Krebserkrankungen der Mundhöhle

Siehe auch den separaten Artikel über Krebserkrankungen des Kopfes und des Halses.

Was ist Mundhöhlenkrebs?

Die meisten Krebserkrankungen der Mundhöhle und des Rachens sind Plattenepithelkarzinome (SCC).¹ Im Vereinigten Königreich ist die Zunge die häufigste Krebsart im Kopf- und Halsbereich.² Lippenkrebs ist die am wenigsten häufige Form von Mundhöhlenkrebs. Zu den Mundhöhlenkrebsen gehören Tumore der:³

• Schleimhautoberfläche der Lippe.

• Vordere zwei Drittel der Zunge.

• Gingivae.

• Boden des Mundes.

• Gaumen.

Es können Mundschleimhautmelanome auftreten, die insbesondere den Gaumen, das Zahnfleisch und die Lippen betreffen. Praktisch jede bösartige Erkrankung kann in die Mundhöhle metastasieren, doch sind Karzinome der Brust, der Lunge, der Niere und der Nebenniere am häufigsten.

Früherkennung und Behandlung sind von entscheidender Bedeutung, da sie die Überlebenschancen erheblich erhöhen, eine einfachere Behandlung ermöglichen und zu einer besseren Lebensqualität für die Überlebenden führen.

Wie häufig ist Mundhöhlenkrebs? (Epidemiologie)^{24 5}

• Im Vereinigten Königreich wird jährlich bei etwa 8 800 Menschen Mundhöhlenkrebs diagnostiziert.

• Das Lebenszeitrisiko für Mundhöhlenkrebs wird im Vereinigten Königreich für Männer auf 1 zu 55 und für Frauen auf 1 zu 108 geschätzt.

• Im Vereinigten Königreich treten 80 % der Fälle von Mundhöhlenkrebs bei Menschen über 55 Jahren auf.

• Die Häufigkeit von Mundkrebs ist im Vereinigten Königreich in den letzten zehn Jahren um ein Drittel gestiegen.

• Im Jahr 2020 wurden weltweit mehr als 370.000 Krebsfälle in der Mundhöhle diagnostiziert, wobei die Inzidenz in den einzelnen Ländern sehr unterschiedlich ist.

• In Indien ist Mundhöhlenkrebs eine der häufigsten Krebsarten.⁶

Risikofaktoren

Starkes Rauchen (oder das Kauen von Tabakerzeugnissen), starker Alkoholkonsum und ein schlechtes Gebiss sind die Hauptrisikofaktoren in den westlichen Ländern.

Rauchen ist der wichtigste vermeidbare Risikofaktor für Mundkrebs und wird mit schätzungsweise 65 % der Mundkrebsfälle im Vereinigten Königreich in Verbindung gebracht. Schätzungsweise 46 % der Mundhöhlenkrebsfälle im Vereinigten Königreich sind auf modifizierbare und vermeidbare Faktoren zurückzuführen. Zu den etablierten Risikofaktoren gehören:^{2 4 7}

• Rauchen.

• Rauchlose Tabakerzeugnisse, wie Kautabak, Snus und Betel Quid.

• Alkoholkonsum.

• Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV). Oralsex kann zu einer HPV-Infektion der Mundhöhle führen; das Risiko für Mundhöhlenkrebs ist bei Menschen mit einer höheren Anzahl von Sexualpartnern größer.

• Ionisierende Strahlung.

• Berufliche Exposition, z. B. gegenüber Formaldehyd oder Holzstaub.

• Übermäßige Sonneneinstrahlung, bei Melanomen der Lippe.

Eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus ist ebenfalls mit einem höheren Risiko für orale Plattenepithelkarzinome verbunden.⁸

Screening

Obwohl es Belege dafür gibt, dass eine visuelle Untersuchung im Rahmen eines bevölkerungsweiten Screening-Programms die Sterblichkeitsrate von Mundhöhlenkrebs bei Hochrisikopersonen senkt, gibt es ansonsten kaum Belege, die ein Screening-Programm zur Früherkennung von Mundhöhlenkrebs unterstützen.⁹

Medizinisches und zahnmedizinisches Fachpersonal sollte bei der Untersuchung der Mundhöhle auf Anzeichen für potenziell bösartige Erkrankungen und Mundkrebs achten.¹⁰

Ein systematisches Screening-Programm für die Bevölkerung wird derzeit im Vereinigten Königreich nicht empfohlen.¹¹

Differentialdiagnose

• Aktinische Keratose.

• Orale Candidose.

• Leukoplakie.

• Lichen planus.

Symptome von Mundhöhlenkrebs (Präsentation)

Zungenkrebs

• Bösartige Erkrankungen der Zunge können eine erhebliche Größe erreichen, bevor sie Symptome verursachen.

• Etwa 75 % treten in der beweglichen Zunge auf:
  

  • Sie sind oft gut differenziert. Der Krebs kann sich leicht ausbreiten und wird erst dann symptomatisch, wenn seine Größe die Bewegungsfreiheit einschränkt:

  • SCC der Zunge kann in scheinbar normalem Epithel, in Bereichen mit Leukoplakie oder in einem Bereich mit chronischer Glossitis entstehen. Diese Läsionen sind bei der Präsentation in der Regel größer als 2 cm, wobei der Seitenrand die häufigste Stelle ist.

  • Das makroskopische Erscheinungsbild dieser Läsionen hängt von der Dauer der Läsion, dem Ausmaß der Keratinisierung und den Veränderungen in der angrenzenden Schleimhaut ab. Eine voll entwickelte Läsion hat das Aussehen einer exophytischen, wulstigen Läsion, die grau bis grau-rot ist und eine raue, struppige oder papillomatöse Oberfläche aufweist.

  • Der Patient kann Sprach- und Schluckstörungen entwickeln.

  • Schmerzen treten auf, wenn der Tumor den Zungennerv befällt, und diese Schmerzen können sich auch auf das Ohr übertragen.

• Karzinome des Zungengrundes:
  

  • Diese sind klinisch unauffällig, bis sie die Zungenmuskulatur tief infiltrieren. Sie sind in der Regel weniger differenziert.

  • Aufgrund der Schwierigkeiten bei der direkten Visualisierung können sie sich in die orale Zunge ausbreiten oder klinische Lymphmetastasen aufweisen, bevor die Diagnose gestellt wird.

Krebs im Mandelbereich

Mehr als 70 % der Tonsillenkarzinome sind SCC. Bei den meisten anderen handelt es sich um Lymphome. Metastasen in die Gaumenmandeln sind selten, aber es gibt Berichte über Sekundärmetastasen von Brust-, Lungen-, Nieren-, Bauchspeicheldrüsen- und kolorektalen Malignomen.

• Patienten mit Tonsillenkarzinomen können sich mit einer Halsmasse vorstellen, die sich meist in der jugulodigastrischen Region befindet. Selbst wenn die Halsmasse bei einer zufälligen Inspektion nicht auffällt, kann eine sorgfältige Palpation eine zervikale Lymphadenopathie aufzeigen.

• Halsschmerzen, Ohrenschmerzen, Fremdkörper- oder Massengefühl und Blutungen können auftreten.

• Trismus ist ein ominöses Zeichen, da es wahrscheinlich auf eine Beteiligung des Parapharyngealraums hinweist. Solche Tumore können groß genug sein, um die Halsschlagaderscheide zu befallen oder zu umschließen. Darüber hinaus kann sich der Tumor auf den Schädel oder das Mediastinum ausdehnen.

• Wenn der Tumor den Zungengrund befallen hat, können auch kontralaterale Knoten betroffen sein.

• Primäre Tonsillentumoren können vollständig unter der Oberfläche wachsen. Der Arzt kann daher nichts Verdächtiges sehen oder nur eine leichte Vergrößerung der Tonsille oder die Festigkeit des Bereichs feststellen.

• Alternativ kann auch eine exophytische Pilzmasse mit zentraler Ulzeration und aufgehäuften Rändern vorliegen. Sie kann tiefrot bis weiß sein.

• Gewichtsverlust und Müdigkeit sind keine Seltenheit.

• Die Behandlung kann zu Schmerzen, Xerostomie, Infektionen, schlechter Wundheilung, Dysphagie, Fistelbildung, Trismus, möglichen Entstellungen und Müdigkeit führen.

Krebs der Wangenschleimhaut

• Der Tumor befindet sich in der Regel auf der Höhe der Okklusionsebene oder darunter.

• Im Frühstadium ist die Läsion in der Regel schmerzlos, und erst wenn sie ulzeriert und sekundär infiziert ist oder in einen angrenzenden Nerv eindringt, macht sich der Schmerz bemerkbar.

• In der Folge kann es zu Blutungen und Kaubeschwerden kommen.

• Es kann sich um proliferative, warzige, exophytische Wucherungen mit geringer Fixierung oder um tief ulzerative, invasive Läsionen handeln.

• Die proliferative Läsion sieht zwar gefährlich aus, ist aber gut behandelbar und die Langzeitprognose ist gut, da die Metastasierung in die lokalen Lymphknoten erst relativ spät erfolgt.

• Im Gegensatz dazu ist die ulzerative Läsion (die im Frühstadium nicht so leicht zu erkennen ist) gefährlicher, weil sie invasiv ist und sehr früh Metastasen in den lokalen Lymphknoten bildet.

Aufführung

Das TNM-Staging-System (Tumor, Knoten, Metastasen) kann zur Einteilung von Mundhöhlenkrebsen verwendet werden. T steht für die Ausdehnung des Primärtumors, N für den Befall der regionalen Lymphknoten und M für das Vorhandensein von Metastasen. Die Tiefe der Infiltration ist ausschlaggebend für die Prognose. Das TNM-Staging in der 8. Auflage des AJCC-Staging-Systems lautet wie folgt:¹³

T - Primärtumor

• T1 - Tumor mit einer größten Ausdehnung von 2 cm oder weniger und einer Eindringtiefe von 5 mm oder weniger.

• T2 - Tumor mit einer Größe von 2 cm oder weniger und einer Eindringtiefe von 5 mm bis 10 mm; oder Tumor mit einer Größe von 2 bis 4 cm und einer Eindringtiefe von 10 mm oder weniger.

• T3 - Tumor größer als 4 cm; oder Invasionstiefe größer als 10 mm für jeden Tumor.

Die N- und M-Staging-Definitionen sind in allen Bereichen des oberen Aerodigestivtrakts ähnlich und werden in dem Artikel über Krebserkrankungen des Kopfes und des Halses beschrieben.

Orale Metastasen aus anderen Lokalisationen sind selten, die häufigsten Primärlokalisationen sind jedoch Lunge, Prostata, Magen-Darm-Trakt, Schilddrüse, Brust und Leber.¹⁴

Verweis

Für dringende Überweisungen zur Beurteilung der Möglichkeit von Mundkrebs empfiehlt NICE:¹²

• Erwägen Sie eine Überweisung bei Verdacht auf Krebs (für einen Termin innerhalb von zwei Wochen) für Mundkrebs bei Menschen, die entweder

  • Ungeklärte Geschwüre in der Mundhöhle, die länger als drei Wochen andauern; oder

  • Ein hartnäckiger und unerklärlicher Knoten im Nacken.

• Erwägen Sie eine dringende Überweisung (für einen Termin innerhalb von zwei Wochen) zur Untersuchung auf möglichen Mundkrebs durch einen Zahnarzt bei Personen, die entweder:

  • Ein Klumpen an der Lippe oder in der Mundhöhle; oder

  • Ein roter oder rot-weißer Fleck in der Mundhöhle, der einer Erythroplakie oder Erythroleukoplakie entspricht.

Management von Mundhöhlenkrebs¹⁵

• Die Chirurgie ist die Hauptstütze der Behandlung von Mundhöhlenkrebs. Ziel der Operation ist es, den Tumor vollständig zu resezieren, idealerweise mit einem Abstand von 1 cm um den Tumor herum, wobei die lebenswichtigen Strukturen erhalten bleiben. Zu den chirurgischen Methoden gehören:

  • Konventionelle Chirurgie.

  • Laserchirurgie.

  • Thermische Chirurgie.

  • Photodynamische Therapie.

• Die chirurgische Behandlung kann eine rekonstruktive Operation erfordern.

• Der Zeitpunkt und die Rolle der zervikalen Lymphadenektomie sind umstritten: insbesondere die Rolle der elektiven Halsdissektion (die zum Zeitpunkt der Primäroperation durchgeführt wird) gegenüber der therapeutischen Halsdissektion (die durchgeführt wird, wenn sich während der Nachsorge Nodalmetastasen entwickeln).

  • Eine multidisziplinäre britische Leitlinie aus dem Jahr 2016 empfiehlt, allen Menschen mit Mundhöhlentumoren eine elektive Halsdissektion anzubieten,¹⁵ Sie beruft sich dabei auf Studienergebnisse, die belegen, dass dies das Gesamtüberleben und das krankheitsfreie Überleben bei den meisten Mundhöhlentumoren verbessert.¹⁶

  • Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2018 kam jedoch zu dem Schluss, dass die verfügbare Evidenz zum Vergleich von elektiver und therapeutischer Halsdissektion von sehr geringer Sicherheit ist und nicht ausreicht, um eine klare Empfehlung zugunsten einer der beiden Techniken auszusprechen.¹⁷

• Bei fortgeschrittener Erkrankung (T3, T4 und T1-4 N1) wird eine adjuvante Strahlentherapie und, bei Patienten mit gutem Leistungsstatus, eine adjuvante Chemoradiotherapie angeboten, die das Gesamtüberleben verbessern können.^{18 19}

• Die Brachytherapie kann eine Option für Tumoren im Frühstadium (T1 und kleine T2) sein.

• Bei lokal rezidivierender Erkrankung kann die Behandlung eine erneute Operation, Brachytherapie oder externe Strahlentherapie umfassen.

• Eine palliative Strahlentherapie kann für Patienten mit fortgeschrittenen und inoperablen Krebserkrankungen oder für Patienten, die für intensivere Behandlungen nicht geeignet sind, angeboten werden.

• Eine palliative Chemotherapie kann für Patienten mit inoperabler, rezidivierender und/oder metastasierter Erkrankung angeboten werden.

Prognose

Für das Vereinigte Königreich gibt es keine Statistiken über die Überlebensrate von Mundhöhlenkrebs nach Stadium.²⁰ US-Zahlen aus dem SEER-Programm des National Cancer Institute, die zwischen 2013 und 2019 erhoben wurden, ergeben folgende Schätzungen:²¹

Krebserkrankungen des Mundbodens

• Lokalisiert: 5-Jahres-Überlebensrate von 72 %.

• Regional: 5-Jahres-Überlebensrate von 43 %.

• Weit entfernt: 5-Jahres-Überlebensrate von 24 %.

Krebserkrankungen der Zunge

• Lokalisiert: 5-Jahres-Überlebensrate von 85 %.

• Regional: 5-Jahres-Überlebensrate von 70 %.

• Entfernt: 5-Jahres-Überlebensrate von 41 %.

Lippenkrebs

• Lokalisiert: 5-Jahres-Überlebensrate von 94 %.

• Regional: 5-Jahres-Überlebensrate von 62 %.

• Weit entfernt: 5-Jahres-Überlebensrate von 38 %.

Die meisten Rezidive treten innerhalb von 2 Jahren nach der Erstbehandlung auf.²²

Prävention von Mundhöhlenkrebs

• Lebensstilfaktoren, einschließlich Vermeidung/Aufgabe des Rauchens, Vermeidung von übermäßigem Alkoholkonsum, gute Zahnhygiene.

• Eine ausgewogene Ernährung kann das Risiko von Mundkrebs verringern. Dazu gehört eine Ernährung mit viel Obst, Gemüse und Fisch und wenig fett- und cholesterinreichem Fleisch, Reis und raffinierten Getreidesorten.²³