Hämaturie

Hämaturie (Blut im Urin) kann von der Niere oder dem Sammelsystem herrühren. Ein Urintest auf Hämaturie sollte nur aus erkennbaren klinischen Gründen durchgeführt werden; es gibt derzeit keine Belege für ein opportunistisches Screening der Allgemeinbevölkerung, obwohl es in Verbindung mit anderen Blasenkrebsmarkern im Vereinigten Königreich in Betracht gezogen wird.¹

Definitionen²

• Sichtbare Hämaturie (VH): auch makroskopische Hämaturie oder Brutto-Hämaturie genannt.

• Nicht sichtbare Hämaturie (NVH): auch mikroskopische Hämaturie oder Dipstick-positive Hämaturie genannt:

  • Symptomatische nicht sichtbare Hämaturie (s-NVH) - zu den damit verbundenen Symptomen gehören Symptome des unteren Harntrakts (LUTS): Zögern, Häufigkeit, Dringlichkeit, Dysurie.

  • Asymptomatische nicht sichtbare Hämaturie (a-NVH) - zufällige Entdeckung bei Fehlen von LUTS oder Symptomen des oberen Harntrakts.

• Eine signifikante Hämaturie ist definiert als:

  • Jede einzelne Folge von VH.

  • Jede einzelne Episode von s-NVH (ohne Harnwegsinfektion (UTI) oder andere vorübergehende Ursachen).

  • Persistierende a-NVH (ohne Harnwegsinfektion oder andere vorübergehende Ursachen). Persistenz ist definiert als 2 von 3 Dipsticks positiv für NVH.

Epidemiologie

Die Prävalenz der NVH in der Bevölkerung schwankt zwischen 2,4 % und 31,1 %. Die höchsten Raten finden sich bei Männern, die älter als 60 Jahre sind, und bei Männern, die derzeit oder früher geraucht haben.³

Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen glomerulärer Hämaturie und negativen Auswirkungen auf die Nieren.⁴

Hämaturie-Ätiologie

Häufige Ursachen für eine Hämaturie sind Harnwegsinfektionen, Blasentumore, Harnwegssteine, Harnröhrenentzündung, gutartige Prostatahypertrophie (BPH) und Prostatakrebs.

Die häufigsten Ursachen für a-NVH sind Harnwegsinfektionen, BPH und Harnsteine. Bei bis zu 5 % der Patienten mit NVH wird jedoch eine bösartige Erkrankung der ableitenden Harnwege festgestellt.⁵

• Infektion: Harnwegsinfektion, Tuberkulose, Prostatitis, Urethritis, Bilharziose, infektiöse Endokarditis.

• Tumor: Nierenkarzinom, Wilms-Tumor, Blasenkarzinom, Prostatakrebs, Harnröhrenkrebs oder Endometriumkarzinom.

• Trauma: Trauma des Nierentrakts durch Unfälle, Katheter oder Fremdkörper, anhaltende schwere körperliche Anstrengung, schnelle Entleerung einer überdehnten Blase (z. B. nach Katheterisierung bei akuter Retention).

• Entzündungen: Glomerulonephritis, Henoch-Schönlein-Purpura, IgA-Nephropathie, Goodpasture-Syndrom, Polyarteritis, Nachbestrahlung.

• Strukturell: Steine (Nieren, Blase, Harnleiter), einfache Zysten, polyzystische Nierenerkrankung, angeborene Gefäßanomalien.

• Hämatologie: Sichelzellkrankheit, Gerinnungsstörungen, Antikoagulationstherapie.

• Chirurgie: invasive Eingriffe an der Prostata oder der Blase.

• Toxine: Sulfonamide, Cyclophosphamid, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente.

• Andere: Blutungen im Genitalbereich, einschließlich Kindesmissbrauch; Menstruation; Münchhausen-Syndrom oder vorgetäuschte oder herbeigeführte Krankheiten durch Pflegepersonal.

Hämaturie Symptome

• Führen Sie eine vollständige urologische Anamnese durch und tasten Sie dabei auch den Bauch und den Blutdruck ab.

• Zu den Merkmalen, die auf eine renale Ursache hindeuten, gehören Bluthochdruck, veränderte Nierenfunktionstests, Proteinurie, bekannte frühere Nierenprobleme, Nierenmasse und glomeruläre Erythrozyten (Erythrozyten mit unregelmäßigen Konturen und Formen) im Urin.⁶

• Eine Hämaturie ohne Proteinurie deutet nicht unbedingt auf einen nicht-glomerulären Ursprung hin, da eine glomeruläre Blutung nicht unbedingt mit einer Proteinurie einhergeht.⁷

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für roten oder dunklen Urin:

• Hämoglobinurie: Dipstick-positiv, aber keine Erythrozyten bei der Mikroskopie.

• Myoglobinurie.

• Lebensmittel - zum Beispiel Rote Bete.

• Medikamente - zum Beispiel Rifampicin, Nitrofurantoin, Sennes.

• Porphyrie: Urin wird beim Stehen dunkel.

• Bilirubinurie: obstruktive biliäre Erkrankung.

Untersuchungen der Hämaturie

Vorübergehende Ursachen, die vor der Feststellung einer signifikanten Hämaturie ausgeschlossen werden müssen, sind Harnwegsinfektionen, belastungsinduzierte Hämaturie oder, selten, Myoglobinurie sowie die Menstruation.⁸

• Alle Kinder mit Hämaturie sollten überwiesen werden.

• Jede eindeutige Hämaturie, ob VH oder NVH, erfordert eine Untersuchung zum Ausschluss einer schwerwiegenden Grunderkrankung, insbesondere einer Neoplasie der Harnwege.

• Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen, sollten ebenfalls untersucht werden. Antikoagulanzien sind eher Auslöser als Ursache einer Hämaturie.

Erste Untersuchungen bei einem Patienten mit s-NVH und persistierender a-NVH²

• Eine Harnwegsinfektion und/oder eine andere vorübergehende Ursache ausschließen.

• Plasmakreatinin und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR).

• Proteinurie messen: Urin zur Bestimmung des Protein-Kreatinin-Verhältnisses (PCR) oder des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses (ACR) anhand einer Stichprobe einsenden (je nach örtlicher Praxis). 24-Stunden-Urinsammlungen für Protein sind selten erforderlich. Einen Näherungswert für die 24-Stunden-Urinprotein- oder Albuminausscheidung (in Milligramm) erhält man durch Multiplikation des Verhältnisses (in mg/mmol) mit 10.

• Messung des Blutdrucks.

Andere Erstuntersuchungen
Dazu können gehören:

• FBC (Anämie) und Gerinnungstest.

• Morphologie der Erythrozyten im Urin: Dysmorphe Erythrozyten deuten auf einen renalen Ursprung hin.

Die Urinzytologie, von der früher angenommen wurde, dass sie einen Beitrag leistet, wird heute seltener durchgeführt. Sie kann eine beträchtliche Anzahl von muskelinvasivem Blasenkrebs und Hochrisikoerkrankungen übersehen. Die Rolle der Urinzytologie in ausgewählten Fällen sollte auch im Zusammenhang mit den Auswirkungen eines falsch-positiven Ergebnisses betrachtet werden, das zu weiteren potenziell invasiven Tests unter Vollnarkose führt.⁹

Indikationen für eine urologische Überweisung²

Eine direkte Überweisung an die Urologie zur weiteren Untersuchung ist erforderlich bei:

• Alle Patienten mit sichtbarer Hämaturie; bei Verdacht auf Glomerulonephritis kann eine Überweisung zum Nephrologen sinnvoller sein.

• Alle Patienten mit s-NVH (jeden Alters).

• Alle Patienten mit a-NVH im Alter von ≥40 Jahren.

Indikationen für nephrologische Überweisungen²

• Bei Patienten, bei denen eine urologische Ursache ausgeschlossen wurde oder die die Überweisungskriterien für eine urologische Untersuchung nicht erfüllen, sollte eine Überweisung an die Nephrologie in Betracht gezogen werden.

• < Age 40 and:

  • eGFR <60ml/minute.

  • Signifikante Proteinurie (ACR 30 mg/mmol oder höher, oder PCR 50 mg/mmol oder höher).

  • Blutdruck>140/90 mm Hg.

Langfristige Überwachung von Patienten mit Hämaturie²

Solange die Hämaturie besteht, sollte der Patient jährlich mit eGFR, Blutdruck und ACR/PCR überwacht werden.

Bei VH oder s-NVH sollte eine Überweisung oder erneute Überweisung an die Urologie erfolgen.

Eine Überweisung an die Nephrologie sollte erfolgen, wenn dies der Fall ist:

• Signifikante oder zunehmende Proteinurie (ACR höher als 30 mg/mmol oder PCR höher als 50 mg/mmol).

• eGFR weniger als 30 ml/Minute (bestätigt durch mindestens zwei Messungen und ohne erkennbare reversible Ursache).

• Verschlechterung der eGFR (Abnahme um mehr als 5 ml/Minute innerhalb eines Jahres oder Abnahme um mehr als 10 ml/Minute innerhalb von fünf Jahren).

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Überweisungsleitfaden

Die NICE-Leitlinien für Krebsüberweisungen empfehlen:¹⁰

• Überweisen Sie Menschen mit Krebsverdacht (für einen Termin innerhalb von zwei Wochen) für:

  • Blasen- oder Nierenkrebs: Hämaturie (sichtbar und ungeklärt), die entweder ohne Harnwegsinfektion auftritt oder nach erfolgreicher Behandlung einer Harnwegsinfektion fortbesteht oder wiederkehrt (Patienten ab 45 Jahren).

  • Blasenkrebs: Hämaturie (nicht sichtbar und ungeklärt) mit Dysurie oder erhöhter Anzahl weißer Blutkörperchen in einer Blutuntersuchung (Patienten ab 60 Jahren).

• Erwägen Sie eine nicht dringende Überweisung für Blasenkrebs bei Menschen über 60 Jahren mit wiederkehrenden oder anhaltenden ungeklärten Harnwegsinfektionen.

• Endometriumkarzinom: Hämaturie (sichtbar) mit niedrigem Hämoglobinwert oder Thrombozytose oder hohem Blutzuckerspiegel oder unerklärlichem Vaginalausfluss bei Frauen ab 55 Jahren - erwägen Sie eine Ultraschalluntersuchung mit direktem Zugang.

• Prostatakrebs: Hämaturie (sichtbar) bei Männern. Erwägen Sie einen Test auf prostataspezifisches Antigen (PSA) und eine digitale rektale Untersuchung.

Weitere Untersuchungen

• Ultraschall des Nierentrakts: wenn die Urinanalyse den Befund nicht erklärt. Die Ultraschalluntersuchung ist ebenso empfindlich wie die intravenöse Urographie und kostengünstiger. Es sollte auch eine Röntgenaufnahme des Abdomens angefertigt werden, vor allem zum Ausschluss von Harnsteinen.

• Zystoskopie: wichtig bei jüngeren wie auch bei älteren Patienten. In einer Studie, in der fast 2 000 Patienten mit Hämaturie untersucht wurden, wurde bei sieben Patienten, die jünger als 40 Jahre waren, Blasenkrebs festgestellt.¹¹

• Eine intravenöse Urographie ist angezeigt, wenn der Verdacht auf Harnwegssteine besteht oder wenn Ultraschall, Röntgenaufnahme des Abdomens und Zystoskopie negativ sind.

• Nierenangiographie, CT-Scan oder Nierenbiopsie sind unter bestimmten Umständen angezeigt.

• Weitere bildgebende Verfahren sind die retrograde Pyelographie, die Multidetektor-CT-Urographie und die MR-Urographie.¹²

Wenn keine eindeutige Diagnose gestellt werden kann, sollten die Untersuchungen wiederholt werden, sobald eine grobe Hämaturie auftritt oder nach 4-6 Monaten. Ein verborgener Krebs wird in der Regel innerhalb eines Jahres sichtbar.

Behandlung und Management der Hämaturie

Die Behandlung und das Management der Hämaturie hängen von der zugrunde liegenden Ursache ab.