Verzögerte Pubertät

Was ist eine verzögerte Pubertät?¹

Normal puberty occurs across an age range, and diagnosis of pathology requires familiarity with the normal range. See the separate article Normale und abnormale Pubertät for more details. Delayed puberty is defined by:

• Bei Jungen: das Fehlen der Hodenentwicklung (oder ein Hodenvolumen von weniger als 4 ml) bis zum Alter von 14 Jahren.²

• Bei Mädchen: das Fehlen der Brustentwicklung bis zum Alter von 13 Jahren oder primäre Amenorrhoe mit normaler Brustentwicklung bis zum Alter von 15 Jahren.³

Die meisten Jungen und Mädchen mit verzögerter Pubertät haben eine einfache konstitutionelle Verzögerung des Wachstums und der Pubertät (CDGP) und benötigen keine ausführliche Untersuchung.

• Die genaue Prävalenz der verzögerten Pubertät ist nicht bekannt. Variationen in der normalen Pubertät treten bei etwa 3 % der Kinder auf.⁴

• CDGP, auch einfache Verzögerung genannt, tritt bei Jungen häufiger auf als bei Mädchen.

• Es besteht eine starke Korrelation innerhalb von Familien und ethnischen Gemeinschaften bezüglich des Eintrittsalters in die Pubertät. 50-75 % der Betroffenen mit CDGP haben eine familiäre Vorgeschichte verzögerter Pubertät.⁵

• Idiopathischer hypogonadotroper Hypogonadismus (IHH) tritt bei 1-10 Fällen pro 100.000 Geburten auf.⁶ It accounts for around 10% of cases of delayed puberty in boys.²

• Verzögerte Pubertät bei etwa 5-10 % der Jungen wird durch hypergonadotropen Hypogonadismus verursacht, meist aufgrund des Klinefelter-Syndroms.²

Zentral (bei beiden Geschlechtern)

Die Beurteilung der verzögerten Pubertät bei Jungen umfasst eine klinische und biochemische Untersuchung, um potenzielle zugrunde liegende Störungen auszuschließen, wie z.B. Hypergonadotrope Hypogonadismus (Klinefeltersyndrom), Hypogonadotroper Hypogonadismus (Kallmann-Syndrom) oder funktioneller Hypogonadotroper Hypogonadismus (der sekundär durch systemische Erkrankungen verursacht sein kann).

• Intact hypothalamo-pituitary axis:
  

  • CDGP - sporadic or familial; see also separate Kurzstatur article. Constitutional delay is by far the most common cause in both boys and girls but can only be diagnosed once other causes have been eliminated.⁵

  • Chronic illness - eg, chronische Nierenerkrankung, Morbus Crohn.

  • Malnutrition - eg, anorexia nervosa, zystische Fibrose, Zöliakie.

  • Übermäßige körperliche Betätigung, insbesondere bei Sportlern oder Turnerinnen.

  • Psychosoziale Deprivation.

  • Steroidtherapie.

  • Hypothyreose.

• Impaired hypothalamo-pituitary axis:
  

  • Tumore in der Nähe der hypothalamo-hypophysen-Achse - eg, Craniopharyngiom, optic glioma, germinomas, astrocytomas, Hypophysentumoren (including Hyperprolaktinämie).

  • Congenital anomalies - eg, septo-optic dysplasia, angeborene Panhypopituitarismus.

  • Strahlentherapie.

  • Trauma: Operation, Kopfverletzung.

  • Niedrige Gonadotropin- und Sexualsteroidspiegel ohne Anomalien im hypothalamisch-hypophysär-gonadalen System. Neben Kryptorchismus umfassen assoziierte Merkmale Mikropenis, Synkinesie (Spiegelbewegungen), Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Zahnanomalien, Skeletterkrankungen und Hörverlust. Viele haben auch den Verlust des Geruchssinns – Kallmann-Syndrom.

Peripher

• Boys:
  

  • Beidseitige Hodenverletzungen: Kryptorchismus, fehlgeschlagene Orchidopexie, Atresie, Hodentorsion, Infektion (Mumps verursacht selten Schäden vor der Pubertät).

  • Syndromes associated with cryptorchidism or gonadal dysgenesis: Noonan-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Bardet-Biedl-Syndrom, Klinefelter-Syndrom, andere XY-Aneuploidie-Syndrome, XO/XY.

  • Gesamt- oder Hodenbestrahlung.

  • Medikamente - z. B. Cyclophosphamid.

• Girls:
  

  • Gonadal dysgenesis: Turner-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Bardet-Biedl-Syndrom, Swyer-Syndrom (45,XY).

  • Gesamte oder abdominale Bestrahlung.

  • Medikamente - z. B. Cyclophosphamid, Busulfan.

  • Intersex disorders - eg, complete androgen insensitivity syndrome (primary amenorrhoea may be the presenting symptom), angeborene Nebennierenhyperplasie.

  • Polyzystisches Ovarialsyndrom.

  • Toxic damage: Galaktosämie, Eisenüberladung (Thalassämie).

Eine Diagnose kann fast immer durch eine gründliche Anamnese, eine angemessene Beurteilung des Wachstums, des pubertären Status und des Skelettalters (Knochenalter) sowie eine gründliche körperliche Untersuchung gestellt werden. Die Ursache für die verzögerte Pubertät kann offensichtlich sein (z.B. Ovarialinsuffizienz nach Ganzkörperbestrahlung vor einer Knochenmarktransplantation, bilaterale Hodentorsion).

Anamnese

• Growth pattern: adolescents with CDGP have a long-standing history of short stature. Use any available Wachstumskurven.

• Allgemeine Gesundheit: Gibt es Anzeichen für chronische Krankheiten.

• Hodenfunktionsstörung: Vorgeschichte von Kryptorchismus, Orchidopexie und gonadaler Bestrahlung.

• Geruchssinn (bei Kallmann-Syndrom).

• Familienmuster: Alter bei der Menarche bei weiblichen Familienmitgliedern, verzögerter Wachstumsschub.

• Soziale und bildungsbezogene Aspekte: Hinweise auf psychosoziale Probleme.

Untersuchung

• Größe, Gewicht; Verdacht auf Mangelernährung.

• Measured parental and sibling heights (reported heights are much less reliable). See the separate Kurzstatur article.

• Pubertätsstadien.

• Dysmorphe Merkmale.

• Vollständige allgemeine Untersuchung, einschließlich Fundoskopie und Gesichtsfeldmessung (Hypophysentumor) sowie Hinweise auf chronische Erkrankungen – z.B. Trommelschlägelnägel.

Untersuchungen

Die meisten Jungen und Mädchen mit verzögerter Pubertät haben eine konstitutionelle Verzögerung der Pubertät (CDGP) und benötigen keine ausführlichen Untersuchungen. In ausgewählten Fällen:

• Untersuchungen bei chronischen Erkrankungen: Blutbild, Ferritin, Nierenfunktionstests und Elektrolyte, Zöliakiescreening, Urinuntersuchung auf Blut und Protein usw.

• Investigations related to disorders of gonadal axis:
  

  • Chromosomen (z. B. bei Turner-Syndrom und Klinefelter-Syndrom).

  • Basale FSH, LH und Serum-Östradiol/Testosteron. Die basalen Werte von LH und FSH sind bei CDGP oder hypogonadotropem Hypogonadismus niedrig und bei Gonadenschwäche in der Regel erhöht.

  • Prolaktin, insulinähnlicher Wachstumsfaktor I (als Screening auf Wachstumshormonmangel), Schilddrüsenfunktionstests.

  • GnRH test and growth hormone (see separate Hypophysenfunktionstests article). Some cases of central delay are difficult to assess and the GnRH stimulation test cannot distinguish between physiological delay and gonadotrophin deficiency.

  • Beckenultraschall bei Mädchen.

  • Knochenalter: Ein verzögertes Knochenalter kann bei CDGP, Wachstumshormonmangel und Hypothyreose auftreten. Das Knochenalter wird durch eine Handgelenks-Röntgenaufnahme bestimmt.

  • Eine MRT- oder CT-Untersuchung der Hypophyse und der umliegenden Strukturen kann angezeigt sein.

CDGP

• Medizinische Behandlung ist oft nicht notwendig, und Beruhigung sowie Überwachung können ausreichen. Kurze Behandlungszyklen mit Sexualhormonen können jedoch eingesetzt werden, um den Betroffenen das Nachholen bei Gleichaltrigen zu ermöglichen und psychische sowie emotionale Folgen zu verhindern.

• CDGP bei Jungen: Die Einleitung der Pubertät kann mit kurzen Kursen von niedrig dosierter Testosterontherapie bei entsprechend ausgewählten Jungen mit verzögerter Pubertät erreicht werden.⁸ Testosterone is given by mouth as capsules or by depot injection. Treatment is given for 3-6 months and then the situation reassessed. Response is usually rapid and effective. There is not yet sufficient evidence for the routine use of other therapies (eg, growth hormone, aromatase inhibitors or anabolic steroids) for CDGP.⁹

• CDGP bei Mädchen: allmählich steigende Dosen von Östrogenbehandlung, mit zyklischer Gestagentherapie, sobald ausreichende Östrogenspiegel erreicht sind.

Chronische Erkrankung

• Behandeln Sie die zugrunde liegende Ursache, wenn möglich; eine Einleitung der Pubertät und Hormonbehandlung kann erforderlich sein.

Primärer Hoden- und Ovarialversagen

• Pubertätsinduktion gefolgt von fortlaufender Hormontherapie. Die Produktion von Testosteron/Östrogen könnte ausreichend sein, sodass eine fortlaufende Hormonbehandlung nicht notwendig ist.

• Bei Personen mit schwerer angeborener Hypogonadismus können frühzeitige Gonadotropine im Neugeborenenalter oder Säuglingsalter angezeigt sein.

• Boys:
  

  • Regelmäßige Testosteron-Injektionen werden bevorzugt, aber orale Testosteronpräparate oder Testosteronpflaster, Gele und buccale Pellets sind Alternativen.

• Girls:
  

  • Östrogenersatz sollte schrittweise erfolgen, um eine vorzeitige Verschmelzung der Epiphysen zu vermeiden und eine Überentwicklung der Brustwarzenhöfe zu verhindern.

  • Die Auslösung der Pubertät beginnt in der Regel um das 10. Lebensjahr. Es werden allmählich steigende Dosen von oralem Ethinylestradiol oder transdermalem Estradiol verwendet, mit zyklischer Progesterontherapie, sobald ausreichende Östrogenspiegel erreicht sind oder bei Durchbruchblutungen. Wenn auch Wachstumshormon benötigt wird, wird die Östrogenbehandlung in der Regel bis zum Alter von 12 Jahren verschoben.

  • Transdermales Estradiol gilt als wirksamer und mit einem besseren Sicherheitsprofil.^{10 11}

  • Dann kann eine niedrig dosierte kombinierte Antibabypille verwendet werden.

Zentrale Verzögerung

• Behandlung der zugrunde liegenden Ursache – z.B. Craniopharyngiom.

• Pubertätsinduktion und Hormonersatztherapie.

• Beratung in Bezug auf sexuelle Funktion und Fruchtbarkeit nach Bedarf.