Rektale Blutung bei Erwachsenen

Was ist rektale Blutung?

Rektale Blutung, oder Hämatochezie, beschreibt den Durchgang von frischem Blut durch den Anus. Das Blut kann hellrot oder dunkelrot sein. Es kann mit dem Stuhl vermischt oder separat sein.

Rektale Blutungen stammen normalerweise aus dem GI-Trakt unterhalb des Treitz-Bandes, also irgendwo von der duodenojejunalen Flexur bis zum Anus. Sie können auch, selten, durch eine massive obere GI-Blutung verursacht werden.¹

Rectal bleeding should be differentiated from melaena. Melaena describes the passage of digested or partially-digested blood per rectum, which appears as black, tarry stools with a characteristic foul odour. Melaena occurs due to oberen gastrointestinalen Blutungen, d. h. Blutungen, die oberhalb des Treitz-Bandes entstehen.

For details on rectal bleeding in children see the separate Rektale Blutungen bei Kindern article.

• Rektalblutung ist ein sehr häufiges Symptom. Es tritt bei Erwachsenen jeden Alters auf.

• Die 1-Jahres-Prävalenz bei Erwachsenen liegt im Vereinigten Königreich bei etwa 10%. Der Großteil davon wird nicht gemeldet.

• Die Mehrheit der Fälle von rektalen Blutungen ist auf gutartige Ursachen zurückzuführen, insbesondere Hämorrhoiden und Analfissuren. Es gibt jedoch viele andere mögliche Ursachen, von denen einige ernsthaft sind. Insbesondere muss Darmkrebs ausgeschlossen werden.

Es ist schwierig, genaue Zahlen für die relative Häufigkeit der verschiedenen Ursachen von rektalen Blutungen zu erhalten. Studien zeigen unterschiedliche Ergebnisse je nach Bevölkerungsdemografie, Patientenauswahl, Studiengröße und anderen störenden Faktoren. Es ist jedoch wichtig, die Ätiologie zu verstehen, da dies die Untersuchungen, das Management und letztendlich das wahrscheinliche Ergebnis beeinflusst.

Das Alter des Patienten gibt einen Hinweis auf die Ätiologie und bildet daher einen Teil der Überweisungsrichtlinien (siehe unten). Bei Patienten unter 30 Jahren, die mit rektalen Blutungen auftreten, ist es wahrscheinlicher, dass sie Hämorrhoiden, eine Analfissur oder eine entzündliche Darmerkrankung haben. Bei Patienten über 50 Jahren sollte ein höherer Verdacht auf Darmkrebs bestehen. Allerdings sind fast ein Drittel der Patienten mit Rektumkarzinom jünger als 55 Jahre, und die Inzidenz von Darmkrebs bei jungen Erwachsenen hat in den letzten Jahrzehnten stetig zugenommen.⁵

Häufige Ursachen für rektale Blutungen

• Gutartige anorektale Erkrankungen:
  

  • Hämorrhoiden.

  • Analfissur.

  • Analfistel.

• Divertikelerkrankung.

• Entzündliche Darmerkrankung:
  

  • Morbus Crohn.

  • Colitis ulcerosa.

• Kolonpolypen.

• Kolorektal oder Analkrebs.

Weniger häufige Ursachen für rektale Blutungen

• Infektiöse Gastroenteritis.

• Koagulopathien.

• Arteriovenöse Malformation (Angiodysplasie).

• Massive obere gastrointestinale (GI) Blutung.

• Strahlenproktitis.

• Ischämische Kolitis (mesenteriale Gefäßinsuffizienz).

• Solitäres Rektalgeschwür.

• Dieulafoy-Läsion of small or large bowel.

• Endometriose.

• Meckel-Divertikel (in adults less often than children).

• Rektale Varizen.

• Invasion des GI-Trakts durch nicht-GI-Trakt-Malignität.

• Trauma (möglicher sexueller Missbrauch).

• Sexuell übertragbare Infektionen.

Bei der Beurteilung von rektalen Blutungen ist es wichtig, wichtige Merkmale zu identifizieren, da diese Hinweise auf die wahrscheinliche Ätiologie und Schwere der Blutung geben können. Es ist zum Beispiel wichtig, die Menge der Blutung zu beurteilen. Die Schwere der rektalen Blutung kann wie folgt kategorisiert werden:

• Okkulte Blutung - tritt mit Anämie oder einem positiven Stuhltest auf Blut oder Blutprodukte auf, jedoch ohne sichtbare rektale Blutung.

• Mäßige Blutung - präsentiert sich mit rektaler Blutung (frisch oder dunkel) bei einem hämodynamisch stabilen Patienten.

• Massive Blutung - tritt mit großen Mengen an rektal abgegebenem Blut auf (kann dunkel, aber oft frisch sein).
  Es kann vorkommen:
  

  • Schock mit systolischem Blutdruck unter 90 mm Hg.

  • Anfänglicher Abfall des Hämatokrits und Hämoglobins auf weniger als 6 g/dL.

  • Erfordernis für die Transfusion von zwei oder mehr Bluteinheiten.

  • Blutung, die länger als drei Tage anhält.

  • Erhebliche Nachblutung innerhalb einer Woche.

Massive untere GI-Blutung erfordert eine Notaufnahme und Wiederbelebung.

Symptome

Wichtige Details, die ermittelt werden sollten, umfassen:

• Die Menge und Art der Blutung:
  

  • Frisches, leuchtend rotes Blut stammt normalerweise aus dem unteren Teil des Magen-Darm-Trakts. Beispiele sind Fissuren und Hämorrhoiden.

  • Helles rotes Blut kann jedoch auch bei Pathologien im oberen Bereich des Magen-Darm-Trakts auftreten.

  • Blut, das mit dem Stuhl vermischt ist, stammt normalerweise aus höheren Bereichen des Magen-Darm-Trakts.

  • Die Menge des Blutes ist aus der Anamnese sehr schwer zu beurteilen, aber es ist wichtig, eine Beschreibung vom Patienten zu erhalten. Indirekte Maßnahmen zur Beurteilung der Schwere der Blutung sind hilfreich.

• Unerklärlicher Gewichtsverlust.

• Eine Veränderung der Darmgewohnheiten (sowohl die Häufigkeit des Stuhlgangs als auch die Konsistenz des Stuhls) muss erkannt werden.

• Tenesmus.

• Analsymptome - z. B. können Schmerzen oder Schmerzen bei Fissuren auftreten, Juckreiz bei Hämorrhoiden.

• Familiäre Vorgeschichte von Darmkrebs oder Polyposis.

• Vergangene Krankengeschichte. Sorgfältige Dokumentation mit besonderem Augenmerk auf Blutungsursachen und Pathologien des Magen-Darm-Trakts. Eine Vorgeschichte von Traumata sollte nicht übersehen werden.

• Medikationsgeschichte. Dies kann Ursachen für Blutungen identifizieren (zum Beispiel direkt wirkende orale Antikoagulantien und Aspirin).

Untersuchung

• Allgemeine Merkmale. Achten Sie auf:
  

  • Blässe oder Anämie.

  • Kardiovaskuläre Anzeichen eines Schocks, einschließlich Tachykardie und Hypotonie (einschließlich orthostatischer Hypotonie).

  • Kachexie oder offensichtlicher Gewichtsverlust.

• Abdominaluntersuchung. Achten Sie auf:

  • Massen.

  • Hepatomegalie.

• Stuhluntersuchung oder Beschreibung:
  

  • Die Untersuchung des Stuhls kann möglich sein, insbesondere bei einem Hausbesuch, wenn die Bewegung noch sichtbar ist.

  • Blut im Stuhl vermischt: Das Blut ist dunkler und deutet normalerweise auf eine Läsion auf der linken Seite des Dickdarms oder sogar des quer verlaufenden Dickdarms hin (oft Karzinom oder entzündliche Darmerkrankung).

  • Shiny black- or plum-coloured stool is often not recognised by the patient as blood (melaena). This indicates bleeding from higher up the GI tract - these patients need admission for investigation (usually upper GI tract endoscopy), either immediately or through an upper GI tract bleeding fast-track service (see the separate Obere gastrointestinale Blutung (einschließlich Rockall-Score) article).

  • Helles rotes Blut deutet auf eine Läsion im Rektum oder Anus hin. Wenn das Blut deutlich vom Stuhl getrennt ist, weist es auf eine anale Läsion hin, in der Regel Hämorrhoiden oder eine Fissur - insbesondere wenn damit verbundene Analsymptome (zum Beispiel Analschmerzen oder Pruritus ani) auftreten, aber gelegentlich auch andere Pathologien (zum Beispiel Proktitis oder Analkarzinom). Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer rektalen Untersuchung.

  • Bei Blut auf der Oberfläche des Stuhls kann die Läsion anal sein, aber es kann sich auch um eine weiter proximal gelegene Läsion handeln (zum Beispiel ein Polyp oder Karzinom im Rektum oder absteigenden Dickdarm).

• Rektale Untersuchung:
  

  • Eine digitale rektale Untersuchung ist in der Regel angebracht, um Blut im Rektum zu bestätigen, um rektale oder pelvine Massen auszuschließen und um anorektale Blutungsquellen zu visualisieren oder zu palpieren.

  • Wenn der Patient nicht zur weiteren Untersuchung in die Sekundärversorgung überwiesen werden soll, ist eine digitale rektale Untersuchung unerlässlich.

  • Denken Sie daran, dass das Auffinden von Hämorrhoiden oder Fissuren nicht unbedingt andere, weiter proximal gelegene Ursachen für Blutungen ausschließt.

  • Wenn es bereits einen klaren Grund gibt, den Patienten für weitere Untersuchungen im Rahmen eines Zwei-Wochen-Wartewegs zu überweisen, ist eine digitale rektale Untersuchung optional (abhängig von den lokalen Überweisungsrichtlinien), aber hilfreich. Sie kann bei der Triage in der Sekundärversorgung helfen (z. B. durch Identifizierung eines Analkarzinoms). Wenn vor der Überweisung keine digitale rektale Untersuchung durchgeführt wird, sollte sie vor der Endoskopie durchgeführt werden, da sonst niedrige rektale Läsionen übersehen werden können.⁶

  • Die Proktoskopie sollte helfen, anorektale Blutungsquellen zu identifizieren. Sie kann jedoch nicht als Ersatz für die Sigmoidoskopie verwendet werden, um ernsthafte Pathologien auszuschließen.³

The investigations chosen will depend on the particular mode of presentation and likely diagnosis. Unnecessary investigation should not delay referral where there is a high suspicion of malignancy.

Rektale Untersuchung und Blutbild sind bei den meisten Patienten vor der Überweisung sinnvoll. Quantitative fäkale Immunhistochemie-Tests (qFIT) sind eine wichtige Untersuchung bei Patienten, bei denen Darmkrebs eine Möglichkeit ist (ein negatives Ergebnis macht Darmkrebs unwahrscheinlich, selbst bei sichtbaren rektalen Blutungen),⁷und ist normalerweise eine Voraussetzung für Überweisungen mit einer 2-Wochen-Wartezeit für den unteren GI-Bereich, um die Triage zu unterstützen.⁸

Weitere Blutuntersuchungen werden durch die Präsentation geleitet.

Bluttests

• BBK (und Gruppierung und Konservierung, wenn die Blutung stark ist oder Anämie vermutet wird).

• Ferritin- und Eisenstudien, wenn Eisenmangelanämie vermutet wird.

• Gerinnungsstudien können angebracht sein, wenn ein Blutungsdiathese vermutet wird.

• LFTs können angezeigt sein, wenn eine Lebererkrankung vermutet wird.

Stuhltests

• Quantitativer fäkaler immunochemischer Test (qFIT) ist eine wertvolle Untersuchung bei Menschen mit Symptomen von Darmkrebs, einschließlich sichtbarer rektaler Blutungen.⁷

  • Obwohl es etwas kontraintuitiv ist, ist fäkales Hämoglobin (die Substanz, die qFIT misst) oft selbst bei Patienten mit sichtbaren rektalen Blutungen nicht nachweisbar.⁹

  • At a threshold of 10 µg of haemoglobin per gram of faeces, qFIT has a 96.6% sensitivity and 71.7% specificity for colorectal cancer in the presence of visible rectal bleeding. ¹⁰ A negative qFIT is therefore reassuring, whereas a positive qFIT should trigger urgent referral for lower GI investigations.

  • qFIT kann auch die Erkennung anderer schwerwiegender kolorektaler Pathologien verbessern, wie z.B. Hochrisikopolypen und entzündliche Darmerkrankungen.¹¹

  • Die zugrunde liegenden Gründe, warum qFIT trotz sichtbarer rektaler Blutungen immer noch ein nützlicher Indikator für ernsthafte Darmerkrankungen ist, sind nicht vollständig klar. Es ist möglich, dass anorektale Blutungsquellen (wie Hämorrhoiden) dazu führen, dass die Oberfläche des Stuhls mit Blut überzogen ist, nicht jedoch das Zentrum des Stuhls, aus dem die qFIT-Probe hauptsächlich entnommen wird.⁹ Another explanation is that qFIT detects haemoglobin from lysed red blood cells, and not intact red blood cells - fresh bleeding from benign anorectal sources may be more likely to produce the latter.

• Fäkales Calprotectin ist ein nützliches Screening bei jüngeren Patienten, bei denen der Verdacht auf eine entzündliche Darmerkrankung besteht, und hat einen hohen positiven prädiktiven Wert.¹²

Es gibt keine Hinweise darauf, dass Tumormarker wie das karzinoembryonale Antigen (CEA) in dieser Situation als diagnostische Werkzeuge nützlich sind.³

Weitere Untersuchungen in der Sekundärversorgung¹³

• Flexible Sigmoidoskopie. Dies ist die Untersuchung der Wahl für jüngere Patienten, bei denen Bedenken hinsichtlich anderer Pathologien als Hämorrhoiden bestehen, oder für diejenigen, die nach der Behandlung von Hämorrhoiden anhaltende Blutungen haben. Sie kann auch als Alternative zur Koloskopie bei Personen mit anhaltenden oder wiederkehrenden rektalen Blutungen und einem negativen qFIT nützlich sein - es gibt einige begrenzte Hinweise darauf, dass qFIT-negative kolorektale Karzinome wahrscheinlich bei einer flexiblen Sigmoidoskopie nachweisbar sind, ohne dass eine vollständige Koloskopie erforderlich ist.⁷

• Koloskopie. Dies ist die endgültige Untersuchung bei hohem Verdacht auf Bösartigkeit oder familiärer Vorbelastung. Sie ermöglicht eine Gewebebiopsie und -entfernung. Es ist jedoch ein unangenehmer Test.

• Virtuelle Koloskopie (Computertomographie (CT) Kolonographie). Diese Methode verwendet CT, um den vorbereiteten, gedehnten Dickdarm zu untersuchen. Die Interpretation der Daten kombiniert zweidimensionale Methoden mit dreidimensionalen 'endoskopischen Durchflugsimulationen' - daher 'virtuelle' Koloskopie. Sie ist von den Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) und des Royal College of Radiologists (RCR) als hochsensitives und gut verträgliches Werkzeug zur Diagnose von Darmkrebs anerkannt.¹⁴

Koloskopie und CT-Kolonographie scheinen bei der Erkennung von Darmkrebs gleichermaßen gut abzuschneiden. Die Koloskopie wird im Allgemeinen immer noch als Standardmethode der Untersuchung angesehen, da sie die Entnahme von Biopsien, die Durchführung einer endoskopischen Polypektomie und die bessere Untersuchung nicht-neoplastischer Pathologien ermöglicht. Die CT-Kolonographie wird tendenziell bei älteren oder gebrechlicheren Menschen oder wenn die Koloskopie unvollständig oder kontraindiziert ist, eingesetzt.⁷

Hinweise zur Dringlichkeit der Überweisung für eine dieser Untersuchungen finden Sie unten.

Dies wird durch die endgültige Diagnose und die Schwere der Blutung bestimmt. Es ist wichtig zu wissen, wann man überweisen sollte.

Wann überweisen

Eine Überweisung kann sein:

• Routine - kann für risikoarme und gutartige Bedingungen geeignet sein.

• Dringend (außerhalb des Zwei-Wochen-Wartewegs); z.B. bei Verdacht auf entzündliche Darmerkrankung.

• Dringender Verdacht auf Krebs (der Zwei-Wochen-Weg).

• Notfall (sofort), wenn es zu starken Blutungen kommt.

Überweisung bei Verdacht auf Krebs¹⁵

In den letzten Jahren hat sich der qFIT-Test in der Primärversorgung verbreitet, um die Entscheidung zu unterstützen, wer zur weiteren Untersuchung überwiesen werden sollte, um Darmkrebs auszuschließen. NICE empfiehlt, den qFIT-Test bei folgenden Personen durchzuführen:

• Über 50 Jahre alt mit einem der folgenden unerklärlichen Symptome:

  • Rektale Blutungen.

  • Bauchschmerzen.

  • Gewichtsverlust.

• Aged under 50 with rectal bleeding, und either of the following unexplained symptoms:

  • Bauchschmerzen.

  • Gewichtsverlust.

• Mit einer abdominellen Masse.

• Mit einer Veränderung der Stuhlgewohnheiten.

• Mit Eisenmangelanämie.

• 40 Jahre oder älter mit unerklärlichem Gewichtsverlust.

• Im Alter von 60 Jahren und älter mit Anämie, auch ohne Eisenmangel.

Eine dringende Überweisung bei Verdacht auf Darmkrebs sollte erfolgen, wenn der qFIT-Test positiv ist (>10μg Hämoglobin pro Gramm Stuhl).

Personen mit einem negativen qFIT-Ergebnis sollten dennoch dringend überwiesen werden, wenn das klinische Bild weiterhin stark auf Krebs hindeutet (z. B. bei einer ungeklärten abdominellen Masse).

Ebenso sollten Personen mit einer tastbaren rektalen Masse oder einer unerklärlichen analen Masse oder einem Geschwür dringend überwiesen werden, unabhängig vom qFIT-Ergebnis (das bei diesen Patienten nicht durchgeführt werden muss).

Außerhalb dieser Situationen macht ein negativer qFIT Darmkrebs jedoch sehr unwahrscheinlich⁷⁸ and it is reasonable to provide reassurance and manage these patients in primary care, at least initially, assuming there are no other signs or symptoms of serious pathology.

Patienten mit einem negativen qFIT-Ergebnis sollten Sicherheitsmaßnahmen erhalten und angewiesen werden, zurückzukehren, wenn sich die Symptome der rektalen Blutung nicht bessern oder wenn andere besorgniserregende Symptome auftreten. Anhaltende, wiederkehrende oder unerklärliche rektale Blutungen sollten eine Überweisung veranlassen, auch bei einem negativen qFIT.⁷

Beurteilung akuter Blutungen¹⁶

Die British Society of Gastroenterology hat Leitlinien für diejenigen erstellt, die Fälle von akuten unteren Darmblutungen im Krankenhaus beurteilen. Dies kann auch für diejenigen nützlich sein, die eine Überweisung in Betracht ziehen.

• Patienten mit unterer gastrointestinaler Blutung (LGIB) sollten als instabil oder stabil eingestuft werden (instabil definiert als ein Schockindex >1, wobei der Schockindex das Verhältnis zwischen Herzfrequenz und systolischem Blutdruck ist). Stabile Blutungen sollten dann als schwerwiegend oder geringfügig kategorisiert werden, unter Verwendung eines Risikobewertungsinstruments wie dem Oakland-Score (eine Berechnung basierend auf verschiedenen Kriterien wie Alter, Hämoglobinspiegel und Befunden der digitalen rektalen Untersuchung).

• Patienten, die mit einer geringfügigen, selbstlimitierenden Blutung (wie z.B. bei einem Oakland-Score ≤8 Punkte) auftreten und keine weiteren Indikationen für eine Krankenhausaufnahme haben, können zur dringenden ambulanten Untersuchung entlassen werden.

• Patienten mit einer schweren Blutung sollten zur Koloskopie auf der nächsten verfügbaren Liste ins Krankenhaus aufgenommen werden.

• Wenn ein Patient hämodynamisch instabil ist oder nach der initialen Wiederbelebung einen Schockindex von >1 aufweist und/oder aktive Blutungen vermutet werden, sollte eine CT-Angiographie (CTA) in Betracht gezogen werden, gefolgt von einer endoskopischen oder radiologischen Therapie.

• Da LGIB in Verbindung mit hämodynamischer Instabilität auf eine obere gastrointestinale Blutungsquelle hinweisen kann, sollte eine obere Endoskopie sofort durchgeführt werden, wenn durch die anfängliche CTA keine Quelle identifiziert wird. Wenn der Patient nach der anfänglichen Wiederbelebung stabilisiert, kann die Gastroskopie die erste Untersuchung sein.

• Wo angezeigt, sollte die Katheterangiographie mit Blick auf eine Embolisation so schnell wie möglich nach einer positiven CTA durchgeführt werden, um die Erfolgschancen zu maximieren. In Zentren mit einem 24/7-Interventionsradiologiedienst sollte dies für hämodynamisch instabile Patienten innerhalb von 60 Minuten verfügbar sein.

• Kein Patient sollte sich einer Notfall-Laparotomie unterziehen, es sei denn, es wurden alle Anstrengungen unternommen, um die Blutung durch radiologische und/oder endoskopische Verfahren zu lokalisieren, außer unter außergewöhnlichen Umständen.

• Eine Transfusion von roten Blutkörperchen kann erforderlich sein.

• Wenn der Patient eine Thrombozytenaggregationshemmer-/Antikoagulationstherapie erhält, muss diese möglicherweise angepasst werden.

Dies hängt natürlich von der Ursache ab, sowie von anderen Faktoren wie Alter und Komorbidität.

Kein einzelnes Merkmal oder Symptom, das mit rektalen Blutungen verbunden ist, ist stark prädiktiv dafür, dass die letztendliche Ursache als Darmkrebs diagnostiziert wird. Bestimmte begleitende Merkmale machen diese Ursache jedoch wahrscheinlicher. Dazu gehören:

• Gewichtsverlust.

• Alter über 50.

• Änderung der Stuhlgewohnheiten.

• Eisenmangelanämie.

• Blut im Stuhl vermischt.

• Eine ausgeprägte familiäre Vorgeschichte von Darmkrebs.³