Interstitielle Nephritide und Nephrotoxine

Dabei handelt es sich um ein Nierenversagen, das mit einer Entzündung des Niereninterstitiums, d. h. des Bereichs der Niere zwischen den Nephronen, einhergeht.

Pathogenese

Bei den meisten Zellen handelt es sich um Fibroblasten, die nicht nur ein wesentlicher Bestandteil der interstitiellen Matrix sind, sondern auch verschiedene endokrine Funktionen haben, darunter die Produktion von Erythropoietin und Prostaglandinen. Das Interstitium ist wichtig, weil alle Moleküle, die von den Tubuli ins Blut gelangen, den interstitiellen Raum durchqueren müssen und umgekehrt.

Es gibt zwei Hauptformen der Krankheit - akute interstitielle Nephritis und chronische tubulointerstitielle Nephritis.

Ätiologie

Die häufigste Ursache (40-60 % der Fälle) ist eine Überempfindlichkeitsreaktion auf ein Medikament¹. Viele Medikamente wurden in Betracht gezogen; die folgenden sind die am häufigsten betroffenen:

• Methicillin und andere Penicilline.

• Cephalosporine.

• Co-trimoxazol und andere Sulfonamide.

• Rifampicin.

• Ciprofloxacin.

• Erythromycin.

• Vancomycin².

• Alle nicht-steroidalen entzündungshemmenden Medikamente (NSAIDs).

• Diuretika - Thiazide, Furosemid, Triamteren.

Es wird über eine große Anzahl anderer Drogen berichtet - z.B.:

• Rosiglitazon (jetzt im Vereinigten Königreich vom Markt genommen)³⁴.

• Glucosamin⁵.

Antiretrovirale Wirkstoffe und verwandte Therapien haben auch eine Reihe von nephrotoxischen Wirkungen gezeigt, darunter interstitielle Nephritis⁶.

Akute interstitielle Nephritis

Dies macht 6,5-15 % der Patienten aus, die sich mit einer akuten Nierenschädigung vorstellen. Fast alle akuten tubulointerstitiellen Nephritide (AIN) werden durch Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel verursacht und sind nicht auf eine direkte Toxizität zurückzuführen¹.

Die Diagnose ist naheliegend, wenn Nierenversagen in Verbindung mit einer systemischen Infektion, einer Arzneimittelreaktion, Sarkoidose, dem Sjögren-Syndrom oder Uveitis auftritt.

Ätiologie

Beta-Lactame
Sie zeigen ein charakteristisches klinisches Bild:

• 2-60 Tage nach Beginn der Behandlung.

• Fieber, makulopapulöser Hautausschlag, hepatische Beteiligung, Hämaturie.

• Nierenversagen, das in etwa 30 % der Fälle eine Dialyse erfordert.

NSAIDs
In der Regel bei älteren Menschen, die das Medikament intermittierend eingenommen haben:

• Die Niereninsuffizienz beginnt mehrere Monate bis Jahre nach Beginn der Behandlung, und andere Anzeichen einer Medikamentenempfindlichkeit fehlen in der Regel.

• Bei den meisten Patienten treten eine ausgeprägte Proteinurie und ein nephrotisches Syndrom auf.

• Nierenbiopsie; diese zeigt neben interstitiellen Veränderungen auch eine diffuse Podozyten-Fuß-Prozess-Fusion mit minimalen glomerulären Veränderungen¹⁷.

Andere Ursachen von AIN

• Infektion:
  

  • Hauptsächlich bei Kindern nach einer Septikämie; zeigt sich als akute Pyelonephritis mit Nieren-Mikroabszessen in der Biopsie.

  • Auch virale Infektionen - z. B.:

    • Epstein-Barr-Virus⁸.

    • Hämorrhagisches Fieber aufgrund von Hantaviren in Europa entdeckt

    • HIV-Erkrankung.

• Immunstörungen - systemischer Lupus erythematodes (SLE), Sjögren-Syndrom und Sarkoidose.

• Idiopathisches Syndrom - tritt in Verbindung mit anteriorer Uveitis oder Iritis auf (tubulointerstitielle Nephritis mit Uveitis (TINU)) und betrifft hauptsächlich junge Frauen und Mädchen - Fieber, Gewichtsverlust und Nierenversagen⁹.

Präsentierende Merkmale

• Plötzlich auftretende akute Nierenschäden (in der Regel innerhalb weniger Tage nach der Exposition gegenüber dem verursachenden Arzneimittel).

• Ausschlag.

• Fieber.

• Eosinophilie.

• Erhöhte Immunglobulin-E-Werte (IgE).

Ergebnisse der Untersuchungen

• Mild-to-moderate proteinuria (<1-2 g/day).

• Nephrotisches Syndrom nur bei AIN aufgrund von NSAID.

• Hämaturie nur bei Beta-Lactam-Überempfindlichkeit.

• Eosinophilie und Eosinophilurie deuten auf eine unerwünschte Arzneimittelwirkung hin.

• Niere normal groß oder vergrößert.

• Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine erhöhte Echogenität der Kortikalis.

Eine sichere Diagnose ist nur durch eine Nierenbiopsie möglich, die eine Infiltration mit mononukleären Zellen im Interstitium mit interstitiellem Ödem zeigt.

• Außerdem muss das Ausmaß der tubulären Schädigung untersucht werden, um eine primäre akute tubuläre Nekrose auszuschließen.

• Außerdem glomeruläre Pathologie auf signifikante Immunkomplexablagerungen und Vaskulitis, um Lupusglomerulonephritis, gemischte Kryoglobulinämie und systemische Vaskulitis auszuschließen.

• Außerdem muss geprüft werden, ob die infiltrierenden Zellen nicht von Lymphomen oder Leukämie stammen.

Behandlung

• In erster Linie handelt es sich dabei um den Entzug einer verantwortlichen Droge.

• Hochdosiertes Prednisolon kann zu einer schnelleren und vollständigeren Senkung des Serumkreatinins beitragen.

Chronische tubulointerstitielle Nephritis

Pathogenese

Die Analgetika-Nephropathie führt zu einer Papillennekrose der Nieren und einer chronischen interstitiellen Nephritis als Folge einer langfristigen übermäßigen Einnahme von Analgetika, die in der Regel Aspirin in Kombination mit Phenacetin (nicht mehr erhältlich) und Paracetamol enthalten.

Die Nierenschädigung zeigt sich am deutlichsten in der Medulla und beginnt mit einer deutlichen Verdickung der Kapillaren der Vasa recta mit fleckigen Bereichen von Tubulusnekrosen. Es folgen Papillennekrosen und sekundäre Schädigungen des Kortex mit fokaler und segmentaler Glomerulosklerose, interstitieller Infiltration und Fibrose.

Ätiologie und charakteristische Merkmale

Chronische Nierenerkrankungen aufgrund von Analgetika-Nephropathie sind eine häufige Ursache für Nierenversagen in Europa.

Der Wirkungsmechanismus ist nicht genau definiert, hängt aber mit dem Stoffwechsel von Phenacetin/Paracetamol zu reaktiven Zwischenprodukten zusammen, die sich im Nierenmark in hohen Konzentrationen an der Papillenspitze ansammeln, wo sie die Zellen, die den Ductus auskleiden, durch Oxidation schädigen können. Aspirin verschlimmert diese Situation durch den Abbau von Glutathion, das die reaktiven Zwischenprodukte entgiften würde. Außerdem verringert es die Nierendurchblutung durch Hemmung der Prostaglandine.

5-Aminosalicylsäure (5-ASA)

• Wirkung ähnlich der von Aspirin, mit dem es chemisch verwandt ist.

• Die Entzündung des Interstitiums hält mehrere Monate oder Jahre nach der Einnahme des Medikaments an.

• Das Verhältnis zwischen Männern und Frauen beträgt 2:15.

• Im Gegensatz zur analgetischen Nephropathie tritt die interstitielle Nephritis bei einem erheblichen Anteil der Fälle im ersten Jahr der Behandlung auf.

• Sie ist in der Regel asymptomatisch, so dass die Kreatininwerte bei Patienten, die wegen einer entzündlichen Darmerkrankung mit 5-ASA behandelt werden, zunächst alle drei Monate und dann jährlich überwacht werden müssen.

Chinesische Kräuter

• Die Nephropathie der chinesischen Kräuter ist als subakute interstitielle Nephritis bekannt, die auf Aristolochiasäure zurückzuführen ist.

• Es wurde gefordert, Xi Xin, das Aristolochiasäure enthält, in Arzneimitteln zu verbieten, um diese nachteiligen Auswirkungen zu verhindern.¹⁰.

• Das Hauptmerkmal ist eine ausgedehnte interstitielle Fibrose mit Atrophie und tubulärem Verlust vor allem im Kortex.

• Proteinuria (<1.5 g/day) with both albumin and low molecular weight proteins.

• Bei einer schwereren Erkrankung kann es zu einem fortschreitenden Nierenversagen kommen, selbst wenn in Zukunft Kräuter ausgeschlossen werden.

• Die Diagnose sollte bei Patienten mit einer ungeklärten Nierenerkrankung in Betracht gezogen werden, die relativ schnell fortschreitet und auf die Einnahme von pflanzlichen Arzneimitteln folgt.

• Steroide können die Geschwindigkeit des Verlustes der Nierenfunktion verlangsamen.

Lithium
Es wurde berichtet, dass eine Langzeitbehandlung mit Lithium mit chronischer interstitieller Nephritis in Verbindung gebracht wird, aber die Fälle sind nicht eindeutig belegt.

Strahlung

• Dies kann 6-12 Monate nach der Strahlentherapie auftreten, mit Bluthochdruck, Anämie und Ödemen.

• 50 % entwickeln eine chronische Nierenerkrankung.

• Sie kann sich aber auch über mehrere Jahre hinweg entwickeln und manchmal mit Bluthochdruck und Proteinurie einhergehen.

Ciclosporin

• Dies kann zu akuter und chronischer Nephrotoxizität führen.

• Sie tritt häufig bei Patienten auf, die eine Nieren-, Herz-, Leber- oder Bauchspeicheldrüsentransplantation erhalten. Nach einer Knochenmarktransplantation ist sie jedoch selten.

Blei

• Dies wird erst Jahre nach der Exposition deutlich.

• Sie ist fast immer mit Gicht und Bluthochdruck verbunden.

• Sie wird durch den EDTA-Mobilisierungstest diagnostiziert.

Kadmium

• Dabei handelt es sich um ein hochgiftiges Metall, zu dessen wichtigsten Zielorganen die Niere gehört.

• Es verursacht eine tubuläre Proteinurie mit niedermolekularen Plasmaproteinen.

• Hohe Konzentrationen sind hochgiftig, aber eine chronische Exposition bei niedrigen Konzentrationen wird mit Anzeichen einer frühen Nierenfunktionsstörung in Verbindung gebracht.

• Es gibt jedoch keine Anzeichen für das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung.

Metabolische Störungen

• Chronische Hypokaliämie:
  

  • Nach einem Monat zeigen sich charakteristische vakuoläre Läsionen in den Epithelzellen der meist proximalen, manchmal aber auch distalen Tubuli.

  • Nach längerer Exposition gegenüber Hypokaliämie kommt es zu interstitieller Fibrose, Tubulusatrophie und Zystenbildung im Nierenmark.

• Hyperoxalurie:
  

  • Hohe Oxalatkonzentrationen sind selten auf eine vererbte enzymatische Anomalie zurückzuführen, sondern werden in der Regel durch die Einnahme von Oxalatvorstufen oder eine erhöhte gastrointestinale Absorption infolge einer entzündlichen Darmerkrankung oder einer Dünndarmresektion erworben.

  • Führt zur Mikrokristallisation von Kalziumoxalat in der Niere.

• Hyperkalzämie:
  

  • Das Kalzium konzentriert sich im Rückenmark und verursacht Schäden.

• Chronische Urat-Nephropathie:
  

  • Verursacht durch Mikrotophi von Uratkristallen im Interstitium.

  • Ein eindeutiger Zusammenhang besteht nur bei Serumuratkonzentrationen von >10 mg/dL (600 μmol/L) bei Frauen und >13 mg/dL (780 μmol/L) bei Männern über längere Zeiträume.

  • Bei niedrigeren Werten wird es jedoch auch mit einer hohen Inzidenz von Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Dyslipidämie und Nephrosklerose in Verbindung gebracht.

• Neoplasie:
  

  • Myelom, Amyloidose oder Leukämie.

• Immunologische Ursachen:
  

  • SLE, Sjögren-Syndrom und Sarkoidose.

  • Vaskulitiden - z. B. Granulomatose mit Polyangiitis.

• Genetische Ursachen:
  

  • Medulläre zystische Erkrankung oder Alport-Syndrom.

Präsentation

Bei mittelschwerer bis fortgeschrittener Erkrankung:

• Häufig anzutreffende Merkmale sind Bluthochdruck und Anämie mit Proteinurie, die > 3,5 g/Tag betragen kann.

• Meistens treten keine direkten Symptome im Harntrakt auf, aber es kann zu Flankenschmerzen und Hämaturie kommen.

• Die Diagnose wird vorgeschlagen durch:
  

  • Patienten im Alter von 30-70 Jahren.

  • Sie geben die langfristige Einnahme von Analgetika bei chronischen Kopfschmerzen, Kreuzschmerzen oder somatischen Beschwerden wie Unwohlsein und Schwäche zu.

  • Sie können auch eine Vorgeschichte von Magengeschwüren oder Symptome haben.

Nachforschungen

• FBC.

• U&Es.

• Urinuntersuchung.

• Ultraschall - kann eine Hydronephrose bei obstruktiver Pathologie erkennen.

• CT-Scan - wie oben, aber mit höherer Auflösung.

Verwaltung

Dies hängt von der Ätiologie ab. Im Allgemeinen besteht sie aus einer unterstützenden Behandlung, z. B. der Korrektur einer Anämie.

Bei der Bleinephropathie hat sich die Chelattherapie zwar bewährt und muss bei akuten Vergiftungen durchgeführt werden, bei chronischen Nierenproblemen ist sie jedoch nicht bewährt.

Prognose

• Die Nierenfunktion stabilisiert oder verbessert sich leicht, wenn die Analgetika in frühen Fällen abgesetzt werden.

• Bei fortgeschrittener Erkrankung kann sie aufgrund sekundärer Veränderungen, die mit dem Verlust von Nephronen einhergehen, weiter fortschreiten und zu einem Nierenleiden im Endstadium führen.

• 8-10 % der Patienten entwickeln ein bösartiges Harnwegsleiden - die häufigste Ursache für Blasenkrebs bei Frauen unter 50 Jahren.

• Die CT-Aufnahme zeigt eine Verringerung des Nierenvolumens, holprige Nierenkonturen und papilläre Verkalkungen.