Typhus

Synonyme: epidemischer Typhus, Rickettsämie, lausübertragener Typhus, klassischer Typhus, Gefängnisfieber, rezidivierender Typhus (Brill-Zinsser-Krankheit), Buschtyphus, Shichito-Fieber, Hatsuka-Fieber

Typhus ist eine akute fieberhafte Erkrankung mit mehr als einer Form. Sie wird durch eine Rickettsieninfektion verursacht, die in vielen Teilen der Welt endemisch ist, und wird durch Läuse und Flöhe von anderen Menschen und kleinen Säugetieren wie Ratten, Katzen und Eichhörnchen (am häufigsten Ratten) übertragen.

Es gibt zwei Haupttypen: epidemischer Typhus und endemischer (oder muriner) Typhus. Der epidemische Typhus ist die ernstere Erkrankung, die historisch gesehen für eine große Anzahl von Todesfällen verantwortlich war, insbesondere in Zeiten von Krieg und Not. Heutzutage ist er, wenn er frühzeitig erkannt und behandelt wird, in der Regel nicht tödlich.

Das Tsutsugamushi-Fieber, technisch gesehen eine separate Erkrankung, wird hier ebenfalls beschrieben aufgrund seiner klinischen und epidemiologischen Ähnlichkeit mit dem eigentlichen Typhus.

Verursachende Organismen

Die verursachenden Rickettsien-Bakterien sind gramnegative Kokkobazillen. Diese sind obligate intrazelluläre Parasiten, die in vielen Tieren vorkommen, einschließlich Ratten und Mäusen:

• Rickettsia prowazekii causes epidemic typhus, the more severe form, and is spread mainly by lice, although sylvatic typhus (also due to R. prowazekii) wird in den USA gefunden und steht im Zusammenhang mit Bissen von Flöhen eines Flughörnchens.

• Rickettsia typhi causes endemic typhus and is transmitted by fleas. The term endemic refers to the fact that there is an animal reservoir of disease maintaining the presence of typhus in a particular area.

• Rickettsia felis is found in cats and has also been linked to endemic typhus.

• Rekurrierender Typhus (Brill-Zinsser-Krankheit) tritt auf, wenn eine latente Infektion reaktiviert wird und wird in etwa 15% der Fälle gefunden (auch wenn zuvor behandelt). Es kann neue Epidemien auslösen, indem es eine neue Generation von Läusen infiziert.

• Scrub typhus is caused by the organism Orientia tsutsugamushi, das nicht mit den anderen Rickettsien klassifiziert ist. Obwohl es technisch gesehen separat von epidemischem und endemischem Typhus klassifiziert ist, ist es in Präsentation und Behandlung so eng verwandt, dass es hier berücksichtigt wird.

The bacteria which cause endemic and epidemic typhus are not transmitted directly by bites, but by contamination of the bite site with infected louse faeces which are then inoculated by human excoriation. They then parasitise the endothelial cells of blood vessels, causing a multisystem vasculitis. Orientia tsutsugamushi is transmitted by the ovaries of trombiculid mites. The offspring infected mites are known as chiggers, and pass the infection directly to humans.

Epidemischer Typhus²

This mainly occurs in cooler regions of Africa, South America and Asia. Most recently, outbreaks have mainly taken place in Burundi, Ethiopia and Rwanda. Outbreaks occur where poverty, homelessness, close human contact and lack of opportunity for washing and laundry co-exist, favouring the person-to-person spread of the human body louse. Tick-associated reservoirs of R. prowazekii have been described in Ethiopia, Mexico and Brazil. Epidemic typhus is considered a potential bioterrorism agent and was tested as such in the former USSR during the 1930s³ .

Sylvatischer Typhus

Dies kommt in den USA vor und steht im Zusammenhang mit Bissen von Flöhen eines Flughörnchens⁴ .

Endemisches (murines) Typhus

Eine mildere Form der Krankheit im Vergleich zum epidemischen Typhus. Sie tritt weltweit auf - in gemäßigten Klimazonen normalerweise während der Sommermonate und in tropischen Ländern das ganze Jahr über. Sie bleibt relativ weit verbreitet, einschließlich Teilen der USA. Obdachlosigkeit, Armut und Situationen, die engen Kontakt zwischen Ratten und Menschen fördern, begünstigen ihre Ausbreitung.

Aktive Herde des endemischen Typhus sind in den Andenregionen Südamerikas sowie in Burundi und Äthiopien bekannt. Es gibt eine beträchtliche Inzidenz von endemischem Typhus in Teilen Südeuropas. Zum Beispiel wurden in der Stadt Chania auf der Insel Kreta über einen Zeitraum von fünf Jahren von 1993 bis 1997 83 Fälle von murinem Typhus dokumentiert⁵ .

Buschtyphus

Buschtyphus is endemic to the tsutsugamushi triangle of the South/Southeast Asian Pacific extending from Japan and Eastern Russia to India and Pakistan, across Southeast Asia and Oceania to the Solomon Sea and northern Australia. The mites are particularly prevalent in areas of scrub vegetation - hence the name - and breeding is most rife during the rainy season and near water. In developing countries the disease remains rife - in northern Thailand and Laos around a quarter of all adults presenting with fever and negative blood cultures have scrub typhus, and incidence continues to increase all over India.The recent marked increase in incidence in India is thought to be due to the population explosion, causing a strain on sanitation, and also increased diversion of forest land for agricultural use^{6 7} .

Historische Ausbrüche

Es gibt viele historische Hinweise auf Ausbrüche von epidemischem Typhus. Er wurde auch als Gefängnisfieber bezeichnet und verursachte im achtzehnten Jahrhundert mehr Todesfälle in Gefängnissen als Hinrichtungen, obwohl die Todesstrafe damals häufig war. Auch mehrere prominente Richter starben daran. Während des Ersten Weltkriegs gab es über drei Millionen Todesfälle durch epidemischen Typhus, trotz intensiver Versuche der Entlausung. Während des Zweiten Weltkriegs war epidemischer Typhus in ganz Mittel- und Osteuropa verbreitet, mit schrecklichen Ausbrüchen in Konzentrationslagern: Anne Frank war eine von vielen, die an Typhus starben. Nach dem Krieg wurde DDT verwendet, um Läuse zu töten, und die Häufigkeit von Typhus nahm ab. Seitdem gab es einige Epidemien. Typhus wird bei internationalen Reisenden selten gemeldet: Personen, die in günstigen Unterkünften übernachten oder engen Kontakt mit lausbefallenen Menschen haben, insbesondere während Ausbrüchen oder in Flüchtlingssituationen, können einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt sein² .

Scrub-Typhus war ein berüchtigtes Risiko für US-Truppen im Pazifik während des Zweiten Weltkriegs, als Epidemien der Krankheit viele Todesfälle verursachten. Vor 1944 gab es keine wirksame antibiotische Behandlung. Es war auch ein Problem für US-Truppen, die nach der Kapitulation in Japan stationiert waren.

Der Ausschlag des Typhus wird anfangs oft als rosafarben beschrieben, obwohl dies nur auf heller Haut so erscheint⁸ . Initially it is a blanching rash, although later as it reddens and darkens it becomes non-blanching. In severe cases of typhus, where haemorrhagic elements are seen, bleeding into the skin (petechiae) may be present.

Epidemischer Typhus

Die Inkubationszeit beträgt 10-14 Tage, danach halten die Symptome insgesamt etwa zwei Wochen an und können einige oder alle der folgenden umfassen:

• Prodromales Unwohlsein, das 1-3 Tage anhält.

• Starke Kopfschmerzen.

• Fieber (40°C) für bis zu zwei Wochen.

• Myalgie (Betroffene können eine kauernde Haltung einnehmen), Photophobie und neurologische Anomalien (Anfälle, Verwirrung, Schläfrigkeit, Koma und Hörverlust).

• Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.

• Gelenkschmerzen.

• Bauchschmerzen.

• Husten und Niesen.

• Ein Ausschlag, der sich normalerweise 4-7 Tage nach Beginn der Krankheit entwickelt, beginnt normalerweise auf der Brust. Zunächst gibt es einen nicht-konfluierenden, erythematösen, abblassenden Ausschlag, der zentral (Achselhöhle, Rumpf) beginnt und sich zentrifugal zu den Extremitäten ausbreitet.

• Hypotonie.

• Delirium.

• Periphere Gangrän und Nekrose.

Der Ausschlag betrifft nicht das Gesicht, die Handflächen und Fußsohlen und es gibt keine Schorfstellen. Er kann den Rest des gesamten Körpers bedecken. Patienten können zusätzliche Symptome wie Petechien, Delirium, Stupor, Hypotonie und Schock entwickeln, die zu ihrem Tod führen können. Der Ausschlag wird innerhalb von 1-2 Tagen nach dem Auftreten petechial und nicht abblassend. Bei einem Drittel der Patienten treten Purpura auf.

Der wiederkehrende Typhus (Brill-Zinsser-Krankheit) ist ein rezidivierender Typhus und klinisch milder als die epidemische Form.

Endemischer Typhus

Die Inkubationszeit des endemischen Typhus beträgt 1-2 Wochen, im Durchschnitt 12 Tage, nach denen die Symptome etwa zwei Wochen anhalten. Diese umfassen (die häufigsten zuerst):

• Dumpfer roter Ausschlag, der auf der Brust beginnt (bei 80% der hellhäutigen und 20% der dunkelhäutigen Menschen).

• Sehr hohes Fieber für bis zu zwei Wochen.

• Übelkeit und Erbrechen.

• Bauchschmerzen und Durchfall.

• Trockener Husten.

• Kopfschmerzen.

• Gelenkschmerzen.

• Rückenschmerzen.

• Ungefähr 10% der ins Krankenhaus eingelieferten Patienten haben ein akutes Nierenversagen und ein Atemversagen.

• There is a small possibility of neurological features, including altered consciousness, ataxia and seizures.
  

Buschtyphus

Eine Infektion mit Tsutsugamushi-Fieber ist meist selbstlimitierend, kann jedoch gelegentlich schwerwiegend und sogar tödlich verlaufen. Die Sterblichkeit, unbehandelt, liegt zwischen 4-40%.

Die Inkubationszeit beträgt bis zu zehn Tage. Häufige Merkmale sind:

• Papule gefolgt von schwarzem Schorf an der Bissstelle.

• Fieber.

• Kopfschmerzen.

• Muskelschmerzen.

• Husten.

• Gastrointestinale Symptome - Schmerzen, Erbrechen.

• Lymphadenopathie.

• Makulo-papulöses Exanthem.

Virulentere Formen der Krankheit können auch verursachen:

• Enzephalitis.

• Interstitielle Pneumonie.

• Koagulopathie.

• Disseminierte intravaskuläre Koagulation.

• Multiorganversagen.

Patients with Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD)-Mangel are at increased risk of a more severe form. Post-infection immunity lasts only a few years and infection with one strain of Orientia tsutsugamushi does not confer immunity against other strains⁹ .

• Malaria.

• Dengue.

• Typhus.

• Meningokokken-Erkrankung.

• Infektiöse Mononukleose.

• Leptospirose.

• Röteln.

• Masern.

• Idiopathic/autoimmune Vaskulitis.

• Rocky-Mountain-Fleckfieber (RMSF).

• Milzbrand.

• Kawasaki-Krankheit.

• Ehrlichiose.

• Rückfallfieber.

• Syphilis.

• Toxisches Schocksyndrom.

• Tularämie.

• Die Diagnose wird in der Regel klinisch auf der Grundlage des charakteristischen Beginns und Verlaufs der Krankheit gestellt.

• Untersuchungen werden hauptsächlich verwendet, um klinische Verdachtsmomente zu bestätigen und die Schwere zu beurteilen.

• Wenn der Zustand vermutet wird, sollte eine antimikrobielle Therapie verabreicht werden, während auf die Bestätigung durch serologische Tests gewartet wird, die bis zu einer Woche dauern können.

• Das Blutbild kann Leukopenie ± Thrombozytopenie zeigen, aber die Leukozytenzahl kann erhöht oder normal sein; atypische Lymphozyten können im Blutausstrich zu sehen sein.

• U&E kann Hyponatriämie oder erhöhte Kreatinin/Harnstoffwerte aufdecken.

• LFTs können eine leichte Erhöhung der Transaminasen und niedrige Albuminspiegel zeigen.

• Die Prothrombinzeit ist normalerweise normal.

• Die Serologie zeigt einen steigenden IgM-Titer bei akuter Infektion und einen steigenden IgG-Titer bei wiederkehrender Erkrankung.

• PCR-Amplifikation und Analyse von rickettsialer DNA aus Serum- oder Hautbiopsieproben können zur Diagnose der Erkrankung verwendet werden.

• Indirekter Immunperoxidase-Assay (IPA) und Immunfluoreszenz-Assay (IFA) sind die Goldstandard-Tests, aber nicht überall verfügbar.

Rickettsien- (und eng verwandte) Infektionen können mehrere andere Krankheitsbilder verursachen, wie zum Beispiel:

• RMSF (USA).

• Mittelmeer-Fleckfieber (Boutonneuse-Fieber - Europa, Afrika und anderswo).

• Ehrlichiose.

• Q-Fieber.

• Bartonellose.

• Bei Verdacht auf die Krankheit mit einer mittleren bis hohen Dosis oralen Doxycyclin oder Tetracyclin behandeln.

• Scrub-Typhus kann auch mit Doxycyclin sowie Tetracyclin und Azithromycin behandelt werden. Chloramphenicol wird in schwereren Fällen eingesetzt. Insbesondere in Thailand wird die Resistenz zunehmend verbreitet, wo Azithromycin weiterhin wirksam ist. Azithromycin ist auch bei schwangeren Frauen und Kindern sicher.

• Patienten mit epidemischem Typhus benötigen möglicherweise intravenöse Antibiotika und Sauerstoff.

• Antibiotika sollten so schnell wie möglich begonnen werden, normalerweise vor der serologischen Bestätigung der Diagnose. Die meisten Patienten verbessern sich dramatisch innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Behandlung.

• Chloramphenicol ist ebenfalls wirksam, wird jedoch seltener verwendet.

• Die Dauer der Behandlung hängt vom Antibiotikum ab, wird jedoch oft 2-4 Tage nach Abklingen des Fiebers fortgesetzt.

• Eine alternative Strategie in Ausbruchssituationen besteht darin, den Patienten eine einzelne Dosis von 200 mg Doxycyclin zu verabreichen, obwohl bei diesem Ansatz ein höheres Rückfallrisiko bestehen kann.

• Bei Patienten mit schwerer, akuter Erkrankung kann eine Betreuung in einem Bereich mit hoher Abhängigkeit und unterstützenden Maßnahmen erforderlich sein.

• Wiederkehrende Fälle von epidemischem Typhus werden in der Regel durch eine weitere Antibiotikakur geheilt.

• Endorganschäden (betreffen das zentrale Nervensystem, das muskuloskelettale, kardiovaskuläre, pulmonale und renale System sowie die Haut).

• Hypovolämie.

• Elektrolytstörung.

• Periphere Gangrän.

• Secondary infections, particularly bacterial Lungenentzündung.

• Ohne Behandlung kann der Tod bei 10-50% der Fälle von epidemischem Typhus, 4-40% bei Buschtyphus und etwa 2% bei endemischem Typhus auftreten.

• Unkomplizierte Fälle, die schnell diagnostiziert und behandelt werden, verlaufen sehr gut und führen in der Regel zu einer vollständigen Genesung.

• Komplizierte oder verzögerte Fälle haben ein höheres Risiko für Komplikationen, verlaufen jedoch insgesamt gut, abhängig von Komorbidität und dem Grad der Immunität durch frühere Infektionen.

• Unbehandelt kann die Sterblichkeit bei epidemischem Typhus bis zu 60 % betragen¹⁴ . Howard Taylor Ricketts (after whom the genus Rickettsia is named) died of typhus after exposure during his laboratory work. Prompt antibiotic treatment results in cure in almost all patients if correct treatment is given - deaths still occur due to delayed diagnosis¹⁵ . Murine typhus has a mortality rate of between 0-1%¹⁶ .

• Die höchste Sterblichkeit wird bei Erwachsenen beobachtet, insbesondere bei älteren und unterernährten Personen.

• Kein Impfstoff oder Chemoprophylaxe ist verfügbar.

• Vermeidung von endemischen Gebieten und Menschenmengen.

• Vermeidung von Kontakt mit Vektoren (insbesondere Flöhe und Ratten).

• Behandlung von Haustieren zur Beseitigung von Flöhen.

• Wöchentliche Dosen von Doxycyclin für Personen, die endemische Gebiete betreten¹⁸ .

• Langärmelige Hemden und lange Hosen sollten in endemischen Gebieten getragen und regelmäßig gewechselt werden, wobei auf gute persönliche Hygiene geachtet werden sollte.

• Befallene Kleidung sollte für >1 Stunde einer Temperatur von 70°C ausgesetzt werden.

• Wo Wasser und Brennstoff knapp sind, können Insektizide zur Behandlung von Kleidung verwendet werden - z.B. 0,5% Permethrin; eine Behandlung ist ausreichend, es sei denn, eine erneute Befall wird erwartet. Die Behandlung von Kleidung mit verdünntem Permethrin bietet Schutz für sechs Wochen.

• Eine Alternative besteht darin, befallene Kleidung zu entfernen und eine Woche lang ungetragen zu lassen (Körperläuse können nur fünf Tage überleben, wenn sie kein Blut bekommen).

• Complete eradication of epidemic typhus may be impossible because of the lifelong nature of infection with R. prowazekii and risk of reactivation.

• Die Kontrolle von Populationen von Ratten und anderen beißenden Arthropoden-tragenden Tieren kann die Gesamtinzidenz von endemischem Typhus verringern.

• An inactivated vaccine offering partial protection against R. prowazekii has been available in the past but is not currently recommended. DNA vaccines are now under development¹⁹ .

• In Gebieten, in denen endemischer Typhus vorkommt, oder bei Ausbrüchen von epidemischem Typhus sind Bemühungen, Haustiere von Flöhen zu befreien, gute vorbeugende Maßnahmen.

• Kochen Sie Kleidung während eines Ausbruchs, wenn möglich. Wenn nicht, vermeiden Sie jeglichen körperlichen Kontakt mit befallener Kleidung für fünf Tage, um den Läusen das Absterben zu ermöglichen.

Rückkehrende Reisende

Es ist wichtig, die verschiedenen Formen von Typhus als mögliche Ursachen für Fieber bei zurückkehrenden Reisenden in Betracht zu ziehen^{20 21} . Whilst Plasmodium falciparum malaria remains the most common and dangerous disease to exclude, the increasing incidence of typhus, particularly scrub typhus, across South and Southeast Asia, together with increasing resistance to standard treatment regimes, mean that this intracellular pathogen must always be considered in the differential diagnosis, particularly in travellers presenting with fever within three weeks of their return.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.