Neuralrohrdefekte

Was sind Neuralrohrdefekte?

Neuralrohrdefekte (NTDs) entstehen als Folge einer abnormen embryonalen Entwicklung des zukünftigen zentralen Nervensystems. Die beiden häufigsten Arten von NTDs sind Spina bifida und Anenzephalie, die verschiedene Ebenen des Gehirns und der Wirbelsäule betreffen.¹

Die Verschmelzung des Neuralrohrs erfolgt früh in der Schwangerschaft zwischen dem 21. und 28. Ein abnormaler Verschluss der Neuralplatte führt zu NTDs.² NTDs können klassifiziert werden als:

• Offen: Häufig ist das gesamte zentrale Nervensystem betroffen; das Nervengewebe liegt frei, und es kommt zum Austritt von Liquor (Rückenmarksflüssigkeit).

• Geschlossen: lokalisiert und auf die Wirbelsäule beschränkt; das Gehirn ist selten betroffen; das Nervengewebe liegt nicht frei, obwohl die Haut, die den Defekt bedeckt, dysplastisch sein kann.

NTDs können auf der Grundlage des Ortes der Beteiligung (kranial und spinal) oder als offen (Nervengewebe freigelegt) oder geschlossen (Nervengewebe nicht freigelegt) klassifiziert werden.

Kraniale NTDs

• Anenzephalie.

• Enzephalozele (Meningozele oder Meningomyelozele).

• Angeborener Sinus der Haut.

NTDs der Wirbelsäule

• Spina bifida.

• Spina bifida occulta.

• Myelomeningozele.

• Meningocele.

• Angeborener Sinus der Haut.

• Kaudale Agenesie.

Wie häufig sind Neuralrohrdefekte? (Epidemiologie)

NTDs gehören zu den häufigsten Geburtsfehlern weltweit mit einer Prävalenz, die zwischen 0,5 und mehr als 10 pro 1.000 Schwangerschaften schwankt. Diese Varianz spiegelt wahrscheinlich die unterschiedlichen Beiträge von Risikofaktoren wie dem Ernährungszustand, der Prävalenz von Fettleibigkeit und Diabetes, der Verwendung von Folsäuresupplementierung und/oder -anreicherung, dem Vorhandensein von Umweltgiften und der unterschiedlichen genetischen Prädisposition in den verschiedenen ethnischen Gruppen wider.³

Risikofaktoren¹

• Chromosomenanomalien wie Trisomie 13, Trisomie 18 und Triploidie machen weniger als 10 % aller NTD-Fälle aus, während nicht-syndromale isolierte Fälle die überwiegende Mehrheit der NTDs ausmachen und sporadisch auftreten.

• Frauen, die einen betroffenen Fötus hatten, haben ein empirisches Wiederholungsrisiko von 3 % in jeder nachfolgenden Schwangerschaft; dieses Risiko steigt auf etwa 10 %, wenn ein zweiter NTD-Embryo gezeugt wurde.

• Bei Zwillingen liegt die NTD-Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen bei 7,7 % und damit deutlich höher als bei zweieiigen Zwillingen (4,4 %).

• Zu den veränderbaren Risikofaktoren gehören mütterlicher Diabetes, mütterliche Adipositas, mütterliche Hyperthermie (z. B. Sauna, Fieber), Medikamente (insbesondere Valproat) und ein unzureichender mütterlicher Ernährungszustand.

Neuralrohrdefekte - Präsentation und Management^{1 4}

Siehe auch die separaten Artikel Neugeborenenuntersuchung und Pädiatrische Untersuchung.

Kranialer Dysraphismus

• Exenzephalie:

  • Der Schädel (ganz oder zu einem großen Teil) fehlt, aber Hirngewebe ist vorhanden.

  • Wird als embryologischer Vorläufer der Anenzephalie betrachtet.

• Anenzephalie:
  

  • Das Schädelgewölbe ist nicht vorhanden.

  • Die meisten Fälle werden heute nach der Pränataldiagnose abgebrochen.

  • Bis zu 75 % der anenzephalen Föten werden tot geboren, der Rest stirbt kurz nach der Geburt.⁵

  • Bei Lebendgeborenen kann die erste neurologische Untersuchung normal erscheinen, wenn die Hirnstammstrukturen relativ intakt sind, und es können trotz fehlender Gehirnhälften Krampfanfälle auftreten.

• Kephalozelen:
  

  • Hirnmasse tritt durch einen Defekt im Schädel aus. Eine kraniale Meningozele enthält nur Hirnhäute; eine Enzephalozele enthält Hirngewebe; eine Ventrikulozele enthält einen Teil des Ventrikels innerhalb des hernierenden Teils des Gehirns.

  • Sie sind seltener als Anenzephalie oder Spina bifida und treten mit einer Häufigkeit von 1-3/10.000 Lebendgeburten auf.

  • Sie gehen mit anderen Hirnanomalien einher - z. B. Agenesie des Corpus callosum oder abnorme Gyration - und können Teil eines anerkannten Syndroms sein.

  • Hintere Kephalozelen sind in den westlichen Ländern am häufigsten, wobei die meisten okzipitalen Enzephalozelen unterschiedlicher Größe sind, die oberhalb oder unterhalb des Tentoriums auftreten. Wenn sie unterhalb des Tentoriums auftreten, sind sie mit schweren Kleinhirndefekten verbunden - z. B. Chiari-III-Malformation.

  • Je nach Größe, Lokalisation und damit verbundenen Anomalien kann es zu Sehstörungen, sensomotorischen Störungen, geistigen Beeinträchtigungen und Krampfanfällen kommen.

  • In einigen Teilen Asiens sind vordere Kephalozelen häufiger und können in die Nase, das Siebbein oder die Augenhöhle ragen. Sie umfassen oft Riechgewebe und Frontallappengewebe.

  • Die Cephalocele tritt in der Regel als isolierte Läsion auf, kann aber auch Teil eines Syndroms wie des Meckel-Gruber- oder Walker-Warburg-Syndroms sein.⁶

Spinaler Dysraphismus

Zur Spina bifida gehören Spina bifida occulta und Spina bifida cystica. Die Spina bifida occulta ist die häufigste Form der Spina bifida, wobei isolierte laminare Defekte in 5 % der Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule zu sehen sind. Neurologische Defizite sind selten und das einzige klinische Zeichen ist ein Haarbüschel oder ein Grübchen an der Defektstelle.

Bei der Spina bifida cystica kann es sich entweder um eine Meningocele ohne Nervengewebe oder um eine Myelomeningocele handeln, bei der das Rückenmark einen Teil der Zystenwand bildet.

• Meningocele:
  

  • Die Vorwölbung der Hirnhaut außerhalb des Wirbelkanals macht 5 % der Fälle von Spina bifida cystica aus.

  • Es liegt kein Hydrozephalus vor, und die neuralen Untersuchungen sind häufig normal.

• Myelomeningozele:
  

  • Tritt in 80-90 % der Fälle von Spina bifida cystica auf.

  • 80 % sind lumbosakral und bestehen aus einem Sack, der mit einer dünnen Membran bedeckt ist, aus der Liquor austreten kann.

  • Das Ausmaß der Läsion lässt sich am besten durch die Bestimmung der Obergrenze des Empfindungsverlustes beurteilen; auf allen Ebenen kommt es jedoch zu einer Störung der Blasen- und Darmkontrolle.

  • Höhere Läsionen sind mit einer Blasenauslassobstruktion und einer daraus resultierenden Dilatation der oberen Harnwege sowie einer chronischen Pyelonephritis verbunden.

  • Ein Hydrozephalus tritt in etwa 90 % der Fälle bei der Geburt auf, auch bei normalem Kopfumfang.

  • Sie steht in der Regel im Zusammenhang mit einer Chiari-II-Fehlbildung, kann aber auch auf eine Aquäduktstenose zurückzuführen sein oder keine eindeutige Ursache haben.

  • Sie wird in der Regel durch Ultraschall festgestellt.

  • Gibt es Anzeichen für eine fortschreitende ventrikuläre Dilatation oder einen Anstieg des intrakraniellen Drucks, muss in der Regel ein ventrikuloperitonealer Shunt angelegt werden.

• Chiari-II-Fehlbildung:
  

  • Tritt in etwa 70 % der Fälle von Myelomeningozele auf.

  • Es handelt sich um eine Vorwölbung des Rückenmarks nach unten unterhalb des Foramen magnum, die das Rückenmark überlappt.

  • Dadurch wird das Rückenmark geknickt und das Kleinhirn eingedrückt, der vierte Ventrikel verlängert und das Mittelhirn verzerrt.

  • Zu den Problemen gehören Lähmungen und zentrale Atemstillstände.

  • Die Behandlung durch Verschließen des Defekts ist nach wie vor umstritten und wird nicht immer durchgeführt.

• Spina bifida occulta:
  

  • Ein Defekt des hinteren Bogens eines oder mehrerer Lenden- oder Kreuzbeinwirbel (häufig L5 und S1).

  • Bei Kindern, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, wird sie oft zufällig auf Röntgenbildern entdeckt und kann als normale Variante betrachtet werden.

  • Wenn jedoch bei der Untersuchung ein Naevus, ein haariger Fleck, ein Grübchen, ein Sinus oder eine subkutane Masse festgestellt wird, wird eine MRT-Untersuchung des Rückenmarks empfohlen, auch wenn keine Probleme mit der Kontrolle der Schließmuskeln oder der Gliedmaßen vorliegen.

  • Sie kann zu einer asymmetrischen Schwäche der unteren Motoneuronen führen, die mit Auszehrung, Deformierung und verminderten Reflexen einhergeht.

  • Es kann auch zu einer fortschreitenden Gangstörung mit Spastizität und beeinträchtigter Blasenkontrolle kommen.

• Dorsale dermale Nebenhöhlen:
  

  • Häufig im Okzipital- und Lumbosakralbereich zu finden und kann die Hautoberfläche mit der Dura oder mit einer intraduralen Dermoidzyste verbinden.

  • Wenn sie offen ist, kann sie zu einer rezidivierenden Meningitis führen und sollte daher untersucht und wenn möglich entfernt werden, bevor eine Infektion auftritt.

• Lipomyelomeningozele:
  

  • Es handelt sich um eine Ausbuchtung in der Lumbosakralregion, die normalerweise seitlich der Mittellinie liegt.

  • Es handelt sich um ein Lipom oder Lipofibrom, das am Rückenmark ansetzt und tief liegt.

  • Sie sind oft mit einer Meningozele verbunden.

• Diastematomyelie:
  

  • Sagittalspalte, die das Rückenmark in zwei Hälften teilt, die jeweils von der Pia mater umgeben sind.

  • Das Rückenmark kann von einem knöchernen oder knorpeligen Sporn durchsetzt sein.

  • Tritt in der Regel in der unteren Brust- oder Lendenregion auf.

  • Überlagerte Hautanomalien liegen in 75 % der Fälle vor, und Röntgenaufnahmen zeigen in den meisten Fällen Anomalien, einschließlich abnormaler Segmentierung der Wirbel, Spina bifida und Skoliose.

  • Ein neurochirurgischer Eingriff ist in der Regel angezeigt, wenn die Anomalie das Rückenmark oder die Nervenwurzeln betrifft. Ziel ist es, das Rückenmark von der abnormen Befestigung zu befreien, um ein normales Wachstum zu ermöglichen und weitere Schäden zu verhindern.

Nachforschungen

• Die MRT ist die Untersuchung der Wahl für die Darstellung des Nervengewebes und für die Identifizierung des Defekts beim Neugeborenen.

• Die Computertomographie ermöglicht die direkte Darstellung des Knochendefekts und der Anatomie.

• Ultraschall wird vorgeburtlich zum Screening eingesetzt.

Pränatales Screening

• Ein pränatales Screening ist durch Messung des mütterlichen Alpha-Fetoproteins im Serum oder per Ultraschall möglich .

• Alpha-Fetoprotein im mütterlichen Serum: Es lässt sich am besten in der 16. bis 18. Schwangerschaftswoche nachweisen, kann jedoch geschlossene Defekte nicht erkennen und ist bei Frauen, die Valproat einnehmen, weniger empfindlich.

• Ultraschall: ist ein wirksames Verfahren zum Nachweis von NTDs und weist mehr NTDs nach als Serum-Alpha-Fetoprotein.⁷ Anenzephalie kann ab der 12. Woche und Spina bifida ab der 16. bis 20. Woche erkannt werden (kann gelegentlich übersehen werden, insbesondere in der Region L5-S2).

• Die Ultraschalluntersuchung im zweiten Trimester erhöht die Entdeckungsrate von Spina bifida auf 92-95 % und die Entdeckung von Anenzephalie auf 100 %.⁸

• Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese): Sie wird nur dann durchgeführt, wenn keine ausreichenden Ultraschallbilder gewonnen werden konnten; sie dient der Messung von Alpha-Fetoprotein und neuronaler Acetylcholinesterase.

Behandlung und Management von Neuralrohrdefekten

Betroffene Kinder benötigen eine Behandlung durch ein multidisziplinäres Team, um die mit der NTD verbundenen körperlichen, entwicklungsbedingten, Hör-, Seh- und Lernschwierigkeiten zu behandeln.

• Das Neugeborene mit einer offenen NTD sollte warm gehalten und der Defekt mit einem sterilen Kochsalzverband abgedeckt werden.

• Das Baby sollte in Bauchlage gelagert werden, um Druck auf den Defekt zu vermeiden.

• Offene NTDs sollten umgehend geschlossen werden.

• Hydrozephalus: Ventrikuloperitonealer Shunt, der zum Zeitpunkt des Verschlusses der Myelomeningozele angelegt wurde.

• Symptomatische Chiari-Malformationen: subokzipitale Kraniotomie und Dekompression der hinteren Schädelgrube und der Tonsillen.

• Syrinx (ein mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum im Rückenmark oder Hirnstamm): Laminektomie und Einsetzen eines Syringosubarachnoidal-Stents zur Ableitung des Liquors aus dem zentralen Kanal.

• In mehreren Zentren in den USA werden seit vielen Jahren In-Utero-Operationen durchgeführt.⁴ Die Management of Myelomeningocele Study (MOMS) hat kurzfristige Vorteile für das Neugeborene gezeigt, darunter eine 50 %ige Verringerung der Notwendigkeit eines Hydrozephalus-Shuntings und eine deutliche Verbesserung der neurologischen Funktion der Wirbelsäule.⁹

Komplikationen⁴

• Infektionen.

• Damit einhergehende motorische und sensorische Probleme, insbesondere der unteren Gliedmaßen.

• Damit verbunden sind eine allgemeine Lernbehinderung, eine Entwicklungsverzögerung und eine Hörbehinderung.

• Funktionsstörungen der Blase und des Darms.

Prognose⁴

Dies hängt von der Art des Defekts und den damit verbundenen Fehlbildungen ab:

• Offene Läsionen des Gehirns (Anenzephalie, Kraniorachischisis) sind immer vor oder bei der Geburt tödlich.

• Eine Enzephalozele kann je nach Ausmaß der Hirnschädigung während der Herniation auch tödlich sein.

• Eine offene Spina bifida ist im Allgemeinen mit einem postnatalen Überleben vereinbar, obwohl die daraus resultierenden neurologischen Beeinträchtigungen unterhalb der Läsion zu Gefühlsstörungen, Gehunfähigkeit und Inkontinenz führen können. Zu den Begleiterkrankungen gehören Hydrozephalus, der häufig einen Liquor-Shunt erfordert, Wirbeldeformationen sowie Störungen des Urogenitaltrakts und des Magen-Darm-Trakts.

• Geschlossene Wirbelsäulenläsionen sind in der Regel weniger schwerwiegend und können asymptomatisch sein, wie z. B. bei der Spina bifida occulta, die als eine Variante der Normalform angesehen wird. Bei spinalem Dysraphismus kann jedoch eine lumbosakrale Rückenmarksbindung vorliegen, die zu motorischen und sensorischen Defiziten der unteren Gliedmaßen und einer neuropathischen Blase führen kann.

Prävention¹⁰

• Etwa 75 % der Neuralrohrdefekte können vorgeburtlich verhindert werden, wenn die werdenden Mütter mit Folsäure versorgt werden können.¹¹

• Schwangeren Frauen oder Frauen, die schwanger werden wollen, sollte empfohlen werden, vor der Empfängnis und bis zur 12. Schwangerschaftswoche täglich Folsäure (400 Mikrogramm) einzunehmen.

• Eine höhere Tagesdosis (5 mg täglich) wird für Frauen empfohlen, bei denen ein hohes Risiko besteht, ein Kind mit einem Neuralrohrdefekt zu bekommen. Dazu gehören Frauen, die bereits ein Kind mit einem Neuralrohrdefekt zur Welt gebracht haben, die Antiepileptika erhalten oder die an Diabetes oder Sichelzellenanämie leiden.

• Healthy-Start-Vitamine für Frauen (mit Folsäure, Ascorbinsäure und Vitamin D) sind für schwangere Frauen im Rahmen des Healthy-Start-Programms erhältlich.¹²

• Die Anreicherung von Getreideprodukten mit Folsäure gilt als die wirksamste Methode zur Sicherstellung einer ausreichenden Folsäurezufuhr bei schwangeren Frauen in Entwicklungsländern.¹³