der Glaskörper macht etwa 80 % des Augenvolumens aus. Er besteht hauptsächlich aus Wasser (99 %), der Rest aus Hyaluronsäure und Kollagenfibrillen. Diese Fibrillen verbinden den Glaskörper mit der Netzhaut. Einige Bereiche (an der Papille, der Fovea und an der Peripherie im vorderen Bereich) haften stärker an der Netzhaut als andere.

• Mit zunehmendem Alter nimmt die Konzentration der Hyaluronsäure ab, und der Glaskörper verflüssigt sich (ein Prozess, der Synchyse genannt wird). Er nimmt an Volumen ab, wodurch er sich von der Netzhaut wegzieht und sich ablöst. Dabei kann er an der Netzhaut ziehen (vor allem, wenn sich ein stärker haftender Bereich abgelöst hat), und es kann zu einem Netzhautriss kommen. Wenn unter einem Netzhautriss Flüssigkeit austritt, kommt es zu einer Netzhautablösung.

• Bei hoher Myopie entwickelt sich die PVD sowohl mit dem Alter als auch mit dem Grad der Myopie zunehmend.

Arten von PVD³

• Die akute PVD entwickelt sich in der Regel plötzlich und ist innerhalb weniger Wochen nach Auftreten der ersten Symptome vollständig ausgeprägt.

• Eine PVD gilt als "partiell", wenn der Glaskörper noch an der Makula/dem Sehnervenkopf anhaftet, und als "vollständig", wenn sich der Glaskörper vollständig vom Sehnervenkopf gelöst hat.

• Unvollständige PVD wird manchmal mit der Spaltlampe gesehen und wird unterschieden in:

  • Typ 1: oberflächliche PVD mit zirkulärem perifovealem Glaskörperansatz.

  • Typ 2: PVD erreicht die Fovea, aber nicht die Foveola.

  • Typ 3: oberflächliche PVD mit punktförmigem Glaskörperansatz an der Foveola.

  • Typ 4: PVD, die sich vollständig von der Makula löst, aber mit dem Sehnervenkopf verbunden ist.

Präsentation⁴

Die altersbedingte PVD entwickelt sich über einen längeren Zeitraum, wahrscheinlich über Jahre. Obwohl sie in der Regel asymptomatisch ist, kann sie je nach Größe und Stärke der verbleibenden vitreoretinalen Adhäsion zu einer Vielzahl von Problemen führen.

Symptome einer hinteren Glaskörperabhebung

• Möglicherweise treten keine Symptome auf.

• Einzelne (in der Regel) oder mehrere Floater (Punkte, Flecken oder wispy "Spitze" Objekte). Die Floater werden oft als kreisförmig, eiförmig oder gekrümmt beschrieben, je nachdem, wie vollständig die Ablösung ist. Sie können für den Patienten lästig sein.

• Ein Schauer von schwarzen Flecken (oft als Mücken oder pfefferähnlich beschrieben) ist besorgniserregender. Oft sind diese neuen Floater "zu viele, um sie zu zählen". Dies kann auf Pigmente hinweisen, die von der Netzhaut und den umliegenden Strukturen freigesetzt werden, oder auf rote Blutkörperchen aus einem geplatzten Netzhautgefäß. Sie können auf eine Glaskörperblutung oder ein erhöhtes Risiko für einen Netzhautriss oder eine Netzhautablösung hinweisen.

• Eine Photopsie (ein Augenblitz) tritt auf, wenn die Ablösung einen Zug auf die Netzhaut ausübt. Die Blitze werden oft als ein Kamerablitz beschrieben, der im peripheren Sehen des Patienten wiederholt aufleuchtet. Die Photopsien sind in der Regel in schwach beleuchteten Umgebungen stärker ausgeprägt.

• PVD ist schmerzlos.

Schilder

Wenn keine große Netzhautablösung vorliegt, sind Anzeichen nur bei der Biomikroskopie mit der Spaltlampe zu erkennen. Zu den Befunden können gehören:

• Ein Weiss-Ring: Dies ist die verdichtete, verdickte hintere Oberfläche des Glaskörpers, die sichtbar geworden ist, weil sie sich vom Sehnervenkopf entfernt hat. Er sieht aus wie ein dünner, unregelmäßiger Ring aus durchscheinendem Material, der im Glaskörper schwimmt.

• Gelegentlich kommt es zu einer Glaskörperblutung.

Nachforschungen

Siehe auch den separaten Artikel Blitze, Floater und Halos.

Die meisten Floater bei Patienten über 50 Jahren sind auf eine gutartige Glaskörperverflüssigung zurückzuführen. Eine vollständige Spaltlampenuntersuchung ist jedoch obligatorisch, um Netzhautbrüche oder Risse auszuschließen.

Sowohl mit Ultraschall als auch mit optischer Kohärenztomographie lässt sich PVD genau beurteilen.⁵

Wird eine Blutung festgestellt, wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um sie zu beurteilen (die Sonde wird auf das geschlossene Augenlid des Patienten gelegt). Liegt ein Riss oder eine Ablösung vor, kann eine Gesichtsfelduntersuchung durchgeführt werden, um das Ausmaß des Sehverlusts festzustellen.

Behandlung und Management der hinteren Glaskörperabhebung⁶

• Patienten mit unkomplizierter asymptomatischer PVD benötigen in der Regel keine Behandlung.

• 10 % der Patienten mit PVD weisen einen Netzhautriss auf (die Hälfte davon hat mehrere Risse).

• Ein Netzhautriss kann im Frühstadium durch eine Lasertherapie verschlossen werden, so dass kein flüssiger Glaskörper durch das Loch sickert und eine Netzhautablösung verursacht.

• Hochsymptomatische Patienten sollten idealerweise 4-6 Wochen nach der Vorstellung nachuntersucht werden. Hochrisikopatienten (frühere Ablösungen, hochgradige Kurzsichtigkeit, kürzliche Operationen oder Traumata) werden in der Regel nachuntersucht, andere dagegen nicht. Bei den meisten wird jedoch eine Beratung zur Netzhautablösung durchgeführt und der Patient entlassen.

• Patienten mit Hämorrhagien müssen weiter beobachtet werden. Beratung bei Netzhautablösungen.

Die Patienten sollten einen Arzt aufsuchen, wenn:

• Es gibt weitere Episoden von neuen Floatern (insbesondere ein Schauer von schwarzen Flecken).

• Es kommt zu neuen Blitzepisoden oder die Blitze verschlimmern sich (insbesondere wenn sie am helllichten Tag sichtbar sind).

• Es gibt eine Verschlechterung des Sehvermögens.

Komplikationen⁶

• Eine hämorrhagische PVD (d. h. eine PVD mit begleitender Glaskörperblutung) tritt bei etwa 7,5 % auf. Das Blut im Glaskörperraum kann das Sehvermögen stark beeinträchtigen, und die Patienten können rote Floater beschreiben. Sie tritt auf, wenn bei der Glaskörpertrennung ein Blutgefäß der Netzhaut reißt. Das Risiko eines zugrundeliegenden Netzhautrisses steigt bei einer hämorrhagischen PVD auf fast 70 %. Zu den Symptomen kann auch eine deutliche Verschlechterung des Sehvermögens gehören. Auch wenn sich das Blut mit der Zeit langsam zurückbildet, besteht ein dringender Verdacht auf einen Netzhautriss oder eine Netzhautablösung. Eine Ultraschalluntersuchung kann erforderlich sein, um Netzhautrisse und -ablösungen zu erkennen, wenn die Glaskörperblutung die Sicht des Untersuchers behindert.

• Ein Netzhautriss (definiert als Durchbruch der gesamten Netzhaut) liegt in etwa 10 % der Fälle bei der Vorstellung vor und bei weiteren 2-5 % der Patienten in den darauf folgenden Wochen.) Aus diesem Grund ist es wichtig, eine erweiterte Sklera-Depressionsuntersuchung durchzuführen. Diese Risse sind hufeisenförmig, wie ein Lappen aus gerissenem Gewebe:

  • Ein Netzhautriss ist an sich nicht schwerwiegend, aber wenn der verflüssigte Glaskörper durch den Riss und hinter die Netzhaut austritt, kann es zu einer neurosensorischen Netzhautablösung kommen. Eine Laserabgrenzung kann das Fortschreiten verhindern.

  • Wenn bei einer PVD ein Netzhautriss auftritt, geschieht dies in der Regel zur gleichen Zeit, in der die ersten Symptome der PVD auftreten. Daher ist es wichtig, sich kurz nach Beginn der Symptome untersuchen zu lassen.

• Netzhautablösung: Vorläufer sind PVD, asymptomatische Netzhautrisse, symptomatische Netzhautrisse, Gitterdegeneration und zystische und zonuläre Traktion. Nahezu alle Patienten mit einer symptomatischen klinischen Netzhautablösung verlieren nach und nach ihr Sehvermögen, wenn die Ablösung nicht repariert wird:

  • Asymptomatische neue Netzhautrisse führen in etwa 5 % der Fälle zu einer Ablösung.

  • Symptomatische neue Netzhautrisse führen in 50 % der Fälle zu einer Ablösung.

• Hochmyope (d. h. eine Refraktion von -6,00 oder mehr) haben ein erhöhtes Risiko für Komplikationen durch eine PVD, da die Netzhaut durch die Verlängerung des Auges ausgedünnt wird.

Prognose⁶

Die meisten Patienten werden im Laufe einiger Monate symptomfrei und lernen recht schnell, die Floater zu tolerieren. Der Glaskörper wird sich nicht wieder anlagern, aber die damit verbundenen Symptome klingen ab und es gibt keine Komplikationen.

Akute Symptome erfordern jedoch eine frühzeitige augenärztliche Untersuchung, da eine abnorme PVD zu irreversiblen, das Sehvermögen bedrohenden Zuständen wie Netzhautablösung, Blutungen und vitreoretinaler Traktion führen kann, die bei frühzeitiger Diagnose vermieden, verhindert und behandelt werden können.¹

• Die meisten Patienten gewöhnen sich allmählich an die Floater und bemerken sie nur, wenn sie auf einen sehr hellen Hintergrund schauen und versuchen, sich darauf zu konzentrieren. Dies kann Monate dauern.

• Die Lichtblitze klingen in der Regel allmählich ab, wenn der Glaskörper nicht mehr an der Netzhaut zerrt. In seltenen Fällen bleiben die Blitze so störend, dass eine Operation (Vitrektomie) erwogen wird.

• Bei sehr großen Glaskörperblutungen kann es sehr lange dauern, bis sie abgeklungen sind, und es kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein.

• Spätkomplikationen sind bei Netzhautrissen häufig: Zwischen 5 % und 14 % der Patienten entwickeln während der langfristigen Nachsorge weitere Brüche.

Nachbereitung⁶

• Wiederholung der Fundusdilatation innerhalb von 4-6 Wochen bei unkomplizierter, nicht hämorrhagischer PVD - bei Bedarf auch früher.

• Bei komplizierter PVD ist eine längerfristige Nachsorge erforderlich.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.