Rektale Blutungen bei Erwachsenen

Was sind rektale Blutungen?

Rektale Blutung oder Hämatochezie beschreibt den Austritt von frischem Blut durch den Anus. Das Blut kann hellrot oder dunkelrot sein. Es kann mit dem Stuhl vermischt sein oder separat auftreten.

Rektale Blutungen stammen in der Regel aus dem Magen-Darm-Trakt unterhalb des Ligamentum Treitz, d. h. aus dem Bereich zwischen der duodenojejunalen Flexur und dem Anus. In seltenen Fällen kann sie auch durch eine massive Blutung im oberen Magen-Darm-Trakt verursacht werden.¹

Rektale Blutungen sollten von Melaena unterschieden werden. Meläna beschreibt die Passage von verdautem oder teilweise verdautem Blut per Rektum, das als schwarzer, teeriger Stuhl mit einem charakteristischen üblen Geruch erscheint. Melaena entsteht durch eine obere gastrointestinale Blutung, d. h. eine Blutung, die oberhalb des Ligamentum Treitz entsteht.

Einzelheiten zu rektalen Blutungen bei Kindern finden Sie im separaten Artikel Rektale Blutungen bei Kindern.

Epidemiologie²

• Rektale Blutungen sind ein sehr häufiges Symptom. Sie treten bei Erwachsenen aller Altersgruppen auf.

• Die 1-Jahres-Prävalenz bei Erwachsenen beträgt im Vereinigten Königreich etwa 10 %. Der größte Teil dieser Fälle wird nicht gemeldet.

• Die meisten Fälle von rektalen Blutungen haben gutartige Ursachen, insbesondere Hämorrhoiden und Analfissuren. Es gibt jedoch viele andere mögliche Ursachen, von denen einige unheilvoll sind. Auszuschließen ist insbesondere die Ursache Darmkrebs.

Ursachen für rektale Blutungen (Ätiologie)^{3 4}

Es ist schwierig, genaue Zahlen über die relative Häufigkeit der verschiedenen Ursachen für rektale Blutungen zu erhalten. Je nach demografischer Zusammensetzung der Bevölkerung, der Auswahl der Patienten, der Größe der Studie und anderen Faktoren, die die Ergebnisse verfälschen, kommen die Studien zu unterschiedlichen Ergebnissen. Es ist jedoch von entscheidender Bedeutung, die Ätiologie zu verstehen, da diese die Untersuchungen, die Behandlung und letztendlich das wahrscheinliche Ergebnis beeinflusst.

Das Alter des Patienten gibt einen Hinweis auf die Ätiologie und ist daher ein Teil der Überweisungsrichtlinien (siehe unten). Bei Patienten unter 30 Jahren, die sich mit rektalen Blutungen vorstellen, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie Hämorrhoiden, eine Analfissur oder eine entzündliche Darmerkrankung haben. Bei Personen über 50 Jahren sollte ein höherer Verdacht auf Darmkrebs bestehen. Allerdings ist fast ein Drittel der Patienten mit Rektumkarzinom jünger als 55 Jahre, und die Häufigkeit von Darmkrebs bei jungen Erwachsenen hat in den letzten Jahrzehnten stetig zugenommen.⁵

Häufige Ursachen für rektale Blutungen

• Gutartige anorektale Erkrankung:
  

  • Hämorrhoiden.

  • Analfissur.

  • Fistel-in-ano.

• Divertikelkrankheit.

• Entzündliche Darmerkrankungen:
  

  • Morbus Crohn.

  • Colitis ulcerosa.

• Kolon-Polypen.

• Kolorektaler oder analer Krebs.

Weniger häufige Ursachen für rektale Blutungen

• Infektiöse Gastroenteritis.

• Koagulopathien.

• Arteriovenöse Fehlbildung (Angiodysplasie).

• Massive Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (GI).

• Strahlenproktitis.

• Ischämische Kolitis (mesenteriale Gefäßinsuffizienz).

• Solitäres rektales Ulkus.

• Dieulafoy'sche Läsion des Dünn- oder Dickdarms.

• Endometriose.

• Meckel'sches Divertikel (bei Erwachsenen seltener als bei Kindern).

• Rektale Varizen.

• Invasion in den Gastrointestinaltrakt bei bösartigen Erkrankungen, die nicht den Gastrointestinaltrakt betreffen.

• Trauma (möglicherweise sexueller Missbrauch).

• Sexuell übertragbare Infektionen.

Symptome einer rektalen Blutung (Darstellung)

Bei der Beurteilung von rektalen Blutungen ist es wichtig, wichtige Merkmale zu erkennen, da diese Hinweise auf die wahrscheinliche Ätiologie und Schwere der Blutung geben können. Es ist zum Beispiel wichtig, die Menge der Blutung zu beurteilen. Der Schweregrad der rektalen Blutung kann wie folgt kategorisiert werden:

• Okkulte Blutungen - mit Anämie oder einem positiven Stuhltest auf Blut oder Blutprodukte, aber ohne sichtbare rektale Blutung.

• Mäßige Blutung - rektale Blutung (frisch oder dunkel) bei einem Patienten, der hämodynamisch stabil ist.

• Massive Blutungen - mit großen Mengen rektal ausgeschiedenen Blutes (kann dunkel sein, ist aber oft frisch).
  Es können sein:
  

  • Schock mit systolischem Blutdruck unter systolisch 90 mm Hg.

  • Anfänglicher Abfall des Hämatokrits und des Hämoglobins unter 6 g/dL.

  • Erfordernis der Transfusion von zwei oder mehr Blutkonserven.

  • Anhaltende Blutung von mehr als drei Tagen.

  • Erhebliche erneute Blutungen innerhalb einer Woche.

Massive Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt erfordern eine Notaufnahme und Wiederbelebung.

Symptome

Zu den wichtigen Details, die zu erfragen sind, gehören:

• Die Menge und Art der Blutungen:
  

  • Frisches, hellrotes Blut kommt in der Regel aus dem unteren Teil des Magen-Darm-Trakts. Beispiele sind Fissuren und Hämorrhoiden.

  • Hellrotes Blut kann jedoch auch bei Erkrankungen auftreten, die weiter oben im Magen-Darm-Trakt liegen.

  • Mit dem Stuhl vermischtes Blut hat seinen Ursprung meist weiter oben im Magen-Darm-Trakt.

  • Die Menge des Blutes ist aus der Anamnese nur sehr schwer zu ermitteln, aber es ist wichtig, eine Beschreibung vom Patienten zu erhalten. Indirekte Messungen des Schweregrads der Blutung sind hilfreich.

• Ungeklärter Gewichtsverlust.

• Veränderungen der Stuhlgewohnheiten (Häufigkeit des Stuhlgangs und Konsistenz des Stuhls) müssen erkannt werden.

• Tenesmus.

• Anale Symptome - z. B. Wundsein oder Schmerzen bei Fissuren, Juckreiz bei Hämorrhoiden.

• Darmkrebs oder Polyposis in der Familiengeschichte.

• Medizinische Vorgeschichte. Sorgfältige Dokumentation unter besonderer Berücksichtigung der Blutungsursachen und der Pathologie des Magen-Darm-Trakts. Eine eventuelle Traumaanamnese sollte nicht übersehen werden.

• Medikamentenanamnese. Dadurch können Ursachen für Blutungen ermittelt werden (z. B. direkt wirkende orale Antikoagulanzien und Aspirin).

Prüfung

• Allgemeine Merkmale. Suchen Sie nach:
  

  • Blässe oder Anämie.

  • Kardiovaskuläre Anzeichen eines Schocks, einschließlich Tachykardie und Hypotonie (einschließlich orthostatischer Hypotonie).

  • Kachexie oder offensichtlicher Gewichtsverlust.

• Untersuchung des Abdomens. Suchen Sie nach:

  • Massen.

  • Hepatomegalie.

• Untersuchung oder Beschreibung des Stuhls:
  

  • Eine Untersuchung des Stuhls kann möglich sein, insbesondere bei einem Hausbesuch, wenn der Antragsteller noch ansprechbar ist.

  • Mit dem Stuhl vermischtes Blut: Das Blut ist dunkler und deutet in der Regel auf eine Läsion auf der linken Seite des Dickdarms oder sogar des Querkolons hin (häufig Karzinom oder entzündliche Darmerkrankung).

  • Glänzender schwarzer oder pflaumenfarbener Stuhl wird von den Patienten oft nicht als Blut (Meläna) erkannt. Dies deutet auf eine Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt hin - diese Patienten müssen zur Untersuchung aufgenommen werden (in der Regel Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts), entweder sofort oder über einen Schnelldienst für Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt (siehe den separaten Artikel Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt (einschließlich Rockall Score) ).

  • Hellrotes Blut deutet auf eine Läsion im Rektum oder Anus hin. Wenn sich das Blut deutlich vom Stuhl abhebt, deutet dies auf eine anale Läsion hin, in der Regel Hämorrhoiden oder eine Fissur - vor allem, wenn damit anale Symptome einhergehen (z. B. anale Schmerzen oder Pruritus ani), gelegentlich aber auch eine andere Pathologie (z. B. Proktitis oder Analkarzinom). Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer rektalen Untersuchung.

  • Bei Blut auf der Stuhloberfläche kann es sich um eine anale Läsion handeln, aber auch um eine proximalere Läsion (z. B. ein Polyp oder ein Karzinom im Rektum oder im absteigenden Dickdarm).

• Rektale Untersuchung:
  

  • Eine digitale rektale Untersuchung ist in der Regel angebracht, um Blut im Rektum zu bestätigen, rektale oder pelvine Massen auszuschließen und anorektale Blutungsquellen zu visualisieren oder abzutasten.

  • Wenn der Patient nicht zur Untersuchung an die Sekundärversorgung überwiesen werden soll, ist eine digital-rektale Untersuchung unerlässlich.

  • Denken Sie daran, dass der Befund von Hämorrhoiden oder Fissuren nicht unbedingt proximalere Blutungsursachen ausschließt.

  • Wenn bereits ein klarer Grund für die Überweisung des Patienten zur weiteren Untersuchung im Rahmen einer zweiwöchigen Wartezeit besteht, ist eine digitale rektale Untersuchung fakultativ (je nach den örtlichen Überweisungsrichtlinien), aber hilfreich. Sie kann die Triage in der Sekundärversorgung unterstützen (z. B. durch Identifizierung eines Analkarzinoms). Wird eine digital-rektale Untersuchung nicht vor der Überweisung durchgeführt, sollte sie vor der Endoskopie erfolgen, da sonst kleine rektale Läsionen übersehen werden können.⁶

  • Die Proktoskopie soll helfen, anorektale Blutungsquellen zu identifizieren. Sie kann jedoch die Sigmoidoskopie nicht ersetzen, wenn es darum geht, schwerwiegende Pathologien auszuschließen.³

Diagnose von rektalen Blutungen (Untersuchungen)

Welche Untersuchungen gewählt werden, hängt von der Art der Präsentation und der wahrscheinlichen Diagnose ab. Unnötige Untersuchungen sollten die Überweisung nicht verzögern, wenn ein starker Verdacht auf Malignität besteht.

Bei den meisten Patienten lohnt es sich, vor der Überweisung eine rektale Untersuchung und ein FBC durchzuführen. Ein quantitativer fäkaler immunhistochemischer Test (qFIT) ist eine wichtige Untersuchung bei Patienten, bei denen ein kolorektales Karzinom in Frage kommt (ein negatives Ergebnis macht ein kolorektales Karzinom unwahrscheinlich, selbst wenn sichtbare rektale Blutungen vorhanden sind),⁷und ist in der Regel eine Voraussetzung für die Überweisung zu einer 2-wöchigen Untersuchung des unteren Gastrointestinaltrakts, um die Triage zu erleichtern.⁸

Die weiteren Blutuntersuchungen richten sich nach der Präsentation.

Blutuntersuchungen

• FBC (und bei starken Blutungen oder Verdacht auf Anämie gruppieren und speichern).

• Ferritin- und Eisenuntersuchungen bei Verdacht auf Eisenmangelanämie.

• Bei Verdacht auf eine blutende Diasthesie können Gerinnungsuntersuchungen angebracht sein.

• Bei Verdacht auf eine Lebererkrankung kann eine LFT-Untersuchung angezeigt sein.

Stuhltests

• Der quantitative fäkal-immunochemische Test (qFIT) ist eine wertvolle Untersuchung bei Menschen mit Symptomen von Darmkrebs, einschließlich sichtbarer rektaler Blutungen.⁷

  • Es ist zwar etwas kontraintuitiv, aber fäkales Hämoglobin (die Substanz, die qFIT misst) ist selbst bei Patienten mit sichtbaren rektalen Blutungen oft nicht nachweisbar.⁹

  • Bei einem Schwellenwert von 10 µg Hämoglobin pro Gramm Stuhl hat qFIT eine Sensitivität von 96,6 % und eine Spezifität von 71,7 % für Darmkrebs bei sichtbaren rektalen Blutungen. ¹⁰ Ein negativer qFIT ist daher beruhigend, während ein positiver qFIT eine dringende Überweisung zur Untersuchung des unteren Verdauungstrakts auslösen sollte.

  • qFIT kann auch die Erkennung anderer schwerwiegender Dickdarmpathologien, wie Hochrisiko-Polypen und entzündliche Darmerkrankungen, verbessern.¹¹

  • Die Gründe, warum qFIT bei sichtbaren rektalen Blutungen immer noch ein nützliches Unterscheidungsmerkmal für schwere Darmerkrankungen ist, sind nicht ganz klar. Es ist möglich, dass anorektale Blutungsquellen (z. B. Hämorrhoiden) dazu führen, dass die Oberfläche des Stuhls mit Blut bedeckt ist, nicht aber das Zentrum des Stuhls, aus dem die qFIT-Probe meist entnommen wird.⁹ Eine andere Erklärung ist, dass qFIT Hämoglobin aus lysierten roten Blutkörperchen und nicht aus intakten roten Blutkörperchen nachweist - bei frischen Blutungen aus gutartigen anorektalen Quellen ist es wahrscheinlicher, dass letztere entstehen.

• Fäkales Calprotectin ist ein nützliches Screening bei jüngeren Patienten, bei denen der Verdacht auf eine entzündliche Darmerkrankung besteht, und hat einen hohen positiven Vorhersagewert.¹²

Es gibt keine Hinweise darauf, dass Tumormarker wie das karzinoembryonale Antigen (CEA) in dieser Situation als Diagnoseinstrument nützlich sind.³

Weitere Untersuchungen in der Sekundärversorgung¹³

• Flexible Sigmoidoskopie. Dies ist die Untersuchung der Wahl für jüngere Patienten, bei denen der Verdacht auf eine andere Pathologie als Hämorrhoiden besteht, oder für Patienten, die nach einer Hämorrhoidenbehandlung anhaltende Blutungen haben. Sie kann auch als Alternative zur Koloskopie bei Menschen mit anhaltenden oder wiederkehrenden rektalen Blutungen und einem negativen qFIT sinnvoll sein - es gibt einige begrenzte Hinweise darauf, dass qFIT-negative kolorektale Karzinome wahrscheinlich durch eine flexible Sigmoidoskopie nachgewiesen werden können, ohne dass eine vollständige Koloskopie erforderlich ist.⁷

• Koloskopie. Dies ist die endgültige Untersuchung, wenn ein starker Verdacht auf eine bösartige Erkrankung besteht oder eine familiäre Vorgeschichte vorliegt. Sie ermöglicht die Biopsie und Entfernung von Gewebe. Es ist jedoch eine unangenehme Untersuchung.

• Virtuelle Koloskopie (Computertomographie (CT)-Kolonographie). Bei dieser Methode wird der präparierte, aufgedehnte Dickdarm mittels CT untersucht. Bei der Interpretation der Daten werden zweidimensionale Methoden mit dreidimensionalen "endoskopischen Durchflugsimulationen" kombiniert - daher die Bezeichnung "virtuelle" Koloskopie. Sie ist in den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) und des Royal College of Radiologists (RCR) als hochempfindliches und gut verträgliches Instrument zur Diagnose von Darmkrebs anerkannt.¹⁴

Die Koloskopie und die CT-Kolonographie scheinen bei der Erkennung von Darmkrebs gleich gut abzuschneiden. Die Koloskopie gilt im Allgemeinen immer noch als Standarduntersuchungsmethode, da sie die Entnahme von Biopsien, die endoskopische Polypektomie und eine bessere Abklärung nicht-neoplastischer Pathologien ermöglicht. Die CT-Kolonographie wird in der Regel bei älteren oder gebrechlichen Menschen eingesetzt oder wenn die Koloskopie unvollständig oder kontraindiziert ist.⁷

Im Folgenden finden Sie Hinweise zur Dringlichkeit der Überweisung für eine dieser Untersuchungen.

Verwaltung

Dies hängt von der eventuellen Diagnose und der Schwere der Blutung ab. Es ist wichtig zu wissen, wann eine Überweisung erforderlich ist.

Wann ist eine Überweisung erforderlich?

Die Verweisung kann sein:

• Routinemäßig - kann bei risikoarmen und gutartigen Erkrankungen angebracht sein.

• Dringend (außerhalb der zweiwöchigen Wartezeit), z. B. bei Verdacht auf eine entzündliche Darmerkrankung.

• Dringender Krebsverdacht (zweiwöchige Wartezeit).

• Notfall (sofort) bei massiven Blutungen.

Überweisung bei Krebsverdacht¹⁵

In den letzten Jahren hat sich der qFIT-Test in der Primärversorgung weit verbreitet, um die Entscheidung zu erleichtern, wer zur weiteren Untersuchung überwiesen werden soll, um Darmkrebs auszuschließen. NICE empfiehlt die Durchführung von qFIT-Tests bei folgenden Personen:

• Über 50 Jahre alt mit einem der folgenden unerklärlichen Symptome:

  • Rektale Blutungen.

  • Unterleibsschmerzen.

  • Gewichtsverlust.

• Unter 50 Jahre alt mit rektalen Blutungen und einem der folgenden unerklärlichen Symptome:

  • Unterleibsschmerzen.

  • Gewichtsverlust.

• Mit einer abdominalen Masse.

• Mit einer Veränderung der Stuhlgewohnheiten.

• Mit Eisenmangelanämie.

• 40 Jahre oder älter mit unerklärlichem Gewichtsverlust.

• Über 60-Jährige mit Anämie, auch wenn kein Eisenmangel vorliegt.

Eine dringende Überweisung mit Verdacht auf Darmkrebs sollte erfolgen, wenn der qFIT-Test positiv ist (>10μg Hämoglobin pro Gramm Stuhl).

Personen mit einem negativen qFIT-Ergebnis sollten dennoch dringend überwiesen werden, wenn das klinische Bild immer noch stark auf Krebs hindeutet (z. B. bei einer unerklärlichen abdominalen Masse).

Ebenso sollten Menschen mit einer tastbaren rektalen Masse oder einer unerklärlichen analen Masse oder einem Geschwür dringend überwiesen werden, unabhängig vom qFIT-Ergebnis (das bei diesen Patienten nicht durchgeführt werden muss).

Außerhalb dieser Situationen macht ein negativer qFIT Darmkrebs jedoch sehr unwahrscheinlich⁷⁸ und es ist vernünftig, diese Patienten zu beruhigen und in der Primärversorgung zu behandeln, zumindest anfangs, vorausgesetzt, es gibt keine anderen Anzeichen oder Symptome einer ernsthaften Pathologie.

Patienten mit einem negativen qFIT-Ergebnis sollten ein Sicherheitsnetz erhalten und darauf hingewiesen werden, dass sie wiederkommen sollten, wenn die Symptome der rektalen Blutung nicht abklingen oder wenn sie andere bedenkliche Symptome entwickeln. Anhaltende, wiederkehrende oder ungeklärte rektale Blutungen sollten auch bei einem negativen qFIT-Ergebnis Anlass für eine Überweisung sein.⁷

Beurteilung von akuten Blutungen¹⁶

Die British Society of Gastroenterology hat einen Leitfaden für die Beurteilung von akuten Blutungen im unteren Darmbereich im Krankenhaus erstellt. Dieser kann auch für diejenigen nützlich sein, die eine Überweisung in Erwägung ziehen.

• Patienten mit unteren gastrointestinalen Blutungen (LGIB) sollten als instabil oder stabil eingestuft werden (instabil definiert als Schockindex >1, wobei der Schockindex das Verhältnis zwischen Herzfrequenz und systolischem Blutdruck ist). Stabile Blutungen sollten dann mit Hilfe eines Risikobewertungsinstruments wie dem Oakland-Score (eine Berechnung auf der Grundlage verschiedener Kriterien wie Alter, Hämoglobinwert und digital-rektaler Untersuchungsbefund) als schwere oder leichte Blutungen eingestuft werden.

• Patienten mit einer geringfügigen, selbst terminierenden Blutung (z. B. mit einem Oakland-Score ≤8 Punkte), bei denen keine anderen Indikationen für eine Krankenhauseinweisung vorliegen, können zur dringenden ambulanten Untersuchung entlassen werden.

• Patienten mit einer größeren Blutung sollten auf der nächstmöglichen Liste zur Koloskopie ins Krankenhaus aufgenommen werden.

• Ist ein Patient hämodynamisch instabil oder hat er nach der ersten Reanimation einen Schockindex von >1 und/oder besteht der Verdacht auf eine aktive Blutung, sollte eine CT-Angiographie (CTA) erwogen werden, gefolgt von einer endoskopischen oder radiologischen Therapie.

• Da LGIB in Verbindung mit hämodynamischer Instabilität auf eine obere gastrointestinale Blutungsquelle hinweisen kann, sollte sofort eine obere Endoskopie durchgeführt werden, wenn bei der ersten CTA keine Blutungsquelle festgestellt wird. Wenn sich der Patient nach der ersten Reanimation stabilisiert, kann die Gastroskopie die erste Untersuchung sein.

• Bei entsprechender Indikation sollte nach einer positiven CTA so schnell wie möglich eine Katheterangiographie mit dem Ziel einer Embolisation durchgeführt werden, um die Erfolgsaussichten zu maximieren. In Zentren, die rund um die Uhr über einen interventionellen Radiologiedienst verfügen, sollte dieser für hämodynamisch instabile Patienten innerhalb von 60 Minuten verfügbar sein.

• Ein Patient sollte nur dann einer Notfall-Laparotomie unterzogen werden, wenn alle Anstrengungen unternommen wurden, die Blutung mit radiologischen und/oder endoskopischen Methoden zu lokalisieren, es sei denn, es liegen außergewöhnliche Umstände vor.

• Eine Transfusion von roten Blutkörperchen kann erforderlich sein.

• Wenn der Patient eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern/Antikoagulanzien erhält, muss diese möglicherweise angepasst werden.

Prognose¹⁷

Dies hängt natürlich von der Ursache ab, aber auch von anderen Faktoren wie Alter und Komorbidität.

Kein einzelnes Merkmal oder Symptom, das mit rektalen Blutungen in Verbindung gebracht wird, hat einen hohen Vorhersagewert für die endgültige Diagnose Darmkrebs. Bestimmte assoziierte Merkmale machen diese Ursache jedoch wahrscheinlicher. Dazu gehören:

• Gewichtsverlust.

• Alter über 50.

• Veränderung der Stuhlgewohnheiten.

• Eisenmangelanämie.

• Blut vermischt mit Stuhlgang.

• Eine ausgeprägte familiäre Vorbelastung mit Dickdarmkrebs.³