Epilepsie bei älteren Menschen

Weitere relevante separate Artikel umfassen Epilepsy in Adults und Status Epilepticus Management.

Epilepsie ist gekennzeichnet durch das Auftreten von mindestens zwei unprovozierten Episoden periodischer Störungen der neurologischen Funktion, oft mit verändertem Bewusstsein, aufgrund abnormaler übermäßiger elektrischer Entladungen im Gehirn.

Im Vergleich zu jüngeren Patienten haben ältere Patienten eher einen Anfall, der aus dem Schlaf heraus entsteht, fokale Anfälle ohne Generalisierung, eine entfernte symptomatische Ätiologie, fokale Veränderungen im Elektroenzephalogramm (EEG) und eine epileptogene Läsion in der Neuroimaging.¹

Epilepsie bei älteren Menschen stellt daher im Vergleich zum Rest der Bevölkerung mehrere zusätzliche Probleme für die Bereitstellung von Dienstleistungen dar:²

• Diagnostische Schwierigkeiten, insbesondere bei der Unterscheidung von Synkopenanfällen und Anfällen.

• Anfälligkeit für Nebenwirkungen und Toxizität von Antiepileptika (AED) sowie erhöhte Wahrscheinlichkeit von Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.

• Soziale Schwierigkeiten - z. B. erhöhter Einfluss von Fahrbeschränkungen.

• Physische Einschränkungen des Lebensstils; Anfälle, die Stürze verursachen, führen bei älteren Menschen eher zu Verletzungen.

• Multidisziplinäre Serviceanforderungen in der Gemeinschaft, einschließlich Verbindungs-Krankenschwester, Sozialarbeiter und Ergotherapeut.

Epidemiologie¹

• Nach der Kindheit nimmt die Häufigkeit von Epilepsie mit dem Alter zu.³Epilepsie ist die häufigste schwere neurologische Erkrankung bei älteren Menschen nach Schlaganfall und Demenz.⁴

• Das Alter ist jetzt die häufigste Zeit, um Epilepsie zu entwickeln.⁵Die jährliche Inzidenz beträgt 85,9 pro 100.000 bei Personen im Alter von 65-69 Jahren und 135 pro 100.000 bei Personen über 80 Jahren.

• Demenz und neurodegenerative Erkrankungen machen 10-20% aller Epilepsien bei älteren Menschen aus; Patienten mit Alzheimer-Krankheit haben bis zu 10-mal häufiger Epilepsie als solche ohne die Erkrankung.

• Zerebrovaskuläre Erkrankungen und Schlaganfall: Ein Schlaganfall kann bis zu 50 % der Fälle ausmachen, in denen eine Ursache identifiziert werden kann, und das Risiko für Epilepsie steigt im ersten Jahr nach einem Schlaganfall um das 20-fache.

• Status epilepticus tritt häufiger bei Personen über 60 Jahren auf, und die Morbidität und Mortalität von Status epilepticus sind in dieser Altersgruppe signifikant höher.⁶

Ätiologie der Epilepsie bei älteren Menschen

• Bei älteren Patienten können häufiger zugrunde liegende Faktoren identifiziert werden als bei jüngeren Patienten, einschließlich zerebrovaskulärer Erkrankungen, Demenz und Tumoren.

• Zerebrovaskuläre Erkrankung ist der häufigste zugrunde liegende Faktor.

• Demenzen nicht-vaskulären Ursprungs führen zu Anfällen, die oft leicht zu kontrollieren sind. Alzheimer-Krankheit und Epilepsie treten häufig gemeinsam auf.

• Die häufigsten Tumoren, die im späteren Leben Anfälle verursachen, sind Gliome, Meningeome und Metastasen. Anfälle haben oft fokale Merkmale, aber ältere Patienten zeigen nicht immer neurologische Anzeichen.

• Traumata sind im Alter häufig, und ältere Menschen entwickeln eher posttraumatische Epilepsie. Subdurales Hämatom ist eine potenziell behandelbare Ursache von Epilepsie bei älteren Menschen.

• Andere mögliche zugrunde liegende Ursachen sind hypertensive Enzephalopathie und zerebrale Vaskulitis.

Präsentation

Die Diagnose von Epilepsie im Alter zu stellen, kann schwieriger sein als bei jüngeren Patienten, aufgrund der umfangreichen Bandbreite an Differenzialdiagnosen und einer höheren Prävalenz von Begleiterkrankungen. Die klinische Präsentation ist bei älteren Menschen anders. Die häufigsten Anfälle sind fokal im Beginn, mit oder ohne sekundäre Generalisierung. Verwirrung und Gedächtnisprobleme sind häufige Symptome und die postiktale Phase ist oft verlängert.⁷

• Eine verlässliche Geschichte und ein bezeugtes Ereignis sind im Allgemeinen wertvoller als Untersuchungen.

• Es kann eine Vorgeschichte von Traumata mit offensichtlichen Blutergüssen, Schnitten oder Verbrennungen geben.

• Es kann einen Zeugenbericht über Blässe, Zyanose, abnorme Bewegungen, Zungenbisse, Harninkontinenz und Bewusstseinsstörungen oder postiktale Merkmale geben - z. B. Verwirrung, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit und Todd'sche Parese.

Aufgrund der Möglichkeit, dass Epilepsie mit Demenz oder zerebrovaskulären Erkrankungen in Verbindung steht, ist es bei älteren Personen mit neu auftretenden Anfällen wichtig, ein Screening der kognitiven Funktionen durchzuführen und das Vorhandensein zerebrovaskulärer Risikofaktoren zu bewerten.¹

Differentialdiagnose

• Häufige Probleme, die berücksichtigt werden müssen, sind Herzrhythmusstörungen, Hypoglykämie, orthostatische Hypotonie, Karotissinussensitivität, unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Synkope.

• Die Differenzialdiagnose von Anfällen bei älteren Menschen umfasst:⁸

  • Neurologisch: transitorische ischämische Attacke, transiente globale Amnesie, Migräne, Narkolepsie, Restless-Legs-Syndrom.

  • Kardiovaskulär: Synkope, orthostatische Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, strukturelle Herzerkrankungen, Karotissinussyndrom.

  • Anfälle infolge einer anoxischen Hirnverletzung können sowohl bei Atemwegserkrankungen als auch bei Herzerkrankungen auftreten.

  • Infektion.

  • Endokrin/metabolisch: akutes Nierenversagen, Hypothyreose, Hypoglykämie, hyperglykämische nicht-ketotische Zustände, Elektrolytstörungen (z.B., Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypokalzämie) und Leberfunktionsstörung.

  • Schlafstörungen: obstruktive Schlafapnoe, hypnische Zuckungen, schnelle Augenbewegungsschlafstörungen.

  • Psychologisch: nicht-epileptische psychogene Anfälle.

  • Die höchste Inzidenz von ersten Anfällen im Zusammenhang mit Alkoholentzug tritt im späten Erwachsenenalter auf.

  • Durch Medikamente verursachte Anfälle treten am wahrscheinlichsten bei der Verwendung von mehr als einem Medikament, hohen Dosen und bestehenden Erkrankungen auf. Medikamente, die bekanntermaßen Anfälle verursachen, umfassen Antihistaminika, Antidepressiva, Antipsychotika und hypoglykämische Medikamente.

• Komplexe fokale Anfälle, die sich als Verwirrung präsentieren, können fälschlicherweise als psychiatrische Symptome diagnostiziert werden.

• Transiente globale Amnesie: anterograde Amnesie, die sich innerhalb von 24 Stunden vollständig auflöst, ohne neurologische oder kognitive Folgen.

• Schlafstörungen: Patienten können nur nächtliche Anfälle erleiden.

• Hypothyreote Neuropathie kann mit fokaler Anfallsaktivität verwechselt werden.

• Nicht-epileptische Anfälle können erstmals im späteren Leben auftreten, aber das ist ungewöhnlich.

Untersuchungen¹⁹

• Untersuchungen hängen von der Präsentation ab, umfassen jedoch EKG, ambulantes EKG, Ultraschall der Karotis- und Basilararterie, orthostatische Blutdruckmessung, Kipptisch-Test (siehe den separaten Synkope Artikel) und routinemäßige biochemische und hämatologische Untersuchungen, die helfen können, zwischen möglichen zugrunde liegenden Ursachen zu unterscheiden.

• Erste Blutuntersuchungen sollten FBC, ESR, Glukose, Nierenfunktionstests, Elektrolyte, LFTs, Kalzium und TFTs umfassen.

• EEG: weniger spezifisch und sensibel als die Neuroimaging bei der Untersuchung von Epilepsie bei älteren Menschen. EEG-Abnormalitäten bei gesunden älteren Personen sind häufig. EEG kann gelegentlich helfen, den Anfallstyp zu identifizieren. Die Diagnose eines nicht-konvulsiven Status epilepticus kann bestätigt werden, wenn bei einem verwirrten Patienten kontinuierliche epileptiforme Aktivität aufgezeichnet wird.

• Neuroimaging zur Erkennung intrazerebraler Läsionen. MRT ist in der Regel die bevorzugte Untersuchung, da sie genauer als CT ist, mit Ausnahme von Subarachnoidalblutungen.

Behandlung

Siehe auch das separate Antikonvulsiva für generalisierte Anfälle und Antikonvulsiva zur Behandlung fokaler Anfälle Artikel.

Die Behandlung mit AED kann durch das häufige gleichzeitige Auftreten von Epilepsie und Demenz, Begleitmedikation und die erhöhte Wahrscheinlichkeit von dosisabhängigen und idiosynkratischen Nebenwirkungen erschwert werden.¹⁰¹¹Mit angemessener Behandlung scheinen ältere Menschen mit Epilepsie eine bessere Prognose als jüngere Erwachsene zu haben, wobei ein deutlich höherer Prozentsatz anfallsfrei wird, oft bei niedrigeren AED-Dosen.¹

Lamotrigin oder möglicherweise Levetiracetam sollte in Betracht gezogen werden, wenn bei älteren Menschen mit fokalen Anfällen eine AED-Behandlung begonnen wird. Gabapentin ist eine alternative Monotherapie oder eine zusätzliche Therapieoption bei älteren Menschen mit Epilepsie.¹

Diskriminieren Sie ältere Menschen nicht und bieten Sie die gleichen Dienstleistungen, Untersuchungen und Therapien an wie für die allgemeine Bevölkerung (siehe daher auch die separate Epilepsy in Adults Artikel). Achten Sie besonders auf pharmakokinetische und pharmakodynamische Probleme bei Polypharmazie und Komorbidität bei älteren Menschen mit Epilepsie. Erwägen Sie die Verwendung niedrigerer Dosen von Antiepileptika und bieten Sie bei Verwendung von Carbamazepin kontrollierte Freisetzungspräparate von Carbamazepin an.⁹

• Eine ältere Person, bei der der Verdacht auf neu aufgetretene Anfälle besteht, sollte idealerweise an einen Epilepsiespezialisten überwiesen werden, um eine schnelle Beurteilung und gegebenenfalls die Einleitung einer Behandlung zu ermöglichen.⁸

• Aufklärung von Patienten, Betreuern und Angehörigen über Ursachen, Vorsichtsmaßnahmen und Behandlung von Anfällen.

• Die Behandlung von provozierten Anfällen sollte auf die zugrunde liegende Ursache gerichtet sein.

• Ob eine Behandlung nach einem einzelnen unprovozierten Anfall begonnen werden sollte, bleibt umstritten.⁸

• Calcium- und Vitamin-D-Präparate sollten in Anbetracht des erhöhten Osteoporoserisikos bei der Behandlung mit AED in Betracht gezogen werden. Einige Behörden empfehlen Calcium- und Vitamin-D-Präparate sowie regelmäßige Knochendichtemessungen für ältere Patienten, die ein besonderes Risiko für Osteoporose haben.⁸

Defibrillatoren

• Niedrig dosierte Arzneimittelregime können helfen, Nebenwirkungen und Arzneimittelwechselwirkungen auf ein Minimum zu reduzieren. Die meisten älteren Patienten benötigen kleinere Dosen als jüngere Erwachsene. Nebenwirkungen können minimiert werden, indem man mit einer niedrigen Dosis beginnt und langsam titriert.

• Ältere Patienten haben ein höheres Risiko für Nebenwirkungen und idiosynkratische Reaktionen.¹²

• Es besteht ein erhöhtes Risiko für pharmakologische Wechselwirkungen aufgrund von Polypharmazie, und ältere Menschen sind empfindlicher gegenüber unerwünschten Ereignissen von Antiepileptika.¹²

• Langzeitbehandlung mit AED ist ein unabhängiger Risikofaktor für Osteoporose.¹

• Medikamente mit einem hohen Risiko für Neurotoxizität sollten vermieden werden.

• Wenige klinische Studien zu AEDs wurden speziell bei älteren Menschen durchgeführt.

Komplikationen

• Die postiktale Phase ist bei älteren Patienten häufig verlängert und kann zu körperlichen Verletzungen führen, die während der Anfallsaktivität erlitten werden. Stürze, Verbrennungen, Frakturen, Schnittwunden, Zerrungen und schwere Prellungen können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.

• Betroffene verlieren oft Vertrauen und Unabhängigkeit. Eingeschränkte Mobilität und vermindertes Selbstvertrauen können zur Aufnahme in ein Pflegeheim führen.

• Epilepsie ist mit einer erhöhten Prävalenz von psychischen Gesundheitsstörungen verbunden, einschließlich Angstzuständen, Depressionen und Suizidgedanken.¹³

• Ältere Menschen mit Epilepsie haben eine 2-3 mal höhere Sterblichkeitsrate als die Allgemeinbevölkerung.¹

Prognose

• Die Prognose für eine Person mit Verdacht auf Epilepsie ist sehr unterschiedlich und hängt vom Epilepsiesyndrom, der Häufigkeit der Anfälle und der Reaktion auf die Behandlung ab.¹³

• Die meisten älteren Patienten bleiben unter AED-Monotherapie anfallsfrei.⁷Unzureichende Anfallskontrolle sollte den Verdacht auf schlechte Therapietreue oder eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung wecken.

• Ältere Menschen, die mit einem einzelnen Anfall auftreten, haben eher als jüngere Personen einen weiteren Anfall.