Keratoplastik

Synonyme: Hornhauttransplantation, Hornhauttransplantat

Was ist eine Keratoplastik?^{1 2}

Die Keratoplastik ist ein Verfahren, bei dem abnormales Hornhautgewebe durch eine gesunde Spenderhornhaut ersetzt wird.

Hornhautblindheit ist eine der Hauptursachen für reversible Blindheit, die durch die Transplantation einer gesunden Spenderhornhaut behoben werden kann. Es handelt sich um die erfolgreichste Organtransplantation im menschlichen Körper, da die Hornhaut kein Gefäßsystem besitzt, wodurch das Risiko einer Abstoßung des Transplantats minimiert wird.

Die Hornhauttransplantation oder Keratoplastik ist die am häufigsten durchgeführte und auch die erfolgreichste allogene Transplantation weltweit.

Zu den wichtigsten Komplikationen, die mit einer Standard-Hornhauttransplantation (Vollkeratoplastik oder perforierende Keratoplastik) verbunden sind, gehören Transplantatabstoßung, Astigmatismus nach perforierender Keratoplastik, Transplantatversagen, Probleme im Zusammenhang mit der Naht und langfristige Nebenwirkungen topischer Kortikosteroide.

In dem Bemühen, die Ergebnisse zu verbessern und die Komplikationen, insbesondere die Transplantatabstoßung, weiter zu verringern, wurde festgestellt, dass nicht in allen Fällen alle Schichten der Hornhaut transplantiert werden müssen. In jüngster Zeit wurden Techniken entwickelt, bei denen nur der erkrankte Teil der Hornhaut transplantiert wird.

Durch diese Techniken der selektiven Transplantation von Hornhautschichten wird die Menge des zu transplantierenden allogenen Gewebes reduziert und damit das Risiko einer Abstoßung verringert. Darüber hinaus kann ein einziges Spendergewebe für mehrere Empfänger verwendet werden, da verschiedene Schichten transplantiert werden können.

Verfahren wie die Epitheltransplantation, die Transplantation der Bowman-Schicht, die anteriore lamelläre Keratoplastik und die posteriore lamelläre Keratoplastik wurden entwickelt, um die erkrankten limbalen Stammzellen, das anteriore Stroma und das Endothel zu ersetzen.

Obwohl bekannt ist, dass die Komponentenkeratoplastik das Risiko einer immunologischen Abstoßung verringert, gibt es immer noch Fälle, in denen eine Abstoßung auftritt.

Aufbau der Hornhaut²

Die Hornhaut ist eine mehrschichtige Struktur, die aus (von außen nach innen) besteht:

• Anteriores Hornhautepithel:

  • Eine dünne, mehrzellige Epithelgewebeschicht aus etwa sechs Zellschichten (nicht verhorntes, geschichtetes Plattenepithel) aus sich schnell regenerierenden Zellen, die durch Tränen feucht gehalten werden.

  • Die Grenzfläche zwischen Luft und Tränenfilm ist die wichtigste Komponente der gesamten Brechkraft des Auges, so dass eine Störung dieser Oberfläche die Sehschärfe beeinträchtigen kann.

  • Das Hornhautepithel ist mit dem Epithel der Bindehaut verbunden. Es regeneriert sich ständig von der untersten Schicht aus.

• Bowmansche Schicht (auch vordere Begrenzungsmembran genannt):

  • Dies ist eine schützende azelluläre Kollagenschicht.

• Hornhautstroma (oder Substantia propria):

  • Eine dickere, transparente Schicht aus Kollagen und Keratozyten, die etwa 90 % der Hornhautdicke ausmacht.

• Descemet-Membran (hintere Begrenzungsmembran):

  • Eine dünne azelluläre Schicht, die als Basalmembran für das Hornhautendothel dient und hauptsächlich aus Kollagen besteht.

  • Möglicherweise befindet sich auf seiner Oberfläche eine noch dünnere Schutzmembran, die sogenannte Dua-Schicht. Diese Membran wurde 2013 beschrieben, aber ihre Existenz ist umstritten.³

• Hornhautendothel:

  • Eine einfache Plattenepithelschicht aus Zellen, die den Transport von Flüssigkeit und gelösten Stoffen regulieren. Diese Zellen regenerieren sich nicht, sondern dehnen sich aus, um abgestorbene Zellen zu kompensieren.

Eine ABCDE-Merkhilfe ist:

VorderesHornhautepithel, Bowman'sche Membran, Hornhautstroma, Descemet'sche Membran, Endothel.

Struktur der Hornhaut

Indikationen²

Hornhautblindheit ist nach dem Grauen Star eine der Hauptursachen für Erblindung weltweit.⁴

Zu den Indikationen für die perforierende Keratoplastik (Ersatz der gesamten Hornhaut) gehören:

• Optische Indikationen - Verbesserung der Sehschärfe durch Ersetzen von undurchsichtigem oder verzerrtem Wirtsgewebe durch klares Gewebe. Die häufigsten Indikationen sind:

  • Pseudophakische bullöse Keratopathie.

  • Keratokonus.

  • Hornhautdegeneration.

  • Keratoglobus.

  • Hornhautdystrophie (z. B. Fuchs'sche Endotheldystrophie): diese bilden den Großteil der älteren Patientengruppe).

  • Narbenbildung aufgrund von Keratitis oder Trauma.

• Tektonische Indikationen - zur Erhaltung der Hornhautintegrität bei Verdünnung des Hornhautstromas, Hornhautperforation oder Descemetocelen (Geschwüre, die in das Stroma hineinreichen und die Descemet-Membran freilegen).

• Therapeutische Indikationen - dies ist selten, um entzündetes Hornhautgewebe zu entfernen, das auf andere Behandlungen nicht anspricht.

• Kosmetische Indikationen - wenn die Hornhaut aufgrund von Narbenbildung einen weißlichen oder undurchsichtigen Farbton aufweist.

Die lamelläre Keratoplastik ist angezeigt bei:

• Eintrübung von nur bis zu einem Drittel der Stromadicke.

• Erkrankungen des Hornhautrandes, wie Hornhautverdünnung, rezidivierendes Pterygium oder limbale Dermoide.

Die tiefe lamelläre Keratoplastik ist indiziert bei Erkrankungen der vorderen Hornhaut (bis zu 95 % Beteiligung) mit Schonung des Endothels, wie z. B. bei chronisch entzündlichen Erkrankungen (die ein hohes Risiko der Transplantatabstoßung bergen: siehe "Komplikationen", unten).

Die Verfahren²

Die Keratoplastik wird in der Regel als Tagesbehandlung durchgeführt. Sie kann unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt werden und kann eine Übernachtung erfordern. Der Eingriff dauert ein bis zwei Stunden, und bis zur ersten postoperativen Untersuchung wird ein Tampon auf das Auge gelegt. Es ist ungewöhnlich, dass die Patienten nach dem Eingriff starke Schmerzen haben (eine gewisse Schwellung und leichtes Unbehagen sind zu erwarten).

Spendergewebe

Das Spendergewebe wird innerhalb von 24 Stunden nach dem Tod des Spenders entnommen. Wie bei allen Transplantationen gibt es bestimmte Einschränkungen, um ein möglichst positives Ergebnis zu erzielen. So wird beispielsweise, wie bei anderen Transplantationsverfahren auch, kein Gewebe angenommen, wenn der Tod aus unbekannter Ursache eingetreten ist. Bei der Keratoplastik dürfen die Spender nicht sehr jung (die Hornhaut ist schlaff und kann zu schlechten Brechungsergebnissen führen), über 70 Jahre alt (die Zahl der Endothelzellen ist gering) oder mit einer intrinsischen Augenerkrankung oder einer früheren intraokularen Operation ausgestattet sein.

Penetrierende Keratoplastik
Dies beginnt mit der Bestimmung der Transplantatgröße (präoperativ) und der Aufbereitung des Spendermaterials. Die Schritte sind dann:

• Entfernung des erkrankten Wirtsgewebes mit einem Trepan (der Rest des Globusinhalts muss geschützt werden).

• Fixierung des Spendergewebes mit unterbrochenen oder kontinuierlichen, nicht resorbierbaren Nähten (um eine angemessene Heilungszeit des Gewebes zu ermöglichen).

• Fertigstellung: Das Auge ist mit viskoelastischer Flüssigkeit gefüllt.

In der Regel erhält der Patient antibiotische Augentropfen und ein Pflaster und wird am nächsten Tag entlassen.

Lamelläre Keratoplastik
Es handelt sich um eine ähnliche Technik, bei der jedoch nur ein Teil der Hornhautdicke transplantiert wird. Diese Methode bietet eine bessere tektonische (strukturelle) Integrität, obwohl das Verfahren technisch anspruchsvoll ist. Das Ergebnis in Bezug auf die optische Leistung ist möglicherweise weniger gut als bei einem Ersatz der gesamten Hornhautdicke.⁵

Tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik
Hierbei wird ein größerer Teil der vorderen Hornhautschichten entfernt (wobei das Endothel und die Descemet-Membran zurückbleiben), wobei eine kompliziertere Abfolge von Hornhautschicht-Dissektion, Trepanation und Transplantateinbringung erfolgt. Diese Technik wird bei anterioren Hornhauttrübungen, Narben und ektatischen Erkrankungen wie dem Keratokonus eingesetzt. Das Verfahren dauert länger als die perforierende Keratoplastik, ist aber mit einem geringeren Risiko der Abstoßung verbunden.

Tiefe lamelläre endotheliale Keratoplastik (DLEK)
Die DLEK ist eine Variante, bei der nur das Endothel ersetzt wird.

Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK)
Die DSEK hat sich weitgehend durchgesetzt. Sie kombiniert eine vereinfachte Technik zum Ablösen des funktionsgestörten Epithels von der Wirtshornhaut mit einer Mikrodissektion des Spendergewebes. Bei der Endothelkeratoplastik wird das Endothel des Patienten durch eine transplantierte Scheibe aus posteriorem Stroma/Descemet-Membran/Endothel ersetzt. Dadurch werden die Komplikationen an der Augenoberfläche im Vergleich zur perforierenden Keratoplastik im Allgemeinen reduziert.

Descemet's membrane endothelial keratoplasty (DMEK)
DMEK ist eine weitere Variante der DSEK, bei der das Endothel des Patienten durch eine transplantierte Scheibe aus Descemet's membrane/endothelium (DMEK) ersetzt wird. Dies ist ein technisch anspruchsvolleres Verfahren, das jedoch die immunvermittelte Abstoßung durch die Transplantation von nacktem Endothel und Descemet-Membran ohne Stroma verringert. Dadurch entfällt die Notwendigkeit einer langfristigen topischen Steroidbehandlung als Maßnahme gegen die Abstoßung, und auch die Häufigkeit von Sekundärglaukomen wird verringert.^{5 6}

Hinweis: DESK/DMEK haben die Behandlung von Erkrankungen des Hornhautendothels revolutioniert. Die Operation kann mit nur einer oder zwei Nähten durchgeführt werden (im Gegensatz zur perforierenden Keratoplastik). Die Patienten können ihr funktionelles Sehvermögen innerhalb von Tagen bis Wochen wiedererlangen, im Gegensatz zu einem Jahr bei der perforierenden Keratoplastik (Vollkeratoplastik).

Postoperative medizinische Versorgung

Die Patienten erhalten konservierungsmittelfreie topische Steroid-/Antibiotikatropfen, die allmählich abgesetzt werden, aber in niedriger Dosierung ein Jahr oder länger fortgesetzt werden können. Sie können auch eine Behandlung mit Mydriatika erhalten. Wenn bereits eine Herpes-simplex-Keratitis vorlag, kann auch eine orale Behandlung mit Aciclovir erfolgen. Bei gleichzeitig bestehendem Glaukom kann Acetazolamid zum Einnehmen verabreicht werden.

Nachkontrollen werden häufig durchgeführt, in der Regel an den Tagen 1, 7 und 28 und danach alle 2 bis 3 Monate. Die Entfernung der Fäden erfolgt schrittweise, wenn es sich um unterbrochene Fäden handelt, und ist in der Regel etwa 12 Monate nach dem Eingriff abgeschlossen. Bei einigen Patienten kann anschließend das Tragen von Kontaktlinsen erforderlich sein.

Postoperative nicht-medizinische Versorgung

Sobald Sie zu Hause sind, können Sie wieder normal baden und duschen, müssen aber darauf achten, einen Monat lang kein Wasser ins Auge zu bekommen. Wenn das Auge klebrig wird, empfiehlt es sich, es vorsichtig mit abgekühltem, abgekochtem Wasser zu waschen. Auch auf Augenlid-Make-up sollte in dieser Zeit verzichtet werden. Eine Sonnenbrille kann die Beschwerden lindern, Kontaktlinsen sollten jedoch mindestens acht Wochen lang nicht getragen werden. Es ist sehr wichtig, dass der Patient in den ersten Wochen nach der Operation nicht am Auge reibt. Der Patient erhält eine Augenklappe, die er mehrere Wochen lang beim Schlafen tragen muss, um ein versehentliches Reiben zu vermeiden.

Schwimmen sollte für mindestens einen Monat vermieden werden. Kontaktsportarten sollten bis zur Genehmigung durch das Operationsteam vermieden werden. Leichte Arbeit kann nach 2 bis 3 Wochen wieder aufgenommen werden, körperliche Arbeit nach 3 bis 4 Monaten. Das Autofahren kann durch eine Veränderung der Sehschärfe beeinträchtigt werden, und der Patient sollte den Rat des Teams einholen, bevor er die Arbeit wieder aufnimmt. Es kann Monate oder sogar länger dauern, bis das Sehvermögen wiederhergestellt ist.

Komplikationen bei einer Keratoplastik^{1 2}

Bei Verdacht auf eine der unten aufgeführten Komplikationen ist eine Überweisung noch am selben Tag erforderlich.

• Anhaltende Epitheldefekte (>2 Wochen): Symptome und Anzeichen wie bei einer Hornhautabschürfung.

• Reizung durch hervorstehende Nähte: zeigt sich durch ein rotes Auge mit damit verbundenem Fremdkörpergefühl. Bei der Untersuchung des Auges dürfen die Augenlider nicht gekippt werden.

• Leck in der Wunde: Achten Sie auf eine flache Vorderkammer und führen Sie einen Seidel-Test durch. Siehe separaten Artikel über die Untersuchung des Auges.

• Irisprolaps (durch die Operationswunde): eine pigmentierte Masse innerhalb der Operationswunde mit einer damit verbundenen Pupillenverformung.

• Uveitis: rotes Auge, Photophobie, Schmerzen, Sehstörungen ± Kopfschmerzen.

• Erhöhter Augeninnendruck: siehe separater Artikel über das Angle-closure-Glaukom.

• Keratitis oder Endophthalmitis: selten, aber letztere bedroht die Sehkraft und ist daher ein Notfall.

Zu spät:

• Astigmatismus (± Notwendigkeit von Kontaktlinsen oder refraktiver Chirurgie).

• Wiederauftreten des ursprünglichen Krankheitsprozesses - dies ist bei viraler Keratitis häufig der Fall.

• Späte Wundtrennung und Probleme im Zusammenhang mit der Naht.

• Grüner Star (Glaukom).

• Zystoides Makulaödem.

Zusätzliche Komplikationen bei der endothelialen Keratoplastik:

• Verdrängung des Spendergewebes, die eine Neupositionierung ("Refloating") erfordert. Dies ist bei DMEK häufiger der Fall als bei DSEK. Auch Falten im Spendergewebe können die Sehqualität beeinträchtigen und müssen repariert werden.

• Eine allmähliche Verringerung der Endothelzelldichte kann im Laufe der Zeit zu einem Verlust der Klarheit führen und eine Wiederholung des Verfahrens erforderlich machen.

Frühzeitige Transplantatabstoßung

• Dies geschieht in der Regel bereits am ersten Operationstag.

• In einem ansonsten "ruhigen" Auge (nicht rot, schmerzhaft usw.) ist die Hornhaut getrübt.

• Dies ist in der Regel auf ein defektes Spenderendothel oder ein Operationstrauma zurückzuführen.

Späte Transplantatabstoßung

• Etwa 50 % treten innerhalb der ersten sechs postoperativen Monate auf, die überwiegende Mehrheit innerhalb eines Jahres.

• Unterschiedliche Typen (endothelial versus epithelial) können unterschiedliche Krankheitsbilder hervorrufen.

• Achten Sie auf Anzeichen eines roten Auges, einer Hornhauttrübung ± Uveitis, verbunden mit einer verminderten Sehschärfe.

• Dies ist in der Regel auf eine immunologische Abstoßung des Transplantats zurückzuführen.

• Die Behandlung erfolgt mit intensiven topischen Steroiden ± periokularen Steroiden ± systemischer Immunsuppression.

Prognose²

Eine schlechte Prognose wird bei Patienten mit festgestellt:

• Zusätzliche Hornhautprobleme wie Vaskularisation oder periphere Verdünnung.

• Begleitende Augenerkrankungen wie Herpes, aktive Entzündungen oder unkontrolliertes Glaukom.

Patienten mit Endotheltransplantaten erreichen häufig eine durchschnittliche bestkorrigierte Sehschärfe im Bereich von 20/40, einige erreichen jedoch auch 20/20. Optische Unregelmäßigkeiten an der Schnittstelle zwischen Transplantat und Wirtszelle können die Sehkraft auf unter 20/20 begrenzen.

Keratoprothesen⁴

Dabei handelt es sich um künstliche Hornhautimplantate. Für viele Patienten bietet die Hornhauttransplantation eine zweite Chance auf Sehkraft. In einigen Fällen (z. B. bei Versagen mehrerer Transplantate, schweren Verätzungen und Autoimmunerkrankungen wie dem Stevens-Johnson-Syndrom und dem okulären Schleimhautpemphigoid) ist das Augenmilieu jedoch zu lebensfeindlich für ein Hornhauttransplantat. Keratoprothesen können diesen Patienten die Aussicht auf eine visuelle Rehabilitation bieten.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.