Krankheitsvorbeugung

Die Förderung einer gesunden Lebensweise und der Krankheitsvorbeugung erfordert nicht nur nationale und regionale Programme zur Sensibilisierung und Aufklärung, sondern auch persönliche Gespräche, um auf individuelle Bedürfnisse, Sorgen und Hindernisse einzugehen.

Es gibt viele Hindernisse, die einer wirksamen Krankheitsprävention im Wege stehen. Diese reichen von erzieherischen und verhaltensbezogenen Faktoren bis hin zu kulturellen und wirtschaftlichen Erwägungen. Zum Beispiel:

• Unkenntnis des Risikos. Dabei kann es sich um mangelndes Wissen darüber handeln, was ein risikoreiches Verhalten darstellt; vielleicht entscheidet sich der Einzelne aber auch häufiger dafür, präventive Ratschläge zu ignorieren (z. B. beim Rauchen, ungesunder Ernährung oder Drogenmissbrauch).

• Fehlende Wahlmöglichkeiten (z. B. wird bei Wasserknappheit eher schmutziges Wasser als kein Wasser gewählt).

• Kulturelle Zwänge. Diese können vor allem bei jungen Menschen risikoreiches Verhalten fördern.

Arten der Prävention

Primäre und sekundäre Prävention

Die Prävention kann als primär oder sekundär eingestuft werden.

Primärprävention
Sie richtet sich an gesunde Menschen, um das Auftreten von Krankheiten zu verhindern. Beispiele hierfür sind:

• Impfungen.

• Eine gesunde Lebensweise - zum Beispiel:
  

  • Diät.

  • Gewicht.

  • Übung.

  • Verzicht auf das Rauchen.

  • Vermeiden von übermäßigem Alkoholkonsum.

  • Safer Sex praktizieren.

  • Vermeidung von Drogenmissbrauch.

Sekundärprävention
Sie richtet sich an Patienten mit einer bereits bestehenden Erkrankung, um das Risiko eines erneuten Auftretens oder eines Fortschreitens der Erkrankung zu verringern - zum Beispiel:

• Aspirin bei Arterienerkrankungen.

• Betablocker und Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer nach Herzinfarkt.

• Raucherentwöhnung bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und etablierter Arterienerkrankung.

Primäre oder sekundäre Prävention
Viele Interventionen können je nach den Umständen entweder primär oder sekundär sein - zum Beispiel:

• Raucherentwöhnung bei koronarer Herzkrankheit und COPD.

• Statine können sowohl zur Primär- als auch zur Sekundärprävention eingesetzt werden.

Ebenen der Prävention

Die Prävention wird auch nach der Ebene eingeteilt, auf der die Maßnahmen ergriffen werden. Sie kann also auf nationaler, lokaler oder persönlicher Ebene erfolgen.

Nationale Ebene

Zu den Maßnahmen auf dieser Ebene gehören Rechtsvorschriften wie:

• Gurt- oder Helmpflicht für Motorräder.

• Angemessene Besteuerung. Dies kann alkoholbedingte Schäden verringern und auch in anderen Bereichen funktionieren.¹

• In anderen Ländern kann es um die Ausrottung von Moskitos oder die Bereitstellung von sauberem Trinkwasser und die Abwasserentsorgung gehen. Zahnkrankheiten können möglicherweise durch Fluoridierung des Wassers bekämpft werden, was jedoch umstritten sein kann.

Lokale Ebene

• Die Bereitstellung von Radwegen und Sportzentren fördert die Bewegung; gesunde Ernährung in Schulkantinen und am Arbeitsplatz.

• Die Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz wird von der Health and Safety Executive überwacht. Sie ist eine hilfsbereite Organisation, die gerne hilft. Bei Verstößen gegen die Vorschriften sind sie jedoch auch zum Handeln befugt.

Persönliche Ebene

• Der Einzelne trifft persönliche Entscheidungen über seinen Lebensstil.

• Personen, die sich an Fachleute des Gesundheitswesens wenden, können über Krankheiten, Behandlungen und persönliche Präventionsmaßnahmen beraten werden.

Wo immer es möglich ist, sollten Ärzte als Einzelpersonen und als Berufsstand die nationale Regierung, die lokale Regierung oder andere Organisationen bei Maßnahmen zur Prävention von Krankheiten und zur Gesundheitsförderung unterstützen. Der Großteil der Interventionen der meisten Angehörigen der Gesundheitsberufe wird jedoch auf der persönlichen Ebene mit dem einzelnen Patienten erfolgen.

Ärzte des öffentlichen Gesundheitswesens sind häufiger auf anderen Ebenen tätig und haben die Möglichkeit, lokale und nationale Regierungen zu beraten und zu beeinflussen. Auf persönlicher Ebene sind Ärzte in der Lage, mit gutem Beispiel voranzugehen, indem sie einen gesunden Lebensstil pflegen. Es gibt Belege dafür, dass Patienten gesunder Ärzte sich eher präventiven Maßnahmen unterziehen und bessere Ergebnisse erzielen.²

Die Herausforderungen der Prävention

Der Spielraum für die Prävention von Krankheiten ist enorm. Es gibt Spielraum für Prävention aller Arten und auf allen Ebenen. In den Industrieländern sterben viele Menschen an "überflüssigen" Krankheiten, z. B. an Krankheiten, die mit Rauchen und Fettleibigkeit zusammenhängen.

Politische Herausforderungen

Die Gesundheitsförderung muss in hohem Maße auf nationaler Ebene erfolgen. Nationale Kampagnen sind unerlässlich, um viele Ursachen von Krankheiten wie Fettleibigkeit, Rauchen und viele Infektionskrankheiten (z. B. sexuell übertragbare Krankheiten) zu bekämpfen. Zum Beispiel:

• AIDS hat in weiten Teilen Afrikas südlich der Sahara und in anderen Teilen der Welt verheerende Schäden angerichtet.

• In den Entwicklungsländern, in denen die Tabakkonzerne den Verkauf fördern, nehmen rauchbedingte Krankheiten zu.

• In vielen Ländern, die nicht über eine saubere und ausreichende Wasserversorgung verfügen, sind Krankheiten und Todesfälle immer noch weit verbreitet.

• Kriege und bewaffnete Konflikte haben die Entwicklung der Basisinfrastruktur in vielen Teilen der Welt behindert oder zerstört.

Es liegt daher auf der Hand, dass Maßnahmen auf staatlicher Ebene unabdingbar sind und dass ein Fehlen oder Versagen staatlicher Maßnahmen verheerende Auswirkungen haben kann.

Besondere Herausforderungen

Viele davon sind klinische oder individuelle Herausforderungen. Fast jeder klinische Artikel von PatientPlus über Krankheiten enthält einen abschließenden Absatz über die Prävention dieser Krankheit. Dazu können auch die Hindernisse für die Prävention gehören. Zu den besonders erwähnenswerten Artikeln gehören:

• Unfälle und ihre Verhütung.

• Schwangerenvorsorge.

• Verletzungen durch Schusswaffen.

• Prävention von Stürzen bei älteren Menschen.

• Schlaganfall-Prävention.

• Gesundheitliche Ungleichheiten und soziale Benachteiligung.

• Erworbenes Immundefizienzsyndrom (AIDS).

• Adipositas bei Erwachsenen.

• Körperliches Training.

• Sexuell übertragbare Infektionen (STIs).

Es gibt Artikel über:

• Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Prävention von Typ-2-Diabetes.

• Prävention von venösen Thromboembolien.

• Raucherentwöhnung.

• UK Immunisation Schedule.

• Hepatitis-B-Impfung und Prävention.

Screening auf Krankheiten

Im Vereinigten Königreich gibt es eine Reihe von Vorsorgeprogrammen für Erwachsene und Kinder. Siehe den separaten Artikel Screening-Programme im Vereinigten Königreich.

Es gibt eine Reihe von Kriterien, die erfüllt sein müssen, damit ein Screening-Verfahren praktikabel ist. Diese wurden von Wilson im Jahr 1966 dargelegt:³

• Die Krankheit muss in der zu untersuchenden Gruppe so weit verbreitet sein, dass eine angemessene Anzahl von Fällen zu erwarten ist.

• Die Früherkennung ist von Vorteil. Dies kann bedeuten, dass eine Behandlung in einem günstigeren Stadium angeboten oder Maßnahmen zur Vorbeugung oder Linderung der Krankheit ergriffen werden.

• Das Screening-Verfahren muss billig, einfach und akzeptabel sein. Letzteres ist ein Problem bei der Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl auf kolorektales Karzinom oder bei der Prostatabiopsie auf Prostatakrebs. Es ist auch ein Problem für die Zervixzytologie bei einigen ethnischen Gruppen.

• Der Screening-Test ist in der Regel nicht der "Goldstandard" für die Diagnose, daher muss die Zahl der falsch positiven Ergebnisse akzeptabel gering sein. Eine niedrige Spezifität überlastet das System mit weiteren Untersuchungen und führt zu unnötigen Ängsten.

• Die Zahl der falsch-negativen Ergebnisse muss sehr gering sein. Eine niedrige Sensitivität mit zu vielen falschen Bestätigungen bringt den Test in Verruf.

Das Problem mit der Sensitivität und Spezifität ist, dass sich normale und abnormale Ergebnisse überschneiden können. Es ist wichtig, dass sich jeder darüber im Klaren ist, dass ein Screening-Test nicht unfehlbar ist und dass falsch-positive und auch einige falsch-negative Ergebnisse auftreten können. Bei der Gesamtbeurteilung eines Screening-Tests, insbesondere eines Tests, bei dem einige falsch-positive Ergebnisse auftreten können, muss der potenzielle Schaden weiterer Untersuchungen bei denjenigen berücksichtigt werden, bei denen sich herausstellt, dass sie keine Krankheit haben.

Die derzeitigen Vorsorgeprogramme des Vereinigten Königreichs umfassen Gebärmutterhals- und Brustkrebs, doch die Untersuchung auf viele andere Krebsarten - z. B. Prostatakrebs - ist nach wie vor umstritten und wird daher nicht in die nationalen Vorsorgeprogramme aufgenommen.

Prostatakrebs

Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass das Screening auf Prostatakrebs weder die prostatakrebsspezifische Sterblichkeit noch die Gesamtsterblichkeit signifikant verringert. Die mit dem Screening auf prostataspezifisches Antigen (PSA) und den anschließenden diagnostischen Untersuchungen verbundenen Schäden waren häufig und von mittlerem Schweregrad. Überdiagnosen und Überbehandlungen waren häufig und gingen mit behandlungsbedingten Schäden einher. Eine Verringerung der prostatakrebsspezifischen Sterblichkeit kann bis zu 10 Jahre dauern. Daher sollten Männer mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 bis 15 Jahren darüber informiert werden, dass ein Screening auf Prostatakrebs wahrscheinlich keinen Nutzen bringt. Die PSA-Schätzung ist nicht ausreichend aussagekräftig, während es bei der transrektalen Ultraschalluntersuchung zu Problemen mit der Aufnahme kommen kann.⁴

Gebärmutterhalskrebs

Das Gebärmutterhalskrebs-Screeningprogramm wird mit besseren Heilungsraten bei Gebärmutterhalskrebs in Verbindung gebracht.⁵ Siehe den separaten Artikel über Gebärmutterhalskrebs-Screening (Gebärmutterhalsabstrich).

Brustkrebs

Das Brustkrebs-Screening-Programm im Vereinigten Königreich wurde 1998 im Anschluss an den Forrest-Bericht eingeführt. Siehe den separaten Artikel Brustkrebs-Screening mit Mammographie. Obwohl die Mammographie ein anerkanntes Screening-Programm für Frauen ist, gibt es falsch-positive Ergebnisse, und einige Frauen werden unnötig behandelt und erleiden unnötige psychische Belastungen, einschließlich Angstzustände.⁶

Daher müssen die nationalen Screening-Programme durch gute Aufklärung über Nutzen und Risiken verstärkt werden.

Einbeziehung der Prävention in die Beratung

Politisch und beruflich wird heute erwartet, dass jede Konsultation in der Allgemeinmedizin eine präventive Komponente hat.

Finanzielle Anreize wurden eingesetzt, um das Verhalten zu beeinflussen, und werden nun routinemäßig im Rahmen des bestehenden Vertrags für Allgemeinmediziner eingesetzt, der eine regelmäßige Überprüfung der Ziele und Anreize vorsieht.

Dies ist immer noch eine Herausforderung, wenn die Beratungszeit begrenzt ist und die Patienten mit ihren eigenen Zielen und Erwartungen kommen.

Ziele für die Prävention

Einige Maßnahmen der Primärprävention sind für jeden von uns relevant. Zum Beispiel können Ratschläge zu Ernährung und Bewegung für jeden gelten. Die meisten Maßnahmen müssen jedoch zielgerichtet sein, damit sie kosteneffizient und klinisch angemessen sind. Die Verabreichung von Statinen an alle über 21-Jährigen könnte möglicherweise Todesfälle durch Schlaganfälle und koronare Herzkrankheiten verhindern, wäre aber unerschwinglich teuer, und die unerwünschten Ereignisse könnten den Nutzen übersteigen.

Die Verabreichung von Statinen an Menschen mit nachgewiesener koronarer Herzkrankheit ist kosteneffizient und inzwischen Standardpraxis. Die Antikoagulation von Patienten mit Vorhofflimmern ist sehr wirksam, aber die Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine große Anzahl von Menschen, die davon profitieren würden, immer noch keine Antikoagulation erhalten und dass die Akzeptanz bei älteren Menschen schlecht ist.⁷

Aufdeckung der Zielgruppe

Anmeldung

Eine aktuelle Praxisdatenbank ist ein wichtiges Instrument für die Primär- und Sekundärprävention. Selbst die einfachsten Listen enthalten das Alter und das Geschlecht des Patienten, aber die meisten Datenbanken sind fortschrittlicher und ermöglichen die Suche nach Krankheiten, so dass Risikopatienten identifiziert werden können.

Opportunistisches Screening

Dies wird häufig genutzt, um Risikopatienten zu identifizieren und die Prävention zu fördern. Sie kann nützlich sein, um Patienten zu erreichen, die keine Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch nehmen oder sonst vielleicht nicht zur Risikogruppe gehören würden.

Hindernisse für die Prävention

Steuer- und Kostenfragen

Die Erhöhung der Steuern auf Tabak und Alkohol führt zu einem Rückgang des Konsums.^{1 8} Nur eine Minderheit der Trinker sind "Problemtrinker", aber es gibt ein Spektrum von Trinkgewohnheiten. Wenn der Gesamtalkoholkonsum steigt oder sinkt, steigt oder sinkt auch die Zahl der Personen in der Kategorie "Problemtrinker". Eine starke Erhöhung der Steuern auf Tabak und Alkohol kann jedoch eine Reihe von wahrgenommenen Folgen haben, die als Hindernisse wirken:

• Der Verbrauch kann so stark zurückgehen, dass die Gesamteinnahmen aus dieser Quelle sinken. Dies kann eine politische Herausforderung für die Industrie sein, die wirtschaftliche Schäden befürchtet.

• Sie kann bei den Wählern sehr unpopulär sein, und in einer Demokratie müssen sich Politiker ständig der Auswirkungen ihres Handelns in Form von gewonnenen oder verlorenen Stimmen bewusst sein.

• Unbeabsichtigte gesundheitliche Folgen können sich aus dem Konsum von Tabak und Alkohol aus illegalen und unregulierten Quellen ergeben.

• Die meisten Maßnahmen sind mit Kosten verbunden und haben nicht den Vorteil, dass sie Einnahmen generieren, wie dies beispielsweise bei der Besteuerung von Tabak der Fall ist. Dazu gehören Screening-Programme oder Werbekampagnen.

• Screening-Programme verursachen auch weitere Kosten im Zusammenhang mit der Untersuchung von falsch-positiven Ergebnissen.

• Impfprogramme kosten Geld, um sie einzurichten, zu verwalten und zu ändern.

Demografische Fragen

Ein großes wirtschaftliches Problem, mit dem alle Industrienationen konfrontiert sind, sind die steigenden Kosten für die Gesundheitsversorgung, die mit dem demografischen Wandel der Bevölkerung einhergehen. Eine wachsende ältere Bevölkerung belastet die Gesundheits- und Sozialdienste stärker. Eine beträchtliche Anzahl von Menschen verbringt heute ein Viertel ihres Lebens als Rentner, die aus dem Arbeitsleben ausgeschieden sind.

Andere politische Hindernisse

Der Black Report war eine sorgfältige Studie über gesundheitliche Ungleichheiten mit einer langen Liste von Empfehlungen.⁹ Siehe die separaten Artikel über gesundheitliche Ungleichheit und soziale Benachteiligung.¹⁰

Einige Maßnahmen stoßen auf das Interesse von Interessengruppen, die die persönlichen Freiheiten schützen wollen. Politiker sind bestrebt, ihre Popularität zu wahren, wenn sie vor einer Wahl stehen. Darüber hinaus ist die Lobbymacht bestimmter Branchen, wie z. B. der Lebensmittelhersteller und der Alkoholindustrie, beträchtlich und kann die von den Politikern ergriffenen Maßnahmen beeinflussen.

Die Politiker waren skeptisch, ob eine Einschränkung des Rauchens an öffentlichen Orten durchführbar und akzeptabel sei. Die Erfahrung in einer Reihe von Ländern hat gezeigt, dass dies überraschend wirksam und akzeptabel ist. Selbst Raucher akzeptieren, dass sie Druck brauchen, um das Rauchen aufzugeben, und Nichtraucher genießen eine rauchfreie Umgebung in öffentlichen Räumen.

Auch finanzielle und politische Zwänge können die Gesundheitsförderung auf kommunaler Ebene beeinträchtigen. Auch Arbeitgeber könnten die Förderung von gesunder Ernährung und Sicherheit am Arbeitsplatz als unerschwinglich ansehen. Einige Branchen haben sogar ein finanzielles Interesse daran, indirekt eine ungesunde Lebensweise zu fördern.

Persönliche Hindernisse

Kosten und Qualität

Viele Menschen haben das Gefühl, dass die Kosten ein Hindernis für einen gesunden Lebensstil sind. Als "biologisch" gekennzeichnete Lebensmittel können wesentlich teurer sein, und die Vorteile sind oft zweifelhaft. Verarbeitete Lebensmittel sind für Menschen, die nicht über die nötige Ausbildung und die Fähigkeit verfügen, selbst zu kochen, möglicherweise leichter und billiger zu bekommen.

Informationen

Die Entscheidung, welche Lebensmittel gesund und welche ungesund sind, kann schwierig sein. Verarbeitete Lebensmittel können sehr viel zugesetztes Salz, Zucker und Fett enthalten. Die Inhaltsstoffe (Fett, ungesättigte Fettsäuren, Salz, Zucker und andere Zutaten) sind oft auf der Verpackung angegeben, aber nicht leicht lesbar oder verständlich. Salz kann in Gramm Salz, Gramm Natrium oder Milliäquivalent angegeben sein. Der Fettgehalt kann pro Packung, pro 100 Gramm oder pro Portion angegeben sein. Die Lebensmittelkennzeichnung im Vereinigten Königreich bewegt sich auf ein einheitliches Konzept zu, ist aber nach wie vor freiwillig, und viele Hersteller beteiligen sich nicht daran.

Übung

Es kann viele Hindernisse geben, die Menschen davon abhalten, sich regelmäßig zu bewegen. Dies kann sehr komplex sein, aber auch hier müssen die Kosten kein Hindernis sein. Es ist möglich, Freizeitbeschäftigungen zu wählen, die sowohl gesund als auch kostengünstig sind. Es kann hilfreich sein, Bewegung in die tägliche Routine einzubauen - zum Beispiel mit dem Fahrrad zur Arbeit zu fahren. Das ist billiger als mit dem Auto zu fahren und könnte als gesunde Option betrachtet werden. Allerdings gibt es auch Probleme:

• Die Arbeit muss mit dem Fahrrad in angemessener Entfernung erreichbar sein.

• Das Auto darf am Arbeitsplatz nicht benötigt werden.

• Es sollte Möglichkeiten zum Duschen und Umziehen geben.

• Ungünstige Wetterbedingungen.

Soziale, bildungsbezogene und kulturelle Barrieren

Es gibt viele Beispiele dafür, wie diese Faktoren ein Hindernis für die Förderung der Gesundheit darstellen können. Soziale und kulturelle Faktoren, die von einer gesunden Lebensweise abhalten, sind in den Medien und in der Werbung offensichtlich. Sie spiegeln und prägen Einstellungen und Moden, die mit ungesunden Gewohnheiten und Verhaltensweisen verbunden sind - zum Beispiel:

• Die Tabakindustrie und die Tabakwerbung bemühten sich nach Kräften, sowohl die Forschungsergebnisse, die die Gefahren des Rauchens aufzeigten, zu diskreditieren als auch ihr Produkt als erstrebenswert darzustellen. Hollywood stellte das Rauchen weiterhin als cool und kultiviert dar. Jüngere Menschen halten Gesundheitswarnungen oft nicht für relevant, während die in der Werbung und in Filmen gezeigten Bilder und positiven Eigenschaften von Rauchern verlockend wirken können.

• Der Druck von Gleichaltrigen kann junge Menschen dazu verleiten, mit Drogen zu experimentieren und gefährlich Auto zu fahren. Der Alkoholkonsum unter jungen Menschen ist ein großes Problem, da in den letzten Jahren die Zahl der Alkoholexzesse zugenommen hat - siehe den separaten Artikel Auswirkungen des Alkoholmissbrauchs.

• Fehlinformationen, Unwissenheit und mangelnde Aufklärung können dazu führen, dass Menschen keine gesunden Entscheidungen treffen oder einen ungesunden Lebensstil annehmen. Viele Jahre lang haben die Medien den Impfstoff gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR) untergraben, indem sie ihn als "den umstrittenen MMR-Impfstoff" bezeichneten und andeuteten, dass erhebliche wissenschaftliche Unsicherheiten bestünden.

Administrative Hindernisse

Schlecht durchgeführte Präventionsprogramme sind häufig für mangelnde Wirksamkeit verantwortlich. Unzureichende Listen, unerreichbare Zielvorgaben und fehlende Folgemaßnahmen für Non-Responder sind typische Probleme. Das größte Hindernis für eine wirksame Prävention ist die mangelnde Wirksamkeit bei der Änderung der Risikofaktoren bei Patienten, die als gefährdet eingestuft werden.

Die Rolle der Prävention in der Primärversorgung

Vorbeugen ist besser als heilen. Die Bewältigung des Wandels ist jedoch ein komplexes und schwieriges Thema, nicht zuletzt die Veränderung von Lebensstilen.

In den letzten Jahrzehnten hat sich die Allgemeinmedizin durch verschiedene Mechanismen die Prävention zu eigen gemacht, um dazu beizutragen, dass ein nationaler Gesundheitsdienst und nicht nur ein nationaler Krankheitsdienst entsteht. Ärzte, Pädagogen und Politiker haben die Pflicht, dafür zu sorgen, dass die Fakten in einer Form vermittelt werden, die von allen verstanden werden kann. Etwas umstrittener ist die Frage, inwieweit die Prävention durchgesetzt werden sollte. Die Menschen sollten über ihre persönliche Freiheit verfügen und in Kenntnis der Sachlage entscheiden können, wie sie ihr Leben gestalten.