Japanische Enzephalitis und Impfung gegen Japanische Enzephalitis

Synonyme: Japanische B-Enzephalitis, JE

Die Infektion wird durch ein Flavivirus, ein einzelsträngiges RNA-Virus, verursacht. Es wird durch den Stich der Stechmücke Culex tritaeniorhynchus übertragen. Das Virus vermehrt sich an der Einstichstelle und in den regionalen Lymphknoten, bevor sich eine Virämie entwickelt. Die Virämie kann zu entzündlichen Veränderungen in Herz, Lunge, Leber und retikuloendothelialem System führen.

Das Immunsystem überwältigt das Virus in der Regel, bevor es in das zentrale Nervensystem eindringen kann, so dass die meisten Erkrankungen subklinisch verlaufen. Man geht davon aus, dass nur in etwa 1 von 250 Fällen eine neurologische Infektion auftritt. Das Virus kann sich über vaskuläre Endothelzellen ausbreiten und große Bereiche des Gehirns befallen, darunter Thalamus, Basalganglien, Hirnstamm, Kleinhirn, Hippocampus und Großhirnrinde.

Epidemiologie¹²³

• Die Japanische Enzephalitis (JE) ist die wichtigste Ursache für virale Enzephalitis in Asien.

• Das endemische Gebiet für JE erstreckt sich über Asien von Pakistan bis zur sibirischen Küste und schließt Japan ein. In diesem endemischen Gebiet leben rund 3 Milliarden Menschen in 24 Ländern. Etwa 50 % der Fälle entfallen auf China.⁴

• In den gemäßigten Breiten ist die Krankheit saisonal, von Juni bis September, aber weiter südlich in den subtropischen Gebieten beginnt die Übertragung bereits im März und dauert bis Oktober. In einigen tropischen Gebieten wie Indonesien, Malaysia und den Philippinen tritt die Infektion das ganze Jahr über auf.

• Der Übertragungszyklus erfolgt über Stechmücken, Schweine und/oder Watvögel. (Einmal infizierte Menschen übertragen das Virus nicht mehr auf Stechmücken oder andere Menschen). Die Krankheit tritt daher in der Regel in Reisfeldern auf, in denen Watvögel leben, oder in Gebieten mit Schweinezucht.

• Jährlich gibt es etwa 68 000 klinische Fälle von JE.

• 75 % der Fälle treten bei Kindern unter 14 Jahren auf. Diese Altersverteilung gilt für die einheimische Bevölkerung. Besucher können in jedem Alter betroffen sein.

• Das Risiko für Menschen aus nicht endemischen Gebieten, die nach Asien reisen, beträgt etwa 1 Fall pro 1 Million Reisende.

• Die Japanische Enzephalitis ist im Vereinigten Königreich selten und wird im Ausland übertragen. Es wurden nur 2 Fälle bei Reisenden aus dem Vereinigten Königreich dokumentiert.⁵

Präsentation

• Die Inkubationszeit beträgt 5 bis 15 Tage.

• Die Mehrzahl der Fälle ist asymptomatisch.

• Es wird geschätzt, dass etwa 1 von 250 Infektionen klinisch sichtbar wird.

• Es gibt ein Prodromalstadium mit Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Erbrechen und Myalgie, das mehrere Tage andauern kann.

• Danach kann ein Spektrum neurologischer Erkrankungen auftreten, das von leichter Verwirrung über Unruhe bis hin zum Koma reicht.

• Bei zwei Dritteln der Patienten treten Krampfanfälle auf. Die Krankheit tritt häufiger bei Kindern auf, während Kopfschmerzen und Meningismus bei Erwachsenen häufiger sind.

• Tremor oder andere unwillkürliche Bewegungen sind häufig.

• Mutismus wurde als präsentes Symptom beschrieben, ebenso wie ein Syndrom akuter schlaffer Lähmungen.

• Das Fieber verschwindet in der zweiten Woche, und Choreoathetose oder extrapyramidale Symptome entwickeln sich, wenn die anderen neurologischen Symptome verschwinden.

Neurologische Merkmale

Diese sind vielfältig und können Folgendes umfassen:

• Generalisierte Schwäche, Hypertonie und Hyperreflexie, die häufig auftreten.

• Papillenödem (bei einer Minderheit).

• Hirnnervenbefunde wie diskonjugierter Blick und Hirnnervenlähmungen.

• Extrapyramidale Anzeichen. Dazu gehören ein maskenhaftes Gesicht, Tremor, Steifheit und choreoathetoide Bewegungen, die ein Parkinson-ähnliches Syndrom hervorrufen.

• Zentrale hyperpnoeische Atmung.

Differentialdiagnose

• Hirnhautentzündung.

• Dengue-Fieber und andere Flaviviren.

• Malaria.

• Herpes-simplex-Enzephalitis.

Nachforschungen

• Blutuntersuchungen: In der ersten Woche kann es zu einer leichten, unspezifischen Leukozytose kommen. Eine unangemessene ADH-Sekretion kann zu einer Hyponatriämie führen.

• Das JE-Virus kann gelegentlich in der ersten Woche der Erkrankung aus dem Blut isoliert werden. Im Liquor findet sich das Virus nur selten, außer in schweren oder tödlichen Fällen.

• CT- oder MRT-Aufnahmen können bilaterale Thalamusläsionen mit Blutungen zeigen. Die Basalganglien, das Putamen, die Pons, das Rückenmark und das Kleinhirn können ebenfalls abnormal sein. Die MRT ist empfindlicher und kann helfen, andere Ursachen der Enzephalitis auszuschließen.⁶

• Es kann eine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Diese kann durchgeführt werden, um eine Meningitis oder andere Ursachen für eine Enzephalitis auszuschließen. Liquor ist die bevorzugte Probe für Antikörpertests, da ein positiver Test bestätigt, dass das Virus in das zentrale Nervensystem eingedrungen ist.

Antikörper-Tests⁷

• Der Standard-Diagnosetest ist der Enzymimmunoassay (ELISA) zum Nachweis von IgM in Serum oder Liquor. Die Sensitivität beträgt nahezu 100 %, wenn sowohl Serum als auch Liquor getestet werden.

• Virusspezifische IgM-Antikörper sind 3-8 Tage nach Ausbruch der Krankheit nachweisbar und bleiben 30-90 Tage lang bestehen. Ein positives Ergebnis kann auf eine Impfung oder Immunität aufgrund einer früheren Exposition hinweisen.

• Es besteht eine gewisse Kreuzreaktivität mit anderen Flaviviren sowie mit Impfungen gegen Japanische Enzephalitis und Gelbfieber.

• Neuere IgM-Punkt-ELISA für Liquor und Serum sind tragbare und einfache Tests, die vor Ort eingesetzt werden können. Im Vergleich zum IgM-Capture-ELISA als Goldstandard liegen die Sensitivität und Spezifität bei 98 % bzw. 99 %.

Verwaltung

• Es gibt keine spezifische Behandlung der Krankheit, die Behandlung ist rein unterstützend.⁸

• Die Unterstützung umfasst häufig Nahrungszufuhr, Atemwegsmanagement und Antikonvulsiva.

• Das Ergebnis scheint sich durch angemessene Sedierung, Flüssigkeitszufuhr und Natriummanagement zu verbessern.

Komplikationen

• Neben Problemen wie Lungenentzündungen und Harnwegsinfektionen kann es auch zu Komplikationen bei Krampfanfällen kommen.

• Neurologische Komplikationen verschwinden möglicherweise nicht, wenn die Krankheit abklingt. 30-50 % der Überlebenden haben erhebliche neurologische Probleme.²

Prognose

• Die Prognose ist sehr unterschiedlich und neurologische Defizite sind häufig.

• 20-30 % der schweren Fälle enden tödlich.⁵

• Die Behinderungen können von subtilen Verhaltensänderungen bis hin zu Blindheit, Ataxie, Schwäche und Bewegungsstörungen reichen.

Prävention

Die Dreh- und Angelpunkte der Prävention sind:

• Vermeiden von Mückenstichen.

• Vektorkontrolle.

• Die Impfung.

Vermeidung von Mückenstichen

Mücken stechen in der Regel nachts und für Besucher endemischer Gebiete werden die üblichen Vorsichtsmaßnahmen empfohlen. Dies kann bedeuten, nach Einbruch der Dunkelheit Insektenschutzmittel zu verwenden, lange Ärmel und bedeckte Beine zu tragen und nicht in der Nähe von Lampen zu sitzen, es sei denn, sie befinden sich hinter Mückenschutzgittern. Die Verwendung von Moskitonetzen in der Nacht sollte wie bei Malaria in Betracht gezogen werden. Mit Insektiziden oder Repellentien imprägnierte Netze sind wirksamer.

Vektorkontrolle

Die Vektorkontrolle kann das Versprühen von Insektiziden, intermittierende Bewässerungsstrategien, die Trockenlegung von Sümpfen und die Einführung von Fischen, die die Larven der Mücke fressen, umfassen. In einem großen Teil des betroffenen Gebiets ist Reis das Grundnahrungsmittel, und die Reisfelder sind ein wesentlicher Bestandteil der Wirtschaft. Die Resistenz gegen Insektizide hat zugenommen.

Die Bekämpfung der Vektoren führt mit größerer Wahrscheinlichkeit zur Ausrottung oder Eindämmung der Krankheit als die Impfung des Menschen, da der Mensch die Krankheit nicht weiter verbreitet. Neuere Methoden der Biokontrolle haben sich als vielversprechend erwiesen.⁹

Impfung¹⁰

Obwohl es weltweit eine Reihe von Impfstoffen gibt, ist im Vereinigten Königreich nur der Impfstoff Ixiaro® zugelassen. Die Hauptimpfung besteht aus zwei Dosen im Abstand von 28 Tagen, die intramuskulär verabreicht werden, außer bei Personen mit Blutungsstörungen, die subkutan geimpft werden. Der Green-Cross-Impfstoff wird im Vereinigten Königreich nicht mehr empfohlen, da es eine zugelassene Alternative gibt.

Dosis

• Für Kinder im Alter zwischen 2 Monaten und weniger als 36 Monaten: 0,25 ml nach 0 und 28 Tagen.

• Für Kinder ≥3 Jahre und Erwachsene: 0,5 ml nach 0 und 28 Tagen.

• Eine Auffrischungsimpfung kann im Alter von 12 bis 24 Monaten für diejenigen erfolgen, die ständig exponiert sind.

Indikationen

Die JE-Impfung wird empfohlen für:

• Diejenigen, die sich in endemischen/epidemischen Gebieten aufhalten.

• Reisende in endemische Gebiete, wenn:

  • Aufenthalt von einem Monat oder mehr in der Übertragungszeit.

  • Erhöhtes Risiko aufgrund der Art der Tätigkeit (z. B. Aufenthalt in Reisfeldern oder Schweinefarmen).

• Laborpersonal mit potenzieller Exposition gegenüber dem Virus.

Kontraindikationen

• Bestätigte anaphylaktische oder schwere Reaktion auf den Impfstoff oder seine Bestandteile.

• Schwangerschaft oder Stillzeit (wägen Sie das Expositionsrisiko gegen das theoretische Risiko in der Schwangerschaft ab).

Unerwünschte Reaktionen

Häufige Reaktionen sind:

• Schmerzen und Zärtlichkeit an der Injektionsstelle.

• Kopfschmerzen.

• Myalgie.

Zu den weniger häufigen Reaktionen gehören:

• Rötung, Schwellung, Juckreiz oder Verhärtung an der Injektionsstelle.

• Grippeähnliche Erkrankung.

• Fieber.

• Müdigkeit.