Neuralrohrdefekte

Was sind Neuralrohrdefekte?

Neuralrohrdefekte (NTDs) entstehen sekundär durch abnormale embryonale Entwicklung des zukünftigen zentralen Nervensystems. Die beiden häufigsten Arten von NTDs sind Spina bifida und Anenzephalie, die verschiedene Ebenen des Gehirns und der Wirbelsäule betreffen.¹

Die Verschmelzung des Neuralrohrs erfolgt früh in der Schwangerschaft, von Tag 21 bis Tag 28 nach der Empfängnis. Ein abnormaler Verschluss der Neuralplatte führt zu NTDs.² NTDs can be classified as:

• Offen: betreffen häufig das gesamte zentrale Nervensystem; Nervengewebe ist freigelegt mit einem damit verbundenen Austritt von Liquor (CSF).

• Geschlossen: lokalisiert und auf die Wirbelsäule beschränkt, wobei das Gehirn selten betroffen ist; das Nervengewebe ist nicht freigelegt, obwohl die Haut, die den Defekt bedeckt, dysplastisch sein kann.

NTDs können auf der Grundlage des betroffenen Bereichs (kranial und spinal) oder in offen (neurales Gewebe freigelegt) oder geschlossen (neurales Gewebe nicht freigelegt) klassifiziert werden.

Kraniale NTDs

• Anenzephalie.

• Enzephalozele (Meningozele oder Meningomyelozele).

• Kongenitaler dermaler Sinus.

Spinale NTDs

• Spina bifida.

• Spina bifida occulta.

• Myelomeningozele.

• Meningozele.

• Kongenitaler dermaler Sinus.

• Kaudale Agenesie.

NTDs gehören zu den häufigsten Geburtsfehlern weltweit mit einer Prävalenz, die von 0,5 bis mehr als 10 pro 1.000 Schwangerschaften variiert. Diese Varianz spiegelt wahrscheinlich unterschiedliche Beiträge von Risikofaktoren wider, wie z.B. Ernährungsstatus, Häufigkeit von Fettleibigkeit und Diabetes, Verwendung von Folsäure-Supplementierung und/oder Anreicherung, das Vorhandensein von Umweltgiften und unterschiedliche genetische Veranlagungen unter ethnischen Gruppen.³

Risikofaktoren¹

• Chromosomenanomalien wie Trisomie 13, Trisomie 18 und Triploidie machen weniger als 10% aller NTD-Fälle aus, während nicht-syndromische isolierte Fälle die überwiegende Mehrheit der NTDs darstellen und ein sporadisches Auftreten zeigen.

• Frauen, die einen betroffenen Fötus hatten, haben ein empirisches Wiederholungsrisiko von 3% in jeder nachfolgenden Schwangerschaft; dieses Risiko steigt auf etwa 10%, nachdem ein zweiter NTD-Embryo gezeugt wurde.

• Bei Zwillingen wird berichtet, dass die Konkordanzraten von NTDs bei Monozygoten 7,7% betragen, was deutlich höher ist als die Rate bei dizygoten Zwillingen (4,4%).

• Modifizierbare Risikofaktoren umfassen mütterlichen Diabetes, mütterliche Fettleibigkeit, mütterliche Hyperthermie (z. B. Sauna, Fieber), Medikamente (insbesondere Valproat) und unzureichenden mütterlichen Ernährungsstatus.

See also separate articles Neugeborenenuntersuchung und Pädiatrische Untersuchung.

Kraniale Dysraphie

• Exenzephalie:

  • Der Schädel (ganz oder ein wesentlicher Teil) fehlt, aber Gehirngewebe ist vorhanden.

  • Als embryologischer Vorläufer der Anenzephalie betrachtet.

• Anencephaly:
  

  • Der Schädelkalotte fehlt.

  • Die meisten Fälle werden jetzt nach pränataler Diagnose beendet.

  • Bis zu 75% der anenzephalen Föten werden tot geboren, während der Rest kurz nach der Geburt stirbt.⁵

  • Bei lebend geborenen Babys kann die anfängliche neurologische Untersuchung normal erscheinen, wenn die Hirnstammstrukturen relativ intakt sind, und es kann zu Anfällen kommen, obwohl die Großhirnhemisphären fehlen.

• Cephaloceles:
  

  • Gehirnmasse tritt durch einen Defekt im Schädel aus. Ein kraniales Meningozele enthält nur Meningen; ein Enzephalozele enthält Gehirngewebe; ein Ventrikulozele enthält einen Teil des Ventrikels innerhalb des hervorgetretenen Teils des Gehirns.

  • Diese sind seltener als Anenzephalie oder Spina bifida, mit einer Inzidenz von 1-3/10.000 Lebendgeburten.

  • Verknüpft mit anderen Gehirnanomalien - z. B. Agenesie des Corpus Callosum oder abnorme Gyration - und kann Teil eines anerkannten Syndroms sein.

  • Posteriore Cephalocelen sind in westlichen Ländern am häufigsten, wobei die meisten occipitale Encephalocelen variabler Größe sind, die oberhalb oder unterhalb des Tentoriums auftreten. Wenn sie unterhalb auftreten, sind sie mit schweren Kleinhirndefekten verbunden - z.B. Chiari-III-Malformation.

  • Je nach Größe, Lage und damit verbundenen Anomalien können visuelle, sensorimotorische Störungen, geistige Beeinträchtigungen und Anfälle auftreten.

  • In einigen Teilen Asiens sind vordere Cephalocelen häufiger und können in die Nase, das Siebbein oder die Augenhöhle hineinragen. Sie enthalten oft Riechgewebe und Gewebe des Frontallappens.

  • Ein Cephalocele tritt normalerweise als isolierte Läsion auf, kann jedoch Teil eines Syndroms wie dem Meckel-Gruber- oder Walker-Warburg-Syndrom sein.⁶

Spinaldysraphismus

Spina bifida umfasst spina bifida occulta und spina bifida cystica. Spina bifida occulta ist die häufigste Form der spina bifida, wobei isolierte Lamina-Defekte in 5% der Wirbelsäulen-Röntgenbilder zu sehen sind. Ein neurologisches Defizit ist selten und das einzige klinische Zeichen ist ein Haarbüschel oder eine Delle an der Stelle des Defekts.

Spina bifida cystica kann entweder ein Meningozele ohne Nervengewebe oder ein Myelomeningozele sein, bei dem das Rückenmark Teil der Zystenwand bildet.

• Meningocele:
  

  • Der Vorfall der Hirnhäute außerhalb des Wirbelkanals macht 5% der Fälle von spina bifida cystica aus.

  • Es gibt keinen assoziierten Hydrozephalus, und die neurologische Untersuchung ist oft normal.

• Myelomeningocele:
  

  • Tritt in 80-90% der Fälle von Spina bifida cystica auf.

  • 80% sind lumbosakral und bestehen aus einem Sack, der mit einer dünnen Membran bedeckt ist, die CSF austreten lassen kann.

  • Das Ausmaß der Läsion wird am besten durch die Bestimmung der oberen Grenze des Sensibilitätsverlustes beurteilt; jedoch gibt es auf allen Ebenen eine Störung der Blasen- und Darmkontrolle.

  • Höhere Läsionen sind mit einer Blasenausgangsobstruktion verbunden, die zu einer Erweiterung der oberen Harnwege und chronischer Pyelonephritis führt.

  • Hydrocephalus tritt in etwa 90% der Fälle bei der Geburt auf, selbst bei normalem Kopfumfang.

  • Es ist normalerweise mit der Chiari-II-Malformation verbunden, kann aber auch durch eine Aquäduktstenose verursacht werden oder keine klare Ursache haben.

  • Es wird normalerweise durch Ultraschall erkannt.

  • Wenn Anzeichen einer fortschreitenden Ventrikeldilatation oder eines steigenden intrakraniellen Drucks vorliegen, besteht in der Regel die Notwendigkeit zur Einsetzung eines ventrikuloperitonealen Shunts.

• Chiari II malformation:
  

  • Tritt in etwa 70% der Fälle von Myelomeningozele auf.

  • Es besteht aus einer nach unten gerichteten Vorwölbung der Medulla unterhalb des Foramen magnum, die das Rückenmark überlappt.

  • Dies führt dazu, dass die Medulla geknickt und das Kleinhirnwurm eingedellt wird, der vierte Ventrikel verlängert und das Mittelhirn verzerrt wird.

  • Probleme umfassen Lähmungen und zentrale Apnoe.

  • Die Behandlung durch Verschluss des Defekts bleibt umstritten und wird nicht immer durchgeführt.

• Spina bifida occulta:
  

  • Ein Defekt des hinteren Bogens eines oder mehrerer Lenden- oder Kreuzbeinwirbel (oft L5 und S1).

  • Es wird oft zufällig auf Röntgenbildern bei Kindern gefunden, die ins Krankenhaus eingeliefert werden; es kann als normale Variante angesehen werden.

  • Wenn jedoch bei der Untersuchung ein Naevus, ein behaarter Fleck, eine Delle, ein Sinus oder eine subkutane Masse festgestellt wird, wird eine MRT-Untersuchung des Rückenmarks empfohlen, auch wenn keine damit verbundenen Probleme mit der Schließmuskel- oder Gliedmaßenkontrolle vorliegen.

  • Es kann eine asymmetrische Schwäche der unteren Motoneuronen verursachen, die mit Abmagerung, Deformität und verminderten Reflexen verbunden ist.

  • Es kann auch zu einer fortschreitenden Gangstörung mit Spastizität und beeinträchtigter Blasenkontrolle kommen.

• Dorsal dermal sinuses:
  

  • Häufig im okzipitalen und lumbosakralen Bereich zu finden und kann die Hautoberfläche mit der Dura oder mit einer intraduralen Dermoidzyste verbinden.

  • Wenn offen, kann es wiederkehrende Meningitis verursachen, daher sollte es untersucht und, wenn möglich, entfernt werden, bevor eine Infektion auftritt.

• Lipomyelomeningocele:
  

  • Als eine Ausbuchtung in der lumbosakralen Region zu sehen, normalerweise seitlich der Mittellinie.

  • Dies ist ein Lipom oder Lipofibrom, das am Rückenmark befestigt ist und tief liegt.

  • Sie sind oft mit einem Meningozele verbunden.

• Diastematomyelia:
  

  • Sagittale Spalte, die das Rückenmark in zwei Hälften teilt, wobei jede von ihrer Pia Mater umgeben ist.

  • Die Schnur kann von einem knöchernen oder knorpeligen Sporn durchbohrt werden.

  • Tritt normalerweise in den unteren thorakalen oder lumbalen Regionen auf.

  • Eine überlagernde Hautanomalie ist in 75% der Fälle vorhanden und Röntgenaufnahmen zeigen in den meisten Fällen Anomalien, einschließlich abnormaler Segmentierung der Wirbel, Spina bifida und Skoliose.

  • Eine Neurochirurgie ist normalerweise angezeigt, wenn eine Anomalie das Rückenmark oder die Nervenwurzeln betrifft, mit dem Ziel, das Rückenmark von abnormalen Anhaftungen zu befreien, um normales Wachstum zu ermöglichen und weitere Schäden zu verhindern.

• MRT ist die bevorzugte Untersuchungsmethode zur Bildgebung von Nervengewebe und zur Identifizierung des Inhalts des Defekts bei Neugeborenen.

• CT-Scan ermöglicht die direkte Visualisierung des Knochendefekts und der Anatomie.

• Ultraschall wird pränatal zur Untersuchung eingesetzt.

• Prenatal screening is possible by measurement of mütterlichem Serum-Alpha-Fetoprotein oder Ultraschall.

• Alpha-Fetoprotein im mütterlichen Serum: Es wird am besten in der 16.-18. Schwangerschaftswoche nachgewiesen, kann jedoch geschlossene Defekte möglicherweise nicht erkennen und ist bei Frauen, die Valproat einnehmen, weniger empfindlich.

• Ultraschall: ist eine effektive Technik zur Erkennung von NTDs und erkennt mehr NTDs als Serum-Alpha-Fetoprotein.⁷ It can detect anencephaly from the 12th week and spina bifida from 16-20 weeks (may occasionally be missed, especially in the L5-S2 region).

• Die Ultraschalluntersuchung im zweiten Trimester erhöht die Erkennungsrate von Spina bifida auf 92-95% und die Erkennung von Anenzephalie auf 100%.⁸

• Amniozentese: Dies wird nur verwendet, wenn es nicht möglich war, ausreichende Ultraschallbilder zu erhalten; es wird verwendet, um Alpha-Fetoprotein und neuronale Acetylcholinesterase zu messen.

Betroffene Kinder benötigen eine Behandlung durch ein multidisziplinäres Team, um mögliche damit verbundene körperliche, entwicklungsbedingte, Hör- und Seh- sowie Lernschwierigkeiten, die in Verbindung mit dem NTD auftreten können, zu bewältigen.

• Das Neugeborene mit einem offenen Neuralrohrdefekt sollte warm gehalten und der Defekt mit einem sterilen Kochsalzverband abgedeckt werden.

• Das Baby sollte in Bauchlage positioniert werden, um Druck auf den Defekt zu vermeiden.

• Offene NTDs sollten umgehend geschlossen werden.

• Hydrocephalus: ventrikuloperitonealer Shunt bei Verschluss des Myelomeningozeles platziert.

• Symptomatic Chiari-Malformationen: subokzipitale Kraniotomie und Dekompression der hinteren Schädelgrube und Tonsillen.

• Syrinx (eine flüssigkeitsgefüllte Höhle im Rückenmark oder Hirnstamm): Laminektomie und Platzierung eines syringosubarachnoidalen Stents, um den Liquor aus dem Zentralkanal abzuleiten.

• Die chirurgische Reparatur im Utero wird seit vielen Jahren in mehreren Zentren in den USA praktiziert.⁴ The Management of Myelomeningocele Study (MOMS) has shown short-term benefits for the newborn, including 50% reduction in the need for hydrocephalus shunting and significant improvement in spinal neurological function.⁹

• Infektionen.

• Assoziierte motorische und sensorische Probleme, insbesondere der unteren Gliedmaßen.

• Assoziierte allgemeine Lernbehinderung, Entwicklungsverzögerung und Hörbeeinträchtigung.

• Blasen- und Darmfunktionsstörung.

Dies hängt von der Art des Defekts und den damit verbundenen Fehlbildungen ab:

• Offene Läsionen, die das Gehirn betreffen (Anenzephalie, Craniorachischisis), sind vor oder bei der Geburt ausnahmslos tödlich.

• Ein Enzephalozele kann auch tödlich sein, abhängig vom Ausmaß der Hirnschädigung während der Herniation.

• Offene Spina bifida ist im Allgemeinen mit dem postnatalen Überleben vereinbar, obwohl die daraus resultierende neurologische Beeinträchtigung unterhalb der Läsion zu Empfindungslosigkeit, Gehunfähigkeit und Inkontinenz führen kann. Begleitende Erkrankungen umfassen Hydrozephalus, der oft eine Ableitung von Liquor cerebrospinalis erfordert, Wirbelsäulendeformitäten sowie urogenitale und gastrointestinale Störungen.

• Geschlossene Rückenmarksverletzungen sind in der Regel weniger schwerwiegend und können asymptomatisch sein, wie bei Spina bifida occulta, die als Variante des Normalen angesehen wird. Allerdings kann bei spinaler Dysraphie eine lumbosakrale Rückenmarkstetherung vorliegen, die zu motorischen und sensorischen Defiziten der unteren Gliedmaßen und einer neurogenen Blase führen kann.

• Etwa 75% der Neuralrohrdefekte können pränatal verhindert werden, wenn den werdenden Müttern Folsäurepräparate zur Verfügung gestellt werden.¹¹

• Schwangeren Frauen oder Frauen, die schwanger werden möchten, sollte geraten werden, täglich eine Ergänzung mit Folsäure (400 Mikrogramm) vor der Empfängnis und bis zur 12. Schwangerschaftswoche einzunehmen.

• Eine höhere tägliche Dosis (5 mg täglich) wird für Frauen mit einem hohen Risiko empfohlen, ein Kind mit einem Neuralrohrdefekt zu empfangen, einschließlich Frauen, die bereits ein Kind mit einem Neuralrohrdefekt hatten, die antiepileptische Medikamente einnehmen oder die an Diabetes oder Sichelzellenanämie leiden.

• Healthy Start Vitamine für Frauen (enthält Folsäure, Ascorbinsäure und Vitamin D) sind für schwangere Frauen im Rahmen des Healthy Start Programms erhältlich.¹²

• Die Anreicherung von Lebensmitteln durch die Zugabe von Folat zu Getreideprodukten wird als die effektivste Methode angesehen, um eine ausreichende Aufnahme von Folsäure bei schwangeren Frauen in Entwicklungsländern sicherzustellen.¹³