Petrositis

Synonyme: Infektion/Osteomyelitis des Felsenbeins, Felsenbeinapikitis, Gradenigo-Syndrom (ein besonderes Syndrom der Felsenbeinentzündung)

Petrositis ist eine Infektion und Entzündung des apikalen Teils des Felsenbeins. Sie ist in der Regel eine Komplikation der eitrigen Mastoiditis.

Anatomie

Das Felsenbein grenzt an das Mastoid und seine Luftzellen. Es verfügt über zahlreiche Luftkammern und ist daher in Verbindung mit seinem stark durchbluteten Knochenmark anfällig für Infektionen, die sich vom Mittelohr auf das Mastoid ausgebreitet haben.

Das Felsenbein steht in direktem Zusammenhang mit wichtigen vaskulären und neurologischen Geweben in der mittleren Schädelgrube, so dass eine Infektion an dieser Stelle schwerwiegende und schädliche Folgen haben kann. Von besonderer Bedeutung ist die unmittelbare Nähe des Gasserschen Ganglions (des V. Hirnnervs), des Nervus abducens (VI. Hirnnerv), der Arteria carotis und der dural-venösen Sinus.

Pathogenese

Die Infektion wird häufig durch Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus oder Pseudomonas spp. verursacht und folgt auf eine Obstruktion des Luftzellensystems aufgrund einer Entzündung oder anderer Läsionen des Felsenbeins oder Mastoids. Gelegentlich kann eine Tuberkulose die Ursache der Infektion sein, insbesondere wenn der Patient unter 20 Jahre alt ist.¹

Wirksame Antibiotika haben dazu geführt, dass die Krankheit heute viel seltener auftritt als früher. Auch die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen ist deutlich geringer. Dennoch tritt die Petrositis nur noch selten auf. Um schwere Schäden oder den Tod der Betroffenen zu verhindern, ist es notwendig, sich ihrer Existenz bewusst zu sein und einen angemessenen Verdacht auf die Erkrankung zu haben.²³

Epidemiologie

Es gibt keine zuverlässigen aktuellen Zahlen. Eine Studie über die Folgen einer Mastoiditis, die im Jahr 2002 im Vereinigten Königreich eine Zahl von 8,2 Krankenhauseinweisungen pro 100 000 Einwohner aufwies, ergab, dass bei etwa 7 % erhebliche intrakranielle Komplikationen auftraten, von denen ein kleiner Teil auf eine Petrositis zurückzuführen war.⁴ Es scheint sich also um eine seltene Komplikation einer relativ ungewöhnlichen Folge einer akuten Otitis media zu handeln.

Präsentation

Die Krankheit kann einen akuten oder chronischen Verlauf haben:

• Bei der akuten Form kommt es zu einem raschen Auftreten von Symptomen, die durch Obstruktion und Druckaufbau in den Luftzellen des Felsenbeins verursacht werden.

• Die chronische Petrositis verläuft indolenter, und die Symptome der intrakraniellen Reizung können sich nach einer langen Periode der Otorrhoe langsam einstellen.

Die klassische Trias von Symptomen und Anzeichen einer Petrositis, bekannt als Gradenigo-Syndrom, ist:⁵

• Otorrhöe.

• Tiefer retroorbitaler Schmerz, Gesichtsschmerz oder Kopfschmerz (Reizung des V. Hirnnervs, da das Gassersche Ganglion in unmittelbarer Nähe der Felsenspitze liegt).

• Hirnnervenparese des VI. Hirnnervs (Abducens), die zu einer seitlichen Rektuslähmung oder zur Unfähigkeit führt, mit einem Auge nach außen zu schauen (der Patient leidet unter Diplopie).

Allerdings ist es heute (aufgrund der Verfügbarkeit von Antibiotika) ungewöhnlich, dass sich die Infektion auf die Dura ausbreitet und eine Lähmung des Nervus abducens verursacht, so dass die Erkrankung bei Patienten vermutet werden muss, die über tiefe, starke Gesichts-/Retroorbitalschmerzen/Kopfschmerzen mit Otorrhoe klagen. Zu den weiteren begleitenden Symptomen/Anzeichen gehören (in ungefährer Reihenfolge der Häufigkeit):

• Otalgie.

• Fieber.

• Verwirrung, Bewusstseinsstörung oder Koma.

• Andere Hirnnervenlähmungen, insbesondere des Trigeminus, des Gesichts und des Vestibulocochlearis.

• Selten können Symptome oder Anzeichen einer Funktionsstörung aufgrund von Lähmungen des X. Hirnnervs (nasale Sprache und Rinderhusten) oder des IX.

Weniger als die Hälfte der Fälle in Gradenigos ursprünglicher Serie wiesen die vollständige Triade auf.

Differentialdiagnose⁶

• Petrusspitzenerguss ohne Infektion.

• Cholesteringranulom im Felsenbein.

• Cholesteatom im Felsenschliffbein.

• Meningiom am Felsenbein.

• Ausdehnung des Akustikusneurinoms (Schwannom).

• Metastasierendes Karzinom des Felsenbeins (Spätmetastasierung von Brust-, Lungen-, Nieren-, Prostata- und Magenkrebs).

• Intrapetröses Aneurysma der Halsschlagader.

• Arachnoidalzysten an der Felsenspitze.

• Langerhans'sche Zell-Histiozytose (Histiozytose X - selten).

• Chondrom und Chondrosarkom des Felsenbeins (äußerst selten).

• Chordom des Felsenbeins (sehr ungewöhnlicher Tumor aus Notochordalresten).

Nachforschungen

• Die Flüssigkeit aus der Otorrhoe sollte - vorzugsweise vor der Verabreichung von Antibiotika - für einen Kultur- und Empfindlichkeitstest eingeschickt werden.

• Flüssigkeit aus dem Mittelohr kann durch Myringotomie oder direkte Drainage, wenn das Trommelfell perforiert ist, für Kultur- und Empfindlichkeitstests gewonnen werden.

• FBC - kann Leukozytose zeigen.

• Erythrozytensenkungsgeschwindigkeit (ESR) oder C-reaktives Protein (CRP) - können erhöht sein.

• U&E und Blutzucker - können Hinweise auf zugrundeliegende Ursachen für eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen geben - z. B. Diabetes, chronische Nierenerkrankungen oder andere Stoffwechselstörungen.

• CT/MRT und Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT) können detaillierte Bilder des Felsenbeins liefern und Rückschlüsse auf die Art der Pathologie in dieser Region zulassen, sofern sie von einem entsprechend erfahrenen Radiologen sorgfältig interpretiert werden.⁷Die MRT-Befunde sind der CT bei der Unterscheidung zwischen Infektion und Neoplasie überlegen.⁵

• Radioisotopen-Knochenscan - erhöhte Aufnahme in der Felsenspitze, was die Lokalisierung des Krankheitsprozesses erleichtert.⁵

• In seltenen Fällen kann eine Biopsie der Felsenbeinspitze durchgeführt werden (durch einen neurochirurgischen Eingriff), wenn die Ursache unklar ist.

• Die Audiometrie ist nützlich, um einen eventuellen Hörverlust zu quantifizieren und zu überwachen.

Verwaltung

In der Vergangenheit wurden verschiedene ausgeklügelte chirurgische Verfahren angewandt, um diesen extrem schwer zugänglichen Bereich der mittleren Schädelgrube zu gewinnen und zu drainieren.

Pharmakologische³

Eine engmaschige Beobachtung unter radiologischer Kontrolle mit intravenöser Antibiotikagabe vermeidet manchmal eine Operation.

Chirurgische³

Ein chirurgischer Eingriff kann bei Patienten erforderlich sein, deren Symptome nicht auf geeignete Antibiotika ansprechen oder bei denen die Infektion Komplikationen verursacht - z. B. Ausfälle der Hirnnerven, Abszessbildung oder Venensinusthrombose.

• Es wurde eine Reihe von chirurgischen Ansätzen entwickelt. Bei den meisten Patienten ermöglicht ein transmastoidaler Zugang die Drainage des Felsenbeins über das Schläfenbein. Dazu ist eine vollständige Mastoidektomie erforderlich.

• Einige Chirurgen legen auch eine Drainage von der infizierten Stelle in das Mastoid oder Hypotympanon, um die Durchgängigkeit des Drainagekanals zu erhalten und ein Wiederauftreten der Infektion zu verhindern.

• Gelegentlich kann ein komplexerer chirurgischer Eingriff vorgenommen werden, wenn das Ansprechen auf die Therapie unzureichend ist oder der Verdacht auf eine andere Ursache für die Läsion der Felsenspitze besteht.

Komplikationen

• Hirnnervenlähmungen einschließlich sensorineuraler ± konduktiver Taubheit.

• Knöcherne Zerstörung und Erosion.

• Duralvenöse Sinusthrombose.

• Spasmus der Halsschlagader, Verschluss, Ruptur oder septische Embolie im Gehirn.

• Meningitis oder verschiedene intrakranielle Abszesse.

• Hirnschäden und Tod.

Prognose

Früher war die Prognose sehr schlecht und der Tod eine häufige Erscheinung. Aufgrund der Seltenheit der Krankheit ist es heute schwierig, sichere Aussagen über die Ergebnisse zu machen:

• Die Aussichten haben sich in der Ära der Antibiotika sicherlich verbessert, und die meisten Fallberichte beschreiben eine erfolgreiche Therapie mit Antibiotika ± Myringotomie/einer weiteren Operation.

• Es ist jedoch weniger wahrscheinlich, dass über erfolglose oder nicht diagnostizierte Fälle berichtet wird, und es gibt wahrscheinlich immer noch eine erhebliche Morbidität mit einer beträchtlichen, geringen Sterblichkeit aufgrund dieser Erkrankung.

• Hirnnervenlähmungen bilden sich in der Regel innerhalb weniger Wochen nach der Antibiotikatherapie zurück.³

• Ein spürbarer Hörverlust ist manchmal eine Folgeerscheinung und kann insbesondere nach translabyrinthischen oder transcochleären Operationen auftreten.⁸

Prävention

Der Einsatz geeigneter Antibiotika bei akuter Mittelohrentzündung (sofern sie für angezeigt gehalten werden) kann dazu beitragen, chronische Verläufe aufgrund einer teilweise behandelten Mastoiditis zu verhindern.