Typhus

Synonyme: epidemischer Typhus, Rickettsämie, louse-borne typhus, klassischer Typhus, Knastfieber, rezidivierender Typhus (Brill-Zinsser-Krankheit), Scrub-Typhus, Shichito-Fieber, Hatsuka-Fieber

Typhus ist eine akute fieberhafte Erkrankung, die in mehreren Formen auftreten kann. Sie wird durch eine Rickettsieninfektion verursacht, die in vielen Teilen der Welt endemisch ist, und wird über Läuse und Flöhe von anderen Menschen und kleinen Säugetieren wie Ratten, Katzen und Eichhörnchen (am häufigsten Ratten) übertragen.

Es gibt zwei Haupttypen: epidemischen Typhus und endemischen (oder murinen) Typhus. Epidemischer Typhus ist die schwerwiegendere Erkrankung, die in der Vergangenheit für eine große Zahl von Todesfällen verantwortlich war, insbesondere in Zeiten von Krieg und Not. Heute verläuft die Krankheit bei frühzeitiger Erkennung und Behandlung in der Regel nicht tödlich.

Scrub-Typhus, technisch gesehen eine eigenständige Krankheit, wird hier ebenfalls beschrieben, da er klinisch und epidemiologisch dem eigentlichen Typhus ähnelt.

Verursachende Organismen

Bei den verursachenden Rickettsien handelt es sich um gramnegative Kokkobazillen. Es handelt sich um obligate intrazelluläre Parasiten, die bei vielen Tieren, einschließlich Ratten und Mäusen, vorkommen:

• Rickettsia prowazekii verursacht epidemischen Typhus, die schwerere Form, und wird hauptsächlich durch Läuse verbreitet, obwohl sylvatischer Typhus (ebenfalls durch R. prowazekii verursacht) in den USA vorkommt und mit Bissen von Flöhen eines Flughörnchens in Verbindung gebracht wird.

• Rickettsia typhi verursacht endemischen Typhus und wird durch Flöhe übertragen. Der Begriff endemisch bezieht sich auf die Tatsache, dass es ein tierisches Krankheitsreservoir gibt, das das Auftreten von Typhus in einem bestimmten Gebiet aufrechterhält.

• Rickettsia felis kommt bei Katzen vor und wurde auch mit endemischem Typhus in Verbindung gebracht.

• Der rezidivierende Typhus (Brill-Zinsser-Krankheit) tritt auf, wenn eine latente Infektion reaktiviert wird, und wird in etwa 15 % der Fälle gefunden (selbst wenn sie zuvor behandelt wurde). Sie kann neue Epidemien durch die Infektion einer neuen Generation von Läusen auslösen.

• Scrub-Typhus wird durch den Organismus Orientia tsutsugamushi verursacht, der nicht zu den anderen Rickettsien gezählt wird. Obwohl er technisch gesehen getrennt von epidemischem und endemischem Typhus klassifiziert wird, sind Erscheinungsbild und Behandlung so eng miteinander verwandt, dass er hier betrachtet werden soll.

Die Bakterien, die endemischen und epidemischen Typhus verursachen, werden nicht direkt durch Bisse übertragen, sondern durch Kontamination der Bissstelle mit infiziertem Läusekot, der dann durch menschliche Exkoriation aufgenommen wird. Sie parasitieren dann in den Endothelzellen der Blutgefäße und verursachen eine Multisystem-Vaskulitis. Orientia tsutsugamushi wird durch die Eierstöcke von Trombiculidae-Milben übertragen. Die Nachkommen der infizierten Milben werden als Chiggers bezeichnet und übertragen die Infektion direkt auf den Menschen.

Epidemiologie¹

Epidemisches Typhusfieber²

Sie tritt hauptsächlich in kühleren Regionen Afrikas, Südamerikas und Asiens auf. In jüngster Zeit kam es vor allem in Burundi, Äthiopien und Ruanda zu Ausbrüchen. Zu Ausbrüchen kommt es dort, wo Armut, Obdachlosigkeit, enge menschliche Kontakte und fehlende Möglichkeiten zum Waschen und Wäschewaschen zusammentreffen, was die Ausbreitung der menschlichen Körperlaus von Mensch zu Mensch begünstigt. Zecken-assoziierte Reservoire von R. prowazekii wurden in Äthiopien, Mexiko und Brasilien beschrieben. Epidemischer Typhus gilt als potenzieller Bioterrorismus-Erreger und wurde als solcher in den 1930er Jahren in der ehemaligen UdSSR getestet³ .

Sylvatischer Typhus

Sie kommt in den USA vor und wird mit Bissen von Flöhen eines Flughörnchens in Verbindung gebracht.⁴ .

Endemischer (muriner) Typhus

Eine mildere Form der Krankheit im Vergleich zum epidemischen Typhus. Sie tritt weltweit auf - in gemäßigten Klimazonen in der Regel in den Sommermonaten und in tropischen Ländern das ganze Jahr über. Sie ist nach wie vor relativ weit verbreitet, auch in Teilen der USA. Obdachlosigkeit, Armut und Situationen, die einen engen Kontakt zwischen Ratten und Menschen begünstigen, begünstigen die Verbreitung der Krankheit.

Aktive Herde von endemischem Typhus sind in den Andenregionen Südamerikas sowie in Burundi und Äthiopien bekannt. In Teilen Südeuropas gibt es ein nennenswertes Auftreten von endemischem Typhus. So wurden beispielsweise in der Stadt Chania auf der Insel Kreta in einem Fünfjahreszeitraum von 1993-1997 83 Fälle von Mäusetyphus dokumentiert⁵ .

Flecktyphus

Die Buschfleckenkrankheit ist im Tsutsugamushi-Dreieck des süd-/südostasiatischen Pazifiks beheimatet, das sich von Japan und Ostrussland über Indien und Pakistan, Südostasien und Ozeanien bis zum Salomonischen Meer und Nordaustralien erstreckt. Die Milben kommen vor allem in Gebieten mit Buschvegetation vor - daher der Name - und vermehren sich vor allem während der Regenzeit und in der Nähe von Gewässern. In den Entwicklungsländern ist die Krankheit nach wie vor weit verbreitet - in Nordthailand und Laos haben etwa ein Viertel aller Erwachsenen, die mit Fieber und negativen Blutkulturen vorstellig werden, Scrub-Typhus, und in ganz Indien nimmt die Inzidenz weiter zu.^{6 7} .

Historische Ausbrüche

In der Geschichte gibt es viele Hinweise auf Ausbrüche von epidemischem Typhus. Er wurde auch als Gefängnisfieber bezeichnet und verursachte im achtzehnten Jahrhundert mehr Todesfälle in Gefängnissen als durch Hinrichtungen, obwohl die Todesstrafe üblich war. Auch mehrere prominente Richter starben daran. Während des Ersten Weltkriegs starben trotz intensiver Entlausungsversuche über drei Millionen Menschen an epidemischem Typhus. Während des Zweiten Weltkriegs war die Typhusepidemie in ganz Mittel- und Osteuropa verbreitet, wobei es in den Konzentrationslagern zu schrecklichen Ausbrüchen kam: Anne Frank war eine von vielen, die an Typhus starben. Nach dem Krieg wurde DDT zur Bekämpfung von Läusen eingesetzt, und die Zahl der Typhusfälle ging zurück. Seitdem hat es einige wenige Epidemien gegeben. Typhus wird bei internationalen Reisenden nur selten gemeldet: Wer in preisgünstigen Unterkünften wohnt oder engen Kontakt zu mit Läusen befallenen Menschen hat, insbesondere bei Ausbrüchen oder in Flüchtlingslagern, ist möglicherweise einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt.² .

Scrub-Typhus war eine berüchtigte Gefahr für die US-Truppen im Pazifik während des Zweiten Weltkriegs, als Epidemien der Krankheit viele Todesfälle verursachten. Vor 1944 gab es keine wirksame antibiotische Behandlung. Auch für die nach der Kapitulation in Japan stationierten US-Truppen war die Krankheit ein Problem.

Präsentation^{1 3}

Der Ausschlag bei Typhus wird anfangs oft als rosafarben beschrieben, obwohl er nur bei heller Haut auftritt⁸ . Anfänglich ist der Ausschlag bleich, später, wenn er sich rötet und verdunkelt, wird er nicht mehr bleich. In schweren Fällen von Typhus, bei denen hämorrhagische Elemente auftreten, kann es zu Einblutungen in die Haut (Petechien) kommen.

Epidemischer Typhus

Die Inkubationszeit beträgt 10-14 Tage, danach halten die Symptome insgesamt etwa zwei Wochen an und können einige oder alle der folgenden Symptome umfassen:

• Prodromales Unwohlsein von 1-3 Tagen.

• Starke Kopfschmerzen.

• Fieber (40°C) für bis zu zwei Wochen.

• Myalgie (die Betroffenen können eine geduckte Haltung einnehmen), Photophobie und neurologische Anomalien (Krampfanfälle, Verwirrung, Schläfrigkeit, Koma und Hörverlust).

• Übelkeit, Erbrechen und Diarrhöe.

• Gelenkschmerzen.

• Unterleibsschmerzen.

• Husten und Niesen.

• Ausschlag, der sich in der Regel 4-7 Tage nach Beginn der Erkrankung entwickelt und normalerweise auf der Brust beginnt. Zunächst zeigt sich ein nicht konfluierender, erythematöser, blasser Ausschlag, der zentral (Achselhöhle, Rumpf) beginnt und sich zentrifugal auf die Extremitäten ausbreitet.

• Hypotension.

• Delirium.

• Periphere Gangrän und Nekrose.

Der Ausschlag betrifft nicht das Gesicht, die Handflächen und Fußsohlen, und es gibt keine Schrammen. Er kann den Rest des Körpers bedecken. Die Patienten können zusätzliche Symptome wie Petechien, Delirium, Stupor, Hypotonie und Schock entwickeln, die zum Tod führen können. Der Ausschlag wird innerhalb von 1 bis 2 Tagen nach dem Auftreten petechial und unbleich. Purpura tritt bei einem Drittel der Patienten auf.

Der rezidivierende Typhus (Brill-Zinsser-Krankheit) ist ein wiederkehrender Typhus, der klinisch milder verläuft als die epidemische Form.

Endemischer Typhus

Die Inkubationszeit des endemischen Typhus beträgt 1 bis 2 Wochen mit einer durchschnittlichen Dauer von 12 Tagen, nach der die Symptome etwa zwei Wochen anhalten. Dazu gehören (die häufigsten zuerst):

• Stumpfer roter Ausschlag, der auf der Brust beginnt (bei 80 % der hellhäutigen und 20 % der dunkelhäutigen Menschen).

• Sehr hohes Fieber für bis zu zwei Wochen.

• Übelkeit und Erbrechen.

• Unterleibsschmerzen und Durchfall.

• Trockener Husten.

• Kopfschmerzen.

• Gelenkschmerzen.

• Rückenschmerzen.

• Etwa 10 % der Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, leiden an akutem Nieren- und Atemwegsversagen.

• In geringem Maße besteht die Möglichkeit neurologischer Erscheinungen, einschließlich Bewusstseinsstörungen, Ataxie und Krampfanfällen.
  

Flecktyphus

Eine Infektion mit Scrub-Typhus ist meist selbstlimitierend, kann aber gelegentlich schwer und sogar tödlich verlaufen. Die Sterblichkeit liegt unbehandelt zwischen 4-40 %.

Die Inkubationszeit beträgt bis zu zehn Tage. Gemeinsame Merkmale sind:

• Papel gefolgt von schwarzem Schorf an der Bissstelle.

• Fieber.

• Kopfschmerzen.

• Myalgie.

• Husten.

• Gastrointestinale Symptome - Schmerzen, Erbrechen.

• Lymphadenopathie.

• Makulopapulöser Ausschlag.

Virulente Formen der Krankheit können ebenfalls zu einer Erkrankung führen:

• Enzephalitis.

• Interstitielle Lungenentzündung.

• Koagulopathie.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

• Multi-Organversagen.

Bei Patienten mit Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (G6PD) besteht ein erhöhtes Risiko für eine schwerere Form. Die Immunität nach der Infektion hält nur wenige Jahre an, und die Infektion mit einem Stamm von Orientia tsutsugamushi verleiht keine Immunität gegen andere Stämme⁹ .

Differentialdiagnose

• Malaria.

• Denguefieber.

• Typhus.

• Meningokokken-Krankheit.

• Infektiöse Mononukleose.

• Leptospirose.

• Röteln.

• Masern.

• Idiopathische/autoimmune Vaskulitis.

• Rocky-Mountain-Fleckfieber (RMSF).

• Anthrax.

• Kawasaki-Krankheit.

• Ehrlichiose.

• Rückfallendes Fieber.

• Syphilis.

• Toxisches Schocksyndrom.

• Tularämie.

Nachforschungen^{1 10}

• Die Diagnose wird in der Regel klinisch anhand des charakteristischen Ausbruchs und Verlaufs der Krankheit gestellt.

• Die Untersuchungen dienen vor allem dazu, den klinischen Verdacht zu bestätigen und den Schweregrad zu beurteilen.

• Bei Verdacht auf die Krankheit sollte eine antimikrobielle Therapie durchgeführt werden, während auf bestätigende serologische Tests gewartet wird, deren Durchführung bis zu einer Woche dauern kann.

• Das Blutbild kann eine Leukopenie ± Thrombozytopenie zeigen, aber die WCC kann erhöht oder normal sein; im Blutbild können atypische Lymphozyten zu sehen sein.

• U&E können eine Hyponatriämie oder erhöhte Kreatinin/Harnstoff-Werte ergeben.

• Die LFTs können eine leichte Erhöhung der Transaminasen und niedrige Albuminwerte aufweisen.

• Die Prothrombinzeit ist normalerweise normal.

• Die Serologie zeigt steigende IgM-Titer bei akuter Infektion und steigende IgG-Titer bei rezidivierender Erkrankung.

• Die PCR-Amplifikation und Analyse von Rickettsien-DNA aus Serum- oder Hautbiopsieproben kann zur Diagnose der Krankheit verwendet werden.

• Indirekte Immunoperoxidase-Tests (IPA) und Immunfluoreszenz-Tests (IFA) sind der Goldstandard, aber nicht überall verfügbar.

Assoziierte Krankheiten

Rickettsieninfektionen (und eng verwandte Infektionen) können verschiedene andere Krankheiten verursachen, z. B:

• RMSF (USA).

• Mittelmeer-Fleckfieber (Boutonneuse-Fieber - Europa, Afrika und anderswo).

• Ehrlichiose.

• Q-Fieber.

• Bartonellose.

Verwaltung^{11 12 13}

• Bei Verdacht auf die Krankheit ist eine Behandlung mit mäßig bis hoch dosiertem oralem Doxycyclin oder Tetracyclin angezeigt.

• Scrub-Typhus kann auch mit Doxycyclin sowie mit Tetracyclin und Azithromycin behandelt werden. In schwereren Fällen wird Chloramphenicol eingesetzt. Vor allem in Thailand sind Resistenzen weit verbreitet, wo Azithromycin weiterhin wirksam ist. Azithromycin ist auch bei schwangeren Frauen und Kindern sicher.

• Patienten mit epidemischem Typhus benötigen möglicherweise intravenöse Antibiotika und Sauerstoff.

• Mit der Antibiotikabehandlung sollte so schnell wie möglich begonnen werden, in der Regel noch vor der serologischen Bestätigung der Diagnose. Bei den meisten Patienten tritt innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Behandlung eine deutliche Besserung ein.

• Chloramphenicol ist ebenfalls wirksam, wird aber seltener eingesetzt.

• Die Dauer der Behandlung hängt von dem jeweiligen Antibiotikum ab, wird aber häufig 2-4 Tage nach Abklingen des Fiebers fortgesetzt.

• Eine alternative Strategie in Ausbruchssituationen besteht darin, den Patienten eine Einzeldosis von 200 mg Doxycyclin zu verabreichen, obwohl bei diesem Ansatz ein höheres Rückfallrisiko bestehen kann.

• Bei Patienten mit schweren, akuten Erkrankungen kann eine Behandlung in einem Bereich mit hoher Abhängigkeit und unterstützenden Maßnahmen erforderlich sein.

• Rezidivierende Fälle von epidemischem Typhus werden in der Regel durch eine einzige weitere Antibiotikagabe geheilt.

Komplikationen

• Schädigung der Endorgane (Zentralnervensystem, Muskel-Skelett-System, Herz-Kreislauf-System, Lungen- und Nierensystem sowie Haut).

• Hypovolämie.

• Elektrolytstörung.

• Periphere Gangrän.

• Sekundärinfektionen, insbesondere bakterielle Lungenentzündung.

• Ohne Behandlung kann es bei epidemischem Typhus in 10-50 %, bei Scrub-Typhus in 4-40 % und bei endemischem Typhus in etwa 2 % der Fälle zum Tod kommen.

Prognose³

• Unkomplizierte Fälle, die rechtzeitig diagnostiziert und behandelt werden, verlaufen sehr gut und erholen sich in der Regel vollständig.

• Komplizierte oder verzögerte Fälle haben ein höheres Risiko für Komplikationen, schneiden aber im Großen und Ganzen immer noch gut ab, abhängig von der Komorbidität und dem Grad der Immunität durch frühere Infektionen.

• Unbehandelt kann die Sterblichkeit bei epidemischem Typhus bis zu 60 % betragen.¹⁴ . Howard Taylor Ricketts (nach dem die Gattung Rickettsia benannt ist) starb an Typhus, nachdem er sich bei seiner Laborarbeit infiziert hatte. Eine rasche Antibiotikabehandlung führt bei richtiger Behandlung bei fast allen Patienten zur Heilung - Todesfälle treten jedoch immer noch aufgrund einer verspäteten Diagnose auf¹⁵ . Die Sterblichkeitsrate bei Mäusetyphus liegt zwischen 0 und 1 %.¹⁶ .

• Die höchste Sterblichkeitsrate ist bei Erwachsenen zu verzeichnen, insbesondere bei älteren und unterernährten Menschen.

Prävention^{1 3 17}

• Es gibt weder einen Impfstoff noch eine Chemoprophylaxe.

• Meiden von endemischen Gebieten und Menschenansammlungen.

• Vermeidung des Kontakts mit Vektoren (insbesondere Flöhen und Ratten).

• Behandlung von Haustieren zur Tilgung von Flöhen.

• Wöchentliche Dosen von Doxycyclin bei Einreise in endemische Gebiete¹⁸ .

• In endemischen Gebieten sollten langärmelige Hemden und lange Hosen getragen und regelmäßig gewechselt werden, wobei auf eine gute persönliche Hygiene zu achten ist.

• Befallene Kleidung sollte für mehr als 1 Stunde einer Temperatur von 70 °C ausgesetzt werden.

• Wenn Wasser und Brennstoff knapp sind, kann die Kleidung mit Insektiziden behandelt werden, z. B. mit 0,5 % Permethrin; eine Behandlung ist ausreichend, sofern kein erneuter Befall zu erwarten ist. Die Behandlung von Kleidung mit verdünntem Permethrin bietet sechs Wochen lang Schutz.

• Eine Alternative besteht darin, die befallene Kleidung auszuziehen und eine Woche lang nicht zu tragen (Körperläuse können nur fünf Tage überleben, wenn sie kein Blut bekommen).

• Eine vollständige Ausrottung des epidemischen Typhus ist möglicherweise unmöglich, da die Infektion mit R. prowazekii lebenslang andauert und das Risiko einer Reaktivierung besteht.

• Die Kontrolle der Rattenpopulationen und der Populationen anderer beißender Arthropoden kann die Gesamtinzidenz des endemischen Typhus verringern.

• Ein inaktivierter Impfstoff, der einen Teilschutz gegen R. prowazekii bietet, war in der Vergangenheit erhältlich, wird aber derzeit nicht empfohlen. DNA-Impfstoffe befinden sich derzeit in der Entwicklung¹⁹ .

• In Gebieten, in denen Typhus endemisch vorkommt, oder bei Ausbrüchen von epidemischem Typhus ist die Behandlung von Haustieren, um sie von Flöhen zu befreien, eine gute Präventionsmaßnahme.

• Kochen Sie die Kleidung während des Ausbruchs, wenn möglich. Falls nicht, vermeiden Sie fünf Tage lang jeglichen Körperkontakt mit befallener Kleidung, damit die Läuse absterben können.

Zurückkehrende Reisende

Es ist wichtig, die verschiedenen Formen von Typhus als mögliche Ursachen für Fieber bei Rückreisenden zu berücksichtigen^{20 21} . Während Plasmodium falciparum-Malaria nach wie vor die häufigste und gefährlichste auszuschließende Krankheit ist, bedeutet die zunehmende Inzidenz von Typhus, insbesondere von Scrub-Typhus, in Süd- und Südostasien zusammen mit der zunehmenden Resistenz gegen Standard-Behandlungsmethoden, dass dieser intrazelluläre Erreger bei der Differentialdiagnose immer in Betracht gezogen werden muss, insbesondere bei Reisenden, die innerhalb von drei Wochen nach ihrer Rückkehr Fieber haben.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.