Tularämie

Die Tularämie ist eine Zoonose - eine Infektion, die von Tieren auf den Menschen übertragen werden kann und eine akute, fiebrige, granulomatöse Infektion verursacht. Sie wird durch das Bakterium Francisella tularensis verursacht, das viele Tiere infizieren kann, insbesondere kleine Nagetiere, Kaninchen und Hasen¹. F. tularensis ist sehr infektiös und benötigt nur zehn Organismen, um eine Infektion beim Menschen auszulösen².

Es wurden Versuche unternommen, Tularämie für die biologische Kriegsführung zu entwickeln, und diese konzentrierten sich auf den Verbreitungsweg über die Luft³.

Epidemiologie⁴

• F. tularensis ist über die gesamte nördliche Hemisphäre verbreitet.

• Es gibt zwei Arten des Bakteriums, die beide den Menschen infizieren können¹:
  

  • Infektionen des Typs A kommen natürlicherweise nur in Nordamerika vor. Typ A befällt Tiere und Zecken und kann beim Menschen tödlich sein.

  • Typ B verursacht mildere Symptome als Typ A und führt nicht zu tödlichen Infektionen. Typ B kommt bei Tieren in der gesamten nördlichen Hemisphäre, einschließlich Nordamerika, vor.

• In Europa gibt es jedes Jahr etwa 1.200 Fälle beim Menschen.

• Zu den Ländern mit den höchsten Inzidenzraten in Europa gehören Finnland, Schweden, Ungarn, die Slowakische Republik, Serbien, Montenegro, die Tschechische Republik und Bulgarien.

• In Europa ist die Tularämie in Island, Irland und Großbritannien nicht aufgetreten. Es gibt einige Länder, in denen die Krankheit nicht gemeldet wurde, obwohl sie wahrscheinlich vorkommt, darunter Albanien, Griechenland, Rumänien, Belgien, Luxemburg und Portugal.

Übertragung⁵

• Die Tularämie ist in erster Linie eine Erkrankung einer Vielzahl von wildlebenden Säugetieren und Vögeln. Der Mensch infiziert sich hauptsächlich:
  

  • Durch den Biss von Arthropoden, insbesondere Zecken und Mücken.

  • Über die Haut, den Bindehautsack oder die Mund-Rachen-Schleimhaut, durch direkten Kontakt mit infizierten Tieren oder tierischen Materialien.

  • Durch Aufnahme von kontaminierten Lebensmitteln oder Wasser oder Einatmen von kontaminiertem Staub oder Aerosolen.

• F. tularensis wird leicht durch Aerosole übertragen, und das Einatmen von nur wenigen Organismen kann zu einer Infektion führen. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nicht dokumentiert.

Präsentation⁶

Es gibt sechs anerkannte klinische Formen:

Ulceroglanduläre Tularämie

• Ungefähr 80 % der Fälle.

• Die Infektion erfolgt in der Regel über einen Kratzer oder eine Abschürfung, die an der Eintrittsstelle eine ulzerierte Hautläsion verursacht und mit einer schmerzhaften regionalen Lymphadenopathie einhergeht.

Glanduläre Tularämie
Ähnlich wie die ulzeroglanduläre Form, jedoch ohne die charakteristische Hautläsion.

Okuloglanduläre Tularämie

• Betrifft 1-2 % der Patienten.

• Der Erreger dringt über die Bindehaut ein und verursacht eine einseitige, schmerzhafte, eitrige Bindehautentzündung mit submandibulärer, präaurikulärer und zervikaler Lymphadenopathie.

Oropharyngeale Tularämie

• Dies ist eine seltene Form; die Infektion erfolgt durch den Verzehr von schlecht gegartem Fleisch eines infizierten Kaninchens.

• Sie äußert sich in der Regel durch Halsschmerzen (Pharyngotonsillitis mit regionaler Adenopathie), Bauchschmerzen (mesenteriale Lymphadenopathie), Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und gelegentlich offene gastrointestinale Blutungen durch Darmgeschwüre.

Pneumonische Tularämie

• Eine primäre Lungeninfektion wird selten auf natürlichem Wege erworben, kann aber bei Laborpersonal auftreten.

• Allerdings kann sich bei 10-15 % der Patienten mit ulzeroglandulärer Tularämie und bei 30-80 % der Patienten mit typhöser Tularämie nach hämatogener Ausbreitung eine Pneumonie entwickeln.

• Sie äußert sich in der Regel durch trockenen Husten, Dyspnoe und pleuritische Brustschmerzen.

• Die Untersuchung des Brustkorbs kann normal sein.

• Es kann sich eine Lobärpneumonie und/oder ein Atemnotsyndrom bei Erwachsenen entwickeln.

Typhusartige (septikämische) Tularämie

• Dies macht 10-15 % der Tularämie-Fälle aus.

• Sie ist schwerer und die Patienten zeigen Fieber, Schüttelfrost, Myalgie, Unwohlsein und Gewichtsverlust.

• Die Betroffenen haben oft eine Lungenentzündung. Geschwüre und Lymphadenopathie sind in der Regel nicht vorhanden.

Andere mögliche Erscheinungsformen
Dazu gehören akute Nierenschäden, abnorme LFTs und Rhabdomyolyse.

Seltene Erscheinungsformen
Dazu gehören Osteomyelitis, Perikarditis, Peritonitis, Endokarditis und Meningitis.

Symptome

Die Symptome treten in der Regel 2-5 Tage nach der Infektion auf, aber die Inkubationszeit kann zwischen einem Tag und drei Wochen liegen. Eine natürliche Infektion kann zu einer Vielzahl von Symptomen führen:

• Geschwüre: Sie treten häufig auf, entweder an der Stelle eines infizierten Insektenstichs oder manchmal auf der Oberfläche des Auges, nachdem man Bakterien aus der Luft ausgesetzt war. Die Geschwüre können von geschwollenen Lymphknoten, allgemeinen Schmerzen und Fieber begleitet sein.

• Halsschmerzen, Pharyngitis oder Tonsillitis: nach dem Verzehr von kontaminierten Lebensmitteln oder Wasser.

• Seltener kommt es nach dem Einatmen oder Verschlucken von Bakterien zu einer akuten grippeähnlichen Erkrankung, oft mit Durchfall und Erbrechen.

• Lungenentzündung und Blutvergiftung: Dies sind die schwersten (und am wenigsten verbreiteten) natürlichen Formen der Krankheit (die jedoch am ehesten nach einer absichtlichen Freisetzung über die Luft auftreten). Zu den Symptomen gehören plötzlich auftretendes hohes Fieber, Schüttelfrost, Muskelschmerzen, trockener Husten und Schwäche.

Schilder

• Ausschlag: Bis zu 20 % der Patienten können einen fleckigen, makulösen, makulopapulösen oder pustulösen Ausschlag haben.

• Die Patienten haben Fieber und möglicherweise empfindliche Hepatosplenomegalie.

• Ansonsten variieren die körperlichen Befunde je nach der klinischen Form der Erkrankung.

Differentialdiagnose

• Psittakose.

• Ähnliche bioterroristische Erreger wie Pest, Lungenmilzbrand oder Q-Fieber.

• Diphtherie.

• Durch Zecken übertragene Krankheiten - z. B. das Colorado-Zeckenfieber.

• Systemische Pilzinfektionen.

Nachforschungen

• Blutuntersuchungen zeigen bei etwa der Hälfte aller Patienten abnorme LFT-Werte⁷.

• Die Diagnose basiert in der Regel auf der Serologie: Der Nachweis mittels Polymerase-Kettenreaktion ermöglicht eine frühzeitige Diagnose.⁸. Tularämie-Serologietests können mit Salmonellen-, Brucellen-, Yersinien- und Legionellenarten kreuzreagieren.

• F. tularensis kann aus Blut, Biopsieproben oder anderen Körperflüssigkeiten und Geweben isoliert werden. Für die Anzucht dieses Organismus im Labor ist ein spezielles Nährmedium erforderlich⁷.

• F. tularensis ist für das Laborpersonal hochgradig infektiös, daher sind Vorkehrungen zur Infektionskontrolle erforderlich.⁷.

• Hauttests können eine zelluläre Immunreaktion nachweisen und sind sowohl empfindlich als auch spezifisch (Hauttestantigene sind jedoch nicht im Handel erhältlich).

Verwaltung

• Symptomatische und unterstützende Behandlung von Begleiterkrankungen (z. B. Osteomyelitis, Perikarditis, Peritonitis), soweit klinisch angezeigt.

• Antibiotische Eradikation: Die empfohlene Behandlung der Tularämie ist entweder eine zehntägige Behandlung mit Streptomycin (Mittel der Wahl) oder Gentamicin².

• Andere Antibiotika, die zur Behandlung von Tularämie eingesetzt werden, sind Doxycyclin und Ciprofloxacin ⁹.

Komplikationen

• Lungenentzündung

• Lungenabszess

• Atemstillstand

• Rhabdomyolyse

• Akute Nierenverletzung

• Hämoptyse

• Meningitis

• Endokarditis

Prognose⁷

• Typ B verursacht in der Regel eine mildere Erkrankung, die gelegentlich symptomlos verlaufen kann.

• Typ A verursacht eine schwerere Erkrankung, die bei 5-7 % der unbehandelten Patienten zum Tod führt.

• Obwohl die Symptome mehrere Wochen anhalten können, erholen sich die meisten Patienten bei entsprechender Behandlung vollständig.

Prävention

• Die Vorbeugung von natürlich auftretenden Krankheiten hängt weitgehend davon ab:
  

  • Vermeidung von Zeckenstichen: Tragen Sie lange Hosen und langärmelige Hemden, verwenden Sie Zeckenschutzmittel und suchen Sie häufig nach Zecken. Entfernen Sie Zecken umgehend, aber achten Sie darauf, den Körper nicht zu quetschen, da Zeckensekrete ansteckend sein können.

  • Tragen Sie Handschuhe, wenn Sie mit toten oder wilden Tieren in Kontakt kommen (z. B. beim Häuten oder Ausweiden eines Kaninchenkadavers).

  • Fleisch von Wildtieren muss vor dem Verzehr gründlich gekocht werden.

  • Häufiges und gründliches Händewaschen wird ebenfalls empfohlen.

• Streptomycin, Gentamicin, Doxycyclin oder Ciprofloxacin werden zur Postexpositionsprophylaxe empfohlen und müssen mindestens 14 Tage lang eingenommen werden.².

• Ein Impfstoff könnte der effizienteste Weg sein, um eine Infektion im Falle eines Bioterrorismus zu verhindern, aber ein offiziell zugelassener Impfstoff, der sowohl wirksam als auch sicher ist, wurde bisher noch nicht entwickelt¹⁰.