Synonyme: Cholesterinembolie-Syndrom (CES), Cholesterin-Kristallembolie (CCE), Atheroembolismus

Was sind Cholesterinembolien?¹

Cholesterin-Kristalle und die damit verbundenen Komponenten atheromatöser Arterienplaques können spontan embolisieren, durch vaskuläre Instrumentierung oder nach anderen Destabilisationen der organisierten thrombotischen Oberfläche einer Plaque.

Cholesterin-Emboliesyndrom (CES) ist eine systemische Erkrankung, die durch das Abstreuen atherosklerotischer Plaque-Substanzen, wie Cholesterin-Kristalle, aus der Aorta und ihren Hauptästen in die distale Durchblutung verursacht wird. Dies führt zu ischämischen und entzündlichen Schäden an mehreren Organen.

See also separate articles Gliedmaßenembolie und Ischämie und Darmischämie.

Die folgenden sechs Faktoren sind erforderlich für die Entwicklung des Cholesterin-Emboliesyndroms:²

• Plaque in einer proximalen, großkalibrigen Arterie (wie der inneren Halsschlagader, den Beckenarterien oder der Aorta).

• Plaquerruptur – die spontan, traumatisch oder iatrogen sein kann.

• Embolisation von Plaque-Fragmenten (enthält Cholesterin-Kristalle, Thrombozyten, Fibrin und kalkhaltigen Schutt).

• Verlagerung der Emboli in kleine bis mittelgroße Arterien, was zu mechanischer Blockade führt.

• Entzündliche Reaktion des Fremdkörpers auf Cholesterinembolien.

• Schäden an Organen durch mechanisches Verstopfen und Entzündung.

Die Lunge bleibt von direkten Schäden durch Cholesterinembolien verschont, kann aber durch Entzündungen geschädigt werden.

CES ist wahrscheinlich unterdiagnostiziert. Es ist eine seltene Folge einer sehr häufigen Krankheit (Arteriosklerose). Es gibt eine erhebliche Grundprävalenz in der Allgemeinbevölkerung, insbesondere bei älteren männlichen Patienten.

Die Inzidenz des klinisch sichtbaren CES wurde mit 0,09 %–2,9 % angegeben. Bei Obduktionsreihen wurde CES mit einer Häufigkeit von 0,31 %–2,4 % gefunden. Die CES-Häufigkeit war jedoch in Obduktionsstudien an ausgewählten Populationen, wie älteren Erwachsenen, die nach einer Aortenchirurgie oder Aortographie verstorben waren, deutlich höher (12 %–77 %).¹

Risikofaktoren³

• Gefäßintervention, insbesondere mit femoralem Zugang.⁴

• Männliches Geschlecht.

• Alter über 50 Jahre.

• Bekannte Arteriosklerose.

• Vorgeschichte von Bluthochdruck.

• Rauchen.

• Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP) vor arteriellen Eingriffen.

• Antikoagulation.

• Gleichzeitiges Auftreten von Mitralklappenringverkalkung.

Es kann selten diejenigen betreffen, die aufgrund von Dyslipidämie oder anderen Ursachen erhöhten vaskulären Risikos eine beschleunigte atheromatöse Erkrankung entwickeln.

The most common embolic source is the aorta, so it tends to cause disruption of blood supply to the visceral organs and lower extremities. The syndrome should be considered as a cause of deteriorating renal function, worsening hypertension, distal ischaemia or sudden-onset multisystem dysfunction after an invasive arterial procedure.

The syndrome can manifest in a myriad of presentations, making diagnosis a challenge. It may directly affect all tissues of the body with the exception of the lungs. However, systemic inflammatory mediators released by cholesterol emboli may affect pulmonary tissues.

Symptome und Anzeichen

Cholesterinembolie ist gekennzeichnet durch eine unspezifische akute Entzündungsreaktion, die zu allgemeinen Symptomen führt, einschließlich:²

• Fieber.

• Kachexie.

• Unspezifisches Unwohlsein.

• Muskelschmerzen.

• Akutes Atemnotsyndrom (ARDS) aufgrund zirkulierender Entzündungsmediatoren.

• Hyperkataboler Zustand.

Cholesterinembolien, die in der absteigenden thorakalen und abdominalen Aorta entstehen, können zu Nierenversagen, Darmischämie sowie Embolien in die Skelettmuskulatur und die Haut führen.

Cholesterinembolien, die in der aufsteigenden Aorta entstehen, können zusätzlich neurologische Schäden verursachen, die typischerweise diffus sind und auf kleine Infarkte zurückzuführen sind.

Dermatological manifestations (most commonly livedo reticularis and blue toe syndrome) are usually confined to the lower extremities but may extend to the abdomen and the chest.

Die Differenzialdiagnose des Cholesterin-Emboliesyndroms umfasst arterielle Thromboembolien im Zusammenhang mit:¹

• Kontrastmittelinduzierte akute Nierenschädigung.

• Ischämische akute tubuläre Nekrose.

• Medikamenteninduzierte interstitielle Nephritis.

• Endokarditis.

• Aortendissektion.

• Myxom des linken Vorhofs.

• Lymphom.

• Tuberkulose.

• Sekundäre Syphilis.

• Pheochromocytom.

• Raynaud-Phänomen.

• Vaskulitis (Polyarteriitis nodosa, rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, Dermatomyositis, Thromboangiitis obliterans).

• Cryoglobulinämie.

• Antiphospholipid-Syndrom.

• Polyzythämie vera.

• Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura.

Der Goldstandard für die Diagnose von CES ist die Gewebeprobe, die aus Haut, Muskel, Niere, Knochenmark sowie Magen- und Dickdarm-Schleimhaut entnommen werden kann.¹ Weitere Untersuchungen können umfassen:

• FBC zeigt in einigen Fällen Leukzytose, ist jedoch unspezifisch.

• Eosinophilie (in den ersten Tagen bei 80 % der Patienten festgestellt).³

• U&Es zeigen fast immer unterschiedliche Grade erhöhter Harnstoff- und Kreatininwerte.

• Creatinkinase, Herzenzyme, Leberfunktionstests und Amylase können erhöht sein.

• Die Urinmikroskopie zeigt hyaline Zylinder und Eosinophile (stark verdächtig für die Diagnose).

• Die Urinuntersuchung kann mikroskopische Hämaturie und Proteinurie zeigen.

• Erhöhte CRP-Werte vor arterieller Instrumentierung sind ein nützlicher Prädiktor mit einer Odds Ratio von 4,6.³

• Anzeichen für einen Überschuss an Entzündungsmediatoren können durch erhöhte Werte bei ESR, CRP, Rheumafaktor und antinukleären Antikörpern angezeigt werden. Niedrige Komplementwerte können ebenfalls festgestellt werden.

• Die Angiographie kann in Betracht gezogen werden, um nach anderen Ursachen für die Gefäßbeeinträchtigung zu suchen, und ist auch eine Ursache der Erkrankung.

• Transösophageale Echokardiographie, helikale CT-Angiographie und MRT-Angiographie können instabile atheromatöse Erkrankungen in der Aorta erkennen und die Diagnose in Verbindung mit typischen Merkmalen nahelegen.

Treatment is mainly supportive and aimed at seeing the patient through the effects of multi-organ dysfunction or Akutes Atemnotsyndrom (ARDS). Derzeit gibt es keine Behandlung zur direkten Entfernung von Cholesterinablagerungen, die mechanische Verstopfungen verursachen, und keine Behandlung für irreversible Schäden.

Therefore, the goal of treatment is to minimise the secondary inflammatory response that triggers the foreign body reaction against crystals and to prevent irreversible damage to target organs. Treatment for inflammatory reactions should be initiated as soon as possible.

Cortisonpräparate haben gemischte Ergebnisse gezeigt, aber Berichte haben eine wirksame Verbesserung gezeigt. Die optimale Dosierung und Dauer der Cortisonbehandlung sind noch nicht festgelegt. Eine Kombinationstherapie mit anderen entzündungshemmenden Mitteln kann die Wirksamkeit der Behandlung erhöhen, kann aber das Infektionsrisiko aufgrund von Immunschwäche weiter verschärfen.

Prostaglandin E1 ist ein Medikament, das sicher angewendet werden kann und auch wirksam bei der Behandlung von Cholesterinembolien ist. Prostaglandin E1 besitzt gefäßerweiternde Eigenschaften, was zur Hemmung der Thrombozytenaggregation und zur Modulation des Zellwachstums führt. Eine Kombinationstherapie mit Kortikosteroiden und Alprostadil könnte wirksamer sein als eine Monotherapie.

Daher kann die Behandlung des Cholesterin-Emboliesyndroms Folgendes umfassen:¹

• Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Entzündungshemmende Behandlungen, z. B. Kortikosteroide.

• Andere medizinische Behandlungen können Iloprost, Dipyridamol, Pentoxifyllin und die Absetzung von Antikoagulanzien umfassen, sofern nicht anders angezeigt.

• Interventionelle und chirurgische Behandlungen können umfassen: Stent- und Endograft-Implantationen, Endarterektomie und Bypass-Operationen.

• Verschlechterung der Nierenfunktion.

• Beschleunigte oder maligne Hypertonie.

• Ischämie und Funktionsstörungen der Organe und Eingeweide/gewebe der peripheren Gliedmaßen.

• Dermatologische Läsionen.

• Akutes Atemnotsyndrom (ARDS).

• Katabolismus und Kachexie.

• Myokardinfarkt oder Beeinträchtigung.

• Neurologische Dysfunktion.

• Nebennierenversagen.

• Mehrorganversagen und Tod.

Die Prognose ist in der Regel schlecht mit hoher Sterblichkeitsrate, wahrscheinlich aufgrund fortgeschrittener Atherosklerose und verwandter kardiovaskulärer Begleiterkrankungen. Nierenbeteiligung bei CES kann wichtige negative prognostische Auswirkungen haben.¹

Da das Cholesterin-Embolisationssyndrom eine Manifestation der Atherosklerose ist, sollte eine starke Empfehlung zur Veränderung der traditionellen Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck und Serumcholesterin ausgesprochen werden. Es gibt Hinweise darauf, dass die Statintherapie das Risiko des Cholesterin-Embolisationssyndroms verringert.²

• Sorgfältiges Abwägen von Risiken und Nutzen bei Patienten, die sich einer arteriellen Instrumentierung unterziehen, die bekannt sind oder ein hohes Risiko für atheromatöse Gefäßerkrankungen aufweisen.

• Die Überprüfung des CRP vor dem Eingriff kann als prädiktiver Indikator nützlich sein und die Einschätzung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses beeinflussen.

• Die Verwendung von Zugängen über die Brachial- oder Radialarterie wurde als Mittel zur Reduzierung des Risikos für das Syndrom angesehen, aber Analysen konnten diese Annahme nicht stützen, was zu dem Schluss führte, dass die Aorta die Hauptquelle für Embolien ist.³

• Chirurgische Techniken, die eine sorgfältige Platzierung der Aortenklammern und eine schonende Handhabung der Aorta während Herz- oder Aortenchirurgie umfassen, könnten die Erkrankungsrate in dieser Hochrisikogruppe verringern.