Rezidivierende Polychondritis

Was ist rezidivierende Polychondritis?¹

Rezidivierende Polychondritis ist eine seltene und potenziell tödliche multisystemische Autoimmunerkrankung unbekannter Ätiologie, die hauptsächlich knorpelige und proteoglykanreiche Strukturen betrifft.

Es handelt sich um eine immunvermittelte systemische Erkrankung, die durch wiederkehrende Episoden von Entzündungen des Knorpelgewebes gekennzeichnet ist, was zu fortschreitender anatomischer Deformation und funktioneller Beeinträchtigung der betroffenen Strukturen führt. Ohr- und Nasenknorpelentzündung und/oder Polyarthritis stellen die häufigsten klinischen Merkmale dar, aber potenziell können alle Arten von Knorpel betroffen sein.

Rezidivierende Polychondritis kann auch Bindegewebe betreffen, das reich an Proteoglykanen ist, wie im Herzen, Auge, in Blutgefäßen und im Innenohr.

Wie häufig ist rezidivierende Polychondritis? (Epidemiologie)¹

• Die Inzidenz von RP ist geringer als zuvor geschätzt, bei etwa 0,71 pro Million Einwohner pro Jahr.²

• Das Spitzenalter für den Ausbruch liegt zwischen 40 und 50 Jahren, aber es kann in jedem Alter auftreten.³

• Männer und Frauen scheinen gleichermaßen betroffen zu sein, während bei den meisten Autoimmunerkrankungen ein Übergewicht bei Frauen besteht.

• Die Krankheit wurde hauptsächlich bei weißen Menschen berichtet, obwohl sie in allen Rassen auftreten kann.

Symptome der rezidivierenden Polychondritis¹

Das Spektrum der klinischen Präsentationen kann von intermittierenden Episoden schmerzhafter und oft entstellender aurikulärer und nasaler Chondritis bis hin zu gelegentlichen Organ- oder sogar lebensbedrohlichen Manifestationen wie einem Kollaps der Atemwege reichen.⁴

Das Vorhandensein von Ohrmuschelentzündungen ist charakteristisch für rezidivierende Polychondritis und ein wichtiges diagnostisches Merkmal.

Die Entzündung verschont typischerweise den Ohrläppchen, da es keinen Knorpel enthält, und dieses Zeichen kann bei der Unterscheidung von anderen Ursachen für Ohrmuschelentzündungen helfen.⁵

Es handelt sich um eine Multisystemerkrankung und kann sich daher auf vielfältige Weise präsentieren:

• Gewichtsverlust.

• Schmerzen im äußeren Ohr (in fast allen Fällen vorhanden).⁵

• Schwindel und Ataxie vestibulären Ursprungs.

• Hörbehinderung.

• Arthralgie (dies kann jedes synoviale Gelenk betreffen. Am häufigsten sind jedoch die Metakarpophalangeal-, proximalen Interphalangeal- und Kniegelenke betroffen).

• Nasenschmerzen und Chondritis. Eine Beteiligung des Nasenknorpels ist in etwa der Hälfte der Fälle zu beobachten, und eine Sattelnasen-Deformität tritt in etwa 10% der Fälle auf.

• Heiserkeit und Schwierigkeiten beim Sprechen.

• Glottische, subglottische und laryngeale Entzündung und Ödem.

• Atemwegsbeteiligung in etwa 50% der Fälle. Husten, Dyspnoe, Keuchen und Erstickungsgefühl.⁶

• Kostochondritis (kann zur Auflösung der Gelenke und instabiler Brust führen).

• Rezidivierende Skleritis und Episkleritis.

• Kardiovaskuläre Beteiligung einschließlich Klappenprobleme, Perikarditis, Myokarditis, Herzinfarkt, Aneurysmen.

• Nierenbeteiligung in etwa 25% der Fälle; Glomerulonephritis, Glomerulosklerose (verbunden mit schlechterer Prognose).⁴

• Beteiligung des Nervensystems (selten), Läsionen der Hirnnerven, Aneurysmen.

Diagnosekriterien⁷

Da es sich um eine seltene Multisystemerkrankung ohne spezifischen Diagnosetest und mit zahlreichen möglichen Symptomen handelt, wurden mehrere diagnostische Kriterien entwickelt. Die am häufigsten verwendeten sind die McAdam-Kriterien. Folgende Merkmale werden gesucht:

• Wiederkehrende Chondritis beider Ohrmuscheln.

• Chondritis der Nasenknorpel.

• Chondritis der Atemwege, die den Kehlkopf- oder Luftröhrenknorpel betrifft.

• Nicht-erosive entzündliche Polyarthritis.

• Entzündung der Augenstrukturen.

• Cochlea- oder Vestibularschaden.

Zusätzlich kann gelegentlich eine Knorpelbiopsie durchgeführt werden, um ein kompatibles histologisches Bild zu bestätigen. Eine Biopsie des Knorpels sollte nicht leichtfertig durchgeführt werden. Er hat keine eigene Blutversorgung und heilt schlecht, wenn überhaupt.

Differentialdiagnose

Eine Reihe von Erkrankungen kann RP ähneln und sogar in Verbindung damit auftreten. Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und systemischer Lupus erythematodes müssen oft ausgeschlossen werden, bevor eine Diagnose von RP in Betracht gezogen wird.

Andere Zustände können das klinische Bild nachahmen, einschließlich Trauma, Infektionen, allergische Reaktionen und Tumor.

Untersuchungen

Es gibt keine spezifischen Untersuchungen für die Krankheit und die Diagnose wird anhand der oben genannten vereinbarten diagnostischen Kriterien gestellt.

• Während akuter Schübe können verschiedene Ersatzmarker für Entzündungen erhöht sein, wie z.B. BSG und CRP.

• Es kann eine Anämie und Leukozytose vorliegen. Wenn bei der Vorstellung eine Anämie vorliegt, deutet dies auf eine schlechtere Prognose hin.

• Antinukleärer Faktor (ANF) und Rheumafaktor sind in der Regel negativ.

• Serumantikörper gegen Typ-II-Kollagen können positiv sein.

• Knorpelbiopsie kann Anzeichen einer Entzündung zeigen.

• Lungenfunktionstest und Fluss-Volumen-Schleife.

• Bronchoskopie bei Atemwegsbeteiligung.

• Echokardiographie zur Beurteilung der Herzklappenfunktion.

• Herzkatheterisierung und Angiographie bei kardiovaskulärer Beteiligung.

• CT-Scans, insbesondere Spiral-CTs, können helfen, Probleme mit den Atemwegen zu identifizieren.

• MRT-Bildgebung kann nützlich sein, um Entzündungen im Knorpel zu zeigen.

Assoziierte Erkrankungen

RP wird häufig mit einer Vielzahl anderer Krankheiten in Verbindung gebracht, darunter:

• GPA.

• Systemischer Lupus erythematodes.

• Myelom.

• Hashimoto-Thyreoiditis.

• Primäre biliäre Zirrhose.

• Myasthenia gravis.

Es wird häufig (35%) in Verbindung mit einer Vielzahl anderer Krankheiten gefunden, wie oben beschrieben, wobei die Diagnose der assoziierten Krankheit in der Regel der Diagnose von RP vorausgeht.

Behandlung und Management der rezidivierenden Polychondritis^{1 8}

Viele Systeme können beteiligt sein, und es ist wichtig, einen Teamansatz mit guter Kommunikation zwischen den beteiligten Spezialisten zu verfolgen.

Nicht-medikamentös

Wegen der Beteiligung von Ohr- und Nasenknorpel können Beratung, Unterstützung und spezialisierte kosmetische Beratung aufgrund der Veränderung des Gesichtsbildes erforderlich sein.

Medikamente

Die Seltenheit der Erkrankung hat dazu geführt, dass nur wenige klinische Studien durchgeführt wurden. Die Wahl der Therapie hängt von der Schwere der Symptome und dem Ausmaß der Erkrankung ab.

• Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Dapson oder Colchicin können bei milden Manifestationen verwendet werden.

• Kortikosteroide bleiben die am häufigsten verwendete therapeutische Maßnahme, aber obwohl sie Linderung von Symptomen bringen und die Schwere und Dauer von Rückfällen reduzieren, scheinen sie den Krankheitsverlauf nicht zu verändern.

• Methotrexat ist oft wirksam.⁹

• Immunmodulatorische Wirkstoffe, wie Adalimumab, Abatacept und Tocilizumab, haben vielversprechende, aber gemischte Ergebnisse gezeigt.^{10 11 12}

Operation

• Ein Kollaps der oberen Atemwege kann eine Tracheotomie erfordern.

• Personen mit Herzklappenerkrankungen benötigen möglicherweise gelegentlich einen Aortenklappenersatz.

Komplikationen

Komplikationen aufgrund des Zusammenbruchs von Knorpel können Gesichtsverformungen und Atemwegsverengungen umfassen. Strukturen im Ohr und Auge können mit verheerenden Folgen kollabieren. Vaskulitis und nicht verwandte bösartige Erkrankungen sind ebenfalls häufig.

Komplikationen umfassen die Zerstörung des Schildknorpels, einen akuten Kollaps der oberen Atemwege und eine Obstruktion, die eine Notfall-Tracheotomie erforderlich macht.³

Schwere entzündliche Veränderungen, die das Augengewebe betreffen, können zu dauerhaften Schäden und Sehverlust führen. Jeder Teil des Auges kann betroffen sein. Skleritis kann besonders schwierig zu behandeln sein und zu einer Perforation des Augapfels führen. Auch Keratitis kann auftreten und zu einer Hornhautperforation führen.

Prognose

Die Krankheit verläuft in einem schubförmigen und remittierenden Verlauf mit stetiger Fortschreitung der Krankheit. Die Prognose für jede Person variiert erheblich, je nachdem, welche Systeme betroffen sind und wie sie auf die Therapie ansprechen. Mit früherer Erkennung dieser Krankheit und optimaler Behandlung hat sich die Prognose in den letzten Jahren verbessert.

Eine laryngotracheobronchiale Beteiligung tritt bei fast der Hälfte der Patienten auf und wird durch lokale Obstruktionen kompliziert, die lebensbedrohlich sein können.¹³

Kardiovaskuläre Beteiligung wird in 24-52% der Fälle beobachtet und ist die zweithäufigste Todesursache bei Patienten mit RP.⁴

Die Sterblichkeit bei rezidivierender Polychondritis ist mehr als doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung.²

Die häufigsten Todesursachen bei diesen Patienten sind Infektionen infolge einer Kortikosteroidbehandlung oder Atemwegskomplikationen, systemische Vaskulitis und bösartige Erkrankungen, die nicht mit rezidivierender Polychondritis in Zusammenhang stehen.